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根治性膀胱切除术及尿流改道的现状

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膀胱全切尿流改道术后患者健康相关生活质量及其影响因素的研究进展

膀胱全切尿流改道术后患者健康相关生活质量及其影响因素的研究进展

膀胱全切尿流改道术后患者健康相关生活质量及其影响因素的研究进展吴梦华;宋健;赵继懋;丰琅;张道新【摘要】对于肌层浸润性及部分高危非肌层浸润性膀胱癌患者,根治性膀胱切除术+尿流改道术是其治疗标准.目前尿流改道术临床上应用最广泛的主要是回肠代膀胱术,当然手术的选择不能仅仅考虑肿瘤方面的因素,患者术后的生活质量同样影响了手术方式的选择.近年来对于术后患者健康相关生活质量的关注越来越多,临床中又尚无统一的评价标准.本文旨在回顾分析膀胱全切回肠代膀胱患者生活质量及影响因素的研究进展,对其进行总结,以便给患者带来更好的生存质量.【期刊名称】《现代泌尿外科杂志》【年(卷),期】2017(022)011【总页数】4页(P886-889)【关键词】根治性膀胱全切术;回肠代膀胱;健康相关生活质量;影响因素【作者】吴梦华;宋健;赵继懋;丰琅;张道新【作者单位】首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科,北京 100050;首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科,北京 100050;首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科,北京 100050;首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科,北京 100050;首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科,北京 100050【正文语种】中文【中图分类】R737.1膀胱癌是最常见的尿路上皮恶性肿瘤，位列男性好发肿瘤的第7位，女性为第17位，每年新发病例33万，约3万人死于膀胱癌，膀胱癌严重威胁着人们的健康。

至目前为止，对于膀胱癌的诊治，目前已经有了充分的循证医学证据，并且已广泛得到了业界人士的共识。

近年来，患者术后健康相关生活质量(health-related quality of life，HRQOL)受到越来越多的关注。

HRQOL已经被认为是一项很重要的膀胱癌术后评价指标，对于某些患者来说，HRQOL可能和生存期长短一样重要[1-3]。

由于不同尿流改道(urinary diversion，UD)术后的生活质量评价主观性较强，随访评价标准又各不相同，目前的研究仍未确切指出哪种手术方式更具优势，缺乏大样本的随机对照研究。

腹腔镜根治性膀胱切除与尿流改道术临床进展

腹腔镜根治性膀胱切除与尿流改道术临床进展
的生存 率与 最低 的局 部 复发 率¨ 。 尿 流 改道 技 术 的进 步 ， 尤其 是 原位 新 膀 胱 重 建 术 极 大 地 提 高 了患
者 的生 活质 量 ， 术 改 良例 如女 性保 留 阴道 前壁 ， 技 男
报 道 来 自中 国 的 上 海 和 广 州 ， 别 为 ２ 分 ８例 与 ３ ３
相同， 外侧 至生 殖 股 神 经 ， 内侧 至 闭孔 神 经 ， 侧 至 近
髂 总动脉 分 叉或 扩 大 至主 动脉分 又 甚 至肠 系膜 下动
脉， 整块 或 分 区域 切 除 淋 巴脂 肪 组 织 ， 以标 本 袋 取
出， 扫过程 中避 免切破 肿 大 的淋 巴结 ， 防种植 转 清 预 移 ］ 国 内黄 健 等 手 术 步 骤 总 结 为 八 步 ， “ 。 竹将
例 。 。尿 流 改 道 多 为腹 壁 小 切 口于 体 外 完 成 回 肠通 道 术或 原 位新 膀 胱 重 建 ； ８宗报 道 纯 腹 腔 镜 有 体 内完成尿 流 改道 ， ４ 共 ３例 ， 多数 为 回肠 通 道 术 ，２ ｌ 例 为可控 性直 肠 乙状 结 肠 膀 胱 ＇ 根 治 性 膀 胱 切 除 与 尿 流 改道 术 临 床 进 展
牛 亦农 邢 念增 郭 应禄
根 治性 膀胱 切 除加 盆腔 淋 巴结 清扫 术是 目前 治 疗肌 层 浸润 性膀 胱 癌 的标 准 术 式。 与 放 疗 、 化疗 等 治 疗方 式相 比， 治性 膀 胱 切 除术 后 患者 获 得 最 高 根
端 回肠袢 缝 制新 膀胱 的术 式 因其 对人 体 内环境 影 响 小、 并发症 少 等优 点 ， 用 范 围越来 越 广 ， 够提 高 应 能
患者 生 活质 量 ， 有效地 保 护 肾功 能 ； 降低 由改道 导 致

