第59卷 第5期2023年10月青岛大学学报(医学版)J O U R N A LO FQ I N G D A O U N I V E R S I T Y (M E D I C A LS C I E N C E S)V o l .59,N o .5O c t o b e r 2023[收稿日期]2023-07-23; [修订日期]2023-10-17[基金项目]国家自然科学基金项目(81902001)[第一作者]柴东岳(1988-),男,硕士,主治医师㊂[通信作者]冯伟(1974-),男,博士,主任医师,硕士生导师㊂E -m a i l :f e n g w e i s d q d @qd u .e d u .c n ㊂妊娠合并重度肺动脉高压病人剖宫产手术麻醉管理柴东岳,吕琳,刘孝洁,高洁,冯伟(青岛大学附属医院麻醉科,山东青岛 266000)[摘要] 目的 探讨妊娠合并重度肺动脉高压病人行剖宫产手术的麻醉管理要点㊂方法 回顾性分析11例妊娠合并重度肺动脉高压病人行剖宫产手术的临床资料㊁麻醉管理和术后转归等㊂结果 11例病人的肺动脉压力为10.640~23.009k P a ,平均(14.364ʃ3.724)k P a ;心功能分级Ⅱ级2例(18.2%),Ⅲ级2例(18.2%),Ⅳ级7例(63.6%);心功能Ⅲ和Ⅳ级共9例(81.8%)病人均在术前接受了多学科会诊及药物治疗㊂术中10例(90.9%)病人接受硬膜外麻醉,1例(9.1%)接受全身麻醉;术中均给予降低容量负荷㊁药物扩张肺动脉㊁预防肺动脉痉挛㊁降低肺动脉压等干预处理㊂11例病人术后均转入I C U ,其中2例(18.2%)死于右心衰竭,其余9例(81.8%)顺利出院㊂1例(9.1%)新生儿因早产死亡,其余10例(90.9%)新生儿均存活㊂结论 妊娠合并重度肺动脉高压病人心功能差,易诱发心力衰竭㊂围手术期应进行充分评估㊁合理干预,选用合适麻醉方法,避免肺动脉压力进一步升高,以提高产妇及新生儿的生存率㊂[关键词] 妊娠并发症;肺动脉高压;心力衰竭;剖宫产术;麻醉[中图分类号] R 714.7 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532(2023)05-0684-03d o i :10.11712/jm s .2096-5532.2023.59.159[开放科学(资源服务)标识码(O S I D )][网络出版] h t t ps ://l i n k .c n k i .n e t /u r l i d /37.1517.R.20231129.1421.004;2023-12-01 09:36:52A N E S T H E T I C M A N A G E M E N TD U R I N GC E S A R E A NS E C T I O NF O RP R E G N A N TP A T I E N T S W I T HS E V E R EP U L M O N A R Y H Y -P E R T E N S I O N C HA ID o n g y u e ,L ÜL i n ,L I U X i a o j i e ,G A O J i e ,F E N G W e i (D e p a r t m e n to fA n e s t h e s i o l o g y ,A f f i l i a t e d H o s p i t a l o fQ i n g d a oU n i v e r s i t y ,Q i n gd a o 266000,C h i n a )[A B S T R A C T ] O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h ek e y p o i n t sf o ra n e s t h e t i c m a n ag e m e n td u r i n g c a e s a r e a ns e c t i o nf o r p r e g n a n t p a -t i e n t sw i th s e v e r e p u l m o n a r y h y p e r t e n si o n . M e t h o d s Ar e t r o s p e c t i v ea n a l y s i sw a s p e r f o r m e df o r t h e c l i n i c a l d a t a ,a n e s t h e t i c -m a n a g e m e n t ,a n d p o s t o p e r a t i v e o u t c o m e o f 11p r e g n a n t p a t i e n t sw i t h s e v e r e p u l m o n a r y