外科学颅脑损伤第八版

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颅骨解剖
脑颅：8块 面颅：15块 颅盖颅底分
界线
20
额
顶
蝶颞
枕
颧
颅骨解剖
颅骨骨折的机理
Mechanism of skull fracture
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颅骨骨折的机理
Mechanism of skull fracture
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颅骨骨折（skull fracture）
分类
按骨折部位分:颅盖骨折、颅底骨折 按骨折形态分:线形骨折、凹陷性骨折 按是否与外界相通分：开放性骨折、闭合性骨折
第十八章 颅脑损伤 craniocerebral trauma
1
复习
要点:
1、颅内压增高的机理和病因 2、颅内压增高的定义 3、颅内压增高的临床表现 4、脑疝的定义 5、小脑幕切迹疝的典型临床表现
2
学习要求和内容
要求:
1、掌握颅骨骨折的临床表现和治疗原则 2、掌握硬膜外血肿的临床表现和治疗原则 3、熟悉原发性脑损伤和颅内血肿的分类和临床表现
脑损伤机制
什么是冲击伤？ 什么是对冲伤？ 加速性损伤主要为冲击伤 减速性损伤两者均有重要意义
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脑 损 伤 受 力 示 意 图
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减速性损伤
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加速性损伤
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第四节 脑损伤 Brain injury
脑损伤发生的时间分类：
原发性脑损伤：指暴力作用于头部立即 产生的损伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤 等
枕骨大孔或岩尖后缘附近骨折，引起后 组颅神经损伤
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征 38
Battle
颅底骨折的治疗
颅底骨折本身不需治疗 脑脊髓液漏时，预防感染；脑脊液漏1-2
周多可自愈；一月治疗未愈需要手术 颅神经压迫，需要手术减压 伤后视力减退，疑碎骨片、血肿压迫视

病变： 大脑半球、胼胝体部损伤
小脑、脑干 轴索弥散性损伤
CT、MRI
（3）脑挫裂伤： (Contusion of brain)
A 、意识障碍 B 、神经系统局灶症状、体征：偏瘫，失语等 C 、ICP 增高：恶心，呕吐，头痛 D 、脑疝： E 、CT扫描
A 、枕部皮下淤血 B 、吞咽、迷走神经损伤 C 、吞咽呛咳及发音异常
（四）鞍区骨折： A 、常可损伤颈内动脉 B 、口鼻腔剧烈出血
治疗原则：
１、早期应用抗生素，预防和控制颅内感染 ２、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，预防逆行颅内感染 ３、禁止用生理盐水冲洗鼻腔或外耳道 ４、禁止用力咳嗽，擤鼻，“一早三禁”
C 、嗅觉丧失
D 、视神经管受累，视力障碍
E 、颅内积气
（二）颅中窝骨折：
A 、累及颞骨岩部：耳后皮下淤血 若脑膜、骨膜、鼓膜均破裂：脑脊液耳漏及耳出
血。面神经麻痹及听力下降。 B 、颅累中及凹蝶颅骨底：骨鼻折出血、脑脊液鼻漏 C 、耳累后及瘀鞍血区：、B颈at动tle脉征海绵窦、破裂孔
（三）颅后窝骨折：
凹陷性或粉碎性骨折的手术适应征：
1.闭合性凹陷性骨折>1.0cm； 2.闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功 能障碍； 3.开放性凹陷性骨折； 4.闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、 出现颅高压病人； 5.凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅 高压病人不宜手术。
清 创 手 术
（１）脑震荡：(Concussion of brain)
诊断要点：A 、意识障碍<30 分钟 B 、逆行性健忘 C 、头痛、头晕、呕吐 D 、神经系统检查无阳性体征 E 、CT检查无异常发现
治疗原则：A 、卧床休息一周 B 、镇静剂 C 、早期活动

减速损伤： 运动着的头部撞碰到静止
的物体而致伤。这种损伤较广 泛，除着力部位产生冲击伤外, 常在着力部位的对侧形成对冲 伤，如坠落和跌伤。
闭合性脑损伤—方式（4）
挤压性损伤： 即两个不同方向的外
力同时作用于头部，使颅 骨变形造成脑损伤。
闭合性脑损伤—方式（5）
传递性损伤：
如坠落时以臀部或双足着地， 外力沿脊柱传递到颅底致伤。 甩鞭式损伤：
脑内血肿intracranialhematoma深部血肿浅部血肿747576开放性脑损伤概念非火器性或火器性致伤物所造成的头皮颅骨硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤分类非火器性开放颅脑损伤火器性开放颅脑损伤77非火器性开放颅脑损伤脑组织脑脊液外溢78非火器性开放颅脑损伤清创手术79火器性开放颅脑损伤贯通伤切线伤80火器性开放颅脑损伤治疗急救早期清创81开放性脑损伤特点
继发性脑损伤
分类
按时间分：急性型：＜72小时， 亚急性型：3日～3周 慢性型：＞ 3周
按部位分为：硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿
颅内血肿 ( Intracranial hamatoma)
硬脑膜外血肿 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿
脑内血肿 脑室内出血与血肿 迟发性外伤性颅内血肿
1.硬脑膜外血肿（Epidural hematoma）
❖ 继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发 展起来的病理改变，指受伤一定时间后出现的损伤， 主要是颅内血肿、脑水肿、脑肿胀。
原发性脑损伤
脑震荡 弥散性轴索损伤
脑挫裂伤 原发性脑干损伤
下丘脑损伤
Cerebral concussion diffuse axonal injury
Cerebral concussion and laceration

