鼻源性头痛

历年医学考研复试真题——耳鼻咽喉科学一、安徽医科大学（一）名词解释1.喉弹性圆锥2.声门区3.喉梗阻4.咽淋巴环5.咽隐窝6.OSAHS7.Little area（二）简答题1.声门开关由哪些肌肉起作用?2.喉返神经的解剖特点?3.呼吸困难的分类及其特点，4.喉源性呼吸困难有那些特点?5.小儿急性喉炎的特点?6.喉麻痹的类型及临床特点7.喉癌手术方法的选择8.气管异物的诊断9.气管切开适应症气管切开的时机的选择10.如何论断慢性扁桃体炎11.气管切开术的适应证和术后并发症12.慢性鼻炎的分类和治疗二、大连医科大学（一）名词解释1.环甲膜2.梅尼埃病3.Corti器4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征5.利氏动脉区（二）简答题1.小儿喉部的解剖特点2.慢性鼻窦炎的临床表现3.梅尼埃病的临床表现4.咽鼓管的生理5.气管切开的适应症（三）论述题1.鼻出血的病因2.两种常见中耳炎的鉴别三、复旦大学（一）名词解释1.会厌2.喉乳头状瘤3.膜迷路4.脑脊液鼻漏5.鼻中隔6.鼻出血7.慢性扁桃体炎8.咽鼓管（二）简答题1.分泌性中耳炎的病因、表现和治疗原则2.鼻出血的病因和治疗3.扁桃体手术的适应症4.颈部淋巴结分区5.扁桃体周脓肿的临床表现和治疗6.面神经的分段（三）翻译1.汉译英：会厌、膜迷路、额窦、喉乳头状瘤、脑脊液鼻漏2.英译汉：epistaxis、nasal septum、pharyngotympanic tube、amyloidosis of the larynx2016年复旦大学耳鼻喉科学复试真题（一）简答题1.分泌性中耳炎的病因、表现和治疗原则2.鼻出血的病因和治疗3.扁桃体手术的适应证2015年复旦大学耳鼻喉科学复试真题（一）简答题1.鼻外侧解剖与临床的联系2.喉阻塞的病因，临床表现，治疗要点3.鼻咽癌的临床表现与诊断要点4.喉的解剖分区5.外耳道胆脂瘤的临床表现与治疗6.喉癌的临床表现与诊断要点四、哈尔滨医科大学（一）名词解释1.OMC2.OSAS3.腺样体面容4.卡哈切迹5.重震现象6.鼻道窦口复合体7.喉阻塞8.鼻周期9.任克间隙10.鼓室隔11.卡哈切迹12.颈动脉三角（二）简答题1.鼓膜外伤检查所见和处理原则2.鼻窦，鼻腔和颅脑的关系3.OSAS的治疗4.婴幼儿喉部解剖特点5.什么病可引起声嘶6.面神经分段及分支。

耳鼻喉头颈外科学名词解释1，危险三角区：面部静脉无瓣膜，血液双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎。

鼻根部与上唇三角形成区域。

2，利特尔区：鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，颈内、外动脉系统的分支汇聚成血管丛，鼻出血的好发部位。

3，中鼻甲基板：中鼻甲后部向后延伸，附着处发生方位改变，前部的前后位转向外侧附着在鼻腔外侧壁的后部，使中鼻甲的后附着部呈从前上向后下倾斜的冠状位。

4，窦口鼻窦复合体（OCM）：以筛隐窝为中心的解剖结构，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月板、额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。

5，利特尔动脉丛：鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉、腭大动脉，在鼻中隔前下部的黏膜下吻合成动脉丛，鼻出血最常见的部位。

6，生理性鼻甲周期：正常人体鼻阻力呈现昼夜规律的变化，受双侧下鼻甲充血状态的影响，间隔2-7小时出现一个周期。

促使睡眠时反复翻身、解除疲劳。

7，钩突：中鼻道外侧壁上有两个隆起，前下者呈弧形嵴状隆起。

8，鼻阈：鼻内孔，鼻翼内侧弧形的隆起，一般的鼻腔指固有鼻腔，后者经鼻内孔与鼻前庭交通。

9，鼻疖：鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症，金黄色葡萄球菌为主要致病菌。

多因挖鼻、拔鼻毛使鼻前庭皮肤损伤，可继发于鼻前庭炎。

10，慢性鼻炎：鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。

临床表现是鼻腔粘膜肿胀、分泌物增多，无明确致病微生物感染、病程持续数月以上或反复发作。

11，变应性鼻炎：发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，分为常年性变应性鼻炎、季节性变应性鼻炎。

