急性腹膜炎伴严重心肺功能不全手术麻醉失误分析

｝　ｌＭＥＤ工ｃＡＬＬＡ目口口ＡＴ口日Ｙ　Ｂｃ工ＥＮｃＥ弓医学检验　

ＣＨ工ＮＡ　ＥＡＬ　ＴＨ工Ｎ口Ｕ日Ｔ口Ｙ　

急性腹膜炎伴严重心肺功能不全手术麻醉失误分析　

袁泉　

ｌ￣ｔ）ｌＩ省九寨沟县中藏医院．Ｉ￣Ｉ　ＪＩＩ九寨沟６２３４００　

【摘要】基层医院部分麻醉医生仅能从事常规的麻醉操作，对术前评估和术中管理知识和理念欠缺，特别是危重病医学知识　

严重欠缺，所以手术时麻醉失误时有发生。笔者现将急性腹膜炎伴严重心肺功能不全手术麻醉失误分析如下。　

【关键词】休克；心肺功能不全；急性腹膜炎；麻醉失误；基层医院　

【中图分类号１　Ｒ５７５．２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２—５６５４（２０１２）０７（ｂ）一０１１８—０２　

基层医院客观条件限制了对危重病患者的抢救我院未开展　

有创动脉监测及中心静脉穿刺，无血气分析，无ＥＴＣＯ　监测，无　

ＩＣＵ病房，无静脉泵，无肺功能检查，心脏彩超少有开展，无法做　

到依据有效的监测手段及辅助检查来判断病情及指导抢救用药。　

但是危重病急诊病人来到医院寻求救治，在转院不可行的前提　

下，必须对病员实施救治。笔者现将急性腹膜炎伴严重心肺功能　

不全手术麻醉失误分析如下。　

１临床资料　

患者，男，７８岁，因腹痛６ｈ，加重１ｈ急诊人院。既往有慢阻　

肺，肺心病病史多年，近日有明显咳嗽、气促、不能平卧。消化道病　

史不确切。查体：Ｔ：３７．８℃，Ｐ：１０３次／ｒａｉｎ，Ｒ：２６次／ｍｉｎ，ＢＰ：１００／　

６０ｍｍＨｇ。１：３唇发绀，端坐呼吸，吸气三凹征明显，屏气试验＜１０ｓ。　

肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺痰鸣，双下肺中细湿哕音，心　

率１０３次／ｒａｉｎ，心界扩大。全腹肌紧张，压痛，反跳痛，以右下腹最　

明显。双下肢凹陷性水肿。血常规ＷＢＣ：２１．１６ｘ１０－９／Ｌ．Ｎｅｕ％：　

９０．６％。心电图示：窦性心动过速，Ｐ波形态改变，ＶＩ一６ＳＴ段下移，　

双室肥大。腹部Ｂ超示：肝大，腹腔积液，胰腺及阑尾区因胃及肠　

道积气显示不清。腹部立位平片未见膈下游离气体。诊断：①急性　

腹膜炎；（　急性阑尾炎；③胃十二指肠肠溃疡急性穿孔；④慢性阻　

塞性肺气肿；⑤慢性肺源性心脏病，全心衰，心功能Ⅲ一Ⅳ级（与外　

科医师讨论倾向急性阑尾炎诊断）。拟脐下经右腹直肌切口行剖　

腹探查。术前补液约４００ｍＬ。人室时ＳＰＯ　：８５％，予鼻导管吸氧４Ｌ／　

ｍｉｎ后升至９１％。行Ｔｌ１—１２持续硬膜外阻滞。术中见胃小弯穿　

孑Ｌ，上延切口，拟行修补。在此期间患者心率升至１２０－，１３０次／ｍｉｎ，收　

缩压８Ｏ～９０ｍｍＨｇ，多次低于７０ｍｍＨｇ，予麻黄碱多次静脉推注。　

手术进行至２０ｍｉｎ，患者突然出现叹息样呼吸，意识消失，心率下　

降至４０次／ｍｉｎ，继之呼吸心跳停止，血压不可测。立即胸外心脏　

按压，气管插管，麻醉机辅助呼吸，快速补液，多巴胺静滴，５ｍｉｎ　

后心率血压回升，无自主呼吸。术后６ｈ后仍无自主呼吸恢复，放　

弃治疗。　

２讨论　

２．１回顾疾病的发展演变过程　

本例病员是因全腹膜炎症状人院。入院前有明显阻塞性肺功　

能不全，及心衰表现，组织缺氧和低氧血症是必然存在的。因底氧　

血症胃肠道血管收缩、缺血，应该是引起胃穿孔的重要诱因。本身　

１１８　中国卫生产业　低氧血症就使重要脏器功能受损，机体内环境紊乱，电解质失衡，　

加上腹膜炎引起感染性休克，必然使病情进一步恶化。而术中出　

现呼吸心跳停止，复苏后的再灌注损伤，最终导致了患者的死亡。　

心跳恢复后自主呼吸不能恢复．可能已经出现了脑死亡。　

２．２麻醉失误　

