金实教授治疗类风湿性关节炎医案浅析 039011129 金实教授是南京中医药大学博士生导师、主任医师，江苏省重点学科中医内科学首席学科带头人，江苏省名中医。金实教授长期从事中医临床、教学、科研工作，擅长治疗类风湿关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等疑难病。学术上注重学习经典，提倡衷中参西，主张辨病与辨证相结合，致力于理法方药的研究。笔者在实习期间有幸跟师学习抄方1月，现撷取金实教授治疗类风湿性关节炎病例一则，结合金实教授学术思想及临床经验进行浅析。 医案： 孙某，女，50岁，盐城人。 初诊：2015年10月20日。主诉：膝关节肿痛1年。患者膝关节肿痛，左膝为著，患处有热感，活动时加重。近来出现指、腕关节疼痛，晨僵至下午，食纳可，夜寐尚可，大小便正常，舌质红，苔苔黄腻，脉细。查体：膝关节压痛，肤温偏高，指关节肿胀压痛。辅助检查：CRP：38.45g/L，RF（+）,ESR10mm/h。MR：左膝轻度退变，膝关节滑膜及关节囊增厚，内侧半月板均退变。 处方：痹痛方+独活12g，川牛膝10g，白芍20g，丹皮10g，桂枝10g，玄胡15g，黄柏10g，连翘15g，制附片10g，炒苡仁30g，砂仁（后下）4g，共14剂。扶他林1支外用。 二诊：2015年11月6日。药后关节疼痛好转，无热感，晨僵扔明显，纳可，有时胃痛，苔脉同前。 处方：10.20方去丹皮、炒苡仁，加陈皮6g，雷公藤10g。共28剂。 三诊：2015年12月8日。经治疗，患者手指腕关节疼痛晨僵基本消失，仅天气变化偶有不适，膝关节已不肿，灼热感消失，活动后仍痛，两肩关节隐痛，纳可，便调，苔脉同前。辅助检查：血常规（-），ESR10mm/h；肝肾功能：AST20U/L，ALT16U/L，CCP0.6，AKA（-）处方：10.20方去丹皮、炒苡仁，加陈皮6g，白豆蔻（后下）5g，雷公藤10g。共28剂。 （注：痹痛方：防风15g，白芷12g，威灵仙20g，蜈蚣3条，甘草6g；功效：祛风通络止痛。） 按语：患者类风湿性关节炎诊断明确，关节肿痛1年，属于中医“痹症“范畴。痹痛方中，防风味辛、甘，性微温，祛风解表、胜湿止痛；白芷味辛，性温，解表散寒、祛风止痛；威灵仙味辛、咸，性温，祛风除湿、通络止痛；蜈蚣味辛，性温，搜风通络；与甘草配伍，缓急止痛。诸药合用，病邪除，气血畅，疼痛自止。初诊时，患者肤温高，舌红苔黄腻，热象较重，取牡丹皮、黄柏、连翘等清热凉血，取清热通络止痛之意；桂枝疏风解肌通络；下肢、手指关节又有肿胀疼痛，加用独活、牛膝引经下行。二诊时，患者胃感不适，予陈皮行气健脾；患者久病不愈，邪气入络，络脉瘀阻，取雷公藤理气活血，散结通络之功。三诊时患者疼痛缓解，原方巩固。 后患者关节疼痛缓解，触痛减轻，重回信心，行动已无大碍，肝肾功能正常，血沉，CRP 基本正常，长期门诊治疗，随访1月，病情尚稳。 类风湿性关节炎(RA)是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性自身免疫性疾病，主要病理为滑膜炎。临床主要表现是关节肿胀、疼痛、晨僵等，属中医学痹证范畴。金实教授指出类风湿关节炎的病理因素当紧扣风、寒、湿、热、痰、瘀六端，特征如下：风邪，“风为百病之长”“风者，百病之始也”，发病快、变化多，疼痛游走并遇风加重；寒邪，易伤阳气、凝滞收引筋脉，易表现为冷痛、拘急；湿邪，阻遏气机，凝滞血脉，常表现为漫肿酸痛麻木；热邪，雍滞筋脉，病变部位出现红肿、灼热，疼痛；RA病久，往往多痰多瘀：肿胀局限、皮下结节为痰；关节刺痛、僵硬、局部瘀斑为瘀。取《金匮要略》
