腹腔神经丛阻滞

▲神经阻滞的适应征1.创伤、手术后的急性痛2.各种神经病理性疼痛，如三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、复杂区域疼痛综合征、幻肢痛等。

3.慢性退行性变如颈椎病、腰椎间盘突出症、退行性骨关节病骨性关节炎等。

4.各种头痛、如颈源性头痛、偏头疼、丛集性头疼、枕神经痛等。

5.各种血管疾病如雷诺氏症、闭塞性脉管炎、心绞痛、脑血管痉挛等。

6.癌性疼痛。

7.非疼痛性疾病、如面神经麻痹、面肌痉挛、颞关节紊乱综合征、突发性耳聋、视神经炎、过敏性鼻炎、顽固性呃转、自主神经紊乱症等。

▲神经阻滞的禁忌征1.未明确诊断者忌行神经阻滞以免掩盖病情。

2.不合作患者。

3.局部或全身感染。

4.有出血倾向者。

5.严重心肺功能不全者6.局麻药过敏者。

▲头面部神经阻滞☞眶上神经阻滞术【适应征】1.眶上神经第一支眼神经痛者。

2.眶上神经带状疱疹或疱疹后神经痛。

【禁忌征】1.局部感染。

2.有出血倾向者。

【并发征】上眼睑水肿：眶上神经阻滞后可出现，不需特殊处理，数日后可自行消退。

☞眶下神经阻滞术【适应征】眶下神经分布区疼痛。

【禁忌征】1.局部感染。

2.有出血倾向者。

【并发征】面部肿胀：注射神经毁损药后部分患者出现面部肿胀，注射曲安奈德5-10ml/0.5-1ml可预防或减轻面部肿胀。

☞上颌神经阻滞术【适应征】1.三叉神经第Ⅱ支痛。

2.上颌神经分布区带状疱疹或疱疹后神经痛。

3.上颌神经分布区损伤性疼痛。

【禁忌征】1.局部感染。

2.有出血倾向者。

【并发征】1.局部疼痛：注射神经毁损药后可出现一过性疼痛加剧，一般不特殊处理，严重者冷敷可减轻或解除疼痛。

2.局部血肿：常由供应翼腭窝处的血管出血造成，严重者冷敷可减轻或消除血肿。

☞下颌神经阻滞术【适应征】1.下颌神经及其各分支神经分布区域疼痛。

2.下颌神经及其各分支神经分布区域癌痛，外伤、放疗后疼痛。

3.下颌神经及其各分支神经分布区域带状疱疹或疱疹后神经痛。

【禁忌征】1.局部感染。

2.有出血倾向者。

▲神经阻滞的适应征1.创伤、手术后的急性痛2.各种神经病理性疼痛，如三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、复杂区域疼痛综合征、幻肢痛等。

