医案医话
急性心力衰竭中医诊疗技术
中国中医药报2011年10月28日
急性心力衰竭是指急性心脏病变引起心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量显著、急剧地降低，组织灌注不足和急性瘀血的综合征。临床上以急性左心衰竭较常见，急性右心衰竭较少见，常见病因有风心病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺心病、心肌炎、先心病等。本病可归属于中医学“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等范畴。
辨证分型
气阴两虚：心悸喘促，动则加重，甚则倚息不得卧，疲乏无力，头晕，自汗盗汗，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，舌红，脉细数。
[治法] 益气养阴。
[方药] 生脉散合炙甘草汤。若伴有心前区疼痛，舌有瘀斑，为瘀阻心脉，可加丹参、川芎、檀香、红花活血化瘀。若夹饮邪，症见咳吐白色或粉红色泡沫痰，可加葶苈子泻肺化饮。
水饮凌心：心悸气短，咳嗽而喘，咳白痰或泡沫样痰，尿少浮肿，舌质暗、苔白滑，脉滑数。
[治法] 利水化饮。
[方药] 苓桂术甘汤加味。若喘促气憋，倚息不得卧，咳痰咯血，为痰热壅肺，可加葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮。痰多黏腻，胸闷气逆，为浊痰壅塞，气道不利，加皂荚丸以豁痰利气。
血瘀水阻：心悸气短，活动后加重，下肢水肿，口唇青紫，胁下痞块，舌紫暗，苔薄腻，脉沉涩或结代。
[治法] 化瘀利水。
[方药] 血府逐瘀汤合五苓散。若瘀血较重，胸部疼痛加丹参、生蒲黄、五灵脂化瘀止痛。若兼气虚，症见心悸气短，劳累后更甚，加人参、黄芪补益心气。
阳气虚脱：心悸喘促，不能平卧，甚则张口抬肩，烦躁不安，面色青灰，四肢厥冷，昏厥谵妄，舌质紫暗，脉沉细欲绝。
[治法] 回阳救逆，益气固脱，
[方药] 参附汤。如手足厥冷，脉微欲绝，大汗不止，为阳脱重证，可加龙骨、牡蛎以重镇潜敛以回阳救逆，加炙甘草补益心气。
适宜技术
1．针刺疗法。
治法：调理心气，安神定悸。以手厥阴、手少阴经穴为主。主穴：内关、郄门、神门、厥阴俞、巨阙。配穴：心胆虚怯者，加胆俞；心脾两虚者，加脾俞、足三里；阴虚火旺者，加肾俞、太溪；水气凌心者，加膻中、气海；心脉瘀阻者，加膻中、膈俞；善惊者，加大陵；多汗者，加膏盲；烦热者，加劳宫；耳鸣者，加中渚、太溪；浮肿者，加水分、中极。操作：毫针平补平泻法。
2．耳针法
选交感、神门、心、脾、肝、胆、肾，毫针用轻刺激。亦可用揿针埋藏或用王不留行籽贴压。
3．刮痧疗法
患者取坐位，疼痛剧者先取仰卧位，术者首先在刮治部位涂以活血化瘀作用的刮痧介质，然后以中等力度刮胸部穴位3～5分钟，刮至局部出现痧痕为好。继刮手部穴位，刮至局部潮红。然后患者转侧卧位，术者以较重力度刮背部穴位，刮至局部痧痕显现。具体穴位如下：
背部：肺俞、心俞、肾俞。
胸腹部：天突、膻中、天枢、中脘、水分、气海。
上肢部：内关、间使、通里、少府。
4．贴敷疗法
处方：生南星、川乌各30克。用法：两药研为细末，用黄醋融化摊于手心、足心，每日一次，晚敷晨取。
5.酒疗法
(1)处方：桃仁100克，朱砂细末10克，醇酒500克。用法：桃仁用开水浸，去皮尖，麸炒微黄，捣碎，与酒同浸于干净容器中，封口，煮沸取下候冷，再放人朱砂细末，搅动均匀，每次温饮1～2小杯，不拘时候服。主治血滞胸痹，心悸怔仲。
(2)处方：去壳桂圆肉1000～1500克，好烧酒5000克。用法：桂圆肉入酒内浸泡10～20天后取服，每天早晚各随量服数杯。主治怔仲、惊悸、失眠。
6．药枕疗法