临床特征是鼻痒、喷鼻、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀。

12，鼻息肉：鼻腔和鼻窦粘膜的常见慢性疾病，临床特征是极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉。

13，鼻中隔偏曲：鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、引发鼻腔功能障碍，临床特征是鼻塞、鼻出血、头痛。

14，功能性内镜鼻窦手术（FESS）：手术以剔除中鼻道为中心的附近区域病变，特别是前组筛窦的病变、恢复窦口的引流通气功能。

鼻腔结构性头痛的临床特点与手术治疗陈凯;李雪芬;林煌;秦勇;王利;张鹏坚【摘要】目的探讨鼻腔结构异常致头痛的病因、临床特点与治疗.方法分析62例结构性异常头痛患者的临床资料,经鼻窦CT扫描及鼻内镜检查评估鼻腔解剖结构异常的特点,局部麻醉试验而制定个性化方案,通过鼻内镜手术矫正,随访6-12个月进行疗效评估.结果 62例患者中,治愈52例,好转10例,有效率100％,未见不良反应及并发症.结论鼻腔结构异常产生黏膜挤压是疼痛的主要原因,通过鼻窦CT扫描,鼻内镜检查,局部麻醉试验明确诊断,并经鼻内镜手术达到良好的效果.【期刊名称】《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》【年(卷),期】2011(017)004【总页数】4页(P298-301)【关键词】头痛;解剖学;鼻内镜术【作者】陈凯;李雪芬;林煌;秦勇;王利;张鹏坚【作者单位】梅州市人民医院五官科院区耳鼻咽喉科,广东梅州514031;梅州市人民医院五官科院区手术室,广东梅州514031;梅州市人民医院五官科院区耳鼻咽喉科,广东梅州514031;梅州市人民医院五官科院区耳鼻咽喉科,广东梅州514031;梅州市人民医院五官科院区耳鼻咽喉科,广东梅州514031;梅州市人民医院五官科院区耳鼻咽喉科,广东梅州514031【正文语种】中文【中图分类】R765.9;R765.6在临床工作中，时常有因鼻腔解剖结构异常引起头痛的患者，如鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲、钩突肥大、中鼻甲反向偏曲等，其往往缺乏鼻部症状而以头痛为主要症状。

笔者通过鼻内镜检查，鼻窦 CT扫描，局部麻醉试验确诊后行鼻内镜下手术矫正重塑，取得了较好的效果。

现将我科2008～2010年诊治的62例患者情况，分析报道如下。

1 资料与方法1.1 临床资料62例患者，男24例，女38例;年龄25～73岁，平均 42.5岁;病程 2～25年，平均8年。

所有病例均有不同程度的前额、鼻根、眉间隐痛，压榨感，可放射至同侧颞部、枕部、颈部及背部，无明显时间规律性，但以疲劳、受凉，天冷时明显，部分患者疼痛明显时伴有呕吐，非喷射状，部分有鼻塞，无流涕。

头痛-临床医师实践技能1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。

慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。

2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。

3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

问诊要点（一）现病史：1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。

2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。

3.诊疗经过医`学教育网搜集整理。

4.一般情况。

（二）相关病史1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。

2.个人史：有无毒物接触史。

3.月经婚育史。

4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。

例题简要病史：女性，27岁，因剧烈头痛、发热1周伴复视2天入院。

（一）现病史1.是否有诱因，如感染。

2.头痛部位、性质、出现和持续时间，是否有加重或减轻的因素。

发热程度，热型。

3.有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退，感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。