根治性膀胱切除术及尿流改道的现状

根治性膀胱切除术及尿流改道的现状
肿瘤复发机制的研究
深入探讨膀胱癌的复发机制，为预防和治疗膀胱癌复发提供新的思 路和方法。
并发症防治研究
针对根治性膀胱切除术后的并发症，开展防治研究，以降低并发症 的发生率。
患者教育及护理需求
患者教育
加强患者对根治性膀胱切除术及尿流 改道术的认知，提高患者的治疗依从 性和自我管理能力。
护理需求
针对患者的护理需求，制定个性化的 护理计划，提供全方位的护理服务， 包括心理护理、康复护理和生活护理 等。
术后并发症
短期并发症
术后短期并发症主要包括出血、感染、肠梗阻等，这些并发症通常在术后几天 到几周内出现。
长期并发症
长期并发症包括尿流改道后的并发症和与手术相关的其他并发症，如肠道功能 障碍、性功能障碍等。
患者生活质量影响
生理影响
根治性膀胱切除术及尿流改道对 患者生理功能产生一定影响，如 尿失禁、肠道功能改变等，这些 影响可能影响患者的日常生活和
THANKS
谢谢
一种尿流改道方法，通过将直肠改造成储尿囊，再与尿道连接，实现尿液的收集 和排出。
直肠膀胱术通常用于无法进行其他尿流改道手术的患者。手术过程中，医生会将 直肠的一部分改造成新的储尿囊，再与原来的尿道连接，使尿液通过尿道排出。 该手术方法较为复杂，术后恢复较慢，但能够减少对肠道的影响。
03
CHAPTER
根治性膀胱切除术及尿流改道 的现状
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
CONTENTS
• 根治性膀胱切除术概述 • 尿流改道方法 • 根治性膀胱切除术的临床效果 • 根治性膀胱切除术的未来展望
01
CHAPTER
根治性膀胱切除术概述
定义与手术目的
定义

膀胱全切尿路改道术后的护理进展

膀胱全切尿路改道术后的护理进展

护理
5.健康指导:①安眠药,可增加不自主排尿的风险② 酒精和凉的饮料可增加不自主排尿的现象③术后 3个月减少性生活④术后随诊,复查血液酸碱度、 尿常规、B超,加强随访,了解白天和夜晚自主排 尿的情况、排尿次数、间隔时间、日常生活、社 交情况等。
展望
新膀胱的建立，虽然提高了患者的生活质 量，但患者的自身形象发生了改变，他借助腹 压按压腹部排空尿液，但同时也借助尿道外括 约肌，控制排尿。患者出院后，缺乏护士的监 督，完全需要自觉，及患者的努力，促进新膀 胱的恢复，护士应定期与患者进行沟通，并将 联系方式告知患者，如有问题，请随时联系。
膀胱癌的诊断
5.膀胱镜检查和活检:是诊断膀胱癌最可靠的方法, 可明确肿瘤的数目、大小、形态、部位以及周围 膀胱粘膜的异常情况,同时对肿瘤和可疑病变行 活检以明确病理诊断。
鉴别诊断
1.肾、输尿管肿物:全程血尿,一般不伴有膀胱刺激症 状,检查尿脱落细胞学检查、泌尿系统造影。
2.前列腺癌:终末血尿,甚至全程血尿,出血前出现排 尿困难,直肠指诊、B超、PSA、活组织检查等。 3.尿道肿瘤:尿道口流血或初始血尿,尿道镜鉴别。
发生是复杂、多因素的,既有内在因素,又 有外在因素。较明确两大致病因素是吸烟和长 期接触工业化学用品,约30%～50%是吸烟引起的 ;约20%是职业因素引起的 ,如从事纺织、染料、 橡胶、油漆、皮革等,其中还包括慢性感染、滥 用非那西丁止痛剂、长期喝咖啡及染发,有家族 史危险性明显增加。
膀胱癌的诊断
护理
3.代谢的改变:新膀胱由小肠制成,仍有保留肠道分 泌的功能,新膀胱可吸收尿液中的成分释放到血 液中,相反尿液中的成分可不断在血液与尿液中 循环,这个过程类似于植物,植物对水分的吸收过 程。术后3-6月必须至少喝3L水。若盐份不足,可 引起代谢紊乱,表现消瘦和乏力,若血液酸硷失衡 引起代谢性酸中毒,表现食欲不振、恶心、消化 不良等，尽管此时进食困难，仍必须及时大量饮 水多，以便经尿液排除酸性成分，纠正酸中毒。