3.慢性退行性变如颈椎病、腰椎间盘突出症、退行性骨关节病骨性关节炎等。

4.各种头痛、如颈源性头痛、偏头疼、丛集性头疼、枕神经痛等。

5.各种血管疾病如雷诺氏症、闭塞性脉管炎、心绞痛、脑血管痉挛等。

6.癌性疼痛。

7.非疼痛性疾病、如面神经麻痹、面肌痉挛、颞关节紊乱综合征、突发性耳聋、视神经炎、过敏性鼻炎、顽固性呃转、自主神经紊乱症等。

▲神经阻滞的禁忌征1.未明确诊断者忌行神经阻滞以免掩盖病情。

2.不合作患者。

3.局部或全身感染。

4.有出血倾向者。

5.严重心肺功能不全者6.局麻药过敏者。

▲头面部神经阻滞☞眶上神经阻滞术【适应征】1.眶上神经第一支眼神经痛者。

2.眶上神经带状疱疹或疱疹后神经痛。

【禁忌征】1.局部感染。

2.有出血倾向者。

【并发征】上眼睑水肿：眶上神经阻滞后可出现，不需特殊处理，数日后可自行消退。

☞眶下神经阻滞术【适应征】眶下神经分布区疼痛。

【禁忌征】1.局部感染。

2.有出血倾向者。

【并发征】面部肿胀：注射神经毁损药后部分患者出现面部肿胀，注射曲安奈德5-10ml/0.5-1ml可预防或减轻面部肿胀。

☞上颌神经阻滞术【适应征】1.三叉神经第Ⅱ支痛。

2.上颌神经分布区带状疱疹或疱疹后神经痛。

3.上颌神经分布区损伤性疼痛。

【禁忌征】1.局部感染。

2.有出血倾向者。

【并发征】1.局部疼痛：注射神经毁损药后可出现一过性疼痛加剧，一般不特殊处理，严重者冷敷可减轻或解除疼痛。

2.局部血肿：常由供应翼腭窝处的血管出血造成，严重者冷敷可减轻或消除血肿。

☞下颌神经阻滞术【适应征】1.下颌神经及其各分支神经分布区域疼痛。

2.下颌神经及其各分支神经分布区域癌痛，外伤、放疗后疼痛。

3.下颌神经及其各分支神经分布区域带状疱疹或疱疹后神经痛。

【禁忌征】1.局部感染。

2.有出血倾向者。

上腹部肿瘤恶性癌痛的治疗方法上腹部恶性肿瘤晚期，疼痛是最常见和严重的临床症状，多数患者的疼痛是由于癌肿侵犯内脏神经在内的腹腔神经丛所致，引起腹部及背腰部极其剧烈的疼痛，痛不欲生，严重影响患者饮食及睡眠，加速体质消耗，造成一系列不良预后，大大降低了生存质量。

研究上腹部晚期肿瘤侵犯腹腔神经丛引起上腹部及背部剧烈的、顽固性神经性剧痛机制，以及寻找治疗这种恶性癌痛的有效方法，是晚期上腹部恶性肿瘤镇痛治疗上十分迫切的需要。

一、上腹部肿瘤恶性癌痛的疼痛机制上腹部肿瘤患者出现腰背部恶性癌痛症状，是由于肿瘤组织直接浸润到腹膜后或压迫腹腔神经丛，刺激外周疼痛受体或损伤附近的神经纤维；或肿瘤组织浸润神经周围间隙，导致周围神经水肿，神经生长因子（NGF）过度表达，患者对伤害性刺激的预值降低，出现痛觉过敏和痛觉超敏，从而出现烧灼感及某些感觉迟钝和感觉异常等炎症性疼痛和神经源性疼痛。

腹腔神经丛又称腹腔自主神经丛，是内脏交感神经、副交感神经和内脏感觉神经在到达所支配的脏器前相互交织而成网状结构，它是人体内最大的自主神经丛，位于T12 至L1 水平，在腹主动脉上前方或前侧方，围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部，丛内主要含有腹腔神经节、肠系膜上神经节和主动脉肾神经节等。

腹腔神经节是腹腔神经丛内主要神经节，腹腔神经节薄片型、结节型、长条型、半月型。

腹腔神经丛及丛内神经节发出的分支形成许多副丛，这些副丛伴随血管支配相应的脏器的功能，如肝脏、胰腺、胃、肾及肠系膜等，其发出的神经纤维不仅调节胰腺的内、外分泌功能，同时与腹部的痛觉有关。