4.诊疗经过：是否做相关检查，血常规，脑脊液，头颅CT、MRI 等。

是否药物治疗，用何药物，剂量，时间，效果。

5.一般情况：饮食、睡眠、精神、二便、体重。

（二）其他病史1.既往史：有无肝炎、结核，糖尿病史，有无颅脑外伤史，有无药物过敏史。

2.个人史：有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接触史。

3.月经婚育史4.家族史。

耳鼻咽喉-头颈外科学复习耳鼻咽喉及其相关头颈区诸器官的共同密切联系：1.解剖相沟通2.生理相关联3.病理相影响4.检查有共性5.治疗相辅佐鼻科学☑危险三角区：面部静脉无瓣膜,血液可双向流动,故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎,临床上将鼻根部与上唇两口角连线的三角区域称为“危险三角区”☑鼻由：外鼻、鼻腔、鼻窦组成;一般所指鼻腔系指固有鼻腔,后者经鼻内孔与鼻前庭交通;鼻前庭前界为前鼻孔,后界为鼻内孔;固有鼻腔前界为鼻内孔,后界为后鼻孔;☑窦口鼻窦复合体：以筛窦为中心的解剖结构,包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂,以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口;☑鼻腔血管：眼动脉筛前动脉,筛后动脉和上颌动脉;☑利特尔区Little area：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集,分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚的血管从鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉、腭大动脉,称为利特尔区,是鼻出血的好发部位,又称“易出血区”;☑鼻中隔前下部静脉丛,称克氏静脉丛Kiesselbach plexus,下鼻道外侧后壁部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛称鼻-鼻咽脉静脉丛,为鼻后出血的常见来源,老年人常见☑Little 动脉和Kiesselbach静脉丛在前下部出血难以区分,均称“易出血区”☑鼻窦开口：前组鼻窦包括额窦、上颌窦和前组筛窦,其窦口在中鼻道,后组☑房的过度气化,同时伴有视神经管的明显突入;Onodi气房存在时,视神经比通常更接近后组筛窦,容易将Onodi气房当作蝶窦;外伤时易损伤视神经☑筛漏斗：是一个真正的三维空间;以钩突为内界,眶纸板为外界,前上为上颌骨额突,外上为泪骨;上颌窦,通过鼻内镜鼻窦手术反张钳扩大自然窦口时,不可过分向前以免伤到鼻泪管,也不可超过骨性窦口上份,以免伤到纸样板☑鼻腔黏膜包括嗅区黏膜和呼吸区黏膜,嗅区黏膜为假复层无纤毛柱状上皮,呼吸区黏膜鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是1鳞状上皮、2移行上皮和3假复层柱状上皮,鼻腔后2/3为假复层纤毛柱状上皮;☑出生就存在的鼻窦是上颌窦和筛窦,2岁左右额窦发育,3~4岁蝶窦发育;☑上颌窦有5个壁：前壁、后外壁、内壁、上壁、底壁☑鼻肺反射：是以鼻粘膜三叉神经末梢为传入支、广泛分布至支气管平滑肌的迷走神经为传出支,以三叉神经核及迷走神经核为其中枢核团,形成反射弧,是鼻腔局部刺激和病变引起支气管病变的原因之一;☑反射弧为：鼻粘膜→三叉神经末梢→三叉神经核、迷走神经核→迷走神经→支气管平滑肌☑鼻腔主要有呼吸、保护、嗅觉、共鸣的生理功能;☑脑脊液鼻漏：易破裂引起鼻漏部位1筛骨筛板2额窦后壁3中耳乳突天盖4咽鼓管骨部5颅中窝底骨折---蝶窦上壁☑治疗：保守治疗与手术治疗1头高卧位2避免用力咳嗽和搓鼻,防便秘;手术治疗适应症：适用于所有脑脊液鼻漏包括：1颅腔积气、脑组织脱出、颅内异物2肿瘤引起3合并反复发作的化脓性脑膜炎☑定性诊断1.