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IDSA曲霉病指南

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曲霉菌病诊治指南IDSA_2017年新版

曲霉菌病诊治指南IDSA_2017年新版

IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南原创2016-07-06步步非烟感染时间曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。

病原体曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，其感染者并不少见。

时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南，旨在为临床医生诊治管理此病提供参考。

该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。

现将主要内容简述如下。

流行病学与感染风险因素1. 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。

（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐；证据级别低）。

（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低）。

（4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低）。

（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。

若发现霉菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。

曲霉菌病的诊治2. 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养。

如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。

2016版IDSA曲霉病指南（全文）

2016版IDSA曲霉病指南（全文）

2016版IDSA曲霉病指南（全文）翻译说明：本指南由昆明总医院血液科组织翻译，原文第1～11页的推荐汇总部分、方法学部分均省略，从原文第12页开始翻译。

以下内容为历次推送汇总：感染的流行病学和危险因素I. 如何保护高度易感患者，使其免于曲霉感染？哪些患者高度易感？•什么是曲霉的暴露源，如何减少暴露？环境监测是否有用？•哪些获得性或遗传性免疫缺陷会增加曲霉感染风险？诊断II.如何确诊侵袭性曲霉病？•如何确诊曲霉感染？这些方法对曲霉病的管理有何影响？•对临床标本做核酸检测的价值如何？•该如何将半乳甘露聚糖（GM）和1-3-beta-D-葡聚糖（G试验）检测应用于曲霉病的诊断？•肺曲霉病的影像学诊断方法是什么？•支气管镜在侵袭性肺曲霉病诊断中起什么作用？III. 用于侵袭性曲霉病的治疗和预防的抗真菌药物及其药理学如何？药敏检测的价值？•两性霉素B•棘白菌素三唑类•三唑类的药理学（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾莎康唑）•三唑类药物相互作用（含表2：在曲霉病治疗中常见的药物相互作用）和治疗药物监测（含表3:在曲霉病治疗中TDM有用的临床场景）•对联合使用抗真菌药物的临床前和实验室评价•抗真菌药敏应该何时做？药敏的结果应该如何解读并影响治疗决策？IV. 侵袭性曲霉病治疗•侵袭性肺曲霉病（IPA）应如何治疗（含表1：曲霉病治疗推荐）•辅助措施和免疫调节：在侵袭性曲霉病治疗中何时应该考虑停用免疫抑制剂或增加集落刺激因子或粒细胞输注、重组干扰素(rIFN-γ)、手术？•侵袭性曲霉病的患者何时继续化疗或移植是安全的？•难治性和进展性曲霉病的治疗方法（挽救治疗）有哪些？•如何使用生物标记物对患者治疗反应进行评估••儿童患者的曲霉病应如何治疗••移植和非移植患者的气道曲霉病应如何治疗？与侵袭性肺曲霉病治疗有何不同？[腐生型TBA、支气管中心性肉芽肿、侵袭性TBA、肺移植患者的TBA]肺外曲霉•如何治疗中枢神经系统曲霉病？•手术对治疗副鼻窦曲霉病的作用？•曲霉性心内膜炎，心包炎，心肌炎如何治疗？•曲霉菌致骨髓炎和化脓性关节炎的治疗推荐是什么？•皮肤曲霉病、曲霉腹膜炎•食道、胃肠、肝脏、肾脏曲霉••曲霉耳内感染、角膜炎、眼内炎•非移植人群曲霉菌支气管炎如何诊断和治疗？V. 预防方案、突破性感染的管理•哪些患者应该预防曲霉？•GVHD患者的预防方案•肺移植患者的抗真菌预防推荐是什么？•非肺的实体器官移植患者如何预防真菌？•突破性曲霉病的管理VI. 什么时候患者需要接受经验性治疗？•对异基因HSCT和AML治疗中的患者而言，经验性和抢先治疗策略是什么••肺移植患者的疑似侵袭性肺曲霉病的管理和其他免疫抑制患者有哪些不同？VII.慢性曲霉病、变态反应症状或非侵袭性症状应如何管理？•慢性空洞型肺曲霉如何诊治？•肺曲霉球的治疗选择是什么？•哮喘和囊性纤维化患者中发生的过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)如何辨别和治疗？•由曲霉菌所致的过敏性真菌性鼻及鼻窦炎（AFRS）的治疗方法---------全文完毕-------------。