迅速评估伤情
通气、心肺复苏、止血等
了解受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查
实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查
确定性治疗
有无威胁生命的紧急情况
有
无
（三）急救程序
（四）批量伤员的救治
伤员分类
轻度伤
归队
中、重度伤
进一步分类
必要的紧急救治，稳定伤情
后 送
急救或确定性治疗
闭合性创伤的治疗 临床表现: 局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红继而转为皮下青紫瘀斑 治疗：常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）；挫伤后有血肿形成时，可加压包扎；强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤； 闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动；重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗
PART 01
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一、创伤的诊断
受伤史 受伤情况: 致伤原因可明确类型、性质和程度 受伤的时间和地点 了解暴力致伤的大小、部位、方式及持续时间 受伤时的体位
3、伤前情况
了解伤前是否存在各种相关疾病。
2、伤后表现及其演变过程
神经系统损伤 胸部损伤 腹部损伤 开放性损伤 伤后处理情况
体格检查
初步检查:呼吸、脉搏、血压、体温、意识状态、面容、体位姿势等 详细检查:CRASHPLAN检诊程序、心脏(A)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、头部(H)、骨盆(P)、肢体(L)、动脉(A)、神经(N) 伤口检查:伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留伤道位置,入口和出口，
呼吸道阻塞通气方法：
单击此处添加小标题
、手指掏出致阻塞异物或吸引管吸出
单击此处添加小标题
、抬起下颌
单击此处添加小标题

作业许可制度
实行作业许可制度，确保高风险作 业得到审批和监督。
现场安全监管
加强现场安全监管，确保各项安全 措施得到有效执行。
谢谢您的聆听
THANKS
作业环境安全
确保作业场所符合安全卫 生标准，消除环境中的不 安全因素。
安全设施配备
根据需要配备齐全的安全 设施，如防护罩、安全阀、 报警器等。
设备维护与保养
定期对设备进行维护和保 养，确保设备的正常运转 和安全性能。
高风险作业的安全防护措施
风险评估与控制
对高风险作业进行风险评估，制 定相应的控制措施和应急预案。
分类
根据损伤的性质，可分为开放性损伤 和闭合性损伤；根据损伤的部位，可 分为颅脑损伤、脊柱损伤、四肢损伤等。
损伤的病理生理
应激反应
机体受到损伤后，会引发 一系列的应激反应，如儿 茶酚胺、糖皮质激素等分 泌增加，导致机体代谢和
生理功能发生变化。
炎症反应
损伤会导致炎症反应的发 生，炎症细胞和介质在受 损部位聚集，对受损组织
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损伤的急救护理
止血
直接压迫止血
用干净的纱布或绷带直接压迫伤口，达到 止血目的。
抬高受伤部位
利用重力作用，将受伤部位抬高，以减少 出血。
止血带止血
在伤口近心端使用止血带，阻止血流通过 伤口。
压迫动脉止血
通过压迫出血动脉的近端，阻断血流，达 到止血效果。
包扎
清洁伤口
用干净的纱布或棉球轻轻擦拭伤 口周围的皮肤。
《外科学》第八章第一节损伤 概述护理课件
CONTENTS
• 损伤概述 • 损伤的护理评估 • 损伤的急救护理 • 损伤的康复护理 • 损伤的预防与控制

