骨质疏松的诊断与治疗方案
北京大学第一医院贾培红
一、骨质疏松症的分类及类型
（一）原发性骨质疏松症
1 、 I 型
也称为绝经后骨质疏松症，主要特征为女性 50 岁绝经后快速的骨丢失。
2 、 II 型
也称为老年性骨质疏松症，主要特征为 65 岁以上的老人由于年龄增大，开始呈现出骨质疏松，骨折明显增多。如为老年女性，可同时合并有 I 型和 II 型的骨质疏松。
（二）继发性骨质疏松症
1 、药物诱发
如糖皮质激素或甲状腺激素的过量使用，骨质疏松的风险会增大。
2 、疾病诱发
甲状旁腺、甲状腺功能亢进及糖尿病等疾病都可诱发继发性骨质疏松。
（三）特发性骨质疏松症
特发性骨质疏松症和遗传关系密切，多见于青少年，原因不明。
二、糖尿病与骨质疏松症
（一）糖尿病性骨质疏松症为一种继发性骨质疏松
许多疾病与骨质疏松症相关，并且提高了骨折发生的危险。包括遗传性疾病、内分泌疾病、胃肠道疾病、营养性疾病、药物等以及各种常见的慢性严重的系统性疾病如充血性心衰、终末期肾病和酒精中毒。糖尿病性骨质疏松症属于继发性骨质疏松，是糖尿病在人体骨骼系统出现的严重并发症，对患者、家庭和社会带来沉重负担。
（二）糖尿病慢性并发症
糖尿病慢性并发症包括脑血管病变、神经病变、眼睛病变、心血管病变等，其中骨质疏松是糖尿病在骨骼系统出现的严重并发症 , 是致残率最高的疾病之一。
（三） 1 型糖尿病与低骨密度密切相关
低骨密度是 1 型糖尿病患者的常见的并发症， 1 型糖尿病患者的骨折发生率明显高于非糖尿病患者。糖尿病病程起着重要作用，病程 5 年以上者骨密度明显降低。
（四） 1 型糖尿病与骨质疏松
1 型糖尿病骨质疏松的发病率和骨折的危险性明显增加，患者骨量减少和骨质疏松的患病率高达 48 % ～ 7
2 % ；患 1 型糖尿病女性骨折的患病率是非糖尿病妇女的 12. 25 倍。
（五） II 型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素
1 、年龄大
2 、病程长
3 、女性
4 、血糖紊乱
5 、低 BMI
6 、慢性并发症（如肾病和视网膜病变）
（六） II 型糖尿病与骨质疏松
II 型糖尿病骨质疏松的患病率约为 20% ～ 60% ，骨折发生为无糖尿病患者的1.7 ～ 1.8 倍。
（七）糖尿病患者发生骨折的危险因素
1 、视觉相对因素
2 、糖尿病性视网膜病
3 、白内障晚期
4 、视网膜病的激光治疗
5 、发生低血糖
（八）糖尿病易患骨质疏松的原因
1 、胰岛素缺乏
2 、胰岛素样生长因子减少
3 、高血糖状态
4 、糖尿病慢性并发症的影响
5 、调节骨转换的其他激素对骨代谢的影响
?药物的影响
三、原发性骨质疏松的诊断标准
（一）诊断标准
目前国际上仍采用世界卫生组织推荐的诊断标准，基于 DXA 测定，骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足 1 个标准差属正常；降低 1 ～ 2.5 个标准差之间为骨量低下（减少）；降低≥ 2.5 个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。临床上常用的推荐测量部位是腰椎 1~4 和股骨颈。 PPT12 的图表直观的展示了上述骨质疏松的诊断标准。
（二）骨矿密度测定法（金标准）
各种单光子（ SPA ）、单能 X 线（ SXA ）、双能 X 线吸收法（ DXA ）、定量计算机断层照相术（定量 CT ），根据条件都可选用于骨质疏松的骨量诊断。目前认为双能 X 线吸收法是最佳的检测方法，是诊断骨质疏松的金标准。多部位检测（腰椎、髋部）有助于提高骨质疏松的检出率。
（三）骨密度 BMD 作为骨折危险指标的理由
体外研究发现 60% ～ 80% 压缩性骨折由骨的矿物质含量决定；而流行病学研究发现骨密度（ BMD ）基线值可预测绝经妇女发生骨质疏松性骨折的危险性；随机对照临床研究发现抗骨吸收药物增加 BMD 同时降低骨折发生的危险。因此，BMD 的变化被假定为评估骨折危险性治疗效果的替代终点。