脑脊液葡萄糖定量分析,其含量在L以上■2鼻腔流出中心红色而周围清澈液体或鼻孔流出无色液体干燥后不结痂■3压迫颈静脉流量增加☑定位诊断：1随体位改变---鼻窦2嗅觉丧失---筛板嗅球丝3单侧视力障碍---鞍结节、蝶窦、后组筛窦视神经水肿4眶下神经区感觉丧失---额窦后壁5三叉神经上颌神经分布区感觉丧失---颅中窝☑急性鼻炎的主要病因是病毒感染,最常见是鼻病毒;☑临床表现：病理特征是1早期血管痉挛、黏膜缺血、腺体分泌减少;表现为鼻内干燥、灼热和喷嚏2进而血管扩张、黏膜充血水肿、腺体及杯状细胞分泌增加;；鼻塞、水样鼻涕、嗅觉减退和鼻塞性鼻音3继发细菌感染后,鼻涕变为粘脓性;全身症状：发热,头痛,疲倦等☑急性鼻炎可能的并发症有：鼻窦炎鼻窦开口、中耳炎咽鼓管、咽炎喉炎支气管炎向下扩散肺炎、鼻前庭炎向前☑鉴别诊断：流感、变应性鼻炎、血管活动性鼻炎、急性传染病、鼻白喉☑慢性单纯性鼻炎鼻塞的特点是：间隙性和交替性；慢性肥厚性鼻炎鼻塞的特点是：持续性;☑萎缩性鼻炎atrophic rhinitis,是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为其病理特征的慢性炎症;发展缓慢,病程长,女性多见;☑☑症”;发病机理属Ⅰ型变态反应,机体产生的特异性抗体是IgE;临床表现主要为：鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞,嗅觉减退;☑特应型个体,带有与变应性鼻炎发病有关的基因的个体;☑并发症:变应性鼻窦炎,支气管哮喘,分泌性中耳炎.☑治疗原则：1避免接触过敏原2药物治疗对症治疗3免疫治疗对因治疗4手术☑药物类型1.糖皮质激素抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞和粘膜炎症反应；减少嗜酸性粒细胞数目；稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；降低刺激受体敏感性；降低粘膜对胆碱能受体的敏感性2.抗组胺3.肥大细胞膜稳定剂4.抗白三烯5.减充血药☑炎症或化脓性炎症,可分为卡他期、化脓期和并发症期;主要的临床表现有全身症状和局部症状,后者常见鼻塞、脓涕、头痛或局部疼痛,一般而言,前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部,后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部;☑鼻中隔偏曲的类型:c形,s形,尖锥样突起,山脊样突起.☑临床表现为鼻塞,头痛,鼻出血,邻近器官症状.☑手术方法:鼻中隔粘膜下矫正术,鼻中隔粘膜下切除术.☑诊断:临床症状,鼻中隔歪曲☑急性鼻窦炎的局部症状有流脓涕、鼻塞、头痛☑急性上颌窦炎,框上额部痛,伴颌面部,上颌磨牙痛,晨起轻,午后重；☑急性筛窦炎,头痛较轻；局限于内目此或鼻根☑急性额窦炎,前额周期性疼痛,晨起头痛,逐渐加重,至午后开始减轻,晚间完全消失,次日有重复发作;☑急性蝶窦炎,颅底,眼球深处疼痛☑急性化脓性鼻窦炎的治疗原则是：根除病因,解除鼻腔、鼻窦引流和通气障碍,控制感染和预防并发症;☑上颌窦穿刺冲洗术的并发症主要有：①面颊部皮下气肿或感染;因进针部位偏前,针刺入面颊部软组织所致;②眶内气肿或感染;进针方向偏上,用力过猛,穿刺针穿通上颌窦顶壁即眶底壁入眶内所致;③翼腭窝感染;针穿通上颌窦后壁入翼腭窝所致;④气栓;针刺入较大血管,并注入空气所致;虽极罕见,但后果严重;☑慢性鼻窦炎的局部症状有流脓涕、鼻塞、头痛钝痛或闷痛☑治疗原则：慢性鼻-鼻窦炎不伴有鼻息肉者首选药物治疗,无改善者手术治疗；伴有鼻息肉者或鼻腔解剖结构异常首选手术治疗;☑儿童鼻窦炎的并发症有：中耳炎、下呼吸道感染上颌骨骨髓炎、眶蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎☑慢性鼻窦炎的临床表现●全身症状：不如急性鼻窦炎轻重不等,可有精神萎靡,疲倦,头晕,记忆力减退,纳差,失眠等;●局部症状：⑴ 脓涕或多脓痰：牙源性者有腐臭味, 炎症轻者或窦口阻塞者,脓涕极少或者没有,称为干性鼻窦炎;⑵鼻塞、头痛：不一定有,如有,则具鼻源性头痛的特点：①有鼻病症状②有”三定”特点:定性,定时,定位;③休息或治疗后头痛减轻,头部V压上升时头痛加重,烟、酒和情绪激动时头痛加重;⑶嗅觉障碍3.慢性鼻窦炎的治疗原则●去除病因,改善鼻窦通气引流、控制感染、防治并发症;同急性4、功能性鼻内窥镜手术的原则1. 在彻底清除不可逆病变的基础上,尽可能保存窦内黏膜,尤其是保留中鼻甲；2. 建立良好的以筛窦为中心的各窦通畅引流,其中最重要的是开放和扩大上颌窦和额窦的自然开口；3. 