h y pe r t e n s i o nw h o u n d e r w e n t c e s a r e a n s e c -t i o n . R e s u l t s P u l m o n a r y a r t e r yp r e s s u r er a n g e df r o m 10.640t o23.009k P ai nt h e11p a t i e n t s ,w i t ha m e a n p r e s s u r eo f (14.364ʃ3.724)k P a .A s f o r c a r d i a c f u n c t i o n a lg r a d i n g ,th e r ew e r e 2p a ti e n t sw i t h g r a d eⅡc a r d i a c f u n c t i o n (18.2%),2p a t i e n t s w i t h g r a d eⅢc a r d i a c f u n c t i o n (18.2%),a n d 7p a t i e n t sw i t h g r a d e Ⅳc a r d i a c f u n c t i o n (63.6%),a n d9p a t i e n t sw i t h g r a d e Ⅲ/Ⅳc a r d i a c f u n c t i o n r e c e i v e dm u l t i d i s c i p l i n a r y c o n s u l t a t i o na n dd r u g t h e r a p y b e f o r e s u r g e r y .D u r i n g t h e s u r g e r y ,10p a t i e n t s (90.9%)r e c e i v e de pi d u r a l a n e s t h e s i a a n d1p a t i e n t (9.1%)r e c e i v e d g e n e r a l a n e s t h e s i a ,a n d r e l a t e d i n t e r v e n t i o nm e a s u r e sw e r e g i v e n t o r e -d u c e v o l u m e l o a d ,d i l a t e t h e p u l m o n a r y a r t e r y w i t h d r u g s ,p r e v e n t p u l m o n a r y a r t e r y s p a s m ,a n d r e d u c e p u l m o n a r y a r t e r y p r e s s u r e .A l l t h e 11p a t i e n t sw e r e t r a n s f e r r e d t o t h e i n t e n s i v e c a r eu n i t a f t e r s u r g e r y ,a m o n g w h o m2p a t i e n t s (18.2%)d i e do f r i gh th e a r t f a i l u r e a n d9p a t i e n t s (81.8%)w e r e d i s c h a r g e d s u c c e s s f u l l y .O n e n e o n a t e (9.1%)d i e dd u e t o p r e t e r mb i r t h ,a n d t h e r e m a i n i n g 10n e o n a t e s (90.9%)s u r v i v e d . C o n c l u s i o n P r e g n a n t p a t i e n t s w i t hs e v e r e p u l m o n a r y h y pe r t e n s i o n t e n d t oh a v e p o o r c a r d i a cf u n c -t i o n ,w h i c hm a y e a s i l y l e a d t oh e a r t f a i l u r e .A d e q u a t e e v a l u a t i o n a n d r e a s o n a b l e i n t e r v e n t i o n s h o u l d b e p e r f o r m e d d u r i ng th e p e ri o -p e r a t i v e p e r i o d ,a n da p p r o p r i a t e a n e s t h e s i am e t h o d s s h o u l db es e l e c t e d t oa v o i d t h e f u r t h e r i n c r e a s e i n p u l m o n a r y a r t e r ypr e s s u r e a n d i m pr o v e t h e s u r v i v a l r a t e s o f p a r t u r i e n t s a n dn e o n a t e s .