（四）双能 X 线吸收仪（ DXA ）检查骨密度
PPT15 的图片显示的是双能 X 线吸收仪（ DXA ）检查骨密度的场景。病人躺在检查仪上面，主要测量腰椎 1~4 及髋部。 DXA 受的 X 线辐射只有胸片的
1/80 ，剂量非常小。
PPT16 的图片显示的是 DXA 的报告。左侧显示的是测量部位腰椎 1~4 ；右侧上图的星号表示的是患者本次检查的 BMD 平均值；右侧下图表示的是患者本次检查的 T 值和 Z 值，其中 L2~L4 的 T 值分别为 -2.7 、 -2.3 、 -2.5 ，均值为 -2.5 。所以根据 WHO 标准，报告为骨折风险高。
PPT17 的图片显示的是股骨颈的骨密度检查报告，左侧是检查部位，右侧上图是患者本次检查的 BMD 平均值，下图是患者本次检查的 T 值和 Z 值， T 值的均值为 -2.2 ，报告为骨折疏松的风险是增加的。
四、骨质疏松的治疗
（一）谁该治疗
PPT18 的图表表示了什么样的患者需要治疗。 50 岁以上无骨折、无骨折危险因素且骨密度正常者，治疗为基础措施（即钙加维生素 D ），目的是预防骨质疏松。 50 岁以上无骨折，但有骨折危险因素，骨密度低下或骨质疏松（T ￡ -1 ）的患者，治疗为基础治疗加药物治疗，目的是预防骨质疏松和首次骨折。如 50 岁以上已骨折，治疗为基础初始加药物治疗，目的是预防再次骨折。
（二）如果不测骨密度怎么诊断骨质疏松
1 、脆性骨折史可直接诊断严重骨质疏松
2 、 X 片检查透亮直接诊断（显示 30% 骨量丢失）
3 、临床表现加危险因素可帮助诊断
（ 1 ）腰背酸痛
（ 2 ）身高缩短和驼背
（三）三类人群需要药物治疗
1 、脆性骨折史（严重骨质疏松）
2 、 T<-2.5
3 、骨量减少加骨松危险因素（ -2.5 五、防治骨质疏松药物 防止骨质疏松的药物包括基本补充剂（钙剂加维生素 D ）、抑制骨吸收药物（如双膦酸盐、降钙素、 SERMs 、雌激素）、促进骨形成药物（ PTH ）以及其他药物（如活性维生素 D 、维生素 K 、锶盐、中药等） （一）钙剂 1 、每天摄入多少钙合适 每天摄入钙的量， 19 ～ 50 岁为 1000mg ；女性妊娠哺乳期为 1200mg ；绝经后妇女为 1000mg ； 50 岁以上男性和妇女为 1200mg 。 2 、钙元素含量 钙元素含量最高的是碳酸钙（ 40% ），其次为氯化钙（ 27% ），后面依次为乳酸钙（ 13% ）、葡萄糖酸钙（ 9% ）、枸橼酸钙。 3 、不同钙剂的吸收情况 PPT25 的图表表示的是不同钙剂的吸收情况，醋酸钙为 32% ，乳酸钙为 32% ，葡萄糖酸钙为 27% ，柠檬酸钙为 30% ，碳酸钙为 39% ，差别很小。食物中高草酸盐、高磷酸盐、咖啡、酗酒可减少肠钙吸收。 4 、钙剂的正确服用 （ 1 ）分次服比一次服吸收量多； （ 2 ）与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸者； （ 3 ）如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收； （ 4 ）咬碎服，体表面积增加，利于吸收； （ 5 ）睡前服，减少夜间骨钙的丢失。 5 、钙剂是骨质疏松的膳食补充剂 WHO 指出，钙剂是骨质疏松的膳食补充剂，钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物。 假如您只服用钙或维生素 D ，再多的钙也会流失，因为骨质疏松的原因并不是因为缺钙。 （二）维生素 D 及其衍生物 活性维生素 D 及其类似物在改善骨质疏松症症状、骨密度及骨质流失、提高肌力、预防跌倒、减少骨折方面均有明确证据。所以对于很多老年人，由于自身体内活性维生素的活性很差，因此需要补充活性维生素。 