MELD-Na联合公式评估肝硬化失代偿期患者短期预后的价值
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・临床研究・ ———— ２０１０年４月第４８卷第ｌ２期 ＭＥＬＤ－Ｎａ联合公式评估肝硬化失代偿期患者短期预后的价值 王园园邹兵杜意平 （北京大学深圳医院消化内科，广东深圳５１８０３６）
【摘要】目的评价血清钠与终末期肝病模型的联合公式（ＭＥＬＤ—Ｎａ）在评估肝硬化失代偿期患者短期预后方面的能力。方法 １１４例各种病因的肝硬化失代偿患者，分别计算每位患者的ＭＥＬＤ—Ｎａ评分，同时计算其Ｃｈｉｌｄ—Ｔｕｒｃｏｔｔｅ—Ｐｕｇｈ（ＣＴＰ）评分，并 随访３个月的生存率。并以受试者工作曲线（ＲＯＣ）下面积衡量ＭＥＬＤ—Ｎａ、ＣＴＰ评分预测患者预后的能力。结果ＭＥＬＤ—Ｎ 在判断患者３个月生存时问的ＲＯＣ曲线的ＡＵＣ大于０．８，且大于ＣＴＰ相应的ＡＵＣ。结论ＭＥＬＤ—Ｎａ评分能很好地预测肝 硬化患者的短期预后，其评估价值要强于ＣＴＰ评分，值得临床推广应用。 【关键词】肝硬化；ＭＥＬＤ—Ｎａ；评估预后；ＲＯＣ曲线 【中图分类号】Ｒ５７５．２ ［文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—９７０１（２０１０）１２—３４—０２
Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ Ｖａｌｕｅ ｏｆ ＭＥＬＤ－Ｎａ Ｓｃｏｒｉｎｇ Ｓｙｓｔｅｍ ｆｏｒ Ｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄ Ｈｅｐａｔｉｃ Ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ
ＷＡＮＧ Ｙｕａｎｙｕａｎ ＺＯＵ Ｂｉｎｇ ＤＵ Ｙｉｐｉｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｓｈｅｎｚｈｅｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ ５ １ ８０３６，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ＭＥＬＤ—Ｎａ ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｆｏｒ ｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄ ｈｅｐａｔｉｃ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｄａｔａ ｆｒｏｍ １ １４ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｈｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｅａｔｈ ｇｒｏｕｐ． ＭＥＬＤ－Ｎａ ａｎｄ ＣＴＰ ｗｅｒｅ ｃａｌｃｕｌａｔｅｄ．Ｔｈｅ ｖａｌｕｅｓ ｏｆ ＭＥＬＤ—Ｎａ ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ＣＴＰ ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｗｅｒｅ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｂｙ ｕｓｉｎｇ ｒｅｃｅｉｖｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ（Ｒｏｅ）Ｃｕｒｖｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ａｒｅａ ｕｎｄｅｒ ｃｕｒｖｅ（ＡＵＣ）ｖａｌｕｅ ｇｅｎｅｒａｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ＲＯＣ ｃｕｒｖｅｓ ｆｏｒ ＭＥＬＤ－Ｎａ ｓｃｏｒｅ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ（ＡＵＣ＝０．９７５）ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ＣＴＰ ｓｃｏｒｅ（ＡＵＣ＝０．