[K E Y W O R D S ] p r e g n a n c y c o m p l i c a t i o n s ;p u l m o n a r y h y pe r t e n s i o n ;h e a r tf a i l u r e ;c e s a r e a n s e c t i o n ;a n e s t h e s i a 肺动脉高压(P H )是指由不同病因和发病机制所致肺血管结构或功能改变,引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征[1]㊂妊娠合并P H 病人因同时承受妊娠带来的生理改变和心脏病变带来的病理改变双重作用,围手术期血流动力学变化剧烈,极易诱发心力衰竭㊁肺动脉高压危象甚至心源性猝死,麻醉风险极高㊂有研究报道,妊娠合并P H 病人的发病率仅为1.1/10万,但病死率高达30%~50%[2],是目前病死率最高的围生期并发症之一㊂妊娠合并重度P H 病人除自身预后差外,还可影响宫内胎儿,导致流产㊁早产㊁胎儿生长受限甚至死胎㊂围手术期进行充分的术前评估㊁合理的麻5期柴东岳,等.妊娠合并重度肺动脉高压病人剖宫产手术麻醉管理685醉管理,对母婴意义重大㊂本研究对我院收治的11例妊娠合并P H病人围手术期麻醉管理进行回顾分析,以期为妊娠合并重度P H的临床治疗提供参考㊂1资料与方法1.1病例选择回顾分析2017年9月 2022年5月青岛大学附属医院收治的11例行剖宫产手术的妊娠合并重度P H病人的病历资料㊂P H通过超声心动图诊断,根据三尖瓣反流程度估测肺动脉收缩压㊂根据‘妊娠合并心脏病的诊治专家共识“(2016年)标准对妊娠合并P H病人进行严重程度分级,分为轻度(3.99~6.65k P a)㊁中度(6.66~10.63k P a)㊁重度(ȡ10.64k P a)[3]㊂本文研究经医院伦理委员会批准(Q Y F YW Z L L27444)㊂1.2统计学处理采用S P S S19.0软件分析数据㊂正态分布的计量资料以 xʃs表示,非正态分布的计量资料以四分位数间距(M(P25,P75))表示;计数资料以例数(百分比)表示㊂2结果2.1病人一般资料本文11例病人年龄21~40岁,平均(30ʃ5)岁;孕周14+6~38+4周,中位孕周34+5周;体质量指数(B M I)19.8~35.2k g/m2,平均(25.3ʃ4.1)k g/ m2;肺动脉压力为10.640~23.009k P a,平均肺动脉压力为(14.364ʃ3.724)k P a㊂基础疾病中,先天性心脏病8例(72.7%),其中房间隔缺损合并埃森曼格综合征4例(36.4%),室间隔缺损合并埃森曼格综合征2例(18.2%),单心室1例(9.1%),动脉导管未闭1例(9.1%);特发性P H1例(9.1%);左心心力衰竭1例(9.1%);风湿性心脏病1例(9.1%)㊂纽约心功能分级(N Y H A)Ⅱ级2例(18.2%),Ⅲ级2例(18.2%),Ⅳ级7例(63.6%)㊂心功能Ⅲ和Ⅳ级共9例(81.8%)病人均于术前接受了多学科会诊(M D T)及药物治疗㊂2.2围手术期麻醉管理本文11例病人中10例(90.9%)接受硬膜外麻醉,1例(9.1%)接受急诊全身麻醉㊂术中生命体征相对平稳,脉搏氧饱和度(S P O2)78%~100%,平均(93.8ʃ7.1)%;有创动脉压10.8~12.0k P a,平均(11.9ʃ1.1)k P a;心率77~114m i n-1,平均(95.5ʃ18.5)m i n-1;7例(63.6%)心功能Ⅳ级病人监测中心静脉压(C V P),为0.339~1.862k P a,平均(1.091ʃ0.718)k P a㊂术中根据病情需要,针对不同病人采取相应措施进行干预:通过限制液体入量㊁利尿等措施降低容量负荷;给予血管扩张药物如曲前列地尔等扩张肺动脉㊁预防肺动脉痉挛㊁降低肺动脉压;静脉泵注α-受体激动剂去甲肾上腺素升高外周血管阻力㊁维持血压;小剂量应用β-受体阻滞剂艾司洛尔控制心室率;必要时静脉滴注碳酸氢钠溶液改善酸碱平衡㊂病人术中液体入量为200~1000m L,平均(610.9ʃ332.4)m L;出血量300~500m L,平均(318.2ʃ60.3)m L;尿量50~300m