建立良好的鼻腔通气;☑鼻窦恶性肿瘤的常见症状鼻部⑴鼻塞：初为单侧间歇性、进行性鼻塞,后为持续性鼻塞,可出现双侧鼻塞鼻腔底部：早期出现鼻腔上部、鼻窦：晚期出现⑵鼻出血或流血性分泌物成人一侧鼻腔分泌物带血、有特殊臭味⑶嗅觉减退或丧失2、口腔颌面：常就诊于口腔科⑴上唇上列牙麻木：眶下神经受累⑵牙痛：上齿槽神经或牙槽⑶张口困难：侵犯翼腭窝、颞下窝、颞窝—翼内外肌、咬肌、颞肌—下颌关节运动受限⑷面颊膨隆、腭部肿块3、眼：⑴溢泪—鼻泪管阻塞⑵复视、凸眼—眼球受压、眼肌瘫痪⑶视力下降—眶尖受侵犯4、神经、颅脑：头痛5、耳：耳鸣、耳聋6、颈部、全身症状：颈淋巴结肿大、7、恶病质❖上颌窦癌的早期症状和向邻近器官如牙、眼等发展的相应症状一早期症状1．面颊部疼痛与麻木：顶部肿瘤侵犯眶下神经引起神经痛或麻木感,对早期上颌窦癌的诊断有重要意义;2、磨牙疼痛和松动：底部肿瘤,侵及牙槽骨引起,常误诊为牙病,治疗无效;3、鼻衄或脓血性鼻涕；常为一侧,量不多,或涕中带血,晚期可出现大出血;4、鼻塞：一侧进行性加重,内壁肿瘤使鼻腔外侧壁内移;二晚期症状1．癌肿逐渐长大,破坏骨壁,侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状. 1向内壁可侵入鼻腔,引起鼻阻、流脓血涕和流泪;鼻镜检查可见鼻腔外侧壁有肿物突出,组织脆易出血,多伴有溃疡及坏死;2向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起畸形,皮下可触及境界不清之肿块; 3向底壁侵犯牙槽骨,则同侧磨牙或前磨牙疼痛、松动或脱落,局部有肉芽或菜花样组织,同侧硬腭亦可隆起;4向顶壁侵入眶内,使眼球向上移位,突出,运动受限,复视等;5向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内肌,有神经痛和张口困难;2．头痛：癌肿侵犯神经和颅底,引起剧烈头痛;3．恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等;❖上颌窦癌的处理原则根据肿瘤性质、部位、大小及患者全身情况采用综合疗法：放疗敏感: 单独放疗/ 手术+放疗放疗不敏感: 广泛手术切除+放疗肿瘤小: 手术切除+ 一期整形修复肿瘤大: 手术一年后整形☑鼻源性眶并发症临床表现：1眶内炎性水肿2眶壁骨膜下脓肿3眶内蜂窝织炎和眶内脓肿4球后视神经炎☑鼻源性颅内并发症临床表现：1硬脑膜外脓肿2硬脑膜下脓肿3化脓性脑膜炎4脑脓肿5海绵窦血栓性静脉炎☑真菌性鼻窦炎：常见致病菌：曲霉菌；上颌窦高发☑治疗原则：首选手术治疗;侵袭性真菌性鼻窦炎需配合抗真菌药物治疗方法：除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外,还需广泛切除受累鼻腔粘膜和骨壁;☑鼻出血的好发部位：利特尔区和克氏静脉丛☑鼻出血大致病因分为局部性和全身性两类☑1.局部:外伤,炎症,肿瘤,鼻中隔疾病,鼻腔异物2.全身:急性发热性传染病,心血管疾病,血液病,营养障碍或维生素缺乏,肝肾等慢性疾病和风湿热,中毒,遗传性出血性毛细血管扩张症,内分泌失调一局部原因1．外伤：鼻及鼻窦外伤或手术、颅前窝及颅中窝底骨折；气压性损伤：鼻腔和鼻窦内气压突然变化,可致窦内粘膜血管扩张或破裂出血;2．鼻中隔疾病：偏曲、糜烂、溃疡、穿孔3．炎症：①非特异性炎症：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性上颌窦炎等②特异性感染：鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等,因粘膜溃烂,易致鼻出血;4．肿瘤：鼻咽纤维血管瘤、鼻腔、鼻窦血管瘤、恶性肿瘤等,可致长期间断性鼻出血;5．其他：鼻腔异物、鼻腔水蛭,可引起反复大量出血;在高原地区,因相对湿度过低、而多患干燥性鼻炎,为地区性鼻出血的重要原因;二全身原因：凡是能引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍、血管张力改变的全身疾病都可引起鼻出血;1．血液疾病：①血小板量或质的异常：白血病、再障、血小板减少性紫癜②凝血机制的异常：血友病、多发性骨髓瘤2．