鼻腔冲洗、滴药不当致剧烈头痛3例教训

生脉注射液致剧烈头痛1例
王丽英;宋彦远;韦兰柘
【期刊名称】《中国药物警戒》
【年(卷),期】2012(009)007
【摘要】病例：患者，女，22岁，因“心悸、气短、多汗、四肢厥冷月余”于2011年11月25日入院。

查体：体温36．5℃，脉搏80次／分钟，呼吸18次／分钟，血压120／80mmHg，神清，精神差，双肺呼吸音清，心率80次／分钟，律齐，
【总页数】1页(P444)
【作者】王丽英;宋彦远;韦兰柘
【作者单位】中国人民解放军第三二二医院药剂科,山西大同037006;中国人民解放军第三二二医院药剂科,山西大同037006;中国人民解放军第三二二医院药剂科,山西大同037006
【正文语种】中文
【中图分类】R286;R994.11
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给药错误不良事件分析及整改措施范文(通用)药品错误不良事件分析及整改措施一、事件描述某医院2019年发生了一起因给药错误导致的不良事件。

患者李女士因突发感冒前往该医院就诊，医生诊断为普通感冒后开具了感冒药方。

在护士给药时发生了混淆药物的错误，护士将另一位病人的感冒药物给了李女士。

李女士服用后出现了严重的过敏反应，导致了呼吸困难、皮肤严重瘙痒等症状，幸亏及时处理，未造成生命危险。

二、事件分析1. 人为因素：护士混淆药物是导致此次事件的主要原因之一。

护士忙碌时，往往精神容易紧张，容易出现疏忽的情况。

此次事件中，护士并未仔细核对药物的名称和剂量，导致了错误的给药。

2. 病人识别错误：护士给药时没有充分核对病人的身份，未使用多种识别手段，如问询姓名、住院号、身份证号等信息，就开始了给药，导致了病人识别错误。

3. 信息传递不畅：医生开具的药方在传递给护士时出现了错误，导致护士错误地将另一病人的药物给了李女士。

医生在书写药方时可能存在字迹不清晰、剂量标注错误等问题。

护士在接收药方时可能没有认真核对药物的名称和剂量。

三、整改措施1. 强化人员培训：医院应加强护士的培训，提高其核对药物的意识和能力。

培训内容包括正确识别药物、核对病人身份、检查药物标签等。

培训不仅应包括理论知识的传授，还应包括实操训练，让护士在模拟情境中进行核对药物的操作，以提高其反应能力和准确性。

2. 引入科技手段：医院可引入电子病历系统，在医生开药时通过电子系统自动生成药方，避免了手写药方中可能出现的错误。

同时，在传递药方给护士时，也可通过电子系统直接传递，避免了信息传递不畅产生的错误。

3. 强化病人识别：医院应采取多种手段核对病人身份，如询问姓名、住院号、身份证号等信息。

同时，应在病人身上标注正确的姓名和住院号，以避免人工识别错误。

4. 药品标识清晰：医院应加强药品标签规范，确保药物的名称和剂量清晰可辨。

护士在给药前应认真核对药物标签，以确保给药无误。

不良事件讨论记录范文(必备18篇)信息传递错误医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品管理药品准备错误药品用法皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射周围静脉滴注中心周围静脉滴注外用口服直肠内用药其它用法调配与管理内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调配与管理血液制剂管理其它种类抗肿瘤细胞毒化制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查放射线照射实施输血手术开颅心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入静脉全身麻醉其它产科经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖其它其它处臵血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗针灸按摩其它导管插入中心静脉导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它急救处臵气管插管气管切开心脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处臵其它诊疗门诊急诊住院健康检查其它医疗设施设备人工呼吸机氧气吸入装臵人工心肺机主动脉反博装臵血液净化装臵内窥镜输血器加压泵输液泵注射泵心电图仪超声诊断装臵吸引装臵电疗装臵康复治疗装臵超声聚焦治疗装臵放射线治疗装臵监护仪床边电解质生化检测装臵血气分析装臵其它医疗装臵导管介入中心静脉导管周围静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔口腔义齿根管治疗口腔填充物其它标本采集血标本尿标本便标本痰标本体液标本其它标本检查心电图检查超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查内窥镜上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜医学影像线透视一般摄影断层摄影ctmri血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其它功能检查眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它检查普通体格检查核医学检查糖耐量检查病理检查其它护理气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身清扫床单位测体温更衣排尿排便康复活动搬运转运沐浴其它进食经口进食经胃管道进食经造瘘管道进食其它方式其它情况院内活动离院不归轮椅平车患者物品搬运电梯自动扶梯放射防护其它诊疗记录文件医师记录文件护理记录文件影像记录文件营养记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情同意记录文件患者授权医疗安全（不良）事件记录本科室:年份：徐州市中心医院徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告制度及流程医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。

