食管溃疡的诊断和治疗现状

国际消化病杂志２０１５年４月第３５卷第２期Ｉｎｔ　Ｊ　ＤｉｇＤｉｓ，Ａｐｒｉｌ　２５，２０１５，Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．２　食管溃疡的诊断和治疗现状　孟丽丽吴战军　

・　１（）９・　・综述・　

摘要：食管溃疡较胃溃疡（ＧＵ）和十二指肠溃疡（ＤＵ）发病率低，但近年来检出率有所升高。食管溃疡　因临床症状多样、缺乏特异性表现、病因复杂，故常出现诊断和治疗不及时的情况，目前尚无相应的诊治指　南。此文就食管溃疡的流行病学、发病机制、常见病因、临床表现及治疗作一综述。　关键词：食管溃疡；流行病学；发病机制；临床表现　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—５３４Ｘ．２０１５．０２．（）１　１　

溃疡病是一类常见的消化系统疾病，目前报道　以胃和十二指肠溃疡为多，食管溃疡较少。食管溃　疡因临床症状多样、缺乏特异表现、病因复杂，常出　现诊断和治疗不及时的情况，严重影响患者的生存　和生活质量。本文对其流行病学、发病机制、常见　病因、临床表现及治疗现状进行综述，以期能更好　地进行食管溃疡的早期诊断和治疗。　１定义及流行病学特点　食管溃疡是指由不同病因引起的食管各段黏　膜层、黏膜下层甚至肌层破坏而形成的炎性病变。　它不是一类独立疾病，而是一种与食管病变有关的　综合征。其可见于任何年龄，但以中老年人居多，　男性发病率高于女性（３．５５：１）＿１　。其发病率在不　同国家、地区存在较大差异，目前国内外尚无大规　模流行病学调查资料。根据现有文献报道，食管溃　疡检出率在中国为１．４６　Ｅ２］、国外为１．１６　ｌ３］，良　性食管溃疡检出率在中国为０．２９　９／６～０．７９　［４－６］，　随着人们对该病认识水平的提高以及内镜技术的　发展，检出率呈升高趋势。　２发病机制和病因　食管溃疡发病机制目前尚不明确，研究认为可　能与食管黏膜自身防御、修复功能和外界损害因素　之间失平衡有关。　２．１食管黏膜解剖结构特点　食管是中空的管型器官，由内向外由黏膜层、　黏膜下层、肌层及外膜构成。黏膜由未角化的复层　鳞状上皮组成，具有保护作用。　２．２食管黏膜损伤及修复机制　目前认为食管黏膜损伤可能与一系列事件有　关，包括下食管括约肌一过性松弛、胃食管蠕动障　作者单位：２５００００济南大学山东省医学科学院医学与生命科学　学院（盂丽丽，现实习于解放军第４５６医院消化内科）；２５００００山东　济南，解放军第４５６医院消化内科（吴战军）　通信作者：吴战军，Ｅｍａｉｌ：ｅａｇｌｅ２００８ｗｕｆａ＠ｑｑ．ｃｏｍ　碍、食管上皮细胞黏膜屏障损伤及脏器高敏感性。　Ｚａｙａｃｈｋｉｖｓｋａ等ｌ７　通过餐后高血糖、束缚一水浸应激　及肠唾液亚硝酸盐再循环失衡这３种不同方式诱导　食管黏膜损伤动物模型，从分子生物学角度分析食　管损伤的发生机制，指出长期不良的生活方式如餐　后高血糖、精神紧张等可引起一氧化氮／一氧化氮　合酶（ＮＯ／ＮＯＳ）活性改变，从而诱发黏膜损伤。一　些生长因子，如表皮生长因子（ＥＧＦ）、肝细胞生长　因子（ＨＧＦ）、胰岛素样生长因子一工（ＩＧＦ一工）及其　受体和某些胃肠激素，如胃饥饿素（ｇｈｒｅｌｉｎ）、肥胖　抑制素（ｏｂｅｓｔａｔｉｎ）及前列腺素等通过多种信号通路　参与黏膜修复＿８］。