曲霉病的治疗_美国感染病学会临床实用指南

曲霉病的治疗_美国感染病学会临床实用指南

过敏性曲霉鼻窦炎
无需治疗或伊曲康唑
治疗 a
备选 b
备注
伊曲康唑或伏立康唑 ;与侵袭性肺曲霉 病相似
曲霉球的药物治疗作用未定 ; AMB 对于 空洞的穿透力甚微 ,而伊曲康唑穿透性 良好
与侵袭性肺曲霉病相似
绝大部分患者罹患先天性免疫缺陷 ;可 能需长期治疗 ;外科切除可导致严重并 发症 ; IFN 2γ治疗有反应
表 1 IDSA 2美国公共卫生署 (USPHS) 临床指南推荐分级系统
分级
定义
推荐强度
A
推荐使用有充足证据支持
B
推荐使用有中等证据支持
C
推荐使用依据不足
证据可靠度
Ⅰ
源于 ≥1个恰当的随机对照试验
Ⅱ
源于 ≥1个设计良好的非随机临床试验 ; 队列研究或 病例对照研究 (最好 > 1 个中心 ) ; 多时间序列 ; 非对 照试验的显著效果
曲霉病的治疗 :美国感染病学会临床实用指南
唐晓丹 1 , 李光辉 2
关键词 : 编译 ; 曲霉病 ; 诊断 ; 治疗 中图分类号 : R379. 6 文献标识码 : A 文章编号 : 100927708 (2008) 0320161206
Trea tm en t of a sperg illosis: clin ica l practice gu idelines of Infectious D isea ses Soc iety of Am er ica
中国感染与化疗杂志 2008 年 5月 20日第 8 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May1 2008 , Vol1 8, No1 3
161
·编译 ·
编者按 :为帮助临床医师正确诊断和治疗曲霉病 ,制订合理的给药方案 ,美国感染病学会 ( IDSA )组织有 关专家遵循循证医学的原则更新了曲霉病的处理指南 。该指南提出的建议适用于绝大多数曲霉病患者 。虽 然该指南所依据的临床证据均为国外资料 ,但由于该指南是在积累了大量的临床证据基础上修订 ,对我们当 前临床实践仍具有重要的指导意义 。现将其主要内容编译供临床参考 。该指南的全文见 Clinical Infectious D isease, 2008 , 46: 327 2360。

IDSA年新曲霉菌病诊治指南

IDSA年新曲霉菌病诊治指南

当临床怀疑侵袭性肺曲霉病（IPA）时，无 论胸片结果如何，推荐行胸部 CT 扫描检查 （强烈推荐；证据级别高）。
影像学对于IA诊断很重要，而且对于病灶位置、IA分类、侵犯程度 都有意义，CT比胸片更加敏感全面，而且和GM试验比较，有时能 比GM试验提前取得阳性发现；
MRI对比CT没有优势，但是在鼻窦感染和中枢神经感染中，有一定 优势
支气管镜诊断IPA的地位
推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查（强烈推 荐；证据级别中等）；
患有重大合并症者不宜行 BAL 检查，如低氧血症、出血、需输注血小板的难治 性血小板减少症； 对于患有外周结节性病变者，BAL 回收量较低，应考虑行经皮或经支气管肺活 检；
推荐标准化 BAL 采集过程，并将 BAL 样本常规送检行真菌 培养和细胞学检查，以及行以非培养法为基础的各项检查 （如 GM）（强烈推荐；证据级别中等）。
不建议在行胸部 CT 扫描检查时常规使用造影剂（强 烈推荐；证据级别中等）； 当结节或肿块靠近大血管时，推荐使用造影剂（强 烈推荐；证据级别中等）。
建议在治疗至少 2 周以后行胸部 CT 扫描，以评估 IA 对治疗的反应； 如果患者临床病情恶化，提示更早期进行 CT 评估（较弱推荐；证 据级别低）； 当结节靠近大血管时，可能需要更加频繁地监测（较弱推荐；证据 级别低）。
曲霉菌病的诊治
如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？
在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采集足量 组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养；
如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分子生物 学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别低）。
对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。