1 、维生素 D 的活性形式 维生素 D 的活性形式有两种，一是 1α(OH)D 3 ，称为α- 骨化醇；另外一种是 1,25(OH) 2 D 3 ，称为骨化三醇或钙三醇，主要功能是帮助肠钙的吸收。 2 、美国医药研究所推荐的维生素 D 量 51 ～ 70 岁为 400IU （ 10 μ g ） /d ；大于 71 岁为 600IU （ 15 μ g ）/d ；如缺乏光照，应再增加日 200IU 。 3 、活性维生素 D 老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素 D ，骨化三醇和α- 骨化醇的剂量均为 0.25-0.5 μ g/ 天。长期大量同时服用活性 VD3 和钙，可能导致高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积。所以长期服用 VD3 和钙时需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。 4 、需要多长日照时间才能产生维生素 D 每天需要多长日照时间才能产生维生素 D ，如 PPT33 的图片所示，如穿短袖、短裤或裙子，胳膊、腿部、手部和脸部露出来的情况下，每天日照时间为 20 ～30 分钟。可增加 1-25 （ OH ） 2 维生素 D 3 的产生，增加肠道钙吸收。如光照不足的，需要钙、维生素 D 3 的饮食以及补充剂摄入。 （三）降钙素 1 、种类 降钙素包括鲑鱼降钙素（ Salmon Calcitonin Malcalcic ，密盖息），鼻喷或注射，以及鳗鱼降钙素衍生物（依降钙素 Elcatonin ，益盖宁），注射。 2 、降钙素简介 加拿大科学家 Coop 教授等在对甲状旁腺功能的研究中，首先提出有一种能降低血清钙浓度的激素存在，并命名为“降钙素”。降钙素是由 32 个氨基酸组成的多肽，由人体甲状腺 C 细胞分泌。 3 、降钙素作用原理 （ 1 ）中枢性镇痛作用 （ 2 ）抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，降低骨转换 （ 3 ）减少破骨细胞数量（目前还没有定论） 4 、降钙素适应症和治疗方法 （ 1 ）最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛 （ 2 ）考虑到治疗目的是提高 BMD 和预防骨折，最好联合用药 （ 3 ）第一次注射后需留院观察半小时，以防发生过敏反应 （ 4 ）针剂止痛效果较鼻喷剂强 5 、骨质疏松性骨痛患病率高 骨痛是骨质疏松症最常见和最主要的症状。一项研究显示，绝经后骨质疏松患者，背痛的发生率高达 75% 。而骨质疏松骨折患者中，大多数患者都有骨痛表现，有多处椎体骨折的患者中， 40% 以上会出现背痛加重、背部活动受限的症状。 6 、疼痛导致骨质疏松的恶性循环 疼痛会导致骨质疏松的恶性循环。骨质疏松性骨痛、尤其是骨折后骨痛，会引起卧床时间延长，急性骨丢失；而急性骨丢失又加重骨质疏松、影响骨折愈合；骨质疏松和骨折愈合缓慢又会引起骨痛加重，造成了恶性循环。 7 、适合降钙素治疗的患者 （ 1 ）原发及继发骨质疏松 （ 2 ）骨质疏松伴骨痛 （ 3 ）骨质疏松性骨折 （ 4 ）肿瘤骨转移 （ 5 ） PAGETS 症（变形性骨炎） （ 6 ）高血钙及高血钙危象 （四）雌激素 1 、性激素治疗对绝经后妇女骨密度影响 PPT43 的图表表示的是性激素治疗对绝经后妇女骨密度影响。左侧图表表示的是椎骨，右侧图表表示的是髋骨。其中淡蓝色的是安慰剂，粉色、绿色和黄色分别代表三种不同种类和剂量性激素的研究，结果显示三种研究都明显地增加椎骨和髋骨的骨密度。但是随着时间的延长，风险也较高。 