IDSA曲霉病指南

IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南原创2016-07-06步步非烟感染时间曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。

病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。

时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南，旨在为临床医生诊治管理此病提供参考。

该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。

现将主要内容简述如下。

流行病学与感染风险因素1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。

（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。

（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。

（4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。

（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。

若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。

曲霉菌病的诊治2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。

如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。

2016版IDSA曲霉病指南（全文）翻译说明：本指南由昆明总医院血液科组织翻译，原文第1～11页的推荐汇总部分、方法学部分均省略，从原文第12页开始翻译。

以下内容为历次推送汇总：感染的流行病学和危险因素I. 如何保护高度易感患者，使其免于曲霉感染？哪些患者高度易感？•什么是曲霉的暴露源，如何减少暴露？环境监测是否有用？•哪些获得性或遗传性免疫缺陷会增加曲霉感染风险？诊断II.如何确诊侵袭性曲霉病？•如何确诊曲霉感染？这些方法对曲霉病的管理有何影响？•对临床标本做核酸检测的价值如何？•该如何将半乳甘露聚糖（GM）和1-3-beta-D-葡聚糖（G试验）检测应用于曲霉病的诊断？•肺曲霉病的影像学诊断方法是什么？•支气管镜在侵袭性肺曲霉病诊断中起什么作用？III. 用于侵袭性曲霉病的治疗和预防的抗真菌药物及其药理学如何？药敏检测的价值？•两性霉素B•棘白菌素三唑类•三唑类的药理学（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾莎康唑）•三唑类药物相互作用（含表2：在曲霉病治疗中常见的药物相互作用）和治疗药物监测（含表3:在曲霉病治疗中TDM有用的临床场景）•对联合使用抗真菌药物的临床前和实验室评价•抗真菌药敏应该何时做？药敏的结果应该如何解读并影响治疗决策？IV. 侵袭性曲霉病治疗•侵袭性肺曲霉病（IPA）应如何治疗（含表1：曲霉病治疗推荐）•辅助措施和免疫调节：在侵袭性曲霉病治疗中何时应该考虑停用免疫抑制剂或增加集落刺激因子或粒细胞输注、重组干扰素(rIFN-γ)、手术？•侵袭性曲霉病的患者何时继续化疗或移植是安全的？•难治性和进展性曲霉病的治疗方法（挽救治疗）有哪些？•如何使用生物标记物对患者治疗反应进行评估••儿童患者的曲霉病应如何治疗••移植和非移植患者的气道曲霉病应如何治疗？与侵袭性肺曲霉病治疗有何不同？[腐生型TBA、支气管中心性肉芽肿、侵袭性TBA、肺移植患者的TBA]肺外曲霉•如何治疗中枢神经系统曲霉病？•手术对治疗副鼻窦曲霉病的作用？•曲霉性心内膜炎，心包炎，心肌炎如何治疗？•曲霉菌致骨髓炎和化脓性关节炎的治疗推荐是什么？•皮肤曲霉病、曲霉腹膜炎•食道、胃肠、肝脏、肾脏曲霉••曲霉耳内感染、角膜炎、眼内炎•非移植人群曲霉菌支气管炎如何诊断和治疗？V. 预防方案、突破性感染的管理•哪些患者应该预防曲霉？•GVHD患者的预防方案•肺移植患者的抗真菌预防推荐是什么？•非肺的实体器官移植患者如何预防真菌？•突破性曲霉病的管理VI. 什么时候患者需要接受经验性治疗？•对异基因HSCT和AML治疗中的患者而言，经验性和抢先治疗策略是什么••肺移植患者的疑似侵袭性肺曲霉病的管理和其他免疫抑制患者有哪些不同？VII.慢性曲霉病、变态反应症状或非侵袭性症状应如何管理？•慢性空洞型肺曲霉如何诊治？•肺曲霉球的治疗选择是什么？•哮喘和囊性纤维化患者中发生的过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)如何辨别和治疗？•由曲霉菌所致的过敏性真菌性鼻及鼻窦炎（AFRS）的治疗方法---------全文完毕-------------。

IDSA 2024 年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南2024年8月Clinical Infectious Diseases 刊发了针对6类耐药革兰阴性菌感染的治疗建议。

6类是：1.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(ESBL-E)2.产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(AmpC-E)3.碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌(CRE)4.难治性铜绿假单胞菌(DTR P. aeruginosa)5.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)6.嗜麦芽窄食单胞菌。

我们从感染部位角度（前四种菌）和细菌本身角度（后两种菌），总结其抗菌药物选用方案，重点内容如下（以下“、”表示任选其一，除非特别说明）：一、单纯性膀胱炎1、ESBL-E为致病菌时1)首选：呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。

2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、碳青霉烯、氨基糖苷（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）。

3)如果经验性使用哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟有效，可继续使用，无需更改或延长疗程。