８５１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＣＴＰ ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ ＭＥＬＤ—Ｎａ ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｃａｎ ｐｒｅｄｉｃｔ ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｅｄ ｈｅｐａｔｉｃ ｃｉｒｈｏｓｉｓ，ｉｎ ｗｈｉｃｈ ｔｈｅ ＭＥＬＤ—Ｎａ ｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ｉｓ ｔｈｅ ｂｅｓｔ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｐａｔｉｃ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ＭＥＬＤ－Ｎａ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ；ＲＯＣ ｃｕｒｖｅ
肝硬化在我国是消化系统常见病，其中失代偿期患者死亡 率较高。如何判断肝硬化失代偿期患者的预后，是消化内科医 师极为关注的问题。以往长期使用的是Ｃｈｉｌｄ—Ｔｕｒｃｏｔｔｅ—Ｐｕｇｈ （ＣＴＰ）评分，但近年来血清钠与终末期肝病模型的联合公式 （ＭＥＬＤ—Ｎａ）作为新的评分体系应用逐渐增多［１１。本研究旨在探 讨ＭＥＬＤ—Ｎａ对评估失代偿肝硬化患者短期预后的价值，并与 ＣＴＰ评分比较。 １资料与方法 １．１研究对象 对２００６年１月 ２０１０年１月曾在北京大学深圳医院消化 内科住院治疗的１ １４例具有完整住院资料和随访结果的肝硬化 失代偿期患者进行回顾性分析，所有患者均符合《内科学》第６ 版肝硬化诊断标准。合并肝癌者、伴明显心肺功能不全者、既往 有器质性肾病或入院后肾穿刺活检病理证实合并肾脏器质性疾 病者、有血容量快速大量减少所致肾前性氮质血症者、伴其他恶 性肿瘤者、ＨＩＶ感染者均为排除对象。其中男８４例（７３．７％），女 ３Ｏ例（２６．３％）；年龄（５８．４１±９．５８）岁。１１４例患者肝硬化病因分 别为乙型肝炎８７例，丙型肝炎８例，酒精性肝硬化６例，原发性 ３４中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ 胆汁性肝硬化５例，其他病因８例。随访期内共有２２例（１９．３％） 患者死亡。 １．２方法 根据人院时的肌酐、总胆红素、凝血酶原时间的国际标准化 比值（ＩＮＲ）以及肝硬化病因来计算ＭＥＬＤ—Ｎａ评分，计算公式： ＭＥＬＤ积分【２Ｌ３．８ Ｘ ｌ０ 血清胆红素（ｍｇ・ｄＩ）】＋１ １．２×ｌｏｇ￣（ＩＮＲ）＋９． ６×ｌｏｇｅ［血清肌酐（ｍｇ・ｄＬ）Ｉ＋６．４×（病因：胆汁淤积或酒精性为０， 其他为１ ｏ ＭＥＬＤ—Ｎａ的计算公式ＤＩ：ＭＥＬＤ—Ｎａ＝ＭＥＬＤ＋Ｉ．５９× （１３５一Ｎａ）。公式规定血清Ｎａ＊水平＞１３５ｍｍｏｌ／Ｌ者按１３５ｍｍｏｌ／Ｌ 计算，若＜１２０ｍｍｏｌ／Ｌ者按１２０ｍｍｏｌ／Ｌ计算，若１３５ｍｍｏｌ／Ｌ＞血清 Ｎａ＋水平＞１２０ｍｍｏｌ／Ｌ者按具体数值计算。而Ｃｈｉｌｄ— ，ｇｈ分级参 照《实用内科学》第１０版 。同时计算ＣＴＰ评分，并随访３个月，比 较生存组和死亡组的ＭＥＬＤ—Ｎａ评分、ＣＴＰ评分。 １．３统计方法 应用ＳＰＳＳ １ ３．０统计软件进行分析。计量资料以均数±标准 差表示，应用ｔ检验。计数资料的比较采用卡方检验。两种评分方 法区别死亡与存活能力的评价用受试者工作曲线（ＲＯＣ）及曲线 下面积（ＡＵＣ）来衡量，受试者工作特征曲线（ＲＯＣ曲线）常用于 二分类判别效果的评价，其曲线下面积（ＡＵＣ）越大，诊断的准确 ２０１０年４月第４８卷第１２期一 性越高。当一个判断指标的ＡＵＣ大于Ｏ．８时，可以认为它是一个 非常好的判断标准。而两个ＡＵＣ的比较采用正态性的ｚ检验， Ｐ＜Ｏ．０５被认为差异具有统计学意义。
２结果 ２．１分组比较 将１１４例患者根据其ＭＥＬＤ—Ｎａ值分成下列５组： ＭＥＬＤ—Ｎａ值＜１０、１０≤ＭＥＬＤ—Ｎａ值＜２０、２０≤ＭＥＬＤ—Ｎａ值＜ ３０、３０≤ＭＥＬＤ—Ｎａ值＜４０以及ＭＥＬＤ—Ｎａ值≥４ｏ组，各组患者 ３个月内死亡人数和死亡率见表１。随着评分的增加，患者的病 死率逐渐升高。ＭＥＬＤ分值死亡组平均（３２．１６土１０．４９）分，出 院组平均（８．８５－４－５．３２）分，两组比较差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５）。 表１ 死亡组及存活组的ＭＥＬＤ分值比较
２．２ ＣＴＰ分级 Ａ级病死率为５．３５％，Ｂ级为１８．５２％，Ｃ级为４５．１６％。随着 ＣＴＰ评分的增加，患者的病死率逐渐升高。ＣＴＰ分值死亡组平均 （１０．５９±２．９５）分，出院组平均（６．５２±２．８８分），生存组和死亡组 的ＣＴＰ比较见表２，死亡组的ＣＴＰ评分高于生存组，两组有统计 学差异（Ｐ＜０．Ｏ１）。 表２死亡组及存活组的ＣＴＰ分值比较
