糖尿病健康管理信息记录表

姓名性别年龄

身份证复印件粘贴处

民族电话

通讯地址工作性质公务员

事业

企业

个人

无业

工作单位心率血压（Mmhg）

身高体重

血糖空腹范围：餐后范围：

糖化血红蛋白：

%

血脂胆固醇：甘油三酯：

高密度脂蛋白：

低密度脂蛋白：

尿酸值：肌酐值：

尿素氮值：

尿微量蛋白：

遗传使：

有

无

曾经用药情况：1)口服降糖药：即时lns 用量：2)

胰岛素用量及用法：

时间：

即时餐后五点血糖检测法

餐后

餐前

30分钟

60分钟

90分钟

120分钟

其他疾患及用药：

评估结果：

评估老师：患者签字：

生命线：16.7

生命线：3.3

健康线：8.8

编号：年

月日

糖尿病健康管理信息记录表

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