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肺曲霉菌病肺曲霉菌病是一种由曲霉菌引起的肺部疾病。
肺曲霉菌病临床上较少见，近年来由于广谱抗生素、细胞毒药物、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素的广泛应用及器官移植和爱滋病的不断增加，使该病有逐年增加的趋势。
【病因】由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的机会性感染。
导致易感者体内分生孢子菌丝生长和入侵血管，出血性坏死，梗死和最终播散到其他部位。
曲霉菌是最常见的环境霉菌之一，通常可在腐烂的赘生物(如堆肥)，隔离物表面(墙或钢束周围的天花板)，空调机或加热口内，手术室和病房以及在医院的器具或空气中飞扬的尘埃中找到。
易感者通常由吸入分生孢子获得侵袭性感染，偶尔可直接从受损皮肤侵入。
主要危险因素包括：中性粒细胞减少症，长疗程大剂量皮质类固醇治疗，器官移植(特别是骨髓移植)，遗传性嗜中性粒细胞功能障碍，如慢性肉芽肿性疾病，或偶见的艾滋病。
由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的机会性感染。
导致易感者体内分生孢子菌丝生长和入侵血管，出血性坏死，梗死和最终播散到其他部位。
曲霉菌是最常见的环境霉菌之一，通常可在腐烂的赘生物(如堆肥)，隔离物表面(墙或钢束周围的天花板)，空调机或加热口内，手术室和病房以及在医院的器具或空气中飞扬的尘埃中找到。
易感者通常由吸入分生孢子获得侵袭性感染，偶尔可直接从受损皮肤侵入。
主要危险因素包括：中性粒细胞减少症，长疗程大剂量皮质类固醇治疗，器官移植(特别是骨髓移植)，遗传性嗜中性粒细胞功能障碍，如慢性肉芽肿性疾病，或偶见的艾滋病。
【流行病学】曲霉菌在自然界中分布很广，人类感染的曲霉菌多为外源性和继发性感染。
病原菌绝大部分是烟熏色曲霉菌，少数为黑色曲霉菌、白色曲霉菌和小巢形曲霉菌等。
正常健康人吸入曲霉菌可不致病，但若机体抵抗力下降或原有肺疾病时，则容易发病。
该病常继发于支气管扩张、空洞性肺结核、肺囊肿、肺癌、肺脓肿等疾病［１］。
国外文献报道伴有肺原发病者高达65%以上，但本组仅32.1%（9/28）。
【病因】根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。
临床曲霉菌、过敏性支气管肺曲霉菌病、半侵入性或慢性坏死性曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病等肺曲霉菌病影像表现及鉴别诊断早肺曲霉病感染并不罕见，特别是在慢性阻塞性肺病和免疫力下降的情况下。
CT在检测隐匿性或小病变方面比普通胶片更敏感，在描述疾病程度和曲霉菌数量方面更准确。
自信的诊断很困难，它基于细胞学和组织学。
肺曲霉病是一种真菌感染，大部分时间由烟曲霉（Spergillus Fumigatus）引起，烟曲霉是自然环境中广泛存在的条件致病真菌，其产生的气传袍子，可被吸人呼吸道末端，引起曲霉致敏相关的疾病，例如过敏性哮喘、过敏性肺炎、变应性支气管肺曲霉病(Allergic bronchop-ulmonary aspergillosis, ABPA)等疾病。
区分4种类型的肺曲霉病。
1、曲霉菌（腐生性曲霉病）。
2、过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）。
3、半侵入性或慢性坏死性曲霉菌病。
4、侵袭性曲霉菌病（可分为气道侵袭性和血管侵袭性）。
曲霉菌免疫活性宿主中的曲霉菌感染。
最常见的根本原因：结核病，结节病，肺气肿，支气管扩张，肺尘埃沉着病，纤维化肺病，肿瘤，肺梗塞，支气管囊肿，肺隔离症和继发于肺孢子虫肺炎的肺气肿。