二、上腹部肿瘤恶性癌痛的治疗1、药物止痛药物止痛是通过作用于神经系统，使疼痛感受丧失，只能起到暂时缓解疼痛的作用，而不能去除引起疼痛的原因。

依WHO 推荐的三步阶梯方案，分阶段使用从弱到强的阿片类止痛药。

然而随着疾病的进展，单独使用阿片类止痛药是不够的，而且药量越用越大。

2、硬脊膜外腔注药持续镇痛硬脊膜外腔椎管注药在疼痛经WHO 三阶梯法得不到充分镇痛效果，阿片类镇痛法副作用严重时采用。

印发江苏省神经阻滞治疗术技术管理规范试行的通知苏卫办医〔2011〕56号各市卫生局,厅直属有关医院：为贯彻落实卫生部医疗技术临床应用管理办法,规范神经阻滞治疗技术审核和临床应用管理,确保医疗质量和医疗安全,我厅组织制定了江苏省神经阻滞治疗术技术管理规范试行,作为医疗机构、医务人员神经阻滞治疗术临床应用能力审核、准入和监管的依据.现印发给你们,请遵照执行.二〇一一年四月二日抄送：无锡市医管中心、中大医院、江大附院、省医院协会.江苏省神经阻滞治疗术技术管理规范试行为规范神经阻滞治疗技术的临床应用,确保医疗质量和医疗安全,制定本规范.本规范为技术临床应用能力审核机构对医疗机构申请开展神经阻滞治疗技术进行审核的依据,是医疗机构及其医师开展此项技术的最低要求.本规范所指的神经阻滞治疗技术是指运用神经阻滞为主的方法治疗疼痛性及非疼痛性病症的技术.是采用化学或物理的方法作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围,使其传导功能被暂时或永久地阻断的一种技术.一、医疗机构基本要求一医疗机构开展神经阻滞治疗技术应当与其功能、任务相适应.二二级甲等以上医院,具有卫生行政部门核准登记的麻醉科、疼痛科等诊疗科目,有与开展神经阻滞治疗技术相关的医学影像科、神经内科、骨科等科室及相应设备.三开展神经阻滞治疗技术的医疗机构设备、设施基本要求：1、能够满足神经阻滞治疗技术临床工作要求,具有符合实施神经阻滞条件的无菌治疗室或手术室、门诊手术室等.治疗室要有各种相应的监测设备、氧源以及应急救治药品、设备.2、配备经国家食品药品监督管理部门认定的穿刺器械和治疗设备.3、有医院感染管理系统.四至少有1名具有3年以上临床麻醉或疼痛诊疗工作经验,并取得相关知识和技能培训,考核合格的执业医师.并配有一定临床工作经验的执业护士.五拟开展风险高、过程复杂、难度大的特殊类型神经阻滞治疗技术,如：三叉神经半月神经节阻滞术、脑垂体阻滞术、胸腰交感神经阻滞术、腹腔神经丛阻滞术等的医疗机构,在满足以上基本条件的情况下,还应当满足以下要求：1、二级甲等以上医院,开展临床疼痛诊疗工作2年以上,有疼痛科或麻醉科疼痛亚专业所属开放床位,近3年内累计完成神经阻滞治疗病例≥1000例,技术水平在本地区处于领先地位.2、具备满足危重病人救治要求的重症监护室.3、具备卫生行政部门核准登记的可从事神经阻滞治疗技术的诊疗科目疼痛科、麻醉科、神经内科等.4、具备满足实施神经刺激器,具备超声、X线透视或CT/MRI引导下穿刺、造影等技术的临床辅助科室设备和技术能力.二、人员基本要求一实施神经阻滞治疗技术医师1、取得医师执业证书,执业范围为外科或内科,执业地点为申请医院.2、有3年以上临床麻醉或疼痛诊疗工作经验的高年资住院医师及以上专业技术职务任职资格的医师.3、经过省级以上卫生行政部门认定的神经阻滞治疗技术培训基地系统培训并考核合格.4、拟开展以上特殊类型神经阻滞治疗技术医师还应当满足以下要求：1具有副主任医师以上专业技术职务任职资格.2经具备该项技术培训资质的医院系统培训并考核合格.二其他相关卫生专业技术人员护士应取得护士执业证书,并能熟练掌握主要生命体征监护和心肺脑复苏技术,熟悉局麻药物、血管活性药物的临床应用.三、技术管理基本要求一严格遵守急慢性疼痛性疾病的诊疗规范、神经阻滞治疗技术操作规范,严格掌握治疗适应证和禁忌证.二实施神经阻滞治疗必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的专业穿刺器械、耗材及药品,严格执行医院感染管理条例.三神经阻滞治疗技术由具有神经阻滞治疗技术临床应用能力的高年资住院医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,术者由具有神经阻滞治疗技术临床应用能力的本院医师负责担任；特殊类型神经阻滞治疗技术由具有特殊类型神经阻滞治疗技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,术者由具有特殊类型神经阻滞治疗技术临床应用能力的本院医师担任.治疗前应当确定治疗方案、预防和治疗并发症的措施,治疗后制订合理的后续管理方案.四实施神经阻滞治疗技术前,应当向患者或其法定监护人、代理人告知治疗目的、风险、注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签署知情同意书.