乙状结肠直肠膀胱尿流改道术的临床观察

・　４９４　・　改良乙状结肠原位膀胱术（附７例报告）　

周芳坚　秦自科　熊永红　韩辉　刘卓炜　［关键词］膀胱肿瘤；膀胱切除术；尿流改道　［中图分类号］　Ｒ７３７．１４　［文献标识码］　Ｂ　［文章编号］　１（）（］卜１４２０（２００２）０９—０４９４—０２　根治性全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱移行　细胞癌最有效的手段。膀胱全切后尿路重建或尿　流改道直接关系到患者术后生活质量。２０００年１　月～２００１年６月我们行根治性膀胱切除术治疗膀　胱移行细胞癌２２例，对其中７例作改良乙状结肠　替代原位膀胱尿路重建术，获得了较理想的结果，　报告如下。　ｌ资料与方法　１．１临床资料　７例男性患者，年龄４６～５６岁，平均５０．１岁。　均为浸润性膀胱移行细胞癌，术前肿瘤临床分期　Ｔ：　～　。Ｍ。，细胞分级Ⅱ级３例，Ⅲ级４例。　１．２手术方法　气管内全麻，下腹正中切口，将脐尿管残迹连　同该部腹膜与膀胱作整块切除。作常规双侧闭孔　和髂血管旁淋巴清扫后离断双侧输尿管，参照　ｗａｌｓｈ保留神经血管束前列腺癌根治术方法作膀　胱前列腺切除术。先将膀胱两侧分离至盆底筋膜，　在直肠膀胱凹处切开腹膜向下分离前列腺与直肠，　离断结扎膀胱侧韧带。阴茎背深静脉丛双重缝扎，　在两结扎线间切断该静脉丛，紧贴前列腺尖部离断　后尿道前半部。尿道远端由外至内缝置２　０　Ｄｉｘ　ｏｎ线３根备做代膀胱尿道吻合用。将导尿管从离　断之尿道切口引出并剪断，钳住近端逆行牵引前列　腺，切断尿道后半部。在导尿管逆行牵引下，切断　前列腺侧韧带，整块切除前列腺和膀胱。尿道残端　压迫止血。截取带系膜蒂乙状结肠３０～３５　ｃｍ，对　系膜缘剪开肠管，完全去管道化并“Ｕ”形排列缝合　成片。２例用改良Ｌｅ　Ｄｕｃ法、　例用改良粘膜下隧　道法将输尿管与肠片吻合。在肠片游离缘最低位　处直接与后尿道吻合，肠片最低位直接与后尿道吻　合，而不是在最低位另戳孔与尿道吻合。用２　０　Ｄｉｘｏｎ线间断缝合共６针。插入Ｆ　号双腔导尿管，　置膀胱造瘘管，缝合肠片制成新膀胱。输尿管内不　放支架管。盆腔置引流管一根，新膀胱腹膜外化。　每天经造瘘管冲洗膀胱内粘液２次。术后２　周作膀胱造影，若无造影剂外漏则拔除导尿管。夹　闭膀胱造瘘管排尿，苫无发热、剩余尿＜１００　ｍｌ则　３～ｊ　ｄ后拔除膀胱造瘘管。瘘口愈合后出院。　中山大学肿瘤防治中心泌尿科（广州．　ｌ　００６０）　１．３术后随访　３个月内每月复查１次，３～１２个月内每３个　月复查１次，１年后每３～６个月复查１次。随访内　容包括排尿、尿失禁情况，膀胱容量，剩余尿量，上　尿路形态，肾功能，血电解质和酸碱代谢，以及性功　能和生活、工作情况。　２结果　手术时间２７０～３６０　ｍｉｎ（膀胱切除９０～１２０　ｍｉｎ，新膀胱制作１８０～２４０　ｍｉｎ）。出血量４００～　１　２００　ｍｌ，术中输血５例，输入红细胞为２００～４００　ｍｌ。肿瘤病理分期Ｔ：　～ｂ　Ｎ。Ｍ。６例，Ｔ。　Ｎ。Ｍ。１　例。围手术期无并发症。术后平均住院１８　ｄ。　７例术后已分别随访３、９、１２、１３、１５、１６、１８个　月（平均１２个月）。膀胱容量２６０～６２０　ｍｌ，顺应性　良好，储尿期膀胱内压均在１．９６　ｋＰａ以下。全部患　者经尿道自主排尿，５例站立位排尿，２例蹲位排　尿。剩余尿量０～１２０　ｍｌ（平均４７　ｍ１）。５例昼夜　完全控尿、无尿失禁，２例白天完全控尿，夜间偶有　失禁。　全部患者日常生活和社交活动恢复至术前状　态，５例恢复工作，４例性功能恢复。全部患者对手　术结果满意。７例总肾功能正常，６例血电解质和　酸碱代谢正常。慢性代谢性酸中毒１例，需长期服　用碱性药物治疗。无膀胱输尿管反流。１３侧上尿　路形态正常，１侧于术后１０个月出现膀胱输尿管吻　合处狭窄，经内切开及扩张后治愈。随访期内无肿　瘤复发。　３讨论　本组对所行原位膀胱术进行了三点改良：新膀　胱最低位直接与后尿道吻合，而不是另外戳孔与尿　道吻合，吻合口肠粘膜不做外翻缝合，减少尿道吻　合口漏并发症；输尿管与新膀胱吻合采用改良的粘　膜下隧道或Ｌｅ　Ｄｕｃ法，具有良好的抗逆流机制；输　尿管吻合在利尿状态下进行，吻合完毕吻合口应喷　尿良好，术后不放置输尿管支架，减轻了护理工作　量和患者心理负担。　以往可控或非可控性尿流改道术都不利用尿　道，术后不都能自主排尿。乙状结肠原位膀胱术后　患者自主控尿和排尿功能良好。生活质量大为改　善。这是其他术式无法比拟的。但是该术式手术复　

