曲霉病
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IDSA:2021年新版曲霉菌病诊治指南曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病,可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统,严峻者导致败血症,病例呈世界性分布。
病原体曲霉菌属丝状真菌,是一种常见的条件致病性真菌,广泛分布于自然界,其感染者并不少见。
时隔 8 年,美国感染病学会〔IDSA〕就曲霉菌病临床关注的热点问题,总结现有不同类型曲霉菌病相关证据,于近期公布了新版曲霉菌病诊治指南,替代2021 旧版指南,旨在为临床医生诊治治理此病提供参考。
该 2021 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
现将主要内容简述如下。
流行病学与感染风险因素1. 易感者如何预防曲霉菌病?何为易感人群?〔1〕应将住院的异体造血干细胞移植〔HSCT〕接受者安置在受爱护的环境中,以减少霉菌暴露时机〔强烈推举;证据级别低〕。
〔2〕也应给予其他严峻免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病〔IA〕的高危患者相应防护措施,如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案医治者〔强烈推举;证据级别低〕。
〔3〕假设住院无法提供防护病房的条件,推举此类患者入住单独病房,且病房远离施工场地,也不同意将绿植或鲜花带入病房〔强烈推举;证据级别低〕。
〔4〕建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施,以减少霉菌暴露时机,包含预防园艺、施肥劳作或紧密接触装修或施工场地〔强烈推举;证据级别低〕。
〔5〕白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。
假设发觉霉菌感染率超过基线水平,或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染,应当马上对医源性感染情况进行评估〔强烈推举;证据级别低〕。
曲霉菌病的诊治2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断?〔6〕在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前,推举采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。
如果别离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药,可采纳分子生物学实验方法进行菌种鉴定〔强烈推举;证据级别低〕。
曲霉病的症状有哪些?常见症状:咯血、咳痰、咳嗽、发烧、耳痛、黏膜损害、出血利坏死、咳出棕色痰栓1.肺曲霉病最常见,有如下几种类型。
(1)寄生型:包括肺曲霉球和寄生性支气管曲霉病两型。
①肺曲霉球:此型多出现在有肺部空洞性病变时,如结核性空洞、支气管囊肿、慢性肺脓肿或囊状支气管扩张等。
曲霉可在空腔内寄生,形成曲霉球。
男多于女,多发生于30岁以上。
约75%发生于肺上叶,肺下叶发生率较低。
曲霉球一般单个出现,可发生在右肺或左肺,偶有双肺同时波及。
主要症状为咯血、咳嗽、低热、多痰,其次为胸痛、盗汗、气急、消瘦、疲倦、食欲差等。
咯血是本病的重要症状,发生率为50%~85%。
胸部X线片有特征表现。
②寄生性支气管曲霉病:多发生于肺结核行肺叶切除术后。