當外力作用於軀幹某部使之急 驟加速運動而頭部尚處於相對靜止 狀態。如甩鞭樣動作發生腦損傷。 這種損傷常發生在顱頸交界處。
閉合性腦損傷—方式（6）
胸部擠壓傷時併發的腦損傷： 系因胸部受到猛烈的擠
壓時，驟然升高的胸內壓沿 頸靜脈傳遞到腦部致傷。
閉合性腦損傷
原發性和繼發性腦損傷兩類：
❖ 原發性腦損傷是指傷後立即發生的病理性損害，包 括腦震盪、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷。
火器性開放顱腦損傷
❖治療 急救 早期清創
開放性腦損傷
特點： 1. 損傷機理與閉合性損傷不同 2. 有開放創口：腦組織與外界相通，污染嚴重。 3. 可有失血性休克 4. 臨床表現與前者不同：顱內壓升高有一定程度緩和，
局灶症狀和體征可更明顯，外傷性癲癇發生率更高， 感染機會更多（有報導為13.9%）。 5. 需手術治療：開放性→閉合性
3.慢性硬膜下血腫
特點： 1. 慢性顱內高壓症狀 2. 有局灶症狀和體征 3. 腦萎縮及腦供血不足症狀：
智力減退，精神失常，記憶力下降。
臨床特點：
a. 好發於50歲以上的老人； b. 沒有明確的或僅有輕微的頭部外傷史，有的病人
本身患有血管性或出血性疾病； c. 血腫可發生於單或雙側，大多覆蓋於額頂部大腦
三、頭皮撕脫傷
指因髮辮受機械力的牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜 下或連同骨膜撕脫。 皮瓣未完全脫離血供好清創縫合。 頭皮整塊撕脫者，6小時內可行小血管吻合頭皮再 植，或將撕脫的頭皮作成全厚或中厚皮片再植。 皮瓣不能用骨膜還在可取腹部游離皮瓣植皮 大面積的頭皮撕脫，在顱骨裸露區，每隔1釐米作 深達板障的鑽孔或將顱骨外板鑿除，待肉芽組織生 長後植皮。
硬腦膜外血腫（Epidural hematoma）
1.外傷史 2.意識障礙

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颅底骨折临床表现
前颅窝
中颅窝
鼻出血 脑脊液鼻漏 外伤性颅内积气 球结膜下出血 眼眶周围淤血 （“熊猫眼” 征） 嗅、视神经损伤
鼻出血或脑脊液鼻漏 脑脊液耳漏
Ⅱ-Ⅷ颅神经损伤 颈内动脉海绵窦漏 致命性鼻出血,耳出血
后颅窝
乳突部皮下瘀血斑 枕下淤血肿胀
后组颅神经的损害
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颅底骨折图片图像
前 颅 窝
l 在美国，颅脑损伤发生人数约1,400,000人/年，住院人数超 过235,000/年，死亡人数50,000/年；在欧洲, 颅脑损伤的发生 率为100－150/10万人口，病死率为15－20/10万人口，死亡数 占外伤死亡总数的2/3。发展中国家，发生率为150－220/10万 人口
l 在亚洲, 颅脑损伤的发生率为344/10万人口,病死率为709/10万 人口。
(1)合并脑损伤或大面积骨折陷入颅腔 (2)因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功 能障碍 (3)开放粉碎凹陷性骨折 (4)在非功能区，下陷大于1cm者 (5)位于大静脉处的凹陷性骨折，慎用手术
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凹 陷 性 骨 折 手 术 示 意 图
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凹 陷 性 骨 折 手 术 示 意 图
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第三节
脑损伤 Brain injury
颅盖骨骨折
Fracture of skull base
颅底骨折
按骨折形态
Linear fracture
线形骨折
Depressed fracture
凹陷性骨折
Open fra
Closed fracture
闭合性骨折
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一、线形骨折
大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发， 颅盖部发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要 警惕合并颅内出血及脑损伤。

3级：轴缩球，胼胝体出血灶， 脑干出血灶。原发脑干伤。
临床表现
意识障碍：伤后即可发生长时间、严重意识障 碍。损伤级别越高意识障碍越重。一 般无伤后 清醒期。
瞳孔和眼球运动改变：部分病人一侧或双侧瞳 孔散大。损伤广泛可有双眼对侧凝视和下视。
诊断
1.伤后持续昏迷>6h。 2.CT,MRI小灶性出血或正常。 3.颅内压正常但临床状况差。 4.伤后无明确脑结构异常的持续植物状态。 5.后期弥漫性脑萎缩。 6.尸检见特征病理改变。
病理：发生于大脑皮层，好发于额极颞极 和底面，脑挫伤（软脑膜完整）脑裂伤 （软脑膜、血管和脑组织均破裂伴外伤 性蛛网膜下腔出血）常同时存在
病理生理
脑挫裂伤脑水肿（3~7天达高峰）、血肿颅内压增 高和脑疝（治疗后）水肿消退
小伤灶坏死脑组织液化吸收胶质增生充填 大伤灶坏死脑组织液化吸收形成含脑脊液的囊肿
原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损 伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、 原发脑干伤等；继发性脑损伤指受伤一定时间后出 现脑损伤，包括：脑水肿、颅内血肿。
原发性脑损伤 继发性脑损伤
1. 脑损伤
即刻发生
伤后一定时间
2.症状体征 立即出现
一段时间后出现
3.症状体征 不继续加重
伤后进行性加重
4.手术
无需开颅
常需开颅
5.预后
取决伤势轻重
取决于处理是否及时正确
头皮损伤
头皮血肿
皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
范围 局限 大 不越颅缝
质地 硬 软 软
波动 无 有 有
Subcutaneous hematoma and skull fracture (head CT plain scan)