论著・临床论坛　ＨＩＮＥＳＥ　ＣｏＭＭＩｌＮＩ　ＴＶ　ＤＯＣＴｏ　ｓ　膀胱全切正位回肠新膀胱术５例临床分析　胡先国　５２９８００广东阳江市阳西县人民医院外一科　摘要　目的：评价膀胱全切正位回肠新　膀胱术的临床价值。方法：对５例膀胱癌　患者施行膀胱全切和正位回肠新膀胱术。　结果：随访３～２４个月，均获得良好的疗　效。贮尿囊容量为２３０～４８０ｍｌ，血清电　介质和Ｃｒ、ＢＵＮ正常。结论：膀胱全切正　位可获得满意的贮尿囊，具有良好的控尿　效果、操作简单易行、并发症少、患者生存　质量高等优点。　关键词膀胱肿瘤　膀胱全切除术　回　肠新膀胱　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２．　２１．１６７　膀胱全切除术后尿流改道的方法很　多，以Ｉｎｄｉａｎａ膀胱术、Ｂｒｉｃｋｅｒ膀胱术和　Ｍａｉｎｚ膀胱术等较为常用。取材回肠具　有收缩性少。顺应性高，易达到良好的控　尿率，黏膜萎缩使尿液成分重吸收减少，　且手术操作不甚复杂，比利用其他肠道行　原位新膀胱术更为优越。２００８年４月来　对５例全膀胱切除的患者施行正位回肠　新膀胱术，效果满意，患者生存质量提高。　现报告如下。　资料与方法　一般资料：本组５例，男４例，女１　例，年龄５３～７２岁，平均６５岁。５例均为　膀胱移行细胞癌。其中Ⅱ级４例，Ⅲ级１　例。Ｔ。１例，Ｔ　３例，　１例。所有患者　术前均行Ｂ超、ＩＶＵ、ＣＴ等检查以排除上　尿路肿瘤，３例术前血清电介质和ｃｒ、　ＢＵＮ均在正常范围，２例Ｃｒ、ＢＵＮ稍高。　手术方法：常规施行膀胱全切，男性　患者切除前列腺但保留尖部包膜０．５ｃｍ，　留丝线牵引，女性患者于膀胱颈尿道交界　部离断。距回盲部约２０ｃｍ处截取带系　膜回肠４０～５０ｃｍ，回肠残端行端端吻合，　同时关闭系膜，以恢复肠道和系膜的完整　性。截取段回肠使用无水乙醇约１００ｍｌ　灌入肠腔巾，保留１０～１５分，用生理盐水　反复冲洗后沿其对系膜缘剖开，肠片按　“Ｗ”形排列，相邻缘以５—０可吸收线连　续缝合，形成一近似球形的回肠贮尿囊，　将回肠贮尿囊正位置入盆腔，底部戳孔并　以４—０可吸收线与尿道残端吻合。由尿　道外口置人Ｆ２０三腔气囊导尿管一根，气　囊注水约２０ｍｌ，留置于新膀胱内，双侧输　尿管残端分别裁剪成衣领状后，采用黏膜　下隧道法（即黏膜下潜行约２ｃｍ）以５—０　可吸收线分别与回肠贮尿囊后壁吻合，输　尿管内置Ｆ６单Ｊ管作为支架，上达肾盂，　下至新膀胱缝扎于导尿管头端。　术后处理：术后均予以胃肠减压、抗　感染、静脉营养支持、对症等处理，生理盐　水间断低压膀胱冲洗。以避免黏液堵塞，　保持各引流管的通畅。术后２周进行膀　胱功能锻炼：由１～２小时放导尿管一次，　逐渐延长为３～４小时１次。３周后拔除　导尿管及双侧单Ｊ管自行排尿。定期复　查血常规、尿常规、血清电介质、肝功能和　肾功能等，术后１个月左右作Ｂ超或ＩＶＵ　及新膀胱造影检查了解双肾有无积液，有　无输尿管返流及新膀胱尿瘘，有条件者还　应定期行尿道镜检查和尿脱落细胞学　检查。　