症状较轻,主要为间歇性咳嗽、咳痰,伴胸闷、胸痛,无明显发热等全身不适。
咳嗽常发生在晚睡前及晨起时,可为阵发性呛咳,有肺内异物感甚至窒息感,呛咳时常致面部充血,直至块状物咳出方觉舒适。
在少量黏液性痰中,可混有绿豆大小的灰白色块状物或暗红色血痂样块状物,并有霉味。
(2)气管肺炎型:表现为弛张性发热、胸痛、咳嗽、咳痰、食欲缺乏、乏力、消瘦、全身不适等。
若曲霉侵犯引起组织坏死、空洞形成,则有中等至严重咯血。
痰为黏稠或黏脓性,且常带血丝,痰中可有针头大的灰绿色颗粒,镜检可查到菌丝及孢子。
胸部X线片常见肺的中下部有散在的片状、结节状或团块状阴影。
亦可形成空洞,有时呈不规则分布的细小颗粒状结节阴影。
病变可为单侧或双侧。
部分病例可有少量胸腔积液。
(3)变态反应型:多见于酿造工人和农民。
可发生变态反应症状,如咳嗽、咳痰、咽干、胸闷、气短、哮喘样发作、食欲缺乏、眼睛刺痒、流泪、发热、盗汗、关节痛、头晕,甚至虚脱等。
本病症状一般在停止接触过敏源后1~4天自行消退,如反复接触变应原(过敏原),病程亦可迁延1个月以上。
2.曲霉肉芽肿(1)脑曲霉肉芽肿:症状与脑瘤相似。
病程缓慢,可先有间歇性畏寒、低热、头昏、头痛、恶心、鼻塞、咳嗽、咳痰、食欲缺乏、乏力等类似上呼吸道感染症状,继而头痛、呕吐逐渐加剧,数月或1年后出现偏瘫、颈项强直。
临床曲霉菌、过敏性支气管肺曲霉菌病、半侵入性或慢性坏死性曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病等肺曲霉菌病影像表现及鉴别诊断早肺曲霉病感染并不罕见,特别是在慢性阻塞性肺病和免疫力下降的情况下。
CT在检测隐匿性或小病变方面比普通胶片更敏感,在描述疾病程度和曲霉菌数量方面更准确。
自信的诊断很困难,它基于细胞学和组织学。
肺曲霉病是一种真菌感染,大部分时间由烟曲霉(Spergillus Fumigatus)引起,烟曲霉是自然环境中广泛存在的条件致病真菌,其产生的气传袍子,可被吸人呼吸道末端,引起曲霉致敏相关的疾病,例如过敏性哮喘、过敏性肺炎、变应性支气管肺曲霉病(Allergic bronchop-ulmonary aspergillosis, ABPA)等疾病。
区分4种类型的肺曲霉病。
1、曲霉菌(腐生性曲霉病)。
2、过敏性支气管肺曲霉菌病(ABPA)。
3、半侵入性或慢性坏死性曲霉菌病。
4、侵袭性曲霉菌病(可分为气道侵袭性和血管侵袭性)。
曲霉菌免疫活性宿主中的曲霉菌感染。
最常见的根本原因:结核病,结节病,肺气肿,支气管扩张,肺尘埃沉着病,纤维化肺病,肿瘤,肺梗塞,支气管囊肿,肺隔离症和继发于肺孢子虫肺炎的肺气肿。
单个或多个,它主要发生在上叶。
曲霉菌的临床表现是咯血。
胸部X光片和CT扫描显示(图:1,2,3,4,5,6,7):1、肺部空腔,包含坚实的圆形物质,通过空气边缘与墙壁分开。
此功能称为“空气新月”标志。
2、另一个常见特征是腔壁和邻近胸膜增厚。
3、这种真菌球可能是移动的。
图1:腐生性曲霉菌。
肺窗仰卧MDCT扫描显示重力依赖性腔内肿块。
图2:腐生性曲霉菌。
图1患者的俯卧MDCT扫描,肺窗显示重力依赖性腔内肿块。
图3:轴向CT显示55岁女性的曲霉病患者发现空气新月形上叶与固结区域相关,周围有磨玻璃样改变。
图4:轴位CT显示右下叶的团块,中央区域为空洞,考虑诊断为曲霉菌,术后诊断为肺癌。
图5:矢状图显示了与支气管扩张相关的右上叶曲霉瘤。
“曲霉病”的临床诊断及治疗方法概述曲霉病是感染曲霉所引起的一种慢性霉菌病,可侵犯皮肤、黏膜、眼、外耳道、鼻、鼻窦、支气管、肺、胃肠道、神经系统或骨骼,严重者导致败血症。
由各种曲霉,主要是烟曲霉引起的疾病。
呈世界性分布。
曲霉腐生于植物、土壤等处,可产生大量孢子,由呼吸道进入引起呼吸道疾患,也可引起鼻窦、眼眶部感染,皮肤烧伤后可引起感染。