4）不建议使用阿莫西林-克拉维酸和多西环素，因缺乏临床数据支持。

2、AmpC-E为致病菌时在肠杆菌目中，阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌可产生AmpC β-内酰胺酶，而能水解多种β-内酰胺类抗菌药物。

针对这类细菌选择抗菌药物时需要考虑2个因素：抗菌药物诱导AmpC基因表达的能力和抗菌药物对AmpC水解的相对稳定性。

1)首选：呋喃妥因、 TMP-SMX。

2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖苷类药物（单次给药）、碳青霉烯。

3)如果药敏显示对头孢曲松和哌拉西林-他唑巴坦敏感，必要时可考虑使用，但需要监测耐药性。

3、CRE为致病菌时1)首选：呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星（若CRE 对其敏感）。

2)次选：氨基糖苷类（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）、多粘菌素E、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。

2016 IDSA 指南：曲霉病的诊断和管理（一）2016-08-102016年6月，美国感染病学会(IDSA)发布了曲霉病的诊断和管理指南2016更新版，指南主要内容涉及：流行病学和感染危险因素，曲霉病的诊断，曲霉菌侵入性综合征，曲霉菌感染肺外疾病表现，侵袭性曲霉病的预防，曲霉菌感染的突破性管理，曲霉菌感染慢性和腐生症状，曲霉菌过敏等。

现小编将主要推荐意见翻译如下：感染的流行病学和风险因素Ⅰ如何保护易感人群避免曲霉菌（IA）感染，哪些患者最易感曲霉菌？推荐1、院内异源造血干细胞移植接受者应处于保护环境中，以减少曲霉菌暴露（强推荐；低质量证据）。

2、这些保护措施应合理应用于IA风险增加的其它高度免疫抑制的患者，如接受诱导/再诱导治疗的急性白血病患者（强推荐；低质量证据）。

3、若医院内保护环境不可行，推荐患者入住私人房间，不与施工现场相连，不允许将植物或花带入患者房间（强推荐；低质量证据）。

4、建议合理预防，以降低IA高风险患者的曲霉菌暴露风险，包括避免园艺、施工或装修（强推荐；低质量证据）。

5、白血病和移植中心应对侵袭性感染患者进行常规监测。

非高危患者的基线处发病率增加或发生侵袭性感染时，应及时评估在医院的来源（强推荐；低质量证据）。

曲霉病的诊断Ⅱ如何确诊侵袭性曲霉病？6、在分子诊断工具未广泛用于临床实验室以前，建议提交足够的组织和液体标本，以同时进行组织病理学/细胞学和病原体培养检查。

在分离到非典型病原体或担心耐药时，应使用分子诊断方法进行病原体鉴别（强推荐；低质量证据）。

核酸检测在临床样本检测中的价值是什么？7、利用血液的聚合酶链反应（PCR）进行IA诊断尚未达成一致。

8、由于研究正继续，建议临床医生基于病例进行个体化治疗时，仔细选择PCR检测。

临床医生应了解特异性检测的方法和性能特点，并能解读结果。

使用PCR时，诊断结果应结合其它检测结果和临床背景（强推荐；低质量证据）。

半乳甘露聚糖和（1→3）-β-D-葡聚糖应如何用于曲霉病的诊断？9、用于某些患者亚群时（血液恶性肿瘤，造血干细胞移植患者），推荐血清和BAL半乳甘露聚糖（GM）作为成人和儿童患者诊断IA的精确标志物（强推荐；低质量证据）。

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ClinicalInfectiousDiseases20XX;46:327–60©20XXbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Allri ghtsreserved.1058-4838/20XX/4603-0001$15.00DOI:1 0.1086/525258过敏性曲霉病。

鉴于侵袭性曲霉病对公众健康的严重危害，因而将重点叙述各类侵袭性曲霉病，包括侵袭性肺曲霉病、窦曲霉病、播散性曲霉病以及多种累及单个器官的侵袭性曲霉病的诊断、治疗和预防。

有关侵袭性曲霉病治疗的随机试验很少，最大的随机对照试验显示伏立康唑的疗效优于两性霉素B脱氧胆酸盐（D-AMB）。

伏立康唑被推荐作为绝大多数侵袭性曲霉病患者的初始治疗（A-I）。

尽管伏立康唑治疗病例中主要是侵袭性肺曲霉病，不过通过伏立康唑对很多肺外感染和播散性感染的治疗有足够的病例也可推断其在这些病例中的有效性。

一项比较两性霉素B脂质体（L-AMB）2种治疗剂量的随机试验显示两剂量组的疗效相近，这提示脂质体疗法可作为某些患者初始治疗的替代选择（A-I）。

补救性治疗药物主要包括两性霉素脂质剂型（LFAB；A-II）、泊沙康唑（B-II）、伊曲康唑（B-II）、卡泊芬净（B-II）或米卡芬净（B-II）。