膀胱全切术后尿流改道

膀胱全切术后尿流改道

发生 ，认为可能是 回肠黏膜分泌粘 蛋 白有抑瘤 作用 ，提 出在距 离颈 Ｅ １ ２ ｃ ｍ 无 癌者可行 原位 回肠 膀胱术 。③尿道狭 窄患者不 宜原位膀胱 ；④
肠道 病 变患 者如 肠结核 等或 肠遭 受过放 射性 照 射的 患者不 宜原 位膀 胱 ；⑤难 以控 制的糖尿病和严 重的心脑肺血 管疾病不能耐 受手术者不
无显著 性。故直接 吻合 为更合适 的手术 方式 。目前大 多数代膀胱 均采
用 去管化 肠代膀 胱 ，其 内压 力 低 ，排尿 主要靠 腹压 ，故 不易 出现 返
宜原位膀胱 ；⑥膀胱鳞癌 、腺癌不 宜原位膀胱 。⑦亦有 报导认 为 Ｔ 、 Ｔ 期膀胱癌 患者行膀胱切 除后前列腺 、尿道活检 阴性者 ，尿道 癌发生
７ ８ ・文献综述 ・
Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． １ ７
●
膀胱全切术后尿流改道
陈立 勋 郑 铎 王 大明
（ 松 原市 中心 医院泌尿外科 ，吉林 松原 １ ３ ８ ０ ０ ０ ）
【 关 键词 】 膀胱 全 切 ；术后 ；尿 流 改道
除。故对于尿 流改道患者要定 期检查 ‘ 肾 脏情 况及肾功能 。发现情况及 时处理 ，以免加重肾脏的损害 ，最 终导致 ’ 肾 切 除。 ４ ． ２输尿管返流
③原位尿流改道 ，以Ｈ ａ ｕ ｔ ｍ ａ ｎ ｎ 等 的回肠新膀胱 为代表。
尿 流改道 方式大致可 以分为 以下几种 ：
１正位 可 控肠 代膀 胱术
于直接 吻合 。 ４ ． ３原位膀 胱尿失禁
１ ． ７ ％，而采 用抗 返流技术 狭窄率则上升 至１ ３ ％。抗返流技 术增加 了手 术的复 杂性 ，同时增加 了并发症 出现 的概 率 。吕军等 研究认 为与直 接吻合相 比 ，抗返流吻合 其吻合 口狭窄率 明显较高 。抗返 流吻合组和 直接 吻合组 术后输尿管返 流、肾功能损 害及急性尿 路感 染发生率差 异