２．３分析 从上述统计分析中可以看出，当ＭＥＬＤ—Ｎａ评分大于３０分 时，它们对肝硬化失代偿患者短期预后有较好的预测性，其病死 率达到８０％以上。而ＣＴＰ评分预测准确性较低，ＣＴＰ评分大于 １０分预测准确性只有４５．１６％。对死亡与存活能力的评价绘制 ＲＯＣ曲线（图１），并分别计算ＭＥＬＤ—Ｎａ评分和ＣＴＰ评分对于３ 个月预后评估的ＲＯＣ曲线下面积，ＭＥＬＤ—Ｎａ评分为０．９７５，而 ＣＴＰ评分为０．８５１（表３）。两组比较差异有统计学意义，ｚ＝ｌ １一 ２ 霸 （ｚ＝３．２，Ｐ＜０．０５），提示ＭＥＬＤ－Ｎａ评分
表３ ＭＥＬＤ—Ｎａ评分和ＣＴＰ评分对于 ３个月预后评估的ＲＯＣ曲线下面积
・临床研究・ 在３个月对生存预后判断的分辨度上优于ＣＴＰ评分。
Ｓｍｄｄｖｉ略 ＳｏｕｒｅｅｏｆｔｈｅＣＩｔｌｌ￣＇ｅ ——ⅧＩ Ｄ—Ｎ＿评分 ＣＴＰ评分
Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ Ｉ血ｅ
图１ ＭＥＬＤ—Ｎａ评分和ＣＴＰ评分对于３个月预后评估的ＲＯＣ曲线 ３讨论 判断肝硬化患者的预后，临床上长期延用Ｃｈｉｌｄ—Ｔｕｒｃｏｔｔｅ— Ｐｕｇｈ（ｃＴＰ）评分系统。但ＣＴＰ评分系统已逐渐暴露出它的局限 性，如①它在评分系统中应用了主观性比较强的腹水及肝性脑 病指标；②凝血酶原时间及白蛋白在不同地区甚至同一地区的 不同实验室之间由于检测方法和试剂的不同，其测定值差别较 大。而ＭＥＬＤ—Ｎａ评分是一个比较客观的评分系统，它以血钠、血 清胆红素、肌酐、ＩＮＲ ４个客观指标为依据，能更客观地评估肝硬 化失代偿患者的病情严重程度及预后。 本研究显示，随着ＭＥＬＤ—Ｎａ值的逐渐增大，肝硬化患者的 死亡率明显增加。ＭＥＬＤ—Ｎａ值小于１Ｏ、１０～２０、２０～３０、３０～４０ 及大于４０的患者，其３个月生存率有明显差别，随着其数值增 加而逐渐降低。尤其是当ＭＥＬＤ—Ｎａ评分大于３０分时，它们对肝 硬化失代偿患者预后有较好的预测性。ＭＥＬＤ—Ｎａ可以较好地区 分不同预后的患者，而ＣＴＰ评分预测准确性较低。 本研究的结果显示ＭＥＬＤ—Ｎａ评分和ＣＴＰ评分均可有效地 评估肝硬化失代偿期患者短期预后，但ＭＥＬＤ—Ｎａ评分在评估短 期预后方面优于应用ＣＴＰ评分。
ｆ参考文献】 ［１］ＢｉｇｇｉｎｓＩ ＳＷ，Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ ＨＪ，Ｂａｃｃｈｅｔｈ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｒｕｍ ｓｏｄｉｕｍ ｐｒｅｄｉｃｔｓ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｌｉｓｔｅｄ ｆｏｒ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００５， ４１（１）：３２—３９． ［２］Ｆｒｅｅｍａｎ ＪＲ，Ｗｉｅｓｎｅｒ ＲＨ，Ｈａｒｐｅｒ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｎｅｗ ｌｉｖｅｒ ａｌｌｏｃａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ：ｍｏｖｉｎｇ ｔｏｗａｒｄ ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｐｏｌｉｃｙ［Ｊ］．１ａｖｅｒ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００２，８（９）：８５１—８５８． ［３］Ｂｉｇｇｉｎｓ ＳＷ，Ｋｉｍ ＷＲ，１１ｅｍｕＩｔ ＮＡ，ｅｌ ａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｅｒｕｍ ｓｏｄｉｕｍ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ ｉｎｔｏ ＭＥＬＤ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒ ｏｌｏｇｙ，２００６，１３０（６）：１６５２－１６６０． ［４］夏德全，王吉耀．实用内科学［Ｍ】．第１Ｏ版．北京：人民卫生出版社， １９９７：１６７３－１６８９． ［５］胡明珠，李康．两种临床诊断方法效果的ＲＯＣ曲线比较［Ｊ１．数理医 药学杂志，２００５，１８（４）：２９３—２９５． （收稿日期：２０１０—０２—２２）