五加强神经阻滞治疗技术质量管理,建立健全神经阻滞治疗后随访制度,并按规定进行随访、记录.六医疗机构和医师应当按照规定接受省级卫生行政部门或其委托的市级卫生行政部门对开展该项技术情况进行的技术检查,包括病例选择、治疗成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、治疗后病人管理、随访情况和病历质量等.七医师实施神经阻滞治疗,必须亲自诊查患者,并按规定及时填写、签署医学文书,不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料.八医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件.九其他管理要求：1、建立神经阻滞治疗器材登记制度,保证器材来源可追溯.2、不得违规重复使用一次性神经阻滞治疗器材.3、严格执行国家物价、财务政策,按照规定收费.四、培训拟从事神经阻滞治疗技术工作的医师应当接受至少3个月的系统培训.一培训基地由省级及以上卫生行政部门组织审核认定.培训基地须具备以下条件：1、三级医院,具有疼痛诊疗门诊与病房,床位数≥10张.2、具备3种以上含3种特殊类型神经阻滞治疗技术临床应用能力,每年完成各类神经阻滞治疗2000例以上.其中,完成特殊类型神经阻滞治疗不少于100例.3、至少有2名具备特殊类型神经阻滞治疗临床应用能力的指导医师,其中具有主任医师专业技术职务任职资格的指导医师不少于1名.4、具有与开展特殊类型神经阻滞治疗培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件.5、举办过全国性的与神经阻滞治疗技术相关的专业学术会议或承担国家级继续医学教育项目.二对医师的培训要求1、拟从事神经阻滞治疗技术的医师应当接受不少于3个月的系统培训,在上级医师指导下参与完成不少于50例神经阻滞治疗手术,并经考核合格.2、拟从事特殊类型神经阻滞治疗的医师,在上级医师指导下,参与完成不少于200例神经阻滞治疗手术,参与特殊类型神经阻滞治疗不少于15例,并经考核合格.3、在指导医师的指导下,学员应参与对患者全过程的管理,包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、神经阻滞治疗操作过程记录、治疗后续处理和治疗后随访等.4、在境外接受神经阻滞治疗技术培训6个月以上,完成规定病例数的医师,有培训机构出具的培训证明,并经省级以上卫生行政部门认可的培训基地考试核,考试核合格,可以认定达到规定的培训要求.三培训基地的其他要求1、使用经省级以上卫生行政部门认可的培训教材和培训大纲.2、保证接受培训的医师在规定的时间内完成规定的培训内容.3、培训结束后,逐一对接受培训的医师进行考试、考核,并出具是否合格的结论.4、为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案.五、其他要求本规范实施前同时具备下列条件的医师,可以不经过培训和临床应用能力审核而开展神经阻滞治疗工作包括特殊类型神经阻滞治疗技术.一职业道德高尚,同行专家评议专业技术水平较高,并获得2名以上本专业主任医师推荐,其中至少1名为外院医师.二治疗适应证、成功率、并发症发生率和死亡率等神经阻滞治疗质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求,近5年内未发生过与开展神经阻滞治疗技术相关的负主要责任的医疗事故.三拟从事三叉神经半月神经节阻滞治疗技术的医师应同时具备以下条件：1、在三级医院从事临床疼痛诊疗工作5年以上,具有副主任医师以上专业技术职务任职资格.2、近5年累计完神经阻滞治疗病例3000例以上,其中每年独立完成三叉神经半月神经节阻滞治疗不少于50例.四拟从事脑垂体阻滞治疗技术的医师应同时具备以下条件：1、在三级医院从事临床疼痛诊疗工作5年以上,具有副主任医师以上专业技术职务任职资格.2、近5年累计完成神经阻滞治疗病例3000例以上,其中每年独立完成垂体阻滞治疗技术不少于30例.五拟从事胸腰交感神经阻滞治疗技术的医师应同时具备以下条件：1、在三级医院从事临床疼痛诊疗工作5年以上,具有副主任医师以上专业技术职务任职资格.2、近5年累计完成神经阻滞治疗病例3000例以上,其中每年独立完成胸腰交感神经阻滞治疗技术不少于50例.六拟从事胸腹腔神经丛阻滞治疗技术的医师应同时具备以下条件：1、在三级医院从事临床疼痛诊疗工作5年以上,具有副主任医师以上专业技术职务任职资格.2、近5年累计完成神经阻滞治疗病例3000例以上,其中每年独立完成胸腹腔神经丛阻滞治疗技术不少于50例.。

