有关出院记录书写的几个问题
河北承德医学院附属医院医务处 王桂平 曹艳斌 王 宁
摘 要 出院记录（包括死亡记录）作为医疗文书的组成部分，体现医院的医疗文书质量，反映医师的业务素质和工作态度，规范书写出院记录（包括死亡记录）是经治医师基本技能，也是必不可少的责任，笔者根据自已的工作经验就书写出院记录时应注意的问题告戒医师，提醒医师规范书写出院记录（包括死亡记录），提高医疗文书质量。
关键词 病案；出院记录；规范书写
患者在医院住院后，经过治疗，无论出院时病情如何，都会得到一份出院记录（包括死亡记录），而且这份出院记录是不需要患者特别说明，顺理成章拿到的唯一的一份医疗文书。患者无论住院时间长短、护理级别如何、治疗费用多少、手术与否、出院转归如何，拿到的只有这一份医疗文书，所以患者或家属非常重视这份文件，每一个字都会仔细的阅读，尽量的理解。有的患者在转院治疗时，接诊医院一定会希望看到患者的出院记录或转院记录的，因为这里面记录了患者在医院住院治疗的主要信息，可以为患者的进一步诊断和治疗提供帮助。可见这份医疗文书在患者和家属心中有多么的重要。所以医师在为患者书写出院记录（包括死亡记录）时，一定要仔细、认真、严谨，给患者一个满意的交待，同时也不要给别人留下其他的余地。出院记录包括一般项目、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等方面的内容，下面就笔者的工作经验就书写出院记录时的几个注意事项进行以下说明，以供探讨。 1 一般书写注意事项
1.1书写用笔要规范 出院记录（包括死亡记录）是需要复写的医疗文书，根据《病历书写基本规范（试行）》中第四条的规定，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。但是根据《医疗机构管理条例实施细则》第五十一条规定住院病案保存期不得少于30年，大家都知道，圆珠笔书写的字不利于长久保存，所以为了保存的需要，建议书写出院记录（包括死亡记录）时使用碳素笔书写，这样更加有利于病案的保存。
邢 台 市 第 四 医 院
出院记录
姓名：高** 性别：女 年龄：3岁7月 病区： 床号： 住院号：
- 第1页 - 遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括：
（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。
（2）患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。
（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。
入院时间: 年 月 日 时 分
出院时间: 年 月 日 时 分
入院情况: 应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
入院诊断: 指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过: 诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
出院诊断: 出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院情况: 包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
出院医嘱:包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等。
注意：出院记录有专页，按要求书写，如果出院记录内容很多，可用病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。
主治医师签名:
关于转科、转院和出院病人病历书写的规定
为规范医疗文书的书写，确保医疗质量和安全，按照卫生部《病
历书写基本规范》和河北省卫生厅《河北省医疗机构病历书写规范细
则》的要求，结合2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，对转
科、转院和出院病人病历书写做如下规定：
一、转科、转院、自动出院患者，必须在病程记录中详细记录原
因，并签署谈话记录。转科患者应当有接受科室的会诊记录，转出记
录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成
(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完
成。
二、医师应当在患者出院时按要求完成出院记录，一式二份，一
份归档，一份交患者或家属。
出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出
院前24小时内完成，若因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24
小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、
诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱
应当记录详细。
（一）入院情况应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资
料，有意义的既往史。
（二）入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所
确定的诊断，而非初步诊断。
（三）诊疗经过，诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多
个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方
式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊
疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，
并申明诊断不清的理由。
（四）出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断
不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
（五）出院情况包括：出院时的一般情况、查体情况、对患者以
后有重要参考价值的辅助检查结果。
（六）出院医嘱包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，
出院记录诊疗经过书写范文
# 出院记录 诊疗经过。
一、患者基本信息。
患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，于[入院日期]因“[主要症状，如肚子疼得像被人狠狠拧了一把似的]”入院。
二、诊疗经过。
# （一）入院时情况。
刚入院的时候啊，患者那小模样可真是有点狼狈。捂着肚子，眉头皱得就像拧麻花似的，嘴里还哼哼唧唧地说这肚子疼得受不了。一查体温，有点低热，像个小火炉似的微微发烫，[具体体温数值]。然后我们就赶紧给他做了一堆检查，就像破案找线索一样，抽血化验，那血一抽出来，就赶紧送到检验科，让那些小管子里的血去“交代”到底身体里出了啥毛病。还做了腹部超声，就想看看肚子里面到底是哪个小坏蛋在捣乱。
# （二）检查结果及初步诊断。
检查结果出来后，可算是有点眉目了。血项里白细胞就像一群小战士，数量比正常的时候多了不少，这说明身体里可能有炎症在搞鬼。腹部超声呢，发现阑尾那个地方有点肿，就像个小气球被吹起来了一点。综合这些情况，我们就初步诊断为“急性阑尾炎”。这个病就像个调皮的小恶魔，突然就降临到患者身上了。
# （三）治疗过程。
1. 保守治疗阶段。
一开始呢，我们想先试试保守治疗，就像先和这个小恶魔谈判谈判，看看能不能把它赶跑。于是就给患者用上了消炎药，那些消炎药就像一个个小卫士，顺着血管冲到阑尾那里，想把炎症给消灭掉。同时呢，还让患者禁食禁水，可把患者给馋坏了，就像一个小馋猫看着美食却不能吃。我们每天都密切观察患者的情况，看他的肚子疼有没有减轻，体温有没有恢复正常。但是过了几天，这个小恶魔还挺顽固的，患者的肚子疼虽然有一点点好转，但是还是时不时地来捣乱。
2. 手术治疗阶段。
这时候啊，我们就决定不能再这么客气了，得和这个急性阑尾炎来个彻底的了断。于是就安排了手术。手术那天，患者被推进手术室的时候，那表情就像要上战场一样，有点紧张。不过我们的手术团队那可是相当厉害的，就像一群超级英雄。在麻醉师的帮助下，患者就像睡着了一样，一点也感觉不到疼了。手术过程很顺利，我们就像拆除炸弹一样，小心翼翼地把发炎的阑尾给切掉了。术后啊，患者就被送到了病房，像个刚打完仗需要休息的小战士。