《来春茂医话》选读 白驳风，即白癜风，现代医学称白斑病，本症是由于风邪侵犯皮肤，袭入毛孔，以致气血瘀滞，毛窍闭塞，血不荣肤而成。现代医学认为是因皮肤的黑色素细胞内的酪氨酸酶系统功能丧失，不能把酪氨酸氧化成二羟基苯丙氨酸，而不能形成黑色素。是后天性局限性色素代谢失调的皮肤病。本病的诱因，与精神因素、神经功能障碍、内分泌失调有关。我用此验方系先父留传，曾屡用均效。方中旱莲草，能补肾固齿止血，《本草纲目》谓其：“乌-发，益肾阴”；白芷芳香通窍，能散风除湿，《本草纲目》谓其：“长肌肤，润泽颜色”；重楼，有消炎止痛，清热解毒之功，民间用治毒蛇咬伤，痈疮肿毒，跌打损伤等，可内服外敷。何首乌补肝肾，益精血，治血虚发白，遗精腰酸；紫丹参活血养血，去瘀生新，紫草专入血分，能凉血解毒；苦参清热燥湿，能祛风杀虫，尚治周身风痒，苍术除湿发汗，疏风解郁；沙蒺藜补肾强；刺蒺藜祛风散结，平肝开郁，治皮肤风痒。各药配合具有祛风活血，除湿清热，补益肝肾之作用。另:外擦药肉桂辛温益火消阴；补骨脂补肾益阳，二药配合，使阴从阳化，兴奋活络，以利祛邪外出，肌肤得荣。——《来春茂医话》来春茂 【方名】如意黑白散 【处方】旱莲草90克、白芷60克、何首乌60克、沙蒺藜60克、刺蒺藜60克、紫草45克、重楼30克、紫丹参30克、苦参30克、苍术24克。 【用法】诸药共为细末，收贮勿泄气，每日服3次，每次6克，开水送服。 【适用病症】用于风邪侵犯皮肤、袭入毛孔、致使气血瘀滞、毛窍闭塞、血不荣肤、祛风活血、除湿清热、补益肝肾。 【按】此方治疗白癜风，乃家传验方，余临床实践症明，屡用多效。其方中之旱莲草能补肾固齿止血，《本草纲月》谓其“乌髭发，益肾阴”；白芷芳香通窍，能散风除湿，
清代医家对治疗决定权的争夺 渭南师范学院历史系张田生 摘要：在清代医病关系中，社会中上层病家掌握着治疗的决定权，但医家并不因此完全被动，他们利用医术这一知识权力，积极争夺病家手中的治疗决定权。他们所采取的策略主要有说服病家，延请其他医家作证，要求病家治疗保证专任，哄骗病家、包治等。在激烈的争夺中，医家的心理产生了一些变化，有成功后的庆幸，对病家的感激，有失败后的无奈，也有遭到误解后的愤怒。出于发泄对病家的不满，为自己在病家博弈中的被动做出心理补偿等目的，医家在医书中故意矮化病家，书写他们的多种负面形象，如不相信诊断，频繁换医，畏惧寒凉药物和疼痛，喜好温补，违犯禁忌等。在社会下层病家与医家的关系中，医家掌握着治疗的决定权。 关键词：清代、医病关系、治疗的决定权、争夺 自从福柯研究政治之外的权力以来，权力问题成为学界关注的焦点之一。在医疗史研究中，医病关系中的权力也被学者讨论。上个世纪80年代，英国学者罗伊·波特论述前近代西方医病关系时指出，病人的权力使得医生变成商人，医生因之感到愤怒1。后来，台湾学者雷祥麟和涂丰恩在论述中国明清时期的医病关系时，也相继涉及此问题。雷祥麟认为，在治疗中，病人全家全方位参与治疗的过程，握有最终的治疗权，医家没有权力2。涂丰恩主张，病人有充分的权力与医者对话，甚至推翻对方的诊断。病人握有治疗的决定权，医者对治疗往往无能为力3。这三位学者的分析的确反映了一定的事实，在前近代，无论是西方，还是中国，病人掌握着治疗的决定权，根据自己的喜好，选择医生，医生为了获得任用，受制于病人。 