单个或多个，它主要发生在上叶。
曲霉菌的临床表现是咯血。
胸部X光片和CT扫描显示（图：1,2,3,4,5,6,7）：1、肺部空腔，包含坚实的圆形物质，通过空气边缘与墙壁分开。
此功能称为“空气新月”标志。
2、另一个常见特征是腔壁和邻近胸膜增厚。
3、这种真菌球可能是移动的。
图1：腐生性曲霉菌。
肺窗仰卧MDCT扫描显示重力依赖性腔内肿块。
图2：腐生性曲霉菌。
图1患者的俯卧MDCT扫描，肺窗显示重力依赖性腔内肿块。
图3：轴向CT显示55岁女性的曲霉病患者发现空气新月形上叶与固结区域相关，周围有磨玻璃样改变。
图4：轴位CT显示右下叶的团块，中央区域为空洞，考虑诊断为曲霉菌，术后诊断为肺癌。
图5：矢状图显示了与支气管扩张相关的右上叶曲霉瘤。
肺曲霉菌病治疗方法
肺曲霉菌病是不常见的，这样疾病病因复杂，患有这样疾病后，患者要及时的进行治疗，否则病情严重在治疗，对患者身体也是会产生很大影响，那肺曲霉菌病治疗方法都有什么呢，常见就是药物治疗，药物在缓解肺曲霉菌病上效果非常不错，同时对患者身体也没有太多影响。
肺曲霉菌病治疗方法：
临床上分四型：(1)肺曲霉球。
(2)变态反应性曲霉病。
(3)支气管-肺炎型曲霉病。
(4)继发性肺曲霉病。
主要表现为咳嗽、咳痰和反复咯血。
多次深部取痰涂片或培养阳性时，结合临床可确诊。
治疗上应注意治疗原发病和增强机体免疫力。
并根据不同类型及病情选择不同的治疗方案。
一般预后较佳。
【治疗原则】
1.积极治疗原发病。
2.对症治疗：止咳、祛痰、平喘，继发细菌感染时用抗生素。
3.抗真菌药物应用。
4.曲霉球所致反复咯血者可手术切除病源。
【用药原则】
1.曲球菌一般对抗真菌药物效果不佳，应争取手术治疗。
2.变态反应性曲菌病首先要脱离与曲菌接触，避免吸入曲菌孢子。
必要时可服用舒张支气管药物(如氨茶碱、舒喘灵)或糖皮质激素等。
3.支气管-肺炎型和继发性肺曲菌病可用二性霉素b与5-氟胞嘧啶联用。
也可用二性霉素b与利福平联用。
并可行喷雾吸入治疗。
常用抗真菌药氟康唑对曲霉往往无效。
在对肺曲霉菌病治疗方法认识后，患者都是可以选择这些方法进行治疗疾病，不过对肺曲霉菌病治疗过程中，患者生活习惯
上，也要注意一定改掉不良习惯，否则对疾病治疗是没有任何帮助的，这点患者也是要注意的。
治疗肺曲霉菌病需要做哪些化验检查是由曲霉菌感染或吸入曲霉菌属抗原引起的一组急、慢性肺部疾病。
本病包括过敏型曲霉菌病、侵入型曲霉菌病、寄生虫型曲霉菌病，临床表现有所不同。
胸部X线检查，有诊断价值。
(1)嗜酸性粒细胞(E)检测:过敏型曲霉菌病，E可增高。
(2)病原体检查:支气管一肺泡灌洗液培养可发现曲霉菌，组织学检查有菌丝入侵组织的形态学表现或培养阳性，均可确诊。
(3)血清免疫学检测:过敏型曲霉菌病患者，血清总免疫球蛋白E(IgE)和特异性免疫球蛋白E(IgE)均明显升高;用放免法和酶联吸附法(ELISA)检测侵入型曲霉菌病患者的循环曲霉菌抗原，为阳性。
肺曲霉菌病检查项:1.嗜酸性粒细胞(E)直接计数2.免疫球蛋白E(IgE)3.呼吸道合胞病毒酶联免疫吸附试验(ELISA)嗜酸性粒细胞(E)直接计数(正常值及其临床意义)【单位】个/升(个/L)【正常值】(50～300)×108/升【临床意义】同白细胞分类(DC)免疫球蛋白E(IgE)(正常值及其临床意义)【单位】毫克/升(mg/L)【正常值】EIA法:成人为0.1～0.9毫克/升【临床意义】(1)增高:见于免疫球蛋白E(IgE)骨髓瘤、湿疹、支气管哮喘、过敏性疾病、寄生虫感染、药物及食物过敏等。
(2)降低:某些进行性新生物、运动失调毛细血管扩张症及某些无丙种球蛋白血症。
呼吸道合胞病毒酶联免疫吸附试验(ELISA)(正常值及其临床意义)【正常值】阴性。
【临床意义】阳性，见于婴幼儿下呼吸道感染，如细支气管炎和肺炎及成人上呼吸道感染等。