2 、 HT 利与弊再评估 （ 1 ）受益 ①绝经症状 ②泌尿生殖道萎缩 ③骨质疏松 ④结肠癌 ⑤老年痴呆 （ 2 ）风险 ①中风 ②血栓和栓塞 ③乳腺癌 ④心脏事件（绝经早期） 3 、 HT 的原则 （ 1 ）绝经早期开始，短期（＜ 4 年） （ 2 ）明确的适应证和禁忌证 （ 3 ）最低有效剂量 （ 4 ）个体化 （ 5 ）加强安全性监测 （五）雌激素受体调节剂（ SERM ） 1 、 SERM 的概念 S （ Selective ）选择性， E （ Estrogen ）雌激素， R （ Receptor ）受体， M （ Modulator ）调节剂。 SERM 不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素，与雌激素受体结合，在某些组织中有雌激素样作用，而在某些组织中有阻断雌激素的作用。 如 PPT48 的图片所示， SERM 在骨骼和心血管系统系统具有拟雌激素样作用，而在乳腺和子宫则表现为抗雌激素样作用，因而我们说它具有雌激素的好处而无雌激素的坏处。 2 、组织依赖性作用 （ 1 ）激动剂作用（骨骼、脂类） ①增加骨密度（ BMD ），降低椎骨骨折的危险性 ②降低总胆固醇和 LDL 胆固醇的水平 （ 2 ）拮抗作用（子宫、乳房） 3 、雷洛昔芬与雌激素的比较（受体结合及药理学差异） （ 1 ）雷洛昔芬不是激素 （ 2 ）雷洛昔芬同雌激素受体结合的方式与雌激素不同 （ 3 ）雷洛昔芬同雌激素受体结合后所致的构象改变与雌激素不同 （ 4 ）在不同的靶组织或器官中上述构象的改变可导致不同的生物学效应 4 、现有的 SERMs 和雌二醇在化学结构上的差异 PPT51 的图片显示了几种 SERM 和雌二醇在化学结构上的差异，从化学结构上可以看出 , 易维特（盐酸雷洛昔芬）与雌激素有着本质的不同，与现有的三苯乙烯类 SERM 也不尽相同。 5 、易维特（盐酸雷洛昔芬）的作用机制 PPT52 的图片显示的是使用雷洛昔芬前后骨骼吸收腔的对比，可见经过雷洛昔芬治疗后，骨骼吸收腔就明显减少。雷洛昔芬对骨骼的作用机制主要包括降低破骨细胞的活性、减少破骨细胞的数量和减少骨吸收位点的数量。 4 、易维特（盐酸雷洛昔芬）的持久效果 PPT53 的图片显示的是 MORE 试验治疗 4 年中对新发骨折发生率的结果，雷洛昔芬组（橙色）的骨折发生率持续低于安慰剂组（白色）。 5 、易维特对所有乳腺癌发生率的影响 PPT54 的图片显示了 MORE 试验治疗 4 年中的乳腺癌发生率结果，共 77 例发生乳腺癌。易维特组的乳腺癌例数（黄色）持续少于安慰剂组（白色）。随访 4 年后，易维特组的乳腺癌发生率与安慰剂组相比降低 62% 。 （六）双膦酸盐 1 、用于治疗骨质疏松症的双膦酸盐 包括羟乙膦酸钠（ Etidronate ，邦得林）、阿仑膦酸钠（ Alendronate ，福善美）、利噻膦酸钠（ Residronate ）、唑来膦酸（ Zoledronate ，密固达）及伊班膦酸钠（ Ibandronate ）。 2 、双膦酸药物的研发进展 依替膦酸是最早问世的双膦酸药物，之后帕米磷酸、氯曲膦酸在 80 年代问世； 90 年代阿伦膦酸、利塞膦酸相继上市； 90 年代～ 2000 年，伊班膦酸、唑来膦酸上市。唑来膦酸是最新上市的双膦酸药物，其抗骨吸收能力是依替膦酸的约10000 倍 , 是更为强效的双膦酸药物。 3 、不同双膦酸盐的区别 既往的观点认为，含氮双膦酸盐只要用到同样的抗骨吸收作用剂量时，各药物间没有区别。但目前的体外研究表明，唑来膦酸盐与阿伦膦酸盐比其它双膦酸盐具有与羟基磷灰石更强的结合力。因此，理论上唑来膦酸盐与阿伦磷酸盐具有更多的药物吸收在骨表面，具有更长的作用周期。 PPT58 的图片显示的是一项体外研究结果，表明唑来膦酸对羟基磷灰石比其它双膦酸盐类有较高的亲和力。 4 、从细胞学角度看双膦酸药物的作用机制 PPT59 的图片显示的是所有双膦酸药物的作用机制，通过与骨表面的羟基磷灰石结合而进一步对破骨细胞发挥作用。首先，药物进入体内后直接与骨表面结合，并且主要在骨吸收活跃部位的骨表面浓集，当破骨细胞侵蚀骨组织的时候，会将骨表面的双膦酸盐吸收入破骨细胞体内，使细胞功能丧失，最终凋亡。 