然而，就中国历史时期医病关系来看，医书中的一则材料反映，台湾两位学者的说法只是医病关系的一个面相。太仓沙头镇陈厚卿，秋天“觉神疲肢倦，胃纳渐减”，先后三位医家治疗，疗效全无。病者“四十余日为更衣，二十余日未食”。医家余景和受邀诊治，但病家众人对其治疗方案和用药质疑，多次议论纷纷。余氏先是以包治，后以“延医治病，其权在医，旁人何得多言掣肘”之辞，平息了众议，治愈病者4。余景和通过策略，两次说服病家接受自己的治疗方案， 1罗伊·波特这句话的意思是说，病人掌握着选择医生的权力，医生不得不奉承和讨好病人，以获得其任用。医生的这种行为类似于商人讨好顾客。见Roy Porter. The Patient’ view: Doing Medical History from below. Theory and Society. Vol. 14, No. 2(Mar., 1985), pp. 189-192. 2雷祥麟：《负责人的医生与有信仰的病人——中西医论争与医病关系在民国的转变》，《新史学》2003（1），第45-95页。 3涂丰恩：《择医与择病——明清医病间的权力、责任与信任》，《中国社会历史评论》2010（11），第149-169页。 4参见余景和：《诊余集》“不食不便”，刘更生主编：《医案医话医论名著集成》，北京：华夏出版社，1997年，第430页。
第一节八纲辨证 一、表证 （一）风邪袭表证 【病案举例】 于某某，女，15岁。 时有头痛，微恶风，动则汗出，倦怠乏力，纳食不佳，二便正常。面色萎黄，精神颓靡，舌质淡红，苔薄白，脉寸浮缓，尺微弱。治宜解肌退热，投以张仲景桂枝汤治之。 辨证：外感之邪未解，邪恋肌腠，营卫不和。 治法：解肌退热 方药：桂枝10克白芍10克甘草10克生姜6克大枣3枚 高德《伤寒论方医案选编》湖南科技出版社1981年4月第一版1 （二）寒邪束表证 【病案举例】 余友沈某某之房客某君，十二月起，即患伤寒。因贫无力延医，延至一月之久。沈先生伤其遇，乃代延余义务诊治。察其脉浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得即如是。因予麻黄汤加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧，果一刻后，其疾若失。 辨证：外感风寒束表 治法：解表宣肺发汗 方药：麻黄6克桂枝6克杏仁9克甘草3克生姜3片红枣2枚 余瀛鳌高益民《现代名中医类案选》人民卫生出版社1983年1月第一版1 （三）暑邪伤表证 【病案举例】 李某某，男，37岁，1951年6月4日来诊。 昨日午后自郊外归来，卒感头胀腹痛，身酸体痛，恶心欲呕，心中烦乱，胸脘痞闷不适，身热汗出，家属以为“发痧”，而予以周身揪刮，并服痧药未效。诊视患者，脉伏难寻，舌红，苔黄腻。 辨证：外感暑湿秽浊之气，阻遏中焦气机。 治法：芳香化浊，祛暑利湿。