原文地址：/jibing/88.html。
肺曲霉病的诊断标准主要包括以下3个方面：临床表现：肺曲霉病患者通常有接触职业史，如长期在布满粉尘、棉絮、烟雾等污染环境下工作。
此外，患者可能出现咳嗽、咳痰、反复咯血、肺部可闻干湿性罗音等症状。
影像学检查：胸部X线或CT扫描可发现肺部出现浸润性阴影、结节、囊状病灶或空洞等病变，病灶的大小和形态各异。
实验室检查：通过痰培养或肺泡灌洗液培养出曲霉菌，或者GM试验阳性，以及血嗜酸细胞增多等实验室检查结果也可帮助诊断肺曲霉病。
需要注意的是，肺曲霉病的诊断需要综合考虑患者的临床表现、影像学检查和实验室检查结果。
如有疑虑，请及时就医，以便早期诊断和治疗。
专题笔谈肺曲霉病病谱及其诊断策略张静瞿介明近年来，随着对肺曲霉病认识的增多和临床资料的积累，其分类也在不断演变。
对肺曲霉病病谱的特点及其病理生理基础深入理解对疾病诊治尤为重要[1]。
一方面，不同类型的肺曲霉病具有鲜明的特征，有助于早期诊断；另一方面，肺曲霉病的复杂性、多变性又阻碍了准确诊断，例如同为免疫功能低下患者，但因免疫功能抑制类型及程度不同，感染曲霉后的临床表现往往差别很大，多数缺乏典型特征；又如伴随疾病的临床表现往往掩盖了肺曲霉病演变过程中出现的蛛丝马迹。
本文介绍肺曲霉病目前的常用分类及其特点，并在此基础上谈谈诊断方面需要注意的几个问题。
一、肺曲霉病病谱及其疾病特点1.侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis, IPA）：IPA多发生于免疫功能低下患者。
经典的免疫功能低下指血液系统恶性肿瘤及异基因骨髓干细胞移植患者的持续粒细胞缺乏，是IPA的高危因素。
非粒细胞缺乏患者，如长期应用糖皮质激素治疗、慢阻肺、营养不良、实体器官移植等也是IPA的易发人群[2]。
IPA可分为血管侵袭性曲霉病（angio-invasive aspergillosis, AGIA）和气道侵袭性曲霉病（airway invasive aspergillosis），后者根据累及的部位又可分为气管支气管炎（aspergillus tracheobronchitis, ATB）、支气管肺炎和细支气管炎。
AGIA多见于经典免疫功能低下患者，也可见于其他具有危险因素的患者。
“晕征”是AGIA的早期影像学表现，在CT上表现为单个或多个结节或肿块，边缘模糊，有些聚集成簇，其病理基础是出血性肺梗死，中央的结节或肿块为坏死的肺组织，磨玻璃晕环提示肺泡出血[3]。
空气新月征（air crescent）多发生于粒细胞缺乏患者AGIA中性粒细胞恢复时，一般在初发浸润的第6～26天（平均15 d）后出现，提示预后较好及免疫功能恢复。
在X线胸片和CT检查均可见到环型DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.01.000作者单位：200025上海，复旦大学附属中山医院呼吸内科（张静）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（瞿介明）通信作者：瞿介明，Email: jmqu0906@肺浸润伴有中心坏死和周围新月状或环形空洞，肺组织坏死形成空洞，组织收缩并形成空气新月形征[3]。
AGIA的另一个特征性表现是反晕征，即中央磨玻璃影环以实变。
非粒细胞缺乏患者也可发生AGIA，但晕征和空气半月征相对少见，而以多发性结节和空洞更常见，有时呈斑片渗出、实变等改变，缺乏特异性。
气道侵袭性肺曲霉病主要发生于严重免疫抑制患者，部分见于免疫正常者，曲霉侵犯气道基底膜和细支气管，没有或很少出现血管浸润和凝固性坏死[3]。
累及部位不同，临床表现也不同。
气管支气管炎型患者表现为发热和呼吸困难。