结果　本组５例患者手术时间５．５～７．２小　时，平均６．３小时，所有患者均获得良好　的尿液控制，贮尿囊容量为２３０～４８０ｍｌ，　囊内压为０．９７２～３．９１３ｋＰａ，平均　２．４５ｋＰａ；最大尿流率ｌ１～２１ｍｌ／ｓ，平均　１７ｍ／／ｓ：残余尿量１２～３４ｍ１，平均１８ｍｌ；白　天排尿次数４～６次，夜间２．３次，均无排　尿困难。术后随访３—２４个月，复查ｃｒ、　ＢＵＮ、血电解质等均正常，２例出现肠粘　连，１例轻度上尿路积水。本组５例中４　例早期出现尿失禁，尤以夜问熟睡后为　著，经盆底肌功能训练后（如提肛运动），　症状减轻或消失。所有患者均未见尿道　残端肿瘤复发，无新膀胱继发结石、尿瘘、　输尿管返流等，１例术后１４个月出现远　处转移。　讨论　临床上利用胃肠道行膀胱替代至今　ｌ８２中国社区医师・医学专业２０１２年第２１期（第１４卷总第３１８期Ｉ已有１００多年的历史。除空肠外，从胃到　直肠的消化道各段均被人们尝试用于新　膀胱或尿流输出道的构建。然而，由于胃　肠黏膜分泌与吸收等难以克服的因素引　起的并发症，如肠黏液分泌、电解质紊乱、　结石形成等，始终　扰着这项古老的膀胱　替代技术。　膀胱全切除术后理想的膀胱替代方　法是既不影响肾功能和机体内环境，又能　最接近生理状态正位排尿，以提高患者生　活质量，有利其身体健康。由于回肠取材　方便且形成的贮尿囊顺应性好，因此，临　床上应用回肠重建膀胱者较多。　原位新膀胱的先决条件是完整无损　的尿道和外括约肌功能良好，术中尿道切　缘阴性。本组膀胱全切除患者术中尿道　残端均送快速冷冻切片提示阴性后采用　了回肠正位膀胱重建术，术后患者控制排　尿能力较为满意，４例虽然出现尿失禁，　但经提肛运动功能锻炼后好转，夜尿次数　减少，每次排尿量逐渐增加。在做尿动力　学检查中，常在灌注量较多时才出现下腹　部不适或疼痛感，故不能以这种感觉作为　该排尿的标志。须强调定时排尿，以防尿　失禁、尿液重吸收过多和贮尿囊失代偿。　由于新膀胱的替代材料是部分回肠，　回肠的运动形式是以肠蠕动波进行。由　“Ｗ”形肠片缝合制作的贮尿囊形成后，在　收缩和舒张的运动上存在不协调性，患者　术后可出现尿潴留症状，在引导患者术后　进行排尿功能锻炼上采用了先被动，后主　动的渐进过程。术后３周内，予以夹管，　定时排尿的方案，夹管时间逐渐延长，让　新膀胱被动的舒张，主动的回缩，使新膀　胱各肠片的蠕动趋于一致、协调；同时，增　加了肠壁肌层的收缩力，调节肠管的神经　反射功能，使其建立新的排尿反射，从而　实现完全意义上的排尿可控。３周后拔　除导尿管，患者多数能获得较为满意的排　尿效果。部分患者仍有排尿困难时可辅　以手按下腹部，增加腹压协助排尿，必要　时也可间歇自行导尿。一般认为，尿道周　围和尿道壁内的平滑肌与横纹肌在维持　控尿中具有重要意义，手术对这些尿道括　约肌的严重损伤无疑会导致尿失禁，因　此，