5 、双膦酸药物在骨组织的循环 （ 1 ）高吸附力双膦酸药物（如阿仑膦酸、唑来膦酸） ① 快速骨吸收 ② 低脱落率 ③ 强大再吸收 ④ 骨内扩散少 （ 2 ）低吸附力双膦酸药物（如利塞膦酸） ① 少量骨吸收 ② 高脱落率 ③ 少量再吸收 ④ 骨内扩散多 骨质疏松症的分类及诊断标准 骨质疏松症主要分为原发性OP和继发性OP，原发性OP 除特发性外，分为I型和II型，I型又称为绝经后骨质疏松，为高转换型，主要原因为雌性激素缺乏；II 型又称为老年性骨质疏松，为低转换型，由于年龄的老化。 1.原发性特发性：幼年型成年型经绝期老年性绝经后骨质疏松症（I型）：指主要由绝经后雌激素水平低落引起的骨质疏松症，常于绝经后5~l0年发病，属原发性骨质疏松症。其特征是全身的骨量减少及骨组织微结构改变，以至骨脆性增高，易于骨折，使妇女的残废率和死亡率增加，其治疗机理主要在于调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，提高绝经后妇女体内性激素水平，抑制骨吸收，并通过对机体的全身性、多环节的调节作用而达到治疗的目的。 老年性骨质疏松症（II 型）：老年人肾脏虚衰，三焦气化不利；或脾胃虚弱，气血亏虚，气虚无力行血；或脾虚湿盛；或久病入络，气血运行不畅；或寒凝筋脉等均可导致瘀血痰浊痹阻筋脉，致筋骨失养；同时，痰瘀还可导致肾虚的产生及进一步衰竭，从而诱发或加重老年性骨质疏松的产生。对于老年性骨质疏松的治疗，主要以补肾(温补肾阳，填补肾精)为主，并在补肾的基础上根据其临床表现分别采取健脾益气、补益肝肾、活血化瘀、化痰通络、温化寒湿等法。 2.继发性继发性OP是继发于长期用药的不良反应(如糖皮质激素)，或继发于甲状腺机能亢进、糖尿病、肾小管性酸中毒、多发性骨髓瘤等疾病。 ．内分泌性皮质醇增多症甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症肢端肥大症性腺功能低下糖尿病等．妊娠哺乳 ．营养性蛋白质缺乏维生素CD缺乏低钙饮食酒精中毒等 ．遗传性成骨不全染色体异常 ．肝脏病 ．肾脏病慢性肾炎血液透析 ．药物皮质类固醇抗癫痛药抗肿瘤药(如甲氨蝶呤)肝素等 ．废用性全身性骨质疏松见于长期卧床截瘫太空飞行等；局部性的见于骨折后Sudecks肌萎汐伤后肌萎缩）等．胃肠性吸收不良胃切除 ．类风湿性关节炎 ．肿瘤多发性骨髓瘤转移癌单核细胞性白血病 Mast-Cell病等 ．其他原因吸烟骨质减少短暂性或迁徙性骨质疏松 骨的生长期：受精至20～25岁 平衡期：20～25稳定期，35～40岁骨吸收与骨生成平衡 骨衰老下降期：35岁以后开始衰老，骨量下降。妇女绝经后（50岁以后），10年内，每年以1.5～2%丢失。 骨质疏松难以控制的因素： ①绝经；②性别；③年龄；④种族；⑤体型瘦小（57kg 以下，危险性更大）；⑥种族史。 骨质疏松可以改变的危险因素： ①日照不足；②长期低钙饮食；③不良的生活习性；④运动量少；⑤药物；⑥疾病。 骨质疏松的危险因素大小： 激素＞糖尿病＞外来激素＞抗癫痫药＞泻药＞低钙饮食 中国骨质疏松杂志2014年9月第20卷第9期Chin J Osteoporos，September 2014，Vol 20，No．9 Published online www． wanfangdate． com． cn doi: 10. 3969 / j． issn． 1006-7108. 2014. 09. 001 1007 编者按 中国老年学学会骨质疏松委员会各学科组专家委员会成立两年了，各学科专家委员会组织本领域专家开展 了学科指南或专家共识的编写工作。经过专家们多次认真讨论，反复修改，在2014年4月杭州国际会议上 各学科组报告了指南或专家共识，与会代表反响很好，并提出了进一步的修改建议，大部分专家委员会按期完 成了专家共识的编写工作。这些学科组的指南或共识参考了国外最新研究进展，贴近我国骨质疏松诊疗研的实 际，旨在为各级医疗或研究机构开展骨质疏松临床和研究提供参考或指导。