方药：藿香6克苏叶6克陈皮9克茯苓15克法半夏12克厚朴9克大腹皮9克砂仁6克竹茹一团秫米15克 余瀛鳌高益民《现代名中医类案选》人民卫生出版社1983年1月第一版19 节选《李继昌医案》 （四）湿邪遏表证 【病案举例】 李某某，男，48岁。 湿温病半月余，身热有汗不解，体温38℃。口甜，渴不多饮，胸闷，便溏，小溲赤少，肠鸣腹痛，苔黄腻，脉濡缓。 辨证：湿温邪湿相搏。 治法：芳香化浊，以通腑积。 方药：炒香薷10克广藿香10克川连2克广木香3克焦茅术6克制川朴2克橘梗6克砂蔻仁各1.5克炒麦芽10克茯苓15克车前子12克干菖蒲6克余瀛鳌高益民《现代名中医类案选》人民卫生出版社1983年1月第一版21 节自《黄一峰医案医话集》 （五）燥邪伤表证 【病案举例】 赵某，女，28岁，工人，1960.8.25初诊。 患者一周来咳嗽、发热、胸痛，前天经受台风雨淋后，今天热更高，右侧胸痛，咳嗽，呼吸加剧，咳痰不爽，汗出不畅。入院体检：T38.5℃，脉搏96次/分，律齐，心前区有Ⅱ级吹风样收缩期杂音，肺部听诊无殊。WBC 5500，N 75%，胸透：右肺上部外侧片状密度增深炎性阴影，痰浓缩找结核杆菌阴性。 诊断：右上肺炎 治拟辛润疏表、宣畅肺气。 薄荷叶3克，后入荆芥穗4.5克嫩苏梗9克仙半夏6克广陈皮4.5克 紫丹参9克黑穞豆12克大川芎4.5克连翘壳9克 一剂，水煎服。 二诊：身热得汗退而微尽，咳呛仍作，胸痛已止。秋凉之邪挟肺中痰热未清。舌红，中有裂纹，脉来濡数。拟清燥润肺以祛余邪。
2010年1月 山东中医药大学学报 第34卷第1期 许履和教授（1913-1990年），江苏江阴人，是全国著名中医外科学专家，曾任南京中医学院教授，江 苏省中医院主任医师、外科主任，江苏省中医学会常务理事等职。长期从事外科临床工作，擅长外科大症、危症及各种奇难杂病的诊治，是江苏省中医院外科的奠基人之一。生前著有《简明中医外科学》、《简明中医内科学》、《许履和外科医案医话集》等书。其中《许履和外科医案医话集》［1］是他生前指导学术继承人徐福松编著而成，代表了其中医外科学术思想。现就自己学习《许履和外科医案医话集》中男子前阴病辨治的点滴体会，介绍如下。 《许履和外科医案医话集》是按人体部位编排，男子前阴病编排在“前后阴部”，共25个病名，其中男子前阴病名19个，除了水疝为医话外，其余皆有医案。其中睾病分为子痈、子痰、睾丸血肿、睾丸鞘膜积液；阴囊病有囊痈、脱囊、水疝、阴囊血痣、绣球风；子系病有精索静脉曲张；阴茎病有鸡豚疳、下疳、阴茎痰核；前列腺病有精浊、前列腺术后；精病有滑精、失精、血精；房事血尿。前阴又名下阴，指男、女外生殖器以及前尿道的总称。男性前阴包括阴毛、阴阜、包皮、尿道口、阴茎部尿道、龟头、阴茎、阴囊、睾丸、附睾、精索。笔者认为：广义前阴包括前列腺、精囊；严格意义上前列腺、精囊不属于前阴范围。1推崇审部求因，重在肝肾两脏 许老师十分推崇清代高秉钧《疡科心得集》中“风性上行，湿性下趋，气火俱发于中”的审部求因理论［2］，提出“审部求因”是外科辨证的一般规律。男子前阴病处于人体下部，在论述阴茎痰核时，遵《内经》所论“肝脉络阴器”，“肾开窍于前后二阴”及“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”之论［1］，指出肝肾脾胃四经皆循于前阴，而前阴部的疾患，往往与 这四经有密切关系，给医者提示前阴病总的审部求因之审部纲要。又如：“绣球风又名肾囊风，其发病原因多由肝经湿热下注，聚于阴囊而起。”子痈案2中分析：“阴囊属肝，睾丸属肾又属肝，睾丸之系亦属肝。湿热下注，阻于肝经，以致肝气失疏，营血流行受阻，故睾丸肿痛，舌苔黄而小便频数且有热感，少腹两旁属肝，肝气失和，故其痛上引少腹。”是审部求因中“湿性下趋”求因范例应用的具体体现。再如“精索静脉曲张，在中医文献中无类似记载，按其经络部位来说，“睾丸之系属肝”，肝主筋，故从肝经论治。