FESS术后应用鼻腔冲洗的临床疗效FESS（经鼻内窥镜下副鼻窦手术）是治疗鼻窦炎常用的微创手术，术后注意创口保护及护理至关重要。

目前，鼻腔冲洗已成为FESS术后辅助治疗的重要措施，具有清除分泌物、促进创口愈合、预防感染等多种作用。

本文旨在评价FESS术后应用鼻腔冲洗的临床疗效。

一、鼻腔冲洗鼻腔冲洗是指将温开水或生理盐水等流质注入鼻腔内，通过不同方式的清洗，去除鼻腔内的分泌物、沉积物、致病菌等，促进鼻腔黏膜愈合。

1、清除分泌物：术后较长时间鼻腔内分泌物增多，易造成鼻塞、头痛等不适症状，鼻腔冲洗可以有效清除分泌物，减轻鼻塞等症状，促进患者舒适。

2、促进创口愈合：手术后鼻窦创口需要自然愈合，而分泌物残留与感染是阻碍创口愈合的重要因素。

鼻腔冲洗可以有效清除残留物，减少感染，促进创口愈合。

3、预防感染：鼻腔冲洗可以将空气中的致病菌、灰尘等物质冲洗出鼻腔，减少再次感染的机会，预防并发症的发生。

FESS术后应用鼻腔冲洗已被广泛应用于临床，其疗效已得到许多研究的证实。

下面将从清除分泌物、促进创口愈合、预防感染等方面进行评价。

1、清除分泌物Zeng等人的一项研究显示，应用鼻腔冲洗的患者的鼻腔内分泌物清除程度明显高于对照组，且冲洗组的呼吸道症状也得到了明显缓解。

2、促进创口愈合Jürgens等人的一项研究显示，采用低浓度鼻腔冲洗液可以有效促进鼻窦粘膜细胞的迁移和增殖，提高鼻窦创口愈合的速度。

3、预防感染Aydil等人的一项研究显示，FESS术后应用鼻腔冲洗可有效清除创口内的致病菌并预防术后感染的发生。

四、不同鼻腔冲洗液对疗效的影响鼻腔冲洗液种类的选择也对疗效有一定影响。

以生理盐水为例，在冲洗过程中会冲刷掉黏附在创面上的分泌物和炎性渗出液，但对杀菌有限；而添加药物的鼻腔冲洗液可以起到更好的杀菌和消炎作用。

常用的添加药物包括洛芦克新、氯化钠等，这些药物也可以促进创面愈合。

五、注意事项1、FESS术后3天内避免剧烈活动，避免鼻子外受伤，严禁剧烈运动或跳跃。

护理不良事件经典案例目录一、患者安全与护理质量 (3)1.1 患者识别错误 (4)1.2 手术部位标识错误 (4)1.3 药物管理失误 (5)二、药物治疗与输血安全 (6)2.1 药物剂量错误 (8)2.2 药物配伍禁忌未执行 (8)2.3 输血反应未及时发现 (9)三、患者评估与监测 (11)3.1 评估工具使用不当 (12)3.2 患者疼痛评估缺失 (13)3.3 心理评估不足 (14)四、护理操作与规程 (14)4.1 手术操作不规范 (16)4.2 标准预防措施不到位 (16)4.3 患者照护失误 (17)五、患者教育与出院准备 (19)5.1 健康教育不充分 (19)5.2 出院计划沟通不畅 (21)5.3 