IDSA-2024-年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南

IDSA-2024-年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南

IDSA 2024 年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南2024年8月Clinical Infectious Diseases 刊发了针对6类耐药革兰阴性菌感染的治疗建议。

6类是：1.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(ESBL-E)2.产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(AmpC-E)3.碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌(CRE)4.难治性铜绿假单胞菌(DTR P. aeruginosa)5.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)6.嗜麦芽窄食单胞菌。

我们从感染部位角度（前四种菌）和细菌本身角度（后两种菌），总结其抗菌药物选用方案，重点内容如下（以下“、”表示任选其一，除非特别说明）：一、单纯性膀胱炎1、ESBL-E为致病菌时1)首选：呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。

2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、碳青霉烯、氨基糖苷（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）。

3)如果经验性使用哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟有效，可继续使用，无需更改或延长疗程。

4）不建议使用阿莫西林-克拉维酸和多西环素，因缺乏临床数据支持。

2、AmpC-E为致病菌时在肠杆菌目中，阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌可产生AmpC β-内酰胺酶，而能水解多种β-内酰胺类抗菌药物。

针对这类细菌选择抗菌药物时需要考虑2个因素：抗菌药物诱导AmpC基因表达的能力和抗菌药物对AmpC水解的相对稳定性。

1)首选：呋喃妥因、 TMP-SMX。

2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖苷类药物（单次给药）、碳青霉烯。

3)如果药敏显示对头孢曲松和哌拉西林-他唑巴坦敏感，必要时可考虑使用，但需要监测耐药性。

3、CRE为致病菌时1)首选：呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星（若CRE 对其敏感）。

2)次选：氨基糖苷类（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）、多粘菌素E、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。

IDSA曲霉病指南解读

IDSA曲霉病指南解读
3. 4. 5. 6. IA 治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？ 基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？ IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？ IA 经验性治疗的时机是什么？
小结
IA 的确诊
2008 IDSA 指南
•
2016 IDSA 指南
3. 4. 5. 6. IA 治疗及预防药物是什么？IA治疗中，药敏试验地位如何？ 基于IA临床表现多样性，推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些？ IA 预防性药物是什么，那些患者应预防，预防突破如何处理？ IA 经验性治疗的时机是什么？
小结
2016 IDSA 新增 曲霉病的易感人群及易感者预防
应将住院的异基因造血干细胞移植（HSCT）受者安置在受保护的环境中，以减 少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低） 也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉病（IA）的高危患者相 应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗者（强烈推荐； 证据级别低） 若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病房远离施 工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别低） 建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会，包括避免园 艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级别低） 白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉菌感染率 超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即对医源性感染 情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）
资源和成本
较弱 推荐
患者：多数人在该情况下会采纳推荐方案， 但还有很多人不支持 医护人员：帮助人们做出与自己的价值观/ 意愿一致的决定，做出共同决策 决策者：需进行实质性的讨论，要求利益 相关者参与

IDSA曲霉病指引及常用抗真菌药物浅析


侵袭性肺曲霉病治疗指南
曲霉种类的影响 在治疗曲霉病时也需要考虑不同曲霉种的影响.因为大部 分土曲霉在体外体内均显示对两性霉素B耐药,所以推荐 三唑类抗真菌药物而不是两性霉素B作为土曲霉感染的 初始治疗(A-II).
侵袭性肺曲霉病治疗指南
喀血和外科治疗 喀血是侵袭性肺曲霉病的严重并发症,外科切除可能是 清除病灶惟一的办法.
推荐理由
直接原因：伏立康唑对于两性霉素B的大型研究结果 间接原因：D-AMB具剂量限制性的肾毒性
Bates DW, Su L, Yu DT, et al. Mortality and costs of acute renal failureassociated with amphotericin B therapy. Clin Infect Dis 2001; 32:686–93. Wingard JR, Kubilis P, Lee L, et al. Clinical significance of nephrotoxicityin patients treated with amphotericin B for suspected orproven aspergillosis. Clin Infect Dis 1999; 29:1402–7.肺曲霉病
治疗a
首选
备选b
伏立康唑（第一天 6mg/kgIV q12h,随后 4mg/kg IV q12h；口服剂 量为200mg q12h 一次）
L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),卡泊 芬净（第一天 70mg IV,随后50 mg/d IV),米卡芬净（100－150 mg/d IV；尚未确定标准剂量c), 泊沙康唑（初始剂量200mg QID, 病情稳定后改为400mg BID po.d)伊曲康唑（剂量根据不同 的剂型来确定)e