急性传染病：如流感、鼻白喉、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒及传染性肝炎等 ,因发热而引起血管扩张破裂出血;3．心血管疾病：①动脉压过高：高血压、动脉硬化②静脉压增高：慢性气管炎、肺气肿、肺心病4．维生素缺乏：维生素C、K、P及微量元素钙等缺乏时,均易发生鼻出血; 5．化学药品及药物中毒：磷、汞、砷、苯等中毒,可破坏造血系统的功能引起鼻衄;长期服用水杨酸类药物,可致凝血酶原减少而易出血,抗凝药物的使用;6．内分泌失调：代偿性月经、先兆性鼻出血常发生于青春发育期,多因血中雌激素含量减少,鼻粘膜血管扩张、毛细血管脆性增加所致;7．遗传性出血性毛细血管扩张症,肝、肾慢性疾病以及风湿热等,也可伴发鼻出血☑鼻外伤的处理原则：防止窒息、止血和抗休克、解除呼吸困难、清创和抗感染、异物处理☑烧灼法☑填塞法：前鼻孔砂条填塞,后鼻孔填塞法☑血管结扎法：中鼻甲下缘平面以下的出血,结扎上颌a或颈外a,中鼻甲下缘平面以上,筛前a,鼻中隔前部上唇a咽科学☑咽以软腭平面、会厌上缘为界,自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分,上起颅底,下至第六颈椎上缘平面;正常人咽部长度12cm☑咽壁由内到外有4层：黏膜层、纤维层、肌肉层和外膜层;☑咽鼓管咽口位于中鼻甲平面后端~处;☑咽隐窝pharyngeal recess是位于咽鼓管圆枕后上方与咽后壁之间的凹陷区,鼻咽癌常好发与此部位,并可通过此侵入到颅内,上方邻近破裂孔;☑咽淋巴环Waldeger淋巴环,为黏膜下丰富的淋巴组织所形成,呈环形排列,主要有腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体等构成内环,同时这些淋巴流向颈外淋巴环,即外环,有咽后壁淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等构成,内外环之间互相沟通;☑咽峡faux由上方的1腭垂和2软腭游离缘、3下方舌背、4两侧腭舌弓和5腭咽弓所形成狭窄部分;☑鼻咽癌好发部位：咽隐窝和顶后壁;颅内侵犯主要途径：破裂孔☑会厌谷：在舌根和会厌之间有一正中矢状位的黏膜皱襞为舌会厌正中襞,左右各有两个浅凹陷,称之,常为异物停留之处;☑梨状窝：在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝;喉上神经内支经此隐窝入喉并分布于其粘膜下;☑咽的生理学功能：呼吸、语言形成、吞咽、防御保护、调节中耳气压、扁桃体免疫功能;☑咽部疾病的常见咽部症状：咽痛、咽部异物感、吞咽困难、声音异常、饮食反流;☑急性咽炎是咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎症;此病可单独发生;常见于秋冬,冬春之交;☑急性咽炎的病因有病毒感染柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒、细菌感染链球菌、葡萄球菌、物理化学因素☑急性咽炎的并发症有中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎和肺炎☑慢性咽炎常见有慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎和萎缩及干燥性咽炎;☑慢性咽炎的临床表现及治疗方法;临床表现：主要为咽部下适感,如异物感、干燥、发痒、灼热、微痛等;分泌物粘稠附于咽后壁,可引起刺激性咳嗽;☑慢性单纯性咽炎：黏膜弥漫充血,咽后壁附有粘性分泌物；☑慢性肥厚性咽炎：黏膜增厚,弥漫充血,咽后壁淋巴滤泡增生,呈粒状分布或融合成块,咽侧索肥厚;☑萎缩性咽炎及干燥性咽炎临床少见,黏膜萎缩变薄,腺体分泌减少;☑治疗：1去除病因增加体质;2中医中药宜滋阴降火;3局部治疗：①单纯性咽炎常用含漱液或含化片减轻症状；②肥厚性咽炎用硝酸银或电凝固法烧灼增生的淋巴滤泡,但烧灼范围不宜过广,也可用冷冻或激光治疗;☑腭扁桃体的血液供应丰富,动脉有5支：腭降动脉、腭升动脉、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支和舌背动脉;☑急性扁桃体炎：为腭扁桃体的急性非特异性炎症,常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