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册1高血压患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：高血压患者随访管理情况汇总表季度2、血压达标人数=最近一次随访血压＜140/90mmHg患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：高血压患者基本情况目录表（年）备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册2糖尿病患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：糖尿病患者管理情况汇总表季度2、血糖达标人数=最近一次随访空腹血糖＜7.0mmol/L患者数。
3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。
4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。
5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
附表2：糖尿病患者基本情况目录表（年）4、备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。
5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。
6、目录管理：要求电子版、纸质存档。
册3重性精神疾病患者管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：重性精神疾病患者管理情况汇总表季度附表2：重性精神病患者基本情况表（年）册4辖区常住人口基本信息登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：镇（苏木）村（社区）常住人口统计表年附表2：乌审旗外来常住人口（流动人口）登记表（年）附表3：乌审旗户籍人口摸底登记表（年）册565岁及以上老年人健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：表1：65岁及以上老年人健康管理情况口汇总表季度附表2：老年人健康管理情况汇总表季度注：苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。
血糖监测登记表如何规范监测血糖？血糖监测频率及时间点均需根据患者实际情况进行个体化决定：★毛细血管血糖监测频率与时间点（1）生活方式干预以控制糖尿病的患者：据需要有目的地进行血糖监测来了解饮食运动对血糖影响并予以调整。
（2）服口服降糖药的糖尿病患者：每周 2-4 次空腹或餐后 2 h 血糖，或就诊前一周连续监测 3 天。
每天监测早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡前这 7 点血糖。
（3）使用胰岛素强化治疗的糖尿病患者：需每周至少3天，每天监测5～7个时间点血糖，包括早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡前血糖，对于怀疑有黎明现象或苏木杰反应的患者应增加监测0AM和3AM的血糖，依据血糖检测结果调整胰岛素剂量。
●基础胰岛素使用者：监测空腹血糖并据之调整睡前胰岛素剂量；●预混胰岛素使用者：监测空腹+晚餐前血糖，据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量、据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量；●餐时胰岛素使用者：监测餐后或餐前血糖，据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前胰岛素剂量。
（4）特殊人群的糖尿病患者：遵循以上基本原则并据情况可实行较宽松血糖控制标准，包括：围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1 型糖尿病、妊娠期糖尿病等。
★因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗应每天监测4-7次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖控制。
注意因操作不当、血量不足、局部挤压、更换试纸批号校正码未更换、试纸保存不当等影响检查结果。
★糖化血红蛋白HbA1c检测频率：与毛细血管血糖反映的时间窗不同，糖化血红蛋白反映过去2～3个月血糖控制的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响，因此对糖化血红蛋白进行测定，可以比较全面地了解过去一段时间的血糖控制水平，是临床上评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。
建议在治疗之初至少每3个月检测1次，达到治疗目标可每6个月检测1次。
糖尿病管理工作规范为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。
一、目的以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。
二、目标(一)近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。
(二)中期目标1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。
2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。
3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。
(三)远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。
三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。
本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双向转诊工作制度。
(一)病人发现1、发现渠道个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：(1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。
一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。
高血压、糖尿病筛查登记表高血压、糖尿病筛查登记表登记日期：__________ 登记人员：__________被筛查人基本信息：姓名：_______________________ 联系号码：________________________性别：_______________________ 年龄：________________________联系方式：_______________________ 家庭住址：________________________筛查时间：__________筛查对象：□高血压筛查□糖尿病筛查□高血压和糖尿病筛查一、个人基本信息1、姓名：_______________________2、性别：_______________________3、年龄：_______________________4、联系号码：_______________________5、联系方式：_______________________6、家庭住址：_______________________二、既往病史1、是否有高血压病史？□是□否如果是，请提供确诊日期、血压值、治疗情况等详细信息：_______________________2、是否有糖尿病病史？□是□否如果是，请提供确诊日期、血糖值、治疗情况等详细信息：_______________________3、是否有其他重要疾病病史？□是□否如果是，请提供疾病名称、确诊日期、治疗情况等详细信息：_______________________三、家族病史1、高血压家族病史：□是□否如果是，请提供具体家族成员及与被筛查人的关系：_______________________2、糖尿病家族病史：□是□否如果是，请提供具体家族成员及与被筛查人的关系：_______________________四、生活方式1、是否经常进行体育锻炼？□是□否2、是否吸烟？□是□否如果是，请提供吸烟年限和每天吸烟量：_______________________3、是否饮酒？□是□否如果是，请提供饮酒频率和每次饮酒量：_______________________五、体格检查1、身高：______________cm2、体重：______________kg3、血压：收缩压_______________mmHg 舒张压______________mmHg4、腰围：______________cm六、实验室检查1、空腹血糖：______________mmol/L2、糖化血红蛋白：______________%附件：1、高血压筛查结果汇总表2、糖尿病筛查结果汇总表法律名词及注释：1、高血压：一种以动脉血压持续升高为主要特征的疾病。
高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。
根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。
一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。
1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。
2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。
3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。
4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。
(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。
2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。
指派专人对各医院和社区进行指导和催促。
3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。
4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。
(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。
2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。
3.落实医院-社区双向转诊工作。
接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。
将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。
4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。
5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。
(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。
糖尿病管理工作规范为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。
一、目的以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。
二、目标(一)近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。
(二)中期目标1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。
2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。
3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。
(三)远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。
三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。
本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双向转诊工作制度。
(一)病人发现1、发现渠道个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：(1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。
一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。