护理记录与出院指导不一致 (22)六、设备与仪器管理 (23)6.1 设备故障未及时报修 (24)6.2 仪器使用后未进行清洁消毒 (25)6.3 急救设备使用不当 (26)七、感染控制与防护 (27)7.1 无菌操作不规范 (28)7.2 个人防护用品未按需配备 (30)7.3 医疗废物处理不当 (31)八、护理不良事件报告与处理 (32)8.1 不良事件未及时上报 (34)8.2 报告流程不明确 (34)8.3 处理结果未跟踪 (35)九、护理质量改进与风险管理 (36)9.1 质量检查标准不完善 (37)9.2 风险评估与预防措施不足 (38)9.3 持续改进机制不健全 (39)十、案例分析与反思 (39)10.1 案例选取与分析方法 (41)10.2 教训总结与改进措施 (42)10.3 未来研究方向与展望 (43)一、患者安全与护理质量患者识别错误事件：在医疗护理服务中，对患者的识别错误可能会导致严重的后果。

在给药过程中，由于未正确识别患者身份，将药物错误地给予其他患者，可能导致患者病情加重甚至危及生命。

为避免此类事件的发生，护理人员应严格遵守患者身份识别制度，确保准确无误地执行医嘱。

鼻内窥镜术后并发症的观察和护理作者：宋桂珍来源：《中国保健营养·中旬刊》2012年第12期【摘要】探讨鼻内窥镜手术并发症发生的原因及其护理措施。

通过786例鼻内窥镜手术中15例并发症的情况进行分析，得出结论：鼻内窥镜手术并发症与鼻腔正常结构的破坏，鼻腔鼻窦解剖结构变异，术中出血量及病程有关，对并发症的处理方法应得当。

术后护理采取对症护理，密切观察有无并发症，介绍了手术护理要点，强调了术后病情观察的重要性。

【关键词】鼻内窥镜手术并发症病因护理【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0118-02鼻内腔镜手术在临床上广泛应用，为了提高手术成功率，从病因入手做好并发症的观察及护理非常重要。

1 临床资料和处理方法1.1临床资料：2009年5月至2012年8月，本组病例357例，男205例，女152例，年龄最小16岁，最大81岁。

均有1年以上不同程度鼻塞、流脓涕、嗅觉减退及头痛症状。

全部病例均采用局麻，术后用无痛止血海绵填塞或凡士林纱条填塞48—72小时，3例病人术后4—6小时鼻腔出血超过200ml，术中纸样板损伤1例，术后出血3例，5例球后出血，鼻腔粘连1例，窦口闭塞1例，失嗅1例。

1.2 处理方法：1.2.1对术中发生纸样板损伤者，用浸有明胶海绵覆盖缺损处鼻腔疏松填塞，术后出现球后出血者，应用抗炎止血药，鼻腔撤纱条减压，眼球加压包扎，应用小冰袋局部冷敷4--6小时，嘱病人卧床休息4—6小时，进流质饮食3—5天。