机体免疫力差者可以发生感染,少数可血行播散至全身,预后不良。
呼吸系统曲霉病可分变应性支气管肺曲霉病、曲霉球(真菌球)及侵袭性肺曲霉病。
系统性曲霉病常为血行播散。
病因曲霉属分为18个群,132个种和18个变种,绝大部分为非致病菌。
可引起人类疾病者有:烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉和构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉等,以烟曲霉最常见。
许多曲霉对植物有致病性,有些能使鸟类、昆虫及家畜感染。
皮毛工作者、饲鸟者及耕种的农民,由于吸入含曲霉孢子的灰尘、皮肤黏膜破损处以及眼部沾染了曲霉孢子而常引起感染。
临床表现曲霉病可发生在任何年龄、性别和种族,尤以农民、园艺工人及免疫功能低下的人群多见。
临床分为:1.肺曲霉病由非侵袭性曲霉病和侵袭性肺曲霉病两大类组成。
2.曲霉性鼻-鼻窦炎在真菌性鼻-鼻窦炎中,以曲霉感染最为常见,最常侵犯上颌窦、筛窦,偶可累及额窦和蝶窦等。
临床分型与肺曲霉病相似,包括非侵袭性和侵袭性曲霉病两大类。
(1)非侵袭性曲霉病①变应性曲霉性鼻-鼻窦炎最常见,好发于具有特异性变应性体质的青壮年,常有反复发作的鼻窦炎、鼻息肉或哮喘史。
②鼻窦曲霉球女性多见,病程较长,多为单发,常有头痛、鼻塞、流脓涕、鼻分泌物恶臭味等。
鼻内镜检查可见黏膜肿胀,黏稠或块状分泌物,CT扫描可见鼻窦内全部或大部分为密度不均的结节状或团块状高密度影,部分患者可见钙化灶。
③寄生性鼻-鼻窦曲霉病多无临床症状,常在鼻内镜检查时发现鼻腔和鼻窦内黏膜样痂皮堆积。
最新:侵袭性曲霉菌病的治疗策瞄侵袭性曲霉菌病是免疫功能受损宿主中最常见的霉菌感染,真最常见危险因素包括中性粒细胞减少和使用糖皮质激素,真他危险因素包括造血干细胞移植(hematopoietic cell transplantation, HCT)、实体器官移植(尤真是肺移植、使用生物制剂、肺部疾病,以及危重病。
最常见的感染菌种是烟曲霉(Asp ergillus fumigatus)复合群,真他常见的致病复合群包括黄曲霉(A.f lavus)、±曲霉(A.terreus)和黑曲霉(A.niger)。
据报道,在高度免疫抑制患者中,不常见的菌种也可引起感染,例如,构巢曲霉(A.nidulans)、热焦曲霉(A.calidoustus)、lentulus曲霉(A.lentulus),以及许多真他菌种。
这些不常见或”神秘”菌种许多通常都难以鉴定,由于真对抗真菌药的敏感性备不相同。
目前侵袭性曲霉菌病的高效治疗擂施包括优化预防、及时诊断和旱期抗真菌治疗,对部分病例还包括免疫调节和手术治疗。
本文将重唱讨论侵袭性曲霉菌病的抗真菌治疗策略。
治疗方案的选择E见高三类抗真菌药可用于治疗曲霉菌病:多烯类、瞠类及棘自菌素类。
曲霉菌病的怡当疗法取决于宿主的免疫状态、器官功能(肝和肾,以及既往治疗。
初始治疗:以下推荐旨在适用于侵袭性曲霉菌病的各种临床表现,冥中最常见的临床表现是侵袭性肺曲霉病。
·对于大多数侵袭性曲霉菌病患者的初始治疗,我们推荐伏立康瞠或艾沙康瞠单药治疗。
对于重度侵袭性曲霉菌病患者,我们用伏立康瞠+棘自菌素类联合治疗。
但即使对于这些患者,一些专家仍倾向于伏立康瞠或艾沙康瞠单药治疗。
大多数指南不推荐常规使用联合治疗,因为缺乏明确的随机临床试验数据支持。
而决定是否给予联合治疗,应权衡毒性凤险和静脉给药的可行性。
·萄研究显示,对于因严重反应不能耐受伏立康膛的患者,可用耐受性更好的艾沙康瞠。