腹腔镜膀胱根治切除及尿流改道术的临床应用

腹腔镜膀胱根治切除及尿流改道术的临床应用

胱前列腺后部 ： 于膀胱直 肠处 将第二 腹膜 弓处进 行处理 ， 主要是按照横行方 向将腹膜切开 ， 在确定输 精管和精囊 腺 后需根据 患者 的时机情况做好分 离 ， 同时保 证精囊腺 和输
精管壶存 留于 膀胱上 。在 暴露情 况下将 筋膜切 开 。对 女
能够彻底取代开 放手术 ， 有独特 的微创 优势 ， 且治疗 具 并 时在腹壁小切 口进 行尿 流改道 的难度 要大 大低 于纯腹腔 镜下完成的操作。医学 资料显示 ， 将开放 与腹腔镜两种
对于泌尿外科医生 而言 ， 治疗过程 中最为重要 的问 在 题还是集 中于在腹腔镜 是否适合进行 复制开放 性手术 ， 且 手术实施后能否取得理想 的治疗效果 ， 腹腔镜 手术能否 发 挥出微创优点 ＿ 。腹腔 镜根治 性膀胱 切 除术是经 过长 时 ２ Ｊ 间的临床治疗后所研究 出来的新技术 ， 其在 医疗上 的作用
观察下完成设 置， 对下腹部采取对称分布 。
５ｄ 拔除输 尿管支架 管时间 ３周 ， 除尿管 时间 ４周。术 ， 拔 后 ３个月所有患者 日间控尿 良好 ， ４例有夜间尿失禁。
３ 讨 论
１２ ２ 实施膀胱切 除手术 的方法 （ ） ．． １ 消除双 侧盆 腔淋
巴结 ： 其处理范 围主要涉 及到 了两侧 至髂 外动脉 、 胃下 动 脉、 腹股沟韧带 、 总动脉 等各个 方 面。而实施 淋巴结 清 髂 扫的时机通常能够在膀胱前列腺分离 后实施。（ ） ２ 划分膀
关键词 腹 腔镜 ； 胱 根 治切 除 ； 流 改道 术 膀 尿 ｄ ｉ ０ ３６ ／．ｓｎ １０ ｏ：１．９ ９ ｊｉ ． ０５—９３ ．０ ００ ． ８ ｓ ３４ ２ １ ．９０ １
中图分类号 ：１ ９ ｔ ４ ６
文献标识码 ：Ｂ 林等液体输进 膀胱 内 以帮助手 术操 作顺利 完成 。把 膀胱 侧壁 、 盆腔侧壁划 分之后 需要 耻骨前 列腺 韧带 切断 ， 并在 盆内筋膜 返折处做好相应 的处理 。观察患 者的具体情 况 ， 并将膀胱前列腺纤维血管做分 离处理 ， 当尿道充 分暴露后 需采取切 断处理 ， 这样 能够保证 足够长 的尿道 。将 远端导 尿管实施结扎 处理 ， 保存 球囊 扩张 以避免 尿液 出现污染 ，

膀胱肿瘤根治性膀胱切除术及尿流改道方法的合理选择及应用


瘤 存 在 ， 可 以 考 虑 行 根 治 性 膀 胱 切 除 加 尿 流 改 也
道术 。
早期 膀胱 切 除手术 的局 部复 发率很 高 ， 提示 需要 更彻
底 的手 术治疗 方法 就是根 治性 膀 胱切 除术 。随着 也
技 术 的进 步 ， 治 性 膀 胱 切 除 术 的 死 亡 率 由初 期 的 根
关键词 ： 膀胱 肿瘤 ； 胱 切 除 ； 流 改 道 膀 尿
中 图分 类 号 ： ９ ． ４ Ｒ６ ４ ５ 文献标识码 ： Ａ
膀胱切 除术 治 疗膀 胱 肿 瘤 已经 有 １ ０年 以上 的 ０ 历史 ， ９世 纪 末 首 例 膀 胱 切 除 术 在 德 国科 隆 完 成 。 １
膀 胱肿 瘤患 者 经过治 疗后 出现 膀胱 挛缩 ， 即使没 有肿
于评 价 患者 的预 后 。一 般 来说 ， 巴结 阳性 的患 者预 淋 后 较 差 。 多 数 学 者倾 向 于 切 除 闭孔 、 总 、 内 、 髂 髂 髂 外、 骶前 、 主动脉 分叉 等处 的淋 巴结 ， 有研 究认 为 广泛 的淋 巴结 清扫 可 以提高患 者 的生存 率 。 由于很 多 患者 在术后 出现勃起 功 能障 碍 因此提
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第１卷第１ ２ 期 ２００７年 Байду номын сангаас月
现 代 泌 尿 外 科 杂 志
Ｘｉ ｎ ａ ｉ ｉｏ Ｗ ａ ｋ ｚ ｉ ａ ｄ ｉＭ ｎ ａ ｉ ｅ Ｚａ ｈ
Ｖ ｏ１ １ ． ２ ＮＯ． １
Ｊ ｎ．２０ ａ ０７
・
性 ， 瘤侵 犯 到 前 列 腺 部 尿 道 ， 进 行 尿 道 切 除 术 。 肿 需 但 也有 学 者认 为可 以根据 尿 道 切 缘 的冰 冻 切 片结 果 来决定 是 否行 尿道 切除术 ， 不过 尚缺 乏长期 随访 的依