症,是一种很常见的咽部疾病;多发生于儿童及青少年,在春秋两季气温变化时最易发病;☑急性扁桃体炎的主要致病菌是乙型溶血性链球菌,慢性扁桃体炎的主要致病菌是链球菌和葡萄球菌;☑CM：局部症状以1剧烈咽痛为主,2伴吞咽困难;3下颌下淋巴结肿大;全身症状可有畏寒、高热、头痛、乏力、食欲减退、四肢酸痛、全身不适; ☑从病理角度来说急性扁桃体炎分为：急性卡他性扁桃体炎、急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎;☑急性扁桃体炎的全身并发症有风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎心肌炎、急性肾炎;Ⅲ型变态反应☑首选青霉素治疗☑慢性扁桃体炎：反复急性扁桃体炎发作或因扁桃体陷窝引流不畅,窝内细菌病毒感染演变为慢性炎症;☑慢性扁桃体炎根据病理分型分为增生型、纤维型和隐窝型;☑扁桃体切除术适应征1.反复发作性急性扁桃体炎并发扁周脓肿2.扁桃体过大影响功能3.病灶性扁桃体炎成为其他脏器病变的病灶4.各种扁桃体良性肿瘤5.咽白喉☑扁桃体切除禁忌症1.血液病2.急性炎症3.月经前期妊娠期4.严重全身性疾病5.急性传染病流行6.亲属免疫球蛋白缺乏或自身免疫病发病率高,白细胞计数特别低扁桃体切除手术方法：扁桃体剥离术；扁桃体挤切术手术并发症：出血24h原发性,继发性5-6d；感染；吸入性肺炎☑急性腺样体炎的病因多由细菌或病毒感染所致,病儿常突发高热、鼻咽部隐痛,头痛、全身不适;腺样体因炎症反复刺激而发生病理性增生,称为腺样体肥大;☑腺样体面容adenoid face长期张口呼吸,影响面骨发育,上颌骨变长,硬腭高拱,牙列不齐,上切牙突出,唇厚,缺乏表情,出现所谓“腺样体面容”;☑咽部脓肿包括1扁桃体周围脓肿、2咽旁脓肿、3咽后脓肿;☑扁桃体周围脓肿pertonsillar aibscess是扁桃体周围间隙内的化脓性炎症,是急性扁桃体炎常见的局部并发症,绝大多数为单侧性,易复发;☑症状：急性扁桃体炎3-4天后,症状反而加重,并局限于一侧咽痛↑；张口受限、进食困难、口涎外溢、言语不清；全身乏力,纳差;☑体征：患者急性面容,一侧软腭、舌腭弓充血、肿胀隆起、悬雍垂及扁桃体被推向健侧;☑治疗：1穿刺抽脓,进针时不可太深,避免刺伤咽旁隙大血管2.前上型：在穿刺位或选择最隆起和最软化处；也可以在悬雍垂根部作一条假想的水平线并在鄂舌弓游离缘下端与舌根交界处作一垂直假想线,两线汇合作切口3.后上型：在腭咽弓处切开排脓;☑咽后间隙retropharyngeal space位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间,上起颅底,下至上纵隔,内有疏松结缔组织和淋巴组织;鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中,因此,这些部位的炎症可引起咽后淋巴结感染化脓,脓肿多偏于一侧,临床上以3个月到3岁的婴幼儿最多见;☑咽旁间隙parapharyngeal space☑位于咽后间隙两则,左右各一,呈三角形漏斗状,上起颅底,下达舌骨,内含疏松蜂窝组织;茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部;扁桃体的炎症常扩散至茎突前隙；茎突后隙较大,内有重要神经血管颈内动脉-致命性大出血和颈内静脉---血栓性静脉炎或脓毒败血症和颈深淋巴结上群,因此咽部感染,可以从颈深淋巴结向此隙蔓延;☑鼻咽血管纤维瘤为鼻咽部最常见的良性肿瘤,10-25岁男性常见;临床表现：汹涌出血,因肿瘤极易出血,故严禁活检;☑鼻咽癌发生主要与遗传因素、EB病毒、环境因素有关;☑多发于鼻咽部咽隐窝及顶后壁,大部分属于98%低分化鳞癌,☑临床表现主要有1涕中带血,回缩涕中带血,鼻塞2累及耳部发生因压迫阻塞咽鼓管引起耳鸣、耳闭塞、听力下降,引起分泌性中耳炎3颈淋巴结肿大为首发症状60%,颈上深淋巴结4头痛、复视及脑神经症状,侵犯颅底骨质、通过破裂孔和颈内动脉管侵犯岩骨尖引起第5、6对脑神经损坏;5远处转移症状;治疗时首选放疗;☑阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS：睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等特征;并可导致高血压、冠心病、糖尿病等多器官系统损伤;呼吸暂停：指睡眠过程中呼吸气流消失≥10s,又可分为中枢性、阻塞性和混合性;阻塞性呼吸暂停：指口鼻气流消失,但胸腹的呼吸运动仍然存在；中枢性呼吸暂停：无呼吸中枢驱动的呼吸停止,口鼻无气流,胸腹无运动;病因：1. 