研究表明，前列腺素Ｅ２合成酶　（ＰＧＥＳ）通过ＥＰ２／ｃＡＭＰ／蛋白激酶Ａ途径在食管　黏膜修复中发挥作用，食管黏膜可表达与前列腺素　Ｅ（ＰＧＥ）结合的ＥＰ２受体，黏膜病变时ＥＰ２受体表　达增加，与ＰＧＥ结合启动黏膜修复机制＿４　］。　２．３基因易感性与食管疾病　核黄素转运基因Ｃ２００ｒｆ５４是核黄素转运蛋白　编码基因，其蛋白产物的主要功能是将核黄素由细　胞外转运至细胞内，细胞内核黄素具有多种生物学　功能，如参与物质和能量代谢、ＤＮＡ合成和甲基　化￣１０１１］。宋爽等［１。］研究发现，Ｃ２００ｒｆ５４基因的　ｒｓ６１４０１２５位点多态性与食管疾病易感性有关，原　因可能为Ｃ２００ｒｆ５４基因突变后致其功能丧失，使细　胞内核黄素缺乏，影响细胞代谢和ＤＮＡ合成，导致　食管疾病发生。　２．４食管溃疡常见病因　食管溃疡病因复杂多样，主要有胃食管反流病　（ＧＥＲＤ）、药物、物理化学因素、溃疡性食管癌、贝赫　切特综合征（ＢＳ）、炎症性肠病（包括克罗恩病、溃疡　性结肠炎）、淋巴瘤、结核感染、病毒感染、真菌感　染、嗜酸粒细胞性食管炎、天疱疮等［３　。　。　Ｈｉｇｕｃｈｉ等口　对７　５６４例食管溃疡进行病因分析，发　现ＧＥＲＤ和药物是引起食管溃疡的两个重要因素，　分别占６５．９　以及２２．７　。　・　１　１０・　国际消化病杂志２０１５年４月第３５卷第２期Ｉｎｔ　Ｊ　ＤｉｇＤｉｓ，Ａｐｒｉｌ　２５，２（）１５，Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．２　ＧＥＲＤ是食管溃疡最常见的病因之一。　Ｂｅｌｈｏｃｉｎｅ等　对ＧＥＲＤ并发症进行流行病学研　究，结果显示ＧＥＲＤ患者食管溃疡的发生率随质子　泵抑制剂（ＰＰＩ）的使用而降低。邹红等¨１　研究发　现，食管黏膜损伤程度与食管接触酸的次数及接触　时间有关，且酸反流受胃内ｐＨ值影响，胃内ｐＨ值　为１～２时胃一食管酸反流的次数增加，时间延长，而　ｐＨｉ４时未见明显酸反流。　药物在食管溃疡发生中的作用不可忽视。一　项对９２例药物源性食管损伤的分析表明，食管病变　以糜烂为主（５８　），溃疡次之（２６　），引起损伤的　药物因素中非类固醇类消炎药占第１位（４１　）　］。　而另一项关于药物性食管溃疡的研究指出，四环素　类占第１位（５２　），非类固醇类消炎药占第２位　（１０．４　）ｌ＿１引。上述两项研究的数据差异可能与研　究对象的年龄构成比、基础疾病构成比不同有关。　随着小剂量阿司匹林（７５～１５０　ｍｇ／ｄ，ＬＤＡ）被广泛　应用于心脑血管疾病一级、二级预防，其引起的消　化道损伤Ｅｔ益受到关注，尤其是对于作为消化道损　伤高危人群的老年人。Ｙｅｏｍａｎｓ等Ｅ　。］研究表明，口　服ＬＤＡ者黏膜溃疡发生率约为１０　。朱一丹　等＿２１ｌ对３５例老年良性食管溃疡进行病因分析时发　现，阿司匹林所致溃疡占３７．１　。Ｌａｎａｓ等　体外　实验表明，酸性生理盐水（ｐＨ＝２）对食管黏膜无明　显损伤，加入阿司匹林后黏膜明显受损；弱酸性环　境（ｐＨ＝６）时阿司匹林对黏膜损伤减弱。由此可　见，阿司匹林是食管溃疡的重要病因之一，其对食　管黏膜的损伤程度受食管局部ｐＨ值影响。　幽门螺杆菌（Ｈｐ）是公认的消化性溃疡的重要　病因之一，但其在食管溃疡中的作用尚存争议。