膀胱癌尿流改道手术的应用现状

膀胱癌尿流改道手术的应用现状易贤林;程继文【摘要】膀胱癌是泌尿外科最常见的恶性肿瘤之一，肌层浸润性膀胱癌是致死性疾病，其标准治疗是根治性膀胱切除术。

膀胱全切后需行膀胱重建及尿流改道。

输尿管腹壁造口术、回肠通道术、原位新膀胱重建术仍是目前尿流改道的主要术式，但仍存在一些难以克服的缺陷。

回肠通道术（经典的Briker尿流改道术）简便易行，并发症少，是目前最普遍使用的方式；原位新膀胱重建术更接近生理排尿，是相对理想的改道方式；输尿管腹壁造口术适用于不能耐受复杂手术、有肿瘤转移的患者。

人工或组织工程膀胱具有较好的应用前景。

【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2017(057)004【总页数】3页(P108-110)【关键词】膀胱癌;尿流改道;进展【作者】易贤林;程继文【作者单位】广西医科大学附属肿瘤医院，南宁530021;广西医科大学附属肿瘤医院，南宁530021【正文语种】中文【中图分类】R737.14膀胱癌是我国泌尿系统最常见的肿瘤之一[1]。

美国男性中，膀胱癌发病率在所有癌症中排第四位，这还不包括膀胱原位癌数据在内，为80岁以上男性的第四位死因。

美国癌症协会预测美国2015年新发膀胱癌人数超过70 000人，占所有新发肿瘤的7%[2]。

我国90%以上膀胱癌组织类型是移行细胞癌，大部分是非肌层浸润性膀胱癌(TNM分期中的Tis、Ta、T1)，但有14%～45%的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌(TNM分期中的T2以上)[1]。

肌层浸润性膀胱癌是致死性疾病，其标准治疗是根治性膀胱切除术。

膀胱全切后需行膀胱重建及尿流改道，但二者尚无统一的标准化术式。

自Hayes于200多年前首次对膀胱全切患者行尿流改道以来，尿流改道术一直在不断的改进。

现就尿流改道的现状和进展作一综述。

尿流改道手术大致经过不可控性尿流改道皮肤造口术、可控性尿流改道术和原位新膀胱术三个阶段的发展。

1.1 不可控性尿流改道皮肤造口术 1811年Hayes首次行膀胱全切后输尿管双侧腹直肌外侧皮肤造口术，输尿管皮肤造口术较此后出现的Bricker术等肠道代膀胱流出道术，具有操作更简便、术后恢复快、创伤小、对腹腔内脏干扰少、无电解质紊乱等优点，适用于有远处转移、全身状态不能耐受手术、肠管无法利用等姑息性膀胱全切患者。

膀胱全切除术后尿流改道和膀胱替代

必要 。
保 存 尿 道 括 约 肌 及 其 神 经 支 配 是 防 止 尿 失 禁
的 重 要 措 施 。 男 性 尿 道 括 约 肌 为 慢 颤 搐 横 纹 肌 纤
维， 自尿 道 球 部 沿 膜 部 伸 展 至 前 列 腺 和 膀 胱 区 。 蹄 铁形 肌攀 环绕 尿道 膜部 及 前侧 方 ， 侧 相对 缺损 ， 背
新膀胱 术 的 适应 征 为 ：１ 肛 门 括 约 肌 必 须健 全 ； （ ） （ ） 影 响 肿 瘤 手 术 ；３ 经 详 细 说 明 术 后 可 能 发 生 ２不 （） 的 问 题 ， 者 自愿 ；４ 瘤 期 很 少 受 到 限 制 。 理 想 的 患 （） 新膀 胱 术 应 具 备 下 述 条 件 ： １ 容 量 适 当 ， 应 性 （） 顺 好 ；２ 吸 收 及 分 泌 功 能 低 下 ； ３ 无 排 尿 困 难 及 尿 （） （） 失 禁 ；４ 并 发 症 少 ； （） 目前 常 用 方 法 是 回 肠 或 结 肠 去 管 重 建 或 用 去 带 结 肠 段 ， 有 采 用 胃 壁 形 成 贮 尿 亦 囊 。 使 用 小 肠 或 结 肠 去 管 重 建 ， 作 较 复 杂 ， 收 操 吸 面积大 ， 液较 多 ， 并 发感 染 、 氯 血性 酸 中毒 、 粘 可 高 结石形成 等 。去带 结 肠所 需肠 段短 ， 作 较 简 单 ， 操
很 不 满 意 。 １ ５ 年 Ｂｒｃ ｅ ９０ ｉｋ ｒ设 计 了 回 肠 膀 胱 术 ， 避 免 了造 口狭 窄 ， 需 佩 戴 腹 壁 尿 袋 。 １ 但 ９世 纪 ７ 年 ０ 代 Ｋｏ ｋ 首 先 设 计 了 用 去 管 重 建 腹 壁 可 控 膀 胱 ， ｃ 由 患 者 间 歇 导 尿 ， 需 佩 戴 腹 壁 尿 袋 。 回 肠 膀 胱 和 腹 不 壁 可 控 膀 胱 术 适 用 于 年 老 体 弱 、 道 括 约 肌 不 健 尿 全 、 道 狭 窄 以 及 需 切 除 尿 道 者 。 １ ７ 年 Ｃａ ｙ 尿 ９９ ｍｅ