胸部CT无异常，偶见管壁增厚或阻塞性肺炎和肺不张；气管镜下可见管腔内块物，表面不光滑，可见坏死或分泌物，管腔不同程度阻塞。
细支气管炎型高分辨率CT可见呈斑片状分布的小叶中央小结节和树芽征，病灶内常见坏死和空洞，支气管镜下管腔内充满炎症物质。
支气管肺炎型表现为支气管周围实变区，偶见大叶分布的实变[1, 3]。
根据气管镜下表现可分为浅表型、全层累及型、阻塞性和混合型；也有曲霉气管支气管炎、溃疡性曲霉气管支气管炎、假膜性曲霉气管支气管炎等分类方法[4-5]。
2.慢性坏死性肺曲霉病（chronic necrotizing pulmonary aspergillosis, CNPA）：又称亚急性侵袭性肺曲霉病、半侵袭性肺曲霉病。
易患因素包括慢性消耗性疾病、高龄、饮酒、营养不良、糖尿病、长期糖皮质激素治疗、放疗及肺部基础病（囊性纤维化、慢阻肺、非活动性肺结核、尘肺及结节病等）[2, 6]。
与IPA比较，CNPA 进展缓慢，为肺组织的局部侵袭，很少播散到其他器官；病理检查少见血管侵犯、慢性炎症、组织坏死或破坏，可见类似非活动性结核的肉芽肿性炎症改变。
症状常隐匿，包括慢性咳嗽、咳痰、发热及非特异性症状，约15%的患者可有咯血，表现为慢性支气管炎及反复轻度咯血；半乳甘露聚糖（GM）试验阳性相对少见；CT表现为单侧或双侧圆形的肺段实变，伴或不伴空洞及相邻的胸膜增厚，可为多发结节密度增高影，也可发展为空腔内曲霉球，伴空腔周围肺组织损害，进展慢（数月或数年）。
3.慢性肺曲霉病（chronic pulmonary aspergillosis, CPA）:可分为曲霉结节、单发曲霉球、慢性空洞性肺曲霉病、慢性纤维化性肺曲霉病，这几种类型互相之间有交叉，并可向CNPA演变。
诊断依赖病程、影像学检查及曲霉特异性免疫球蛋白G（IgG）等真菌病原学依据[1]。
肺曲霉球的易患因素为肺部空洞、空腔、囊性基础病变，如慢性空洞型肺结核、支气管扩张症、囊性肺纤维化及手术残腔等。
患者通常无症状，咯血是其严重并发症，CT检查可见新月征，但空腔内球体可随体位变化，又称Monod征[3]。
4.过敏性肺曲霉病:包括过敏性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA）、外源性过敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis, EAA）或称过敏性肺炎（hypersensitive pneumonitis, HP）等类型。
按照是否存在中央型支气管扩张，ABPA可分为支气管扩张型和血清阳性型，前者CT检查可见指套征，为扩张的大支气管黏液嵌塞导致管样或分支状阴影，嵌塞的黏液排出后形成中央型支气管扩张。
如果黏液嵌塞在细支气管则可表现为树牙症[1, 3]。
5.重叠综合征（asperigillus overlap syndrome）：不同类型肺曲霉病合并存在，在免疫状态变化时又可从某种类型发展为另一类[1]。
肺曲霉感染指IPA和CNPA，但共生型曲霉病和过敏性曲霉病也应引起重视，因为在特定条件下可以向IPA或CNPA转化，或需要抗曲霉治疗控制过敏引起的相应症状。
常见情况如下。
ABPA合并曲霉球：（1）ABPA先于曲霉球：早期扩张的囊腔内曲霉定植，继而形成曲霉球，后期多为纤维空洞期疗效不佳，糖皮质激素过度治疗使病变激活，加速了空洞的改变和曲霉球的发展；（2）曲霉球先于ABPA：曲霉在空洞内过度生长触发致敏宿主的过敏反应。
曲霉球和CNPA的互相演变：CNPA患者曲霉破坏肺组织形成空洞，曲霉球形成，抑或曲霉球侵犯空洞壁，导致局部肺组织破坏，发生CNPA，表现为慢性空洞性肺曲霉病。
ABPA继发IPA/CNPA：即ABPA在应用糖皮质激素过程中出现侵袭性感染。