(1)处方：生磁石500克，生铁落500克，海蛤壳500克，远志300克，石菖蒲200克。用法：磁石、铁落打碎，余药烘干，研成粗末，混匀，装入枕芯，制成药枕，令患者枕之。适用于心胆失调型。
(2)处方：丹参1000克，川芎200克，当归 200克，桑椹200克，冰片10克。用法：上药除冰片外，一起烘干，研成粗末，兑人冰片，和匀，装入枕芯，制成药枕，令患者枕之。适用于心血不足型。
(3)处方；公丁香500克，肉桂500克，大附子200克，麻黄150克，细辛100克。用法：上药分别烘干共研粗末，混匀，装入枕芯，制成药枕，令患者枕之。适用于心阳不振型。
(4)处方：丹参500克，当归500克，虫100克，蒲黄500克，远志500克，龙骨300克，牡蛎 300克，五灵脂300克，冰片20克。用法：上药除蒲黄、冰片外，分别烘干，共研粗末，共混匀，装入枕芯，制成药枕，令患者枕之。适用于心血瘀阻型。
7．拔罐
(1)取穴：①神道、心俞、脾俞；②灵台、厥阴俞、肝俞。操作：每次一组，每日或隔日一次，刺络拔罐法。
(2)取穴：心俞、内关、膻中。心气虚弱配小肠俞、足三里、内关；心血亏虚配膈俞、关元、足三里；气阴两虚配肾俞、三阴交；心脉痹阻配脾俞、肾俞、血海。操作：用闪火法，留罐10分钟，每日一次。
8．中成药
(1)参麦口服液：50～100毫升，口服，每日两次。
(2)速效救心丸：4～6粒，口服，每日2～3次。
9．中药针剂
(1)参附注射液：肌内注射每次2～4毫升，每日1～2次。静脉滴注每次20～100毫升，加入 5％～10％葡萄糖250毫升内，每日一次。
(2)强心灵(黄夹苷)注射液：本品为夹竹桃科植物黄花夹竹桃果仁中提取物制成；每次0．125～0．25毫克，加入50％葡萄糖液20毫升中，静脉缓推，每日1～2次。功能强心定悸。
(3)福寿草总苷注射液：本品由毛茛科植物冰凉花提取物制成。取0．25～0．5毫克，加入50％葡萄糖溶液20毫升中，静脉缓推，每日一次，功能强心利尿。（摘自《急症中西医诊疗技术》）
攻补兼施治疗尿毒症
中国中医药报2011年10月28日
□钟志明江西省宜春市中医院
张某，男性，65岁。2011年5月12日由家人护送来诊。患者素有泌尿系结石史，先后在湖南某医院历经3次碎石，但结石未能排出，双肾仍然积水。刻诊：患者脸色青灰，口唇青紫，神疲乏力，少言寡语，表情淡漠，时有恶心呕吐。大便数日未解食少，小便量少且余沥不尽。舌绛红，苔黄腻，脉弦而缓。血压176/96mmHg。B超示：双肾积水，输尿管左侧中段，右侧上段扩张。化验示：肌酐487.4μmol/L，尿素氮26mg/dl。尿酸示：612μmol/L、白细胞14×109/L。综观脉证，此属湿热中阻，气机阻滞，夹虚夹瘀之证。治宜清热燥湿，通腑泄浊，益气化瘀，散结通络。拟方：苍术40克，白术30克，猪苓30克，泽泻20克，黄芩20克，黄柏20克，金钱草30克，大黄20克，黄芪30克，丹参20克，川牛膝10克，六一散30克。7剂，日1剂，水煎2次取汁800ml，分2次服。
5月20日二诊：血压154/90mmHg，患者自感精神好多了，进食也有口味。会自诉病中所苦。舌绛红，苔黄带腻，脉弦。白细胞11.6×109/L。上方减苍术、白术、泽泻，加虎杖30克，炒甲珠10克（研末冲服），水蛭5克。7剂，服法同前。
5月27日三诊：患者自诉小便解出一粒黄豆大小石头。舌绛红，苔薄黄，脉弦。B超示左肾轻度积水。守方再进7剂，服法同前。
6月3日四诊：患者自诉昨天又解出两粒石头，较上次稍大。舌绛红，苔薄白，脉弦。复查肾功能：肌酐293.8μmol/L，尿素氮10.9mg/dl，尿酸553μmol/L，白细胞9.2×109/L。B超示：左肾轻度扩张，未见肾积水。拟方：黄芪50克，生地30克，赤芍10克，丹皮10克，丹参20克，大黄20克，土茯苓80克，连翘20克，泽兰15克，虎杖30克，萆薢30克，六一散30克。15剂，日1剂，服法同前。