根治性膀胱切除和尿流改道手术效果的提高


二、 术 中预防肿 瘤种 植 的措施 Ｒ Ｃ术 中应 高度 重 视无 瘤 技 术 。膀 胱 部 分 切 除 术 后切 口、 盆腔甚 至 腹 腔 内肿瘤 复 发 或 播 散但 膀 胱
的 。任 何 过于 积极 或过 于保 守 的治疗 都 将对 治疗 效
果 或患 者 生活 质 量 造 成 严 重 的影 响 。明 确适 应 证 、 把 握手 术 时机 、 改进手术技术、 减少并发症、 提 高 手 术 安全 性 和术后 远 期效 果 ， 仍 是 目前 ＲＣ ＋ ＵＤ手 术 需要 探讨 的问题 。结合 １ Ｏ 年 来 我们 对 Ｒ Ｃ十ＵＤ 手
Ｒ Ｃ＋ＵＤ手 术效 果 的体 会 。
一
、
手 术适 应证
我 们在离 断双侧 输尿管后 将膀 胱 内尿液 吸 尽后 灌 人
５ ０ ｍｇ法 码新 或 ３ Ｏ ｍｇ丝 裂 霉 素 （ 配成 ３ ０ ｍ１ ） ， 保 留至离 断尿 道前 。每 次 吸引 膀 胱 内 尿液 后 ， 吸头 需 更 换或 清洗后 再用 。 三、 Ｐ Ｌ ＮＤ相关 问题 肌层 浸 润 性 膀 胱 癌 发 生 盆 腔 淋 巴 结 （ １ ｙ ｍｐ ｈ ｎ ｏ ｄ ｅ ，Ｌ Ｎ） 转 移 的 风 险 随分 期 的 升 高 而 增 加 ， ｐ Ｔ 。
术 的 改 良经 验 并 复 习 有 关 文 献 ， 介 绍 一 下 如 何 提 高
内并无 复发 的现象 并 不 少见 。ＲＣ术后 盆 腔 复 发 除
与盆 腔淋 巴结 清 扫 （ ｐ ｅ ｌ ｖ ｉ ｃ ｌ ｙ ｍｐ ｈ ｎ ｏ ｄ ｅ ｄ ｉ ｓ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｐ Ｌ ＮＤ） 不规 范有 关 外 ， 含 有 脱 落肿 瘤 细胞 的尿 液 污 染切 口是重要原 因 。Ｈｉ ｎ ｍａ ｎ等 建议切 除膀胱前用 １ ０ 福尔马林 ３ ０ ～６ ０ ｍｌ 灌 注 膀 胱并 保 留 １ ０ ｍｉ Nhomakorabeaｎ 。
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总 结
腹腔镜下膀胱切除加尿流改道术的方式在操作技巧和手术设 备上仍存在很大的进步空间 腹腔镜下膀胱切除术以其创伤小恢复快的独特优势已被全球 术者广泛接受 相对于技术日趋成熟腹腔镜下膀胱切除术，尿流改道的方 式 仍存在广泛争议，还有待于大规模的临床试验和随访来决定 机器人辅助下根治性膀胱切除作为一种新技 术，在很多发达 国家的大型医疗中心开展，但受限于其高额的费用，目前尚 未在国内广泛开展


腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术
1992年Parra完成了首例腹腔镜下根治性膀胱切除术(LRC)， 20年来该技术快速发展并得到广泛应用，有望取代开发术 式成为新的金标准 腹腔镜下与开放根治性膀胱切除术的比较 两者在术后并发症 、手术时间上无明显差别 在术中出血量、术后疼痛、肠道功能恢复时间、下床活动 时间和住院时间方面，腹腔镜手术明显优于开放手术
根治性膀胱切除术及尿流改道的现状
湖北省襄阳市中心医院 张雪军
膀胱癌的现状
膀胱癌的发病率 是泌尿系统最常见的恶性肿瘤 发病人数占全部恶性肿瘤的5% 目前在全世界的发病率居第 11 位 我国男性发病率位居全身恶性肿瘤的第7位 近年来我国膀胱癌发病率有增高趋势
膀胱癌的生物学特点
组织类型：移行细胞癌占90%以上
不可控尿流改道（noncontinent diversion） 输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy):是一种简单、安 全术式 回肠通道术(ideal conduit/bricker operation): 是一种经典的简 单、安全、有效的术式，是不可控尿流改道的首选 结肠通道术(colon conduit): 作为回肠通道术的替代术式 可控尿流改道(continent diversion) 包括经皮可控尿流改道术 和利用肛门控制尿液术式，因并发症多，基本淘汰 原位新膀胱术（ orthotopic neobladder ）逐渐成为各大医疗 中心主要的手术方式
机器人辅助下根治性膀胱切除+尿流改道术
2003年Beecken报道了首例RARC加回肠新膀胱重建术，其手术 仅耗时8.5h，术中出血200ml 2002年至2006年间，Abraham收集14例RARC和20例LRC， 发 现两组手术时间和术后肿瘤学结果无明显差异，但RARC组的 出血量明显少于LRC组 ( 212ml VS 653m1 )，术后恢复进食天 数明显少于LRC组(2.3d VS 6.1d ) 2012年Yu比较224例RARC及1444例ORC病例，发现在住院期 间并发症、术后死亡率、肠外营养使用上， RARC有明显优势 RARC优点： 灵活的三维视野，操作更为精细和准确，缩短学习曲线 尿道改道的吻合更加简单，减轻术者疲劳

尿流改道术
尿流改道术尚无标准治疗方案， 目前有多种方法可选 尿流改道术的目标：保护肾功能、 提高患者生活质量 尿流改道方式的选择要考虑的因素 患者身体情况：如年龄、伴发病、预期寿命、盆腔手术及 放疗史等 手术者的经验 患者的选择（术前充分沟通，告知各种术式和优缺点）

尿流改道术的术式

输尿管皮肤造口术
1963 年 Johnston 最先报道了使用输尿管皮肤造口术作为尿流 改道的一种方法 造口方式：分为双侧造口和单侧造口，尽量采用单侧造口 ， 便于尿液收集 适应症：预期寿命短、远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾 患无法利用肠管行尿流改道或全身状态不能耐受手术者 优点：操作简单、手术时间短、不干扰消化道、术后恢复快 并发症：输尿管造口狭窄、迂曲、成角、坏死及泌尿系感染

尿流改道术的发展历程
1811 年 Hayes 首创了膀胱全切后双侧输尿管膀胱造口术 , 首次进 行尿流改道 1852 年 Simon 将输尿管乙状结肠吻合 , 开创了肠道应用于泌尿外 科手术的先河 1950年ferris报告了输尿管乙状结肠吻合后引起电解质失衡的经 典论文，促使了从乙状结肠向回肠通道的转变 1950年Brick首创回肠膀胱术，该经典术式一直被广泛应用 20 世纪70 年代kock 首先设计了用回肠去管重建法制作储尿囊可 控膀胱，避免佩戴体外集尿袋，提高了生活质量 1979 年 Carney 报道了第一例原位回肠新膀胱术，使患者恢复接 近生理的排尿功能，是一种理想的尿流改道术
0%为非肌层浸润性移行细胞癌，10%-20%发展为 肌层浸润性膀胱癌 具有空间上的多中心性和时间上反复发作的特点 膀胱癌进展的影响因素：有肿瘤大小、数目、分期 和分级，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发 生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤
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肌层浸润性膀胱癌的治疗
治疗方法：根治性膀胱切除术加尿流改道术是标准治疗 根治性膀胱癌切除术的手术方式 开放根治性膀胱切除术(open radical cystectomy, ORC): 曾是 膀胱癌根治术的金标准 腹腔镜下根治性膀胱切除术 (1aparoscopic radical cystectomy, LRC): LRC 近年来快速发展，有望取代ORC成为新的金标准 机 器 人 辅 助 下 根 治 性 膀 胱 切 除 术 (Robot-assisted radical cystectomy, RARC): 在发达国家的大型医疗中心，RARC已 成为首选术式
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原位新膀胱术的并发症
吻合口狭窄 Lin等报道尿流改道后输尿管与新膀胱吻合处狭窄发 生率为4％-8％ 输尿管返流 研究发现输尿管新膀胱直接吻合术与抗返流吻合术 术后输尿管返 流、肾功能损害及尿路感染发生率无差异，前者 吻合口狭窄发生率明显低于后者(1.7% VS 13％)，故目前更倾向 于直接吻合术 尿失禁 是最常见的并发症，包括日间尿失禁和夜间尿失禁(7％ vs 15％),术中保护好尿道及其神经支配、代膀胱去管化、夜间唤 醒排尿，可减少尿失禁发生 尿道残端肿瘤复发 原位新膀胱术后的复发率明显低于异位排尿 术式(2.9% VS 11.1%)，尿液冲洗和新膀胱的肠道黏液有抑癌作用