IDSA曲霉病指南

▪ 推荐剂量：70mg 静脉滴注 D1,继之50mg/d 静脉 滴注。
伏立康唑
▪ 静脉使用时由于环糊精在肾脏的累积而对肾功能 产生影响，口服无此效应；
▪ CYP2C19单基因多态性可能造成代谢减慢，形成 肝脏毒副作用；
▪ 推荐剂量：6mg/kg/12h，后4mg/kg/12h或择期 口服序贯治疗
▪ 副作用：闪光感、肝毒性、皮疹。
侵袭性肺曲霉病治疗指南
在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治 疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始 治疗(A-I).
补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬 净(B-II)或米卡芬净(B-II). 需在明确诊断的情况下进行补救治疗.然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺 曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗.
侵袭性肺曲霉病治疗指南
感染类型
侵袭性肺曲霉病
治疗
首选
伏立康唑（第一天 6mg/kgIV q12h,随后 4mg/kg IV q12h；口服剂 量为200mg q12h 一次）
备选
L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),卡 泊芬净（第一天 70mg IV,随后 50 mg/d IV),米卡芬净（100－ 150 mg/d IV；尚未确定标准剂 量c),泊沙康唑（初始剂量 200mg QID,病情稳定后改为 400mg BID po.d)伊曲康唑（剂 量根据不同的剂型来确定)e
▪ 婴儿双岐杆菌群集； ▪ 支气管肺泡灌洗液混有血浆制品 ▪ 其他真菌：酵母菌、青霉菌、组织胞浆菌 ▪ 但GM试验仍有较好临床实用性。
IDSA推荐药物

IDSA治疗指南解读

培养：无菌样本
组织病理学、细胞病理学或穿刺 物直接镜检到菌丝，需要伴随组 织损伤
培养到霉菌，并且伴随临床或影 像学的感染相关异常。除外支气 管肺泡灌洗液、鼻窦、尿液样本
组织病理学、细胞病理学或穿刺物直接 镜检到酵母细胞（不包括黏膜组织）
培养到酵母菌，并且伴随临床或影像学 的感染相关异常（样本放置24h之内）
CNS感染: 具有以下2点之一
影像学局限性病变
CT或MRI显示脑膜炎
播散性念珠菌病: 2周内发现念珠菌血症，并伴有以下2点之一
肝、脾小脓肿
视网膜分泌物
CID 2008; 46:1813–21
临床诊断标准（三） -微生物因素
直接检测 (细胞学、镜检或培养) 样本: 痰、支气管肺泡灌洗液、支气管刷、鼻窦吸出物 若反复培养阳性或检测到霉菌相关元素则预示霉菌感染
唑、、米卡芬净（B-II） ➢ L-AmB 3-5mg/kg/d，卡泊芬净70mg/d1 然后50mg/d，
泊沙康唑200mg qid，稳定后400mg bid，伊曲康唑根据剂型使用 不同剂量，米卡芬净100-150mg/d
CID 2008:46（1 February）327-360
曲霉经验治疗
首选推荐: L-AMB 卡泊芬净 伊曲康唑 伏立康唑 L-AMB 3mg/kg/d，卡泊芬净70mg/d1 然后50mg/d，伊曲康唑200mg/d IV或200mg bid，伏立康唑6mg/kg IV q12h for d1, followed by 3mg/kg IV q12h或200mg bid
预防治疗
➢ SOT: 氟康唑、L-AmB ➢ ICU: 氟康唑（B-I） ➢ 化疗伴粒缺: 氟康唑、泊沙康唑（A-I）、卡泊芬净（B-II） ➢ 干细胞移植伴粒缺: 氟康唑、泊沙康唑、米卡芬净（A-I）