上气道解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄鼻腔及鼻咽部狭窄口咽腔狭窄喉咽腔狭窄上下颌骨发育不良2. 上气道扩张肌肌张力异常,降低;3. 呼吸中枢调节功能异常症状：患者1白天嗜睡,2睡眠时打鼾和反复的呼吸暂停,3晨起口干、咽喉异物感,头痛,血压上升5夜尿增多6性格改变体征：1肥胖体重指数≥25kg/m2,颈围粗大,上、下颌畸形;2上气道征像：各种肥大肥厚、增生、松弛;诊断依据：多导睡眠监测PSG检查每夜7小时过程中睡眠暂停及低通气反复发作30次以上,或睡眠呼吸暂停低通气指数≥5次/小时;呼吸暂停以梗塞性为主;影像学检查：显示上气道结构异常主要的治疗手段：无创气道正压通气治疗,口腔矫治器,悬雍垂腭咽成形术UPPP喉科学☑喉位于颈前正中,舌骨之下,其上端是会厌上缘,下端为环状软骨下缘,在成人相当于第3-5颈椎平面;☑喉软骨构成喉的支架,单个软骨为甲状软骨最大、环状软骨和会厌软骨,成对的软骨有杓状软骨、小角软骨和楔状软骨;☑甲状软骨前缘形成喉结;☑喉气管中唯一具备完整环形结构的软骨是环状软骨;☑环甲膜cricothyroid是环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间的纤维韧带组织,中间部分增厚,称为环甲中韧带;☑喉内肌按功能分为4组：声带外展肌-环杓后肌,声带内收肌-环杓侧肌和杓肌,声带紧张肌-环甲肌,声带松弛肌-甲杓肌;☑声带以上的喉腔为声门上区,两侧声带之间的区域称为声门区,声带以下的喉腔称为声门下区;☑喉的神经为喉上神经和喉返神经,两者均是迷走神经的分支,喉上神经内支司感觉,外支司运动；喉返神经是喉的主要运动神经;☑喉的四大生理功能：呼吸功能、发音功能、保护下呼吸道功能、屏气功能;☑会厌前间隙preepiglottic space是会厌、舌骨会厌韧带和甲状舌骨肌膜中间部分围成的区域,其内充满脂肪组织;☑急性会厌炎是声门上区以会厌为主的急性非特异性炎症;☑病因：感染以乙型流感杆菌；变态反应病理分型有：卡他型、水肿型和溃疡型；全身症状：急起畏寒发热、精神不振；局部症状：剧烈喉痛,吞咽困难,语音含糊不清,可呼吸困难,很少声嘶; 治疗原则：及时应用足量抗生素和糖皮质激素,呼吸困难者气管切开;☑小儿喉的解剖特点1喉部粘膜下组织疏松,炎症时易肿胀,小儿喉腔尤其声门较小,故急性喉炎时易发生喉阻塞 2喉的位置叫成人高 3喉软骨尚未钙化,故较成人软,触诊时感觉不明显☑小儿急性喉炎常见于6个月~3岁的婴幼儿,易发生喉阻塞引起呼吸困难;起病较急,多有发热主要以1声嘶、2咳嗽呈犬吠样3吸气性喉喘鸣4吸气性呼吸困难,三凹征;常见继发于急性传染病;☑慢性喉炎病理分型为慢性单纯性喉炎、慢性肥厚性喉炎和慢性萎缩性喉炎;☑声带小结vocal nodules是双侧声带前、中1/3交界处的对称性结节状隆起,好发于职业用声或者用声过度的人;又称为歌者小结;☑声带息肉polyp of vocal cord好发于一侧声带的前、中1/3交界处边缘,为半透明、白色或粉红色表面光滑的肿物,多为单侧,是常见的引起声音嘶哑的疾病之一;☑咽喉外伤的处理原则：应急处理：呼吸道通畅、止血；入院处理：止血、气管切开、清创、逐层缝合、喉腔成形、防休克、防破伤风、抗感染、加强术后护理☑喉癌的分型及各型喉癌的临床特点：鳞癌约90%；腺癌,约2%声带癌,约60%,分化好,多为Ⅰ、Ⅱ级,转移较少声门上癌约占30%,癌细胞的分化较差,转移较多见声门下癌少见,约占6%声门上型和声门下型声嘶较晚,声门型声嘶较早;☑扩散转移途径：直接扩散、淋巴转移、血行转移●喉癌的临床表现发生部位、表现●临床表现：1声音嘶哑,2咳嗽血痰、疼痛、咽喉不适、异物感3进食呛咳4呼吸困难5吞咽困难6颈部包块根据癌肿的发生部位、症状分为1声门上型：原发于会厌、室滞、喉室、杓会厌襞、杓间区;早期无显着症状,仅喉部不适或异物感；囊肿破溃时可出现咽喉肿痛,吞咽时明显；向下侵犯声门区,可出现声嘶、呼吸困难;向劲深上。