回肠通道术
该术式是最成功、应用最广泛的尿流改道方式 Gore回顾性分析2001至2005年美国27494例膀胱全切病例，选 择回肠流出道的比例高达 83.5％ 国际泌尿疾病咨询委员会对 11个医学中心的 16000例膀胱癌术 后尿流改道患者进行荟萃分析，发现回肠流出道占 42.2％,原位 膀胱术占38％，输尿管皮肤造口占10.4% 优点：操作简单、疗效确切、手术死亡率低，曾被誉为尿流改 道术的金标准 并发症：早期并发症可达 48%, 包括尿道感染、肾盂肾炎、输 尿管回肠吻合口漏或狭窄；远期并发症有吻合口并发症和上尿 路的功能和形态学上的改变，但少于可控贮尿囊或原位新膀胱

腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术
LRC分两种术式 完 全 腹 腔 镜 下 根 治 性 膀 胱 切 除 加 尿 流 改 道 术 (purely 1aparoscopic radical, PLRC) 2000年Gill等首次提出了完全腹腔 镜技术应用于膀胱癌根治术的新观点，并报道全球首例 PLRC+回肠膀胱术。2002年Gill再次报道PLRC+原位回肠新膀 胱术 传统的LRC+体外尿流改道术或体外行新膀胱成形后置入腹腔 与尿道吻合 目前国内LRC大部分采用该术式

根治性膀胱切除术的淋巴结清扫范围
淋巴结清扫的意义：不仅是一种治疗手段，而且为预后判 断提供重要的信息 淋巴结清扫的方式：主要有局部淋巴结清扫、常规淋巴结 清扫和扩大淋巴结清扫 淋巴结清扫术应清除 15 个以上淋巴结 部分学者推荐扩大淋巴结清扫，可以提高术后5年生存率 淋巴结密度（阳性淋巴结与切除淋巴结的比例）是淋巴结 阳性高危患者的重要预后指标之一

腹腔镜下根治性膀胱切除术+尿流改道术
PLRC与传统LRC+体外尿流改道术的比较 技术难度： PLRC难度更大，对术者要求更高 手术时间： PLRC长于传统LRC+体外尿流改道术 术中出血量： PLRC少于体外尿流改道术 术后功能恢复：在术后疼痛、肠道功能恢复、下床活动时间、 术后美观上， PLRC优于体外尿流改道术 肿瘤学预后：两者无明显差别 术后并发症： 术后结石形成和吻合口狭窄是讨论热点，研究 表明 PLRC明显少于体外尿流改道术

原位新膀胱术
现状：已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱全切术后尿流 改道的主要手术方式 新膀胱来源：首选末端回肠去管化制作成新膀胱，去带乙状 结肠疗效较好，升结肠、盲肠、乙状结肠、胃应用较少 原位新膀胱术的先决条件 ①是完整无损的尿道和外括约肌功能良好；②术中尿道切缘阴 性；③肾脏功能良好可保证电解质平衡和废物排出；④ 肠道无 明显病变；⑤前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、盆腔淋巴 结转移、高剂量术前放疗、 复杂的尿道狭窄为原位新膀胱术的 禁忌证；⑥肿瘤侵犯女性膀胱颈、阴道前壁也为手术禁忌