本刊将在近期陆续刊登各学科组专 家委员会编写的指南或共识。本次刊登的指南或专家共识，以学科组署名的，表明该学科组专家委员会已建 立。有的学科组专家委员会尚未建立起来，将用学科组牵头单位的名义发表专家共识，2015 版指南或专家共识将全部以学科组专家委员会名义发表。这些专家共识将于2015年4月17日北京春季国际会议前夕在北京五环大酒店向与会代表再次报告，各单位如要建立研究手段，欢迎参会学习，请留意学会发出的后续通知。 中国人骨质疏松症诊断标准专家共识( 第三稿·2014版) 中国老年学学会骨质疏松委员会骨质疏松症诊断标准学科 组组长张智海刘忠厚李娜 其他审阅专家:张萌萌黄琪仁马远征王亮刘勇刘新宇朱钧蓝旭李士春杨鸿兵喻恒峰汤光宇张 伟姚伟武李绍林彭俊红周晟周劲松 中国医科大学航空总医院( 张智海) ; 中国老年学学会骨质疏松委员会( 刘忠厚) ; 北京积水潭医院( 李娜) ; 吉林大学第四医 院 ( 张萌萌) ; 上海市第六医院( 黄琪仁姚伟武) ; 解放军总参谋部总医院( 309医院) ( 马远征王亮) ; 青岛大学医学院 附属医院 ( 刘勇) ; 山东大学齐鲁医院( 刘新宇) ; 湖南省怀化第一人民医院( 朱钧) ; 兰州军区总医院( 蓝旭) ; 北京石景山 医院( 李士春) ; 北京密云中医院( 杨鸿兵) ; 江西省人民医院( 喻恒峰) ; 上海市第十人民医院( 汤光宇) ; 河北省三院( 张 伟) ; 南方医科大学第三附属医院( 李绍林) ; 武汉市普爱医院( 彭俊红) ; 甘肃省中医院( 周晟) ; 成都军区总医院( 周劲松) 中图分类号: Ｒ68文献标识码: A文章编号: 1006-7108( 2014) 09-1007-04 摘要: 中国老年学学会骨质疏松委员会组织专家在2000年第二稿的基础上，复习了近年来国际国内在骨质疏松症诊断方 面的研究进展，结合中国人群特点和中国骨质疏松症防治实际情况，制定本共识为各级医疗机构开展骨质疏松症诊疗工作 提供参考。骨密度测量在骨质疏松症诊断中有重要作用，可以参照WHO－ 2. 5 SD的标准，也可以根据中国人群的实 际情况采用中国老年学学会骨质疏松委员会( OCCGS) 建议的－ 2. 0SD或者骨量下降25%作为诊断标准。并提出了 在使用DXA骨密度诊断时需要注意DXA的局限性，避免漏诊。根据近年来定量CT研究的成果，首次在共识中建议 采用国际临床骨密度学会 ( ISCD) 和美国放射学院( ACＲ) 推荐的腰椎QCT骨密度低于80 mg / cm3作为骨质疏松 的诊断标准。首次建议在骨质疏松诊断中的FＲAX应用。脆性骨折作为骨质疏松症诊断标准的重要性，并推荐综合影像 检查诊断脆性骨折和鉴别诊断。强调了骨生化检查的作用。 关键词: 骨质疏松症; 骨密度测量; 诊断标准; 影像学检查 Expe rt conse nsus on the diagnosis of oste oporosis in Chine se Population ZHANG Zhihai，LIU Zhonghou，LI Na The Osteoporosis Committee of China Gerontological Society Corresponding author: LIU Zhonghou，Email: occgs@ 126． com Abstract:Based on the year 2000 the 2nd version of the diagnosis of osteoporosis，the Osteoporosis Committee of China Gerontological Society ( OCCGS) has organized experts to learn the research advance in recent years all over the w orld，to consider the