【疾病名】曲霉病【英文名】aspergillosis【缩写】【别名】aspergillomycosis;pigeon feeder's disease;曲菌病;麴菌病;喂鸽者病【ICD号】B44【概述】曲霉病是指由致病曲霉引起的皮肤、指甲、外耳道、眼眶、支气管、肺、骨及脑膜等慢性炎症性病变。
近来证明某些曲霉毒素可致癌。
【流行病学】曲霉广泛分布于自然界,从地球的南北两极到热带都发现有曲霉的存在。
它存在于空气、粮食、花生、干草、土壤、动物皮毛、衣服、鞋、帽、家具中,亦可从正常人的皮肤、黏膜上分离到。
健康人完整的皮肤、黏膜并不适于曲霉孢子的生长繁殖,而且有抵御菌丝侵袭的能力,因此,正常人的带菌通常不引起疾病。
当机体抵抗力降低或有大量病原体入侵时,即可能发生疾病。
本病与职业有一定的关系,较多见于农民、园艺工人和酿酒工人。
本病多为外源性感染,主要为呼吸道吸入了曲霉孢子引起肺部曲霉病,或侵入血流播散至全身各器官。
如农民及家鸽、家禽饲养者,因经常接触发霉的谷物、饲料,或酿造车间大量曲霉孢子污染空气,均可能致病。
其次为皮肤创伤性接种,尤其是烧伤患者创面暴露于空气中,或接触有曲霉污染的衣服、被褥等,可使创面感染致病。
【病因】曲霉属分为18个群,132个种和18个变种,绝大部分为非致病菌。
可引起人类疾病者有:烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉和构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉等,以烟曲霉最常见。
【发病机制】曲霉主要感染途径为呼吸道,并可侵入血流播散至全身。
其次为皮肤创伤性接种。
常侵犯皮肤、黏膜、肺、脑、眼、耳、鼻窦、胃肠道、神经系统和骨骼的急性炎症和慢性肉芽肿改变,严重者可发生败血症,甚至导致死亡。
此外,曲霉可引起变态反应,一些曲霉毒素可引起急性中毒和致癌。
【临床表现】曲霉病可发生于任何年龄、性别和种族。
传染病防治:肺曲霉病肺曲霉病(aspergillosis)是由各种曲霉所引起的肺部病变。
好发于免疫功能低下者,以侵袭性病变为主,可出现侵袭性肺曲霉病(急性或亚急性)、慢性肺曲霉病。
重度免疫功能低下如骨髓或器官移植、高强度化疗等患者,常引起严重的侵袭性肺曲霉病,病死率高达63%〜92%,但该病的早期诊断和积极治疗可明显提高患者的生存率。
(一)病原学曲霉属是一种腐生丝状真菌,广泛存在于自然环境中,易在土壤、水、食物、植物和空气中生存。
仅有无性期的曲霉属半知菌亚门、丝抱菌纲、丝匏菌目、丛梗抱科。
存在有性期的曲霉属子囊菌亚门,不整子囊菌纲、散囊菌目、散囊菌科。
目前已知曲霉属有300余种,其中致病性曲霉至少有20余种,临床菌株主要为烟曲霉(Afumigatus)、土曲霉(A.terreus)、黄曲霉(A.fIavus)、构巢曲霉(A.nidulans)、黑曲霉(A.niger)等。
曲霉特征性结构为分生抱子头和足细胞,前者包括分生抱梗茎、顶囊、瓶梗、梗基和分生抱子,后者为转化的厚壁、膨化菌丝细胞。
分生抱子可大量释放到空气中,抱子直径为2〜10μm,容易悬浮在空气中并存活很长时间。
曲霉最适生长温度为25。
C〜3(TC,而致病性曲霉能在35。
C〜37。
C生长,烟曲霉耐热性更高,在40。
C〜50。
C也能生长,多数致病性曲霉繁殖力强,培养仅需36〜48小时,少数菌种则需数日或数周。
在培养基中均形成丝状菌落,菌落和分生抱子的形态、颜色,以及有性抱子的形态各不相同,常以此进行菌种的鉴定。
曲霉在组织内常见为无色分隔的菌丝,典型者呈45。
分枝,菌丝分隔有助于与接合菌相鉴别。
曲霉感染以烟曲霉最为常见,可引起各种类型的曲霉病。
通常,侵袭性肺曲霉病主要为烟曲霉、黄曲霉等。
曲霉球常由烟曲霉、黑曲霉等所致。
土曲霉偶可引起脑曲霉病。
变应性曲霉病的病原菌包括烟曲霉、黄曲霉、赭曲霉、构巢曲霉、黑曲霉、土曲霉和棒状曲霉等。
黑曲霉以定植方式更为多见。