二、肺曲霉病诊断中的几个问题1.IPA的诊断：IPA的病死率高，早期干预是降低病死率的唯一方法，为此先后提出经验性治疗（empirical therapy）、先发治疗（pre-emptive therapy）及诊断驱动治疗（diagnosis-driven treatment）等策略以促进早期诊断、早期治疗。
但因患者免疫状态的多样性，导致IPA的多样性，气道侵袭性肺曲霉病和血管侵袭性肺真菌病可以互相混杂演变，IPA和其他类型的肺曲霉病也可相互转化，具体个案的临床表现可能异常复杂，加之部分IPA起病隐匿，缺乏特征性临床表现，这给早期诊断，同时避免过度诊断带来了挑战。
2.影像学检查的价值：影像学（尤其是胸部高分辨率CT）作为无创性检查可发现疾病端倪，评价疗效，监测疾病的演变。
但必须指出的是，影像学具有同病异影、异病同影的特点，如晕征是AGIA的特征，但也可出现在肺转移（如黑色素瘤、绒毛膜癌、血管肉瘤等易致出血的瘤种）、卡波西肉瘤、韦格纳肉芽肿、甚至肺泡细胞癌等疾病，结核、巨细胞病毒、毛霉、念珠菌病、球孢子菌病及假单胞菌等引起的肺部感染也有晕征的报道；空气新月征常见于AGIA或真菌球，但罕见的棘球蚴病也可有类似表现；树牙症可见于于细菌、病毒、真菌、结核分枝杆菌等引起的细支气管炎，也可见于吸入、弥漫性泛支气管炎等多种情况，需要鉴别诊断的疾病更多。
因此，即便看到典型的影像学改变，也要从病变的分布、多发或单发等情况，结合症状和病情演变进行鉴别。
此外，由于肺曲霉病表现多变，部分患者影像学缺乏特征性，此时其价值则在于促发后续诊断手段的实施。
3.从病理生理角度加深对肺曲霉病的理解，促发多种诊断手段的实施，实现准确诊断：当出现不能用基础疾病、伴随疾病解释的临床表现时，从前述的各类肺曲霉病的临床表现的病理生理机制入手，警惕该病的可能，从而促发诊断程序，尽量取得血清学、微生物学及组织学依据，无疑将有利于肺曲霉病早期诊断，同时避免过度诊断。
如难治性哮喘患者，反复、长期吸入和（或）全身糖皮质激素治疗，具有气道曲霉定植致敏的病理生理基础，也可解释哮喘难以控制的原因，此时检测曲霉特异性IgE、痰标本镜检曲霉丝有助于快速做出变应性支气管肺曲霉病的诊断。
又如慢阻肺急性加重患者，抗菌、平喘、糖皮质激素抗炎后好转，但再次发热、肺内新增斑片状渗出及结节影，此时具有IPA危险因素，临床表现和新出现的影像学改变虽无特异性，但符合IPA的临床过程，应立即送检GM试验、G试验并短期内动态随访，同时加强痰检，甚至在患者尚能耐受的情况下积极气管镜直视观察并取标本检验，将有利于找到疾病依据；如果没有条件或找不到依据，则可在抗真菌治疗过程中密切随访观察，通过治疗反应和病理生理过程的确诊IPA[7-8]。
再如，有肺结核空洞病变的患者，影像学上出现缓慢进展的纤维化和毁损，而肺结核已得到恰当治疗，此时具有慢性曲霉病的基础，临床表现也符合，应及时进行曲霉IgG检测，将有助于诊断慢性曲霉病。
值得强调的是，在非经典免疫功能抑制的患者，为促进IPA的早期确诊，尤其需重视气管镜及经皮肺穿刺等微创检查技术的实施。
侵袭性气道曲霉病患者肺部影像学多缺乏典型或显著改变；伪膜性坏死气道曲霉病坏死组织常吸附于气道，造成痰检阳性率低，加之由于侵犯血管少，血清学检查常为阴性，在这样的情况下，气管镜观察、直视下活检、BALF或冲洗标本血清学和微生物学检查往往成为确诊的唯一手段。
非粒细胞缺乏患者侵袭性肺曲霉病的影像学没有特征性改变，血清GM试验阴性较常见，此时应行经气管镜肺活检（TBLB）、经皮肺穿刺活检微生物学、病理检查及BALF 的GM试验早期确诊[9]。
新近研发的侧流仪法特异性检测BALF标本中曲霉释放的抗原，对诊断肺部基础疾病合并IPA患者的敏感度和特异度分别达到77%和92%，只需15 min即可完成，也说明了积极进行气管镜检查的价值[10]。
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