L,平均(181.8ʃ84.5)m L㊂2.3预后2.3.1产妇11例病人术后均转入I C U,I C U滞留时间3~12d,平均(7ʃ3)d;总住院时间5~20d,平均(11ʃ4)d㊂11例病人中7例(63.6%)在术后3d 内出现了胸闷㊁憋气㊁口唇发绀等低氧血症表现,对其进行了系统干预,包括:限制液体入量㊁应用利尿剂等措施降低容量负荷;联合应用特异性血管扩张药物如曲前列地尔㊁西地那非㊁波生坦等扩张肺动脉㊁预防肺动脉痉挛㊁降低肺动脉压;对血流动力学不稳定的病人静脉泵注去甲肾上腺素提升外周血管阻力㊁维持血压;抗凝,预防肺血栓栓塞;抗感染对症处理㊂经过积极处理,仍有2例(18.2%)病人因右心衰竭分别于术后第3天和第7天死亡,其余9例(81.8%)病人顺利出院㊂2.3.2新生儿1例(9.1%)新生儿因早产死亡,其余10例(90.9%)新生儿均存活,1m i nA p g a r评分为8~10分,平均(9.7ʃ0.7)分;5m i nA p g a r评分为9~10分,平均(99.8ʃ0.4)分;体质量1320~ 3460g,平均(2271ʃ715)g㊂3讨论任何原因引起的妊娠合并重度P H,均属妊娠禁忌证,存在极高的孕妇病死率和严重的母婴并发症㊂欧洲心脏病学会指南建议患有P H的女性不应怀孕,目前国内指南则明确建议患有P H的妇女避免怀孕,并在怀孕发生时终止妊娠[4]㊂病人妊娠期间,尤其是妊娠后期生理变化诸如循环容量增加㊁外周血管阻力下降㊁心排量增加㊁高凝状态㊁产程中疼痛及焦虑均导致氧耗增加,会加重P H,造成右心功能不全㊁右向左分流㊁肺栓塞㊁左心前负荷降低等,最686青岛大学学报(医学版)59卷终发生严重低氧血症及低血压㊂随着P H诊疗方式的改进,近30年间产妇总病死率由38.7%降低为25.0%,其中78.0%病人的死亡发生于产后1个月内㊂我国一项最新的单中心回顾性研究结果显示,特发性P H病人术后1个月内病死率为17.6%㊂本文病人院内病死率为18.2%(2/11),略高于国外报道的11.5%[5]㊂完善的麻醉效果是合并P H的孕产妇维持循环稳定的重要前提,可避免因疼痛引起紧张焦虑而导致肺动脉压力的升高㊂目前还没有大规模的随机对照试验证明哪类麻醉更适合P H产妇,但连续硬膜外麻醉分次给药起效平缓,可最大限度平衡血管扩张引起的回心血量减少㊂如无椎管内麻醉禁忌证,应首选椎管内麻醉[6-7]㊂本研究中1例因先天性心脏病动脉导管未闭导致P H病人,肺动脉压力高达23.009k P a㊂术前根据M D T意见,对病人采取了积极的干预措施:手术当天准备子宫动脉栓塞术㊁体外膜肺氧合(E C MO);入室后行有创动脉㊁C V P监测,于杂交手术室接受硬膜外麻醉,术中给予曲前列尼尔扩张肺动脉㊁预防肺动脉痉挛㊁降低肺动脉压;静脉泵注去甲肾上腺素维持血压;控制输注晶体液200m L㊁碳酸氢钠溶液100m L㊂病人术中出血量300m L㊁尿量100m L,顺利送至重症监护室㊂妊娠合并重度P H病人围手术期应严格控制容量,量出为入㊂C V P监测至关重要,可以动态观察压力变化,指导容量管理㊂有条件的单位还可以考虑置入漂浮导管,但漂浮导管本身可刺激肺动脉引起痉挛,存在一定风险,选择需谨慎[4,8]㊂药物治疗是妊娠合并重度P H病人最重要的治疗方案㊂靶向药物的应用可有效改善肺循环阻力,其最有价值的作用机制为预防有功能的血管痉挛,避免诱发肺动脉危象㊂靶向药物的联合应用更有助于改善孕产妇的预后,降低临床病情恶化风险[9]㊂血栓栓塞是妊娠合并P H病人产后猝死的重要因素之一,妊娠病人围生期本身处于高凝状态,合并重度P H的病人风险更是高于一般产妇㊂华法林有致畸作用,低分子肝素在围手术期的应用越来越受到重视[10]㊂对于重度P H的病人,应用缩宫素会增加右心负担,收缩肺血管,加重P H㊂尤其是特发性P H(中~重度)㊁先天性心脏病重度P H以及合并埃森曼格综合征者,缩宫素禁忌使用[11]㊂M D T对孕期P H的成功管理至关重要㊂有研究表明,围生期使用M D T治疗P H产妇的存活率有所提高㊂因此,对于心功能N Y H A分级ȡⅢ级的病人,应积极组织产科㊁麻醉科㊁心外科㊁呼吸科㊁新生儿科等进行M D T,以降低产妇术后死亡率㊂此外,E C MO可作为P H病人心功能失代偿时维持病人氧合状态的手段,发挥至关重要的保障作用㊂综上,对妊娠合并重度P H病人,围手术期应进行充分评估㊁合理干预㊁制定个体化麻醉管理方案,以降低肺动脉压力,避免右心衰竭,提高母婴生存率㊂[参考文献][1]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组,等.中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)[J].中华医学杂志.2021,101(1):11-51. 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