IDSA2016年新版曲霉菌病诊治指南


整理版ppt
45
对于成功治疗 IPA 且后续仍需维持免疫抑制状态者， 应当进行二级预防治疗用来防止复发（强烈推荐； 证据级别中等）。
整理版ppt
46
在可行的情况下，建议在抗曲霉菌治疗的过程中减 少免疫抑制剂用量或不用药（强烈推荐；证据级别 低）。
整理版ppt
47
对于确诊或疑似 IA 的患者，出现中性粒细胞减少可 考虑给予细胞集落刺激因子（较弱推荐；证据级别 低）。
14
越来越多的文献证据包括一些META分析显示血检验PCR法化验，比 痰培养及血培养有更高的灵敏性和特异性； 但是文献证据也显示单独使用PCR法无法排除或者诊断IA； 而支气管灌洗液PCR法有些试验证明优于血PCR法，有些证明并没 有优势；并且无法明确霉菌属种；也无法分辨定值还是侵袭； 同时PCR法与GM试验的对照试验并没有体现出其诊断的优越性
整理版ppt
25
支气管镜诊断IPA的地位
整理版ppt
26
推荐对 IPA 疑似病例行 BAL 支气管镜检查（强烈推 荐；证据级别中等）；
患有重大合并症者不宜行 BAL 检查，如低氧血症、出血、需输注血小板的难治 性血小板减少症；
对于患有外周结节性病变者，BAL 回收量较低，应考虑行经皮或经支气管肺活 检；
在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐采 集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与 真菌培养；
如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可采用分
子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别
低）。
整理版ppt
13
对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。
整理版ppt
整理版ppt
5
（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT） 接受者安置在受保护的环境中（层流病房、正 压病房），以减少霉菌暴露机会（强烈推荐； 证据级别低）。
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▪ 推荐剂量：70mg 静脉滴注 D1,继之50mg/d 静脉 滴注。
伏立康唑
▪ 静脉使用时由于环糊精在肾脏的累积而对肾功能 产生影响，口服无此效应；
▪ CYP2C19单基因多态性可能造成代谢减慢，形成 肝脏毒副作用；
▪ 推荐剂量：6mg/kg/12h，后4mg/kg/12h或择期 口服序贯治疗
▪ 副作用：闪光感、肝毒性、皮疹。
200mg 静脉滴注 qd ×12天
泊沙康唑
▪ 仅有口服制剂； ▪ 起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，
服药至少1周才达到药物稳态； ▪ 血药浓度监测相当重要； ▪ 剂量：200mg tid po
棘球白素
▪ 截然不同的抗真菌静脉制剂，作为全身抗侵袭性 真菌的药物；
▪ 卡泊芬净适用于确诊和对其他药物耐药的侵袭性 曲霉感染的首选药物或联合治疗；
晕轮征和半月征：接合菌、镰孢菌、放线菌 、铜绿假单胞菌 、奴卡氏菌等血管侵袭性 真菌感染影像学上可能与侵袭性曲霉相似， 临床表现也类似。
替代的实验室检查
▪ GM试验：半乳甘露聚糖可用于早期及治疗时的监 测；
▪ G试验： 1，3-β-D-葡聚糖的检测可以用于检测
内
毒素
，它可提示侵袭性真菌的存在，但对曲霉不具有
实验室检查注意事项
▪ 即使发生全身性感染，血培养阳性率仍较低 ▪ 可考虑使用支气管肺泡灌洗液、胸腔穿刺液直接
镜检和培养以期发现菌丝 ▪ 形态学观测时注意与其它真菌感染鉴别，如镰刀
菌病及放线菌病 ▪ 由于其它客观因素导致患者微生物学检查阴性或
无法行该项检查，不能排除侵袭行曲霉感染的可
影像学检查注意事项
▪ 3.4 fold increase from 1980 to 1997 (0.7 to 2.4 death/100,000 population)