２．２．１术前准备不足　该患者术前血压尚未达到休克诊断标准，　

但心率加快是休克早期的主要指标．若注意查体．观察患者神志，　

尿量，及末梢供血情况，应该可以做出早期的诊断。麻醉医生被患　

者已有的心肺基础疾病误导．忽视心率加快已提示循环血量不　

足，反而担心补液过多可能会加重心肺负担。麻醉医生虽然担心　

患者心肺情况，但术前并未采取有效措施来积极改善患者的心肺　

功能。　

２．２．２麻醉方式选择错误　胃穿孑Ｌ的漏出物可沿右结肠旁沟下流　

至右下腹，发生右下腹痛及压痛反跳痛，可与急性阑尾炎混淆。但　

胃穿孑Ｌ症状一般比急性阑尾炎重．虽然术前立位腹部平片检查未　

提示膈下有游离气体，但不能仅以此来排除消化道穿孔。正是因　

为在诊断上偏向于急性阑尾炎，又没有进一步加以明确，在一定　

程度上误导了麻醉方式的选择和低估了手术难度。但人院诊断中　

并未排除胃十二指肠溃疡急性穿孑Ｌ的可能，加之全腹膜炎手术范　

围本就较大，术中刺激，对麻醉要求较高，单节段硬膜外阻滞多数　

不能满足手术需要，所以麻醉方式选择错误不能仅归咎于诊断的　

失误。因忽视了休克带来的高度危险，麻醉医生主要考虑到患者　

的肺部情况，担心术中呼吸管理困难，呕吐、误吸，术后不能拔管，　

全麻对呼吸影响较大，术后肺功能进一步恶化等原因，最主要原　

因是麻醉医生全麻经验不足，故选择了持硬麻。但是这种选择无　

疑是错误的。在休克未纠正前禁止应用椎管内麻醉，因为管内麻　醉产生交感神经阻滞，使血管扩张减少静脉回流，减少心排量，降　

低外周血管阻力。以及引起麻醉平面过宽，进一步抑制呼吸。麻醉　

医生仅考虑到全麻对呼吸的影响．而忽视了椎管内麻醉对循环的　

影响。既然担心术中呼吸道管理困难，就更应该选择方便呼吸管　

理，利于给氧的全麻，而不能存在侥幸和逃避的心理。虽然众多文　

献报道已证实全麻有高于椎管内麻醉的安全性，但基层医院全麻　

开展相对不多．从主观经验上往往还是选择相对熟悉的椎管内麻　

醉。　

（下转第１２０页）

　ｌ　ＭＥ口工巴ＡＬＬＡ目口口ＡＴ口口Ｙ　ＳＣ！ＥＮＣＥＳ医学检验　

Ｈ工ＮＡ　ＥＡＬ　ＴＨ工Ｎ口ＵＢ－１－口Ｙ　

３讨论　腹泻是ｄｇＬ的临床常见病及多发病，其发病率仅次于ｄ，ＪＬ急　

性呼吸道感染位居第二，如果不能及时有效地进行治疗，死亡率　

很高，全世界每年死于腹泻的儿童高达５００　１８Ｏ０万。威胁－＇Ｉ＂ＪＬ身　

体健康，已引起了医疗界的广泛关注。因为１～２岁的ｄ，ＪＬ消化系　

统发育不健全，分泌的各种消化酶较少，活力较低．消化能力弱．　

但是又处于快速生长发育阶段，身体所需要的营养物质及热能很　

多，并且此阶段免疫力也低很容易被细菌或病毒所感染，因此极　

容易发生腹泻＿ｌｌ。引起腹泻的原因有很多，病毒和细菌性感染占大　

多数，轮状病毒即是其中一种主要的致病原因。５０％左右的小儿　

腹泻病例均是由轮状病毒引起的。轮状病毒侵人肠道后，会严重　

损伤小肠绒毛细胞，使小肠粘膜的正常生理功能受到影响。导致　

肠道内水电解质紊乱、酸碱度失去平衡、渗透压明显增高．进而引　

发腹泻［２－３１。另外．不当的饮食也会正常ｄ，ＪＬ腹泻．当喂养的食物量　

过多或改变了以往的食物类别，超出了消化道的承受能力．导致　

食物堆积，局部酸度减低，导致大量致病细菌滋生，扰乱胃肠道的　

正常消化功能，影响各种消化酶分泌，引起水电解质紊乱，造成腹　泻　。所以要及早发现腹泻症状，才能及早进行有效治疗，减少小　

儿痛苦。最简单的方法即是根据４，Ｊｂ的大便次数及性状进行判　

断，正常小儿一般每天１—２次排便，呈黄色条状，若大便次数增多　

达每Ｅｔ　５次以上即视为小儿腹泻，并且大便的性状也发生明显变　

化，呈烂便、稀便、水样便、粘液脓样便或脓血便。严重时还会表现　出腹泻、腹痛、呕吐、脱水、烦躁、精神萎靡、发热（可达３９～４０℃）　

等，若不及时合理治疗还会引起多种严重并发症。所以及早诊断　