1.2.2 对出血的病人应用止血药，局部冷敷给予心理支持。

1.2.3 鼻腔粘连，术后及时换药，鼻腔用呋喃西林滴鼻液、复方薄荷油交替点鼻，预防鼻腔粘连。

2 结果：1例纸样板损伤者，5例球后出血者，术后2周恢复正常，无任何后遗症。

鼻腔粘连1例和窦口闭塞1例经处理治愈。

6例鼻腔出血者经重新填塞，出血停止。

1例失嗅病人，给予鼻腔生理盐水冲洗，清除鼻腔内干痂，保持嗅区清洁，3个月后痊愈。

任何护理差错都会影响治疗工作的进行或者给患者带来不应有的痛苦和不良后果。

因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。

对护理浮现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。

今天和大家分享的15 例护理工作的问题！01案例一某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V 佳林 2 支+胰岛素 4 单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶(400 单位)当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并即将制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。

1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引起的严重后果。

2、护理安全意识差：该同学曾经在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回顾，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林)。

1 、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。

2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。

要有严谨的教学态度。

3 、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。

02案例二某日，由于一病人心率快(145 次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4 支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药。

所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到 4 支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经子细查对后才发现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回顾她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了 4 支。

2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

临床不合理用药案例分析目录一、概论 (2)1. 临床不合理用药的定义与重要性 (3)2. 不合理用药可能带来的后果 (4)二、不合理用药类型 (5)1. 滥用药物 (6)1.1 无适应症用药 (8)1.2 超剂量用药 (9)2. 错误用药 (9)2.1 遗漏药物 (10)2.2 错用药物 (11)2.3 混合用药 (13)3. 不合理的联合用药 (15)3.1 重复用药 (16)3.2 不适当的药物相互作用 (16)4. 个体化差异未考虑 (17)4.1 年龄、性别差异 (18)4.2 特殊人群用药 (20)5. 患者依从性差 (21)5.1 不按医嘱用药 (22)5.2 自行调整药物剂量或用药方式 (22)三、临床不合理用药案例分析 (24)1. 案例一 (26)2. 案例二 (27)3. 案例三 (28)4. 案例四 (30)5. 案例五 (32)四、改进临床合理用药的建议 (32)1. 加强医护人员培训，提高合理用药意识 (33)2. 规范处方行为，严格遵循用药指南 (35)3. 加强药物监测，及时发现并处理不良反应 (36)4. 提高患者用药教育水平，增强自我管理能力 (37)5. 完善药品监管制度，保障公众用药安全 (39)一、概论随着医学科学的不断发展，药物在临床治疗中的应用越来越广泛，为患者带来了很大的福音。

不合理用药现象也随之而来，给患者的身体健康和生命安全带来了严重的威胁。

临床不合理用药案例分析是对这类问题进行深入研究的重要手段，通过对典型案例的剖析，可以发现存在的问题，为临床医生提供参考，提高药物治疗的安全性和有效性。

本文档将对临床不合理用药案例进行详细的分析，包括案例的基本情况、诊断过程、用药过程、治疗效果等方面的内容。

通过对这些案例的研究，我们可以了解到不合理用药的原因和表现形式，从而为临床医生提供一个警示，引导他们在实际工作中遵循合理用药的原则，确保患者的用药安全。

本文档还将对临床不合理用药的相关政策、法规、指南等进行梳理，以便读者全面了解合理用药的相关知识。

鼻腔滴药法
于炳龙;赵元香
【期刊名称】《家庭医学：上半月》
【年(卷),期】1995(0)12
【摘要】当你患了鼻炎、副鼻窦炎引起鼻塞、流脓涕时,医生除了嘱你服药或打针外,还会开上两小瓶滴鼻药水,让你自己滴鼻。

回家滴上几次,弄的咽喉部火辣辣的难受,病情却不见好转,就认为药水无敢,丢在一边。

这主要是滴药方法不当。

滴鼻药水大多有两种作用,一是鼻腔局部消炎。

【总页数】1页(P50-50)
【关键词】鼻腔分泌物;滴药法;咽喉部;副鼻窦炎;引流通畅;口呼吸;鼻炎;鼻甲;均匀分布;小血管
【作者】于炳龙;赵元香
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R161
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4.鼻腔滴入卡托普利的药代动力学变化 [J], 胡毅平;贺晴;刘林汉
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