McNeil et al. Clin. Infect. Dis. (2001) 33:641-647
曲霉病的治疗：美国感染病协会曲霉病 治疗指南2008年版
IDSA曲霉病指南
2020年4月22日星期三
简介
深部真菌感染的病原 – 条件致病真菌
▪ 念珠菌属 ▪ 曲霉属 >70%~80% ▪ 隐球菌属 ▪ 镰孢菌属 ▪ 赛多孢菌 ▪ 接合菌（毛霉、根霉、根毛霉）
真菌感染病死率
▪ There is a dramatic increase in mortality due to all mycoses
曲霉已成为引起免疫缺陷人 致命感染的一种重要病原
目前认为
▪ 曲霉不仅可引起 侵袭性的病变，而且其还 可引起慢性、寄生性及过敏性病变。
▪ 其中侵袭性肺曲霉病和全身播散性感染是 死亡的主要原因
▪ 难治性曲霉病的发生和是否及早诊断、抗 真菌药物规范使用密切相关
2008年IDSA指南特点
▪ 强调多种真菌检测方法联合使用 ▪ 强调抗真菌药物的规范使用 ▪ 强调血药浓度的监测
▪ 婴儿双岐杆菌群集； ▪ 支气管肺泡灌洗液混有血浆制品 ▪ 其他真菌：酵母菌、青霉菌、组织胞浆菌 ▪ 但GM试验仍有较好临床实用性。
IDSA推荐药物
常见抗真菌药物
多烯类 两性霉素B及含脂制剂 制吡咯类（azole）(三唑类, triazole） 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑(Posaconazole)
侵袭性曲霉病感染途径
▪ 门户感染：下呼吸道、窦道、皮肤等； ▪ 血行播散：中枢神经、心血管等； ▪ 周围感染灶直接扩散：全身各器官、组织
定义及辅助检查
侵袭性曲霉病的分层诊断
▪ 定义由宿主因素、临床表现及微生物标准、组织 病理所组成。诊断分3个级别
– 确诊 – 临床诊断 – 拟诊
分层诊断定义
▪ 确诊侵袭性曲霉病：组织病理学明确感染及曲霉菌培养阳性； ▪ 临床诊断侵袭性曲霉病：满足如下条件：
▪ LFABs较普通剂型肾毒性小（LFABs与肾小管上皮细胞 的亲附性低）；
▪ 不良反应：胸部不适、季肋部疼痛及气促； ▪ 剂量：3～5mg/kg/d，但一项关于L-AMB前瞻性、随机
性临床试验证实3mg/kg/d与10mg/kg/d的疗效相同，故 目前推荐使用剂量3mg/kg/d。
伊曲康唑
▪ 为一种高分子量、脂溶性药物； ▪ 低PH及脂类饮食有利于药物吸收； ▪ 危重病人不推荐使用； ▪ 剂量：200mg 静脉滴注 bid ×2天，继之以
宿主因素（免疫功能低下） 临床表现（症状、体征及影像学表现） 微生物学证据。 ▪ 拟诊侵袭性曲霉病：满足如下条件： 宿主因素（免疫功能低下） 临床表现（症状、体征及影像学表现）
如下情况也考虑临床诊断侵袭性曲霉
病微生物学依据
▪ 曲霉菌培养阴性但多次组织病理学发现菌丝 的存在；
▪ 免疫力低下者满足侵袭性曲霉病拟诊临床表 现＋替代检测手段阳性（G试验或GM试验 阳性和影像学相应的CT表现）
IDSA治疗指南
IDSA-USPHS临床指南推荐分级系统
▪ 泊沙康唑用于抗侵袭性曲霉的预防用药（欧洲已 批准）；
▪ 米卡芬净和阿尼芬净在美国尚未批准用于治疗侵 袭性真菌感染。
两性霉素B脂质体
▪ LFABs在美国及欧洲批准的三种剂型： L-AMB 、 ABLC、 ABCD;
▪ 同等疗效下，LFABs的使用剂量较其普通剂型大（ LFABs较多的被网状内皮系统细胞吞噬）；
棘白菌素类（Echinocandins） 卡泊芬净 米卡芬净(Micafungin,) 阿尼芬净(Anidulafungin)
氟胞嘧啶
IDSA推荐使用药物
▪ FDA批准的抗侵袭性曲霉病首选药物：伏立康唑 和两性霉素，且伏立康唑优于两性霉素（疗效 53%v31%，生存71%v58%）；
▪ LFABs、伊曲康唑、卡泊芬净作为抗侵袭性曲霉 的挽救治疗用药；
特异性；
▪ PCR： 扩增曲霉特异性基因（核糖体RNA基因
）,
标准
化临床试验未进行，实用性较差；
GM试验
▪ 可能成为替代检查 ▪ 可以在CSF和支气管肺泡灌洗液中检测 ▪ 结合临床和影像学表现来决定临床疗程 ▪ 建议：GM试验＋CT可以作为早期诊断侵袭
性曲霉病的依据。
GM试验假阳性可能性
▪ 哌拉西林他唑巴坦或阿莫西林克拉维酸的使 用；