与现代医学接轨，发前人之所未发。2提出“实则治肝，虚则治肾”治则 男子前阴病处于人体下部，虽肝肾脾胃四经皆循于前阴，但主要是肝肾二经。从所列举的病例可以看出实证多与肝经有关，虚证多与肾经有关。如子痈、子痰、囊痈、脱囊、下疳等急性期多为湿热下注肝经的实证。许老师在《漫谈子痈、子痰、囊痈、脱囊证治》［3］一文中提出，对子痈、子痰、囊痈、脱囊总的治疗原则是：“实则治肝，虚则治肾”。并作了以下分析说明：所谓“实则治肝”系指前阴部急性化脓性感染，特别是早期未溃之时，多为湿热下注肝经的实证，应当从肝论治，以清泄肝经湿热为主，代表方如枸橘汤、龙胆泻肝汤等。所谓“虚则治肾”系指前阴部的慢性炎症，或急性炎症后期溃后伤及阴液，常见肾阴不足的虚证，应当从肾求治，以滋阴降火为主，代表方如六味地黄丸之类。这里遵循“急则治其标，缓则治其本”的中医治疗原则，高度概括和最先提出了子痈、子痰、囊痈、脱囊四病的治疗原则。笔者认为：实则治肝，虚则治肾，是适用于男子前阴病的总治则，甚至是整个男科疾病的治疗原则。这对于阅读和理解《许履和外科医案医话集》大有裨益。虽然分治肝和治肾，但因临床病情复杂，实际运用中差别很大。男子前阴病可以有虚，有实，虚实兼夹，在治疗中要关注细节和注意病情阶段转化。如补 ·医史文献研究· 《许履和外科医案医话集》男子前阴病辨治特色 何 映 （江苏省中医院，江苏南京210029） ［摘要］《许履和外科医案医话集》男子前阴病部分，贯穿了许履和“外科实从内出”的学术思想，其脏腑辨证重在肝肾两脏及“实则治肝，虚则治肾”的治疗原则在男子外阴病的辨治中独具特色。并在医案医话中将古方今用、前阴急性感染和慢性炎症的同病异治、异病同治及外治法作了论述。 ［关键词］许履和外科经验；男子前阴病；重肝肾；古方今用；外治法［中图分类号］R249 ［文献标识码］A ［文章编号］1007-659X （2010）01-0062-02 ［收稿日期］2009-05-27 ［作者简介］何映（1948-），男，江苏泰兴人，主任医师，主要从事中医男科临床和教学。 第34卷第1期 山东中医药大学学报 Vol．34，No．12010年1月JOURNAL OF SHANDONG UNIVERSITY OF TCM Jan.201062
医案医话 急性心力衰竭中医诊疗技术 中国中医药报2011年10月28日 急性心力衰竭是指急性心脏病变引起心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量显著、急剧地降低，组织灌注不足和急性瘀血的综合征。临床上以急性左心衰竭较常见，急性右心衰竭较少见，常见病因有风心病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺心病、心肌炎、先心病等。本病可归属于中医学“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等范畴。 辨证分型 气阴两虚：心悸喘促，动则加重，甚则倚息不得卧，疲乏无力，头晕，自汗盗汗，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，舌红，脉细数。 [治法] 益气养阴。 [方药] 生脉散合炙甘草汤。若伴有心前区疼痛，舌有瘀斑，为瘀阻心脉，可加丹参、川芎、檀香、红花活血化瘀。若夹饮邪，症见咳吐白色或粉红色泡沫痰，可加葶苈子泻肺化饮。 