有　研究显示Ｈｐ感染率ＧＥＲＤ组明显高于正常对照　组Ｅ２３３，ＨＩ）根除治疗会减轻食管反流症状，减少食　管疾病的发生［２　。宋爽等＿１１］从基因多态性角度分　析发现，患食管疾病者与ＨＩ）感染者其ｒｓ６１４０１２５　位点的３种基因型频率的差异均无统计学意义　（Ｐ＞Ｏ．Ｏ５），Ｈｐ感染使食管疾病患病风险相对增　加（ＯＲ＝１．１１，９５　ＣＩ：０．９９～１．２３）。但也有研究　认为，Ｈｐ感染对食管黏膜有保护作用，根除Ｈｐ会　引发食管疾病，原因可能为Ｈｐ能产生尿素酶，其分　解尿素生成碱性代谢物（如尿氨）能中和胃酸，根除　Ｈｐ后尿氨减少，胃内ｐＨ偏低，对食管黏膜产生损　伤Ⅲ２　。　。目前相关的Ｍｅｔａ分析结果也并不统一，　Ｋｉｍ等ｌ２　］认为根除Ｈｐ对ＧＥＲＤ及其症状无明显　影响。Ｘｉｅ等¨２　８ｌ研究提示欧美组根除ＨＩ）对ＧＥＲＤ　无影响，而亚洲组根除Ｈｐ可导致ＧＥＲＤ发生。　此外，不良的生活习惯如吸烟、饮酒、餐后高血　糖、饭后平躺、长期精神紧张等可对食管黏膜造成　损伤。　３临床表现及并发症　疼痛是食管溃疡最常见的症状之一，根据溃疡　部位不同可表现有吞咽痛、胸骨后疼痛和高位上腹　部疼痛，常发生于进食或饮水时，卧位或弯腰时加　重，可放射至肩胛间区和颈部。吞咽困难也较常　见，可能与溃疡周围炎性水肿、食管痉挛有关。此　外也可见反酸、烧心、呕吐、呕血、胸闷、嗳气等。不　同病因导致的食管溃疡还可有原发病的相应症状　和体征，如明显反流可引起咳嗽、气喘、咽部异物感　等；感染性食管溃疡可有发热、全身酸痛等炎性表　现。常见并发症有消化道出血、食管狭窄、食管穿　孔、食管气管瘘、肺部感染、纵隔炎等。　４内镜表现　食管溃疡分为良性、恶性溃疡两大类，两者临　床症状相似，但组织学行为、治疗及预后明显不同，　及时准确地判断溃疡的性质和病因尤为重要。内　镜和组织学检查是食管溃疡疾病诊断的重要手段。　４．１　良性及恶性溃疡特点　研究显示溃疡部位、数量在食管良恶性溃疡中　的差异无统计学意义，溃疡深浅、大小及形态对于　内镜下判断良恶性有一定参考意义。较深、较大的　溃疡（直径≥２．５　ｃｍ）恶性可能性大，良性溃疡多较　小、表浅；内镜下表现为圆形、椭圆形或条状溃疡者　多为良性，不规则者多为恶性，原因可能与恶性肿　瘤不规则生长有关＿１　。　４．２食管良性溃疡　对于不同病因引起的食管良性溃疡，内镜下的　表现既有良性溃疡的共同点，又有各自的特点。　ＧＥＲＤ患者的溃疡主要发生在靠近贲门处的　低位食管，溃疡以斑片状或条状为主，溃疡浅，周边　平坦，背景黏膜充血；组织学呈慢性炎性表现。　药物或物理化学因素导致的溃疡多发生在食　管中段，下段较少见，长径为０．５～６　ｃｍ，可为一个　或多个。组织学以急性炎性表现为主。　食管克罗恩病是炎症性肠病的一种亚型，克罗　恩病虽可累及整个消化道的任何部位，但相关食管　病变的报道较少。近年来随着对该病认识的深人　和内镜技术的推广应用，其检出率有所增加。Ｌｏｕ　等ｌ１　分析了内镜和超声内镜技术在食管克罗恩病　诊断中的重要性，Ｓｏｕｚａ等［３。］认为窄带超声能精确　观察黏膜病变程度。陈楚弟等［３　总结了５７例食管　克罗恩病患者的临床资料，内镜下特点为黏膜可见　充血水肿、糜烂溃疡、假息肉形成或卵石样改变，管　腔可见僵硬、狭窄、梗阻等；病变类型交叉、重叠，但　以节断性、跳跃式分布居多。组织学表现为溃疡性　或肉芽组织性病变。