出４，ＪＬ腹泻至关重要，越早确诊越有利于合理治疗，提高治愈率，　

减轻患儿的痛苦。思密达是现在临床应用最普遍的治疗ｑ，ＪＬ腹泻　

的药物。思密达可抑制并固定消化道内的致病细菌及病毒．保护　

消化道粘膜，恢复正常的消化功能，对小儿腹泻的治疗效果极　

佳日。　

本研究表明，根据发病季节、病史，临床表现和大便性状观　

察，结合粪便镜检、培养可快速、准确诊断出ｄ，ＪＬ腹泻。并且轮状　

病毒检测的阳性率达５４．８％，说明１２６例ｄ，ＪＬ腹泻患儿中有５０％　

以上均是由轮状病毒感染所致。用思密达配合常规治疗可以有效　

治疗ｄ，ＪＬ腹泻，并且价格合理，对／ｂＪＬ伤害小，叉不会影响ｄ，ＪＬ的　

食欲，是值得临床推广使用的治疗ｄ，ＪＬ腹泻的良药。　

【参考文献】　

［１】吴润晖．ｄ＇ＪＬ腹泻的诊断［Ｊ】．中国社区医师，２００４，２０（２６５）：１３．　［２】周华胜．ｄ，ＪＬ腹泻诊断中轮状病毒检测的重要作用［Ｊ］．现代医院，２００５，　

５（７）：６１．　［３］王燕．轮状病毒检测在，＇ｂＪＬ腹泻诊断中的重要意义『Ｊ］．医疗设备信息，　

２００６，２１（１　１）：１０１．　［４］姚福宝．ｄ，ＪＬ腹泻的诊断与治疗【Ｊ］＿中国农村医学，１９９７，２５（８）：１２—１３．　［５】韩琴霞．思密达治疗ｄ，ＪＬ腹泻的临床疗效观察［Ｊ］．吉林医学，２０１２，３３　

（６）：１１９５．　（收稿日期：２０１２—０６—２０１　

（上接第ｌ１８页）　

２．２．３术中管理的不足　试探量后是否仔细判断麻醉平面范围值　

得怀疑。术中证实胃穿孔后，切口上延，而未引起疼痛反应时就更　

应注意到麻醉平面过广的问题。麻醉医生对术中血压、呼吸、心　

率、尿量、神志改变未引起足够重视。麻黄碱易耐受，１—２次给药　

后应考虑其它升压药，但关键还是扩容。　

２．３可能有效的治疗　

本病例病情危重，在我院现有条件下，即使是通过正确处理　

应对，可能最终也不能挽救患者的生命。讨论的目的是寻找正确　

有效的处理应对方案，吸取教训，提高经验。术前尽可能完善辅助　

检查。改善低氧血症．面罩吸氧。补液扩容，可以适量输人全血。患　

者外周血管阻力不好判断，在缺乏有效监测下，只有通过心率，血　

压，尿量和病人体征来判断补液用药是否合适。尿量监测最重要，　

小剂量多巴胺利于肾保护，若多巴胺不能维持血压，则加用去甲　

肾上腺素及其它强心药（如洋地黄类）。若尿量＞４０ｍＬ／ｈ，血压回　

升，可以考虑利尿扩血管（速尿、硝酸甘油）以减轻心脏负荷。积极　

改善肺部情况．使用氨茶碱、氢化可的松缓解呼吸道症状。雾化吸　

入支气管扩张药。稀释痰液。纠正酸中毒，调整电解质平衡。应用　

抗生素。使用冰枕及脑保护。在休克得到一定程度改善（血压，脉　

１２０　中国卫生产业　搏，尿量基本稳定）后即开始手术，因为腹膜炎的存在使得术前完　

全纠正休克的可能性不大。选择全麻，用药剂量要小，选用对循环　

影响小的麻醉药。术中加强监护，严防心跳呼吸停止，因为一旦进　

行复苏，再灌注损伤使预后更差。术后继续改善心肺功能，抗感　

染，对症支持治疗。　

３结语　各种急诊手术麻醉是对麻醉箧生的严峻挑战，每一位麻醉医　

生都应随时准备着用自身扎实的理论知识、丰富的临床经验、过　

硬的心理素质来迎接这种挑战。基层医院对ｌ临床麻醉的重视不　

够。麻醉医生不足，麻醉及监护设备、药物选择都有很大的限制。　

医院整体医疗水平及科室健全也需要提高。同时医院应建立有效　

应急预案，积极调动全院资源，多科室协作，来展开对类似危重病　

病人的救治。　【参考文献】　

【ｌ】曾因明，Ｘｌ￣ｄ，明．危重病医学［Ｍ】．第２版．北京：人民卫生出版社，２００５．　【２］吴在德，吴肇汉．全国高等医学院校教材．外科学【Ｍ】．第７版，北京：人民　

卫生出版社．２００５：４２７—４２８．　ｆ收稿日期：２０１２－０６—１７）