心功能不全病人的麻醉管理.1

心功能不全病人的麻醉管理
钟泰迪
差江大蹙额医学院附属邵逸夫医院
病史简介
患者何ＸＸ，男，６６岁，因“反复胸闷气急４年余，加重１周”于２０１２－４－１入院。

４年前出现胸闷气急，活动是气急加重，心超（２００８．１２．８）：先天性心脏病，动脉导管未闭。

于２００８．１２．１０行“ＰＤＡ封堵术”；１年前患者以上症状再次出现，１月余钱患者再感胸闷气急；入院后予以多巴胺强心，利尿，扩血管等治疗后病情有所好转，心功能有所改善后出院。

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急性心功能不全患者麻醉处理一、处理原则心力衰竭由很多病因造成，因而每个患者的临床表现也各不相同。

有些患者很快出现心肌受损的表现，而有些患者尽管存在病理生理改变却仍能很好的代偿。

只有在术前掌握冠状动脉的条件（包括旁路移植或支架术）、可能存在的瓣膜关闭不全或狭窄及是否存在明显的肺动脉高压才能保证在麻醉诱导和维持时维持血流动力学稳定。

此外，心功能不全患者都应在术前评估重要脏器（特别是肝、肾、中枢神经系统）的受损程度。

二、术前心衰的评估（一）心脏病性质及程度判断收缩性心衰的临床表现为：①左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础心脏病的病史、症状及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。

1.病史及体格检查可提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。

需询问吸烟、饮酒、血脂异常、睡眠呼吸障碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物。

应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、感染、肥胖、甲状腺功能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。

根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。

2.超声心动图及多普勒超声可用于诊断：①心包、心肌或瓣膜疾病。

②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。

③区别舒张功能不全和收缩功能不全。

④估测肺动脉压。

⑤为评价治疗效果提供客观指标。

3.核素心室造影及核素心肌灌注显像前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。

后者可诊断心肌缺血和心肌梗死（myocardial infarction，MI），并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。

4.X线胸片提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。

5.心电图提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。

有心律失常时应作24小时动态心电图记录。

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麻醉在心脏手术中的注意事项心脏手术是一项复杂的医疗程序，麻醉在其中扮演着重要的角色。

作为麻醉师，必须熟悉并严格遵守一系列的注意事项，以确保手术过程的安全和成功。

以下是心脏手术中麻醉师需要注意的几个重要事项。

1. 细致的患者评估与手术准备在心脏手术前，麻醉师需要进行详尽的患者评估，包括了解患者的病史、现病情况、药物使用情况以及过敏史等。

这对于确定适合的麻醉方法及药物选择至关重要。

同时，麻醉师还需要准备适当的设备和监测仪器，以确保手术过程中的安全。

2. 患者的血流动力学管理心脏手术对心血管系统的影响非常大，因此麻醉师需要密切关注患者的血流动力学状态。

包括血压、心率、心律、中心静脉压等指标的监测，以及必要时的静脉输液和药物调整。

这有助于维持患者血液循环的稳定，减少手术风险。

3. 心脏监测与保护心脏手术需要对心脏进行暂时性的停搏，以进行冠状动脉搭桥手术或其他相关操作。

在这个过程中，麻醉师需要密切监测心脏的功能状态。

通过心电图、心脏声音和血流动力学监测等手段，麻醉师可以了解心脏的情况，并及时采取措施进行保护。

4. 控制术中意识状态心脏手术需要深层麻醉，以保证患者的安全和手术顺利进行。

麻醉师需要根据手术的具体情况和患者的特点，合理选择麻醉药物和给药途径，以达到术中有效的镇静和无意识状态。

同时，也要注意避免给药过量，避免患者过度镇静或术中苏醒的风险。

5. 关注术后恢复与镇痛手术结束后，患者进入术后恢复室进行监护。

麻醉师需要在这一阶段继续密切监测患者的生命体征，并及时处理可能出现的并发症。

此外，镇痛是心脏手术的重要组成部分，麻醉师需要根据患者的疼痛程度和具体情况，制定个体化的镇痛方案，以确保患者的疼痛得到充分的缓解。

总结：麻醉在心脏手术中扮演着至关重要的角色，麻醉师需要在手术准备、血流动力学管理、心脏监测与保护、术中意识状态的控制以及术后恢复与镇痛等方面严格执行一系列的注意事项。

这些措施将有助于确保手术的顺利进行，提高患者的安全性和手术的成功率。

麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉医师分级参见《麻醉医师分级管理制度》二、各级医师麻醉权限（一）低年资住院医师：一级麻醉权限1、在上级医师指导下开展ASA I~II级病人的麻醉。

常见手术的麻醉，如局麻监测、基础麻醉、静脉麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞、低中位硬膜外阻滞）及部分全身麻醉。

小儿麻醉（氯胺酮麻醉、基础麻醉等），多种麻醉技术联合麻醉等。

2、可参考一、二类手术分级。

3、协助上级医师实施部分二、三级麻醉权限。

（二）高年资住院医师：二级麻醉权限1、在上级医师指导下开展ASA II~III级病人的麻醉。

亚专科常见手术麻醉，常见老年、小儿麻醉（硬膜外麻醉，气管插管全身麻醉），常见急诊病人麻醉，妊娠合并症的产科麻醉，部分心脏手术麻醉。

支气管及双腔气管插管麻醉，高位硬膜外阻滞，纤维支气管镜、经鼻气管内插管麻醉，控制性降压，有创动静脉置管术等。

2、可参考二、三类手术分级。

3、协助上级医师实施部分三、四级麻醉权限。

4、含一级麻醉权限内容。

（三）低年资主治医师：三级麻醉权限1、独立开展ASA II~III级病人的麻醉。

亚专科大、中手术的麻醉，病情较严重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血压、呼吸道梗阻、合并肺部疾病、呼吸衰竭、创伤后湿肺及肝肾功能不全等），复杂颅脑外科手术的麻醉（颅内动脉瘤、巨大脑膜瘤等），复杂内分泌疾患病人的麻醉（肾上腺瘤、嗜铬细胞瘤、重症肌无力等），危重急诊病人麻醉（失血性休克、多发严重创伤等），重度妊娠合并症的产科麻醉，心脏病人非心脏手术的麻醉，心脏、大血管手术的麻醉等。

困难气道的麻醉，控制性低温手术麻醉等。

2、可参考二、三、四类手术分级。

3、协助上级医师实施部分四级麻醉权限。

4、含二级麻醉权限内容。

（四）高年资主治医师：四级麻醉权限1、独立开展ASA III~IV级病人的麻醉。

风险较高、复杂手术的麻醉，各种病情危重、诊断未明病人的麻醉。

复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，心梗病史病人的麻醉，严重休克、严重脏器功能低下病人的麻醉，严重烧伤病人的麻醉。