水饮凌心：心悸气短，咳嗽而喘，咳白痰或泡沫样痰，尿少浮肿，舌质暗、苔白滑，脉滑数。 [治法] 利水化饮。 [方药] 苓桂术甘汤加味。若喘促气憋，倚息不得卧，咳痰咯血，为痰热壅肺，可加葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮。痰多黏腻，胸闷气逆，为浊痰壅塞，气道不利，加皂荚丸以豁痰利气。 血瘀水阻：心悸气短，活动后加重，下肢水肿，口唇青紫，胁下痞块，舌紫暗，苔薄腻，脉沉涩或结代。 [治法] 化瘀利水。 [方药] 血府逐瘀汤合五苓散。若瘀血较重，胸部疼痛加丹参、生蒲黄、五灵脂化瘀止痛。若兼气虚，症见心悸气短，劳累后更甚，加人参、黄芪补益心气。 阳气虚脱：心悸喘促，不能平卧，甚则张口抬肩，烦躁不安，面色青灰，四肢厥冷，昏厥谵妄，舌质紫暗，脉沉细欲绝。 [治法] 回阳救逆，益气固脱， [方药] 参附汤。如手足厥冷，脉微欲绝，大汗不止，为阳脱重证，可加龙骨、牡蛎以重镇潜敛以回阳救逆，加炙甘草补益心气。 适宜技术 1．针刺疗法。
前言 中医医案是医者诊治疾病的书面记录，她真实生动地再现了医者诊治疾病时理、法、方、药一线贯穿的思维过程，注重事实，不尚空谈，既有成功之经验，又有失败之教训，惿怵砥砺，是以启人心智，垂范后学。 中医医话乃医者记录读书、临证、做人、做学问等见闻阅历、心得体会的短文、随笔，为医者的经验之谈，行文不拘一格，文字精炼，内容广博，言出有据，富于新颖性、趣味性、可读性、启发性等，切于用而博子学，给人教益良多。 总之，中医医案医话内涵丰富，源自心得，实效切用，多有发明。原汁原味、真实生动地体现了中医临证理法方药，神圣工巧的实践过程，不失为启渝性灵，体悟中医智慧，提高临床技能，真正步入中医之门，登其堂、入其室、窥其奥、师其法、博其用、显其效、章其道的一条光明大道。 学习中医医案医话，应注意以下几点：1.广闻博览，开阔眼界；2.精研思，领悟要旨（eg： 诊察疾病的技巧、识证立法的要点、遗方用药之经验、剂型剂量与用法、复诊转方之变化、失治误治之原因etc）；3.参看评注、借鉴运用等。现就古今医案医话中遴选数则，以与读者共享之： 正文： 附： 先贤论医案医话 ①xx： 医书虽众，不出二义： 经文、本草、经方，为学术规矩之宗；经验、医方案、笔记，为灵悟变通之用，二者并传不朽。 ②xx：
医案者何？善诊治有成效，剂有成法，固记之手册，俾人人可据而用之。 ③xx： 医之有方案，犹名法家之有例案，文章家之有试读。 ④xx学海： 海家医案中比有一生最得力处，细心遍读，是能箤众家之所长矣。 ⑤xx： 闻之名医能审一病之变与数病之变；而曲折以赴之，操纵于规矩之中，神明于规矩之外，靡不随手而应，始倍法有尽而用法者之巧无尽也。成案甚多，医之法在是，法之巧亦在是。 ⑥xx： 医书论证，但纪其常，而兼证之纷淆，病源之递嬗，则乃不能条分缕析，反致杂乱无章。惟医案则恒随见症为迁移，活泼无方，具有万变无穷之妙，俨如病人在侧，馨咳亲闻。所以多读医案，绝胜于随侍名师而相于晤对一堂，上下议论，何快如之！⑦陆渊雷： 宋后医书，多偏玄理，惟医案具事实精核可读，名家工巧悉箤于是……学者欲求前人之经验心得，读医案最有线索可寻。 ⑧xx： 录之（医案）既自砥，且勉后学 ⑨程门雪： 一个中医临床医生，没有扎实的理论基础，就会缺乏指导临床实践的有力武器，而如无各家医案作借鉴，那么同样会陷入见浅识寡，遇到困难束手无策。 ⑩xx：