乙状结肠原位新膀胱技术改良与实践(“大家泌尿网”观看手术视频)

王剑松;付什;詹辉;李宁;丁明霞;左毅刚;李海皓

【期刊名称】《现代泌尿外科杂志》

【年(卷),期】2022(27)12

【摘 要】根治性膀胱切除术及尿流改道是目前治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式,其中原位新膀胱是应用最为广泛的可控性尿流改道方法。我中心在30余年临床实践中进行技术改良,演进出新的手术方式:去管化乙状结肠U型原位新膀胱术。截取25cm乙状结肠,U型摆放后将其对系膜缘去管化,构建储尿囊。对于输尿管-新膀胱吻合,采取自创的肠系膜浆膜下隧道吻合技术。该法操作简单,易于学习,二者结合可重塑膀胱颈及膀胱三角,并发症少,有一定推广价值。

【总页数】6页(P987-992)

【作 者】王剑松;付什;詹辉;李宁;丁明霞;左毅刚;李海皓

【作者单位】昆明医科大学第二附属医院泌尿外科

【正文语种】中 文

【中图分类】R737.14

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经验交流　２０１０年８月第４卷第８期　健康天地　

根治性膀胱全切去带乙状结肠原位新膀胱手术配合及体会　

崔志勇　膀胱肿瘤是我国泌尿外科最常见的肿瘤，占全部恶性肿瘤　的３．２％，其中尿路上皮占９５％以上…，据Ｐａｒｋｉｎ等１９９８年的　报道怛］，在全球范围内（ＷＨＯ所划分的２３个地区）的统计，膀　胱癌的发病率占全身肿瘤的比率，在男性为９．９／１０万，为第８　位，在女性为４．３／１０万，为第２３位；死亡率在男性为４．２／１０　万，为全身肿瘤死亡率的第９位，在女性为１．１／１０万，为全身肿　瘤死亡率的第１６位。浅表性肿瘤的治疗以经尿道肿瘤切除为　主要手段。浸润性的肿瘤则要进行根治性的膀胱切除，根治性　膀胱切除后都要进行尿流改道。原位新膀胱术将构建的储尿　囊与尿道吻合，保留完全的控尿、排尿功能，无需集尿袋或者导　尿管，术后患者的生活质量提高。手术护士对该术式的充分认　识及良好的手术配合将使得术者的操作更加流畅顺利，为术后　患者的康复奠定坚实的基础。　１临床资料　解放军第２０８医院泌尿外科与麻醉科配合，于２００１年１Ｏ　月至２０１０年６月进行了８７例全膀胱切除、去带乙状结肠原位　新膀胱术。其中男７８例，女９例，病程４个月至３年。手术时　平均年龄６２岁，平均体重６９　ｋｇ。　２手术设计　该手术是用乙状结肠去带或回肠去管重建成储尿囊替代　膀胱，双侧输尿管分别与储尿囊吻合，再于新膀胱底作小切口　与尿道吻合，留置输尿支架管，膀胱造瘘管和导尿管。　３术前准备　３．１术前访视　手术组成员应在术前探视患者，了解患者病情、相关检查　化验结果，评估患者健康状况及心理状态，协助医师做好术前　准备，辅导患者认识病情及治疗过程，消除患者及其家属顾虑，　使之积极配合术前准备工作。　３．１．１心理准备　要充分了解患者的病情及心理状态，进行评估，制定出有　效的护理计划并加以实施，耐心解释手术的必要性，让患者及　家属充分了解尿流改道后的情况，使患者消除顾虑正确面对，　取得患者及家属的配合，尤其是男性患者，更要耐心做好心理　护理。　３．２手术器械准备　常规器械：胸腔器械、肝针、尖刀和球刀、直、弯止血钳若　干、直角钳数把、埃利斯钳、输尿管钳、浅层拉钩、深部拉钩、圆　盘拉钩、负压吸引器、电凝电切仪、长、短电刀头、４—０无创可吸　收线、１、４、７号线等、负压吸引球（储尿囊前、后引流管）、储尿囊　造瘘管、输尿管支架、斑马导丝、二腔三腔导尿管、盥洗器、石蜡　油、１％呋喃西林、强氧化离子水。术前查齐用物，术中、术后　清点。　４术中配合　４．１巡回护士配合