腹横肌平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞一、解剖和阻滞范围腹部的皮肤、肌肉由T7～L1神经支配。

这些躯干神经走行于腹内斜肌与腹横肌的“腹横平面”内。

而在髂前上棘水平，该肌间平面走行髂腹下和髂腹股沟神经。

在腹横平面内注射局麻药，可以阻滞单侧腹部皮肤、肌肉和壁层腹膜。

而局麻药输注入髂腹下和髂腹股沟神经水平，可阻滞下腹部、腹股沟、大腿上部内侧、会阴区前部。

二、适应证超声引导技术的应用开展，使得无运动神经纤维的体表神经阻滞得到了快速的发展，在超声直视下可准确定位神经，即便无法直视神经时，从图像上也可观察药物扩散以判断注射点是否需要调整。

因此，超声引导下的腹横平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞目前已成为临床常用的区域神经阻滞技术。

腹横平面阻滞可用于剖腹手术、阑尾手术、腹腔镜手术、腹壁手术等，但该方法的腹部阻滞范围尚未得到一致结论。

尽管有个案报道显示，单独的腹横平面阻滞用于腹部手术，如髂腹下和髂腹股沟神经阻滞可用于腹股沟疝修补的开放手术。

但临床中并不是每次阻滞都能得到完全的效果，且腹部手术对内脏牵扯造成的不适，影响了该法的广泛应用。

因此，腹横平面内阻滞目前常用于前腹部手术后的术后镇痛。

三、标志和患者体位（一）腹横平面阻滞主要体表标志为肋下缘和髂棘腋前线区域。

患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。

（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞主要体表标志是髂前上棘。

患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。

四、操作技术（一）腹横平面阻滞标记肋下缘和髂棘，消毒后使用高频线阵探头于腋前线水平显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。

辨认三层肌肉结构，采用平面内进针技术，将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的腹横平面。

结构辨识不清时，可注射0.5ml局麻药观察针尖位置及筋膜扩张。

可按需要在脐水平上下做多点注射以扩大阻滞范围，每侧输注局麻药20ml。

（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞标记髂前上棘，消毒后使用高频线阵探头于髂前上棘内侧显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。

慢性胰腺炎疼痛的非外科治疗2024（全文）慢性胰腺炎(CP)是一种不可逆的纤维炎症性疾病，疼痛是其最常见的临床表现，不仅严重影响患者生活质量，而且增加了社会公共医疗负担。

CP 疼痛病因是多方面的，包括胰腺形态改变、神经源性、基因相关的心身交互作用等，其治疗除戒烟、戒酒、控制饮食外，还包括药物治疗、内镜介入治疗、外科手术治疗。

本文就不同病因引起CP疼痛的非外科治疗进行综述。

一、胰腺形态学改变l.胰管结石：胰管结石的治疗需要依据结石的大小、数量、位置及性质制定不同的治疗方案。

当结石<5mm时，可直接通过经内镜逆行性胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancretography ERCP)进行取石，当结石>5mm时，ERCP联合体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotrips y, ESWL)为首选，ESWL 适用千位千胰腺头体部的结石。

胰管结石根据X射线可否透过分为阳性结石与阴性结石，对千阴性结石，先经ERCP放置鼻胰管来协助定位，再通过ESWL粉碎成<3mm的结石，若胰管扩张，可自行排出；若合并不全狭窄，碎石后ERCP可联合括约肌切开、网篮或气袭取石。

胰管结石患者应每3个月进行1次复查。

有些患者可能需要重复ESWL、E R CP直到胰管内结石完全清除。

数字胰管镜联合电液碎石术(erele ctroh ydrau lic lithot ripsy, EHL)或激光碎石术(laser lithotripsy, LL)是治疗胰管结石的一种新兴技术，有文献报道，E H L或LL和E S WL之间的导管结石成功清除率(43%~100%比59%~80%）和不良事件具有可比性。

欧洲胃肠内窥镜学会(European S ociety o f G astrointestinal E ndoscopy, ESGE)建议，当ES W L碎石失败时，可以考虑胰腺镜引导下的碎石术。