characteristics of Chinese population and the medical practice in the prevention and treatment of osteoporosis in China，and to make the follow ing consensus of the diagnosis of osteoporosis for guidelines of osteoporosis management in all levels of medical *通讯作者: 刘忠厚，Email: occgs@ 126．com 骨质疏松症中医诊疗方案 一、诊断 (一疾病诊断 1、中医诊断标准:参照《中医内科常见病诊疗指南 YYXH/T50-135— 2008》由于年老肾亏,气血不足,或复因寒湿之邪侵袭,使气血凝滞,络脉不通,筋骨失养,导致“骨痹”“骨痿”的发生。基本病机是由于本虚, 病位在骨,证属本虚标实,以肝、脾、肾三脏虚弱,尤以肾虚为本,寒湿血瘀为标。初起时以多见实证或虚证多见,发病日久则多虚实夹杂之证。 1.1. 腰背酸痛初期时出现腰背痛,此后逐渐发展到持续性疼痛 有时可伴有四肢放射性痛和麻木感 1. 2. 驼背身材缩短坐高与身高的比例缩小,是骨质疏松的特点之 1.3. 骨折是骨质疏松的主要后果 (二证候诊断 1、阳虚湿阻证:腰部冷痛重着,转侧不利,虽静卧亦不减或反加重,遇寒冷及阴雨天疼痛加剧,舌淡、苔白腻,脉沉而迟缓。 2. 气滞血瘀证:骨节疼痛,痛有定处,痛处拒按,筋肉挛缩,骨折,多有久病或外伤史,舌质紫暗,有瘀点或瘀斑,脉涩。 3、脾气虚弱证:腰背酸痛,肢体倦怠无力,消瘦,少气懒言,纳少,大便溏薄,舌淡苔白,脉缓弱无力。 4. 肝肾阴虚证:腰膝酸痛,膝软无力,驼背弯腰,患部痿软微热,形体消瘦,眩晕耳鸣,或五心烦热,失眠多梦,男子遗精,女子经少经闭,舌红少津,少苔,脉沉细数。 5. 肾阳虚衰证:腰背冷痛,酸软无力,甚则驼背弯腰,活动受限,畏寒喜暖,遇冷加重,尤以下肢为甚,小便频多,或大便久泻不止,或浮肿,腰以下为甚,按之凹陷不起,舌淡苔白,脉沉细或弦。 6. 肾精不足证:患部酸楚隐痛,筋骨痿软无力,动作迟缓,早衰,发脱齿摇耳鸣健忘,男子精少,女子经闭,舌淡红,脉细弱。 7、气血两虚证:腰脊酸痛,肢体麻木软弱,患部肿胀,神疲乏力,面白无华,食少便溏,舌淡苔白,脉细弱无力。 (三、治疗方案 辩证选择汤药或中成药 1、阳虚湿阻证 治法:散寒祛湿,温通经络 方药:肾着汤加减 干姜 6甘草 6茯苓 12牛膝 15苍术 12仙灵脾 15加减偏寒加附子 6, 偏湿加薏米 12,防己 9 中成药:健步壮骨丸,口服,一次 9克,日 2次 2、气滞血瘀证 治法:理气活血,化瘀止疼 方药:身痛逐瘀汤加减 秦艽 9羌活 12香附 9川芎 15桃仁 9没药 9牛膝 12地龙 6甘草 6 中成药:仙灵骨葆胶囊 编者按 中国老年学学会骨质疏松委员会各学科组专家委员会成立两年了，各学科专家委员会组织本领域专家 开展了学科指南或专家共识的编写工作。经过专家们多次认真讨论，反复修改，在2014年4月杭州国际会议上各学科组报告了指南或专家共识，与会代表反响很好，并提出了进一步的修改建议，大部分专家委员会按期完成了专家共识的编写工作。这些学科组的指南或共识参考了国外最新研究进展，贴近我国骨质疏松诊疗研的实际，旨在为各级医疗或研究机构开展骨质疏松临床和研究提供参考或指导。本刊将在近期陆续刊登各学科组专家委员会编写的指南或共识。本次刊登的指南或专家共识，以学科组署名的，表明该学科组专家委员会已建立。有的学科组专家委员会尚未建立起来，将用学科组牵头单位的名义发表专家共识，2015版指南或专家共识将全部以学科组专家委员会名义发表。这些专家共识将于2015年4月17日北京春季国际会议前夕在北京五环大酒店向与会代表再次报告，各单位如要建立研究手段，欢迎参会学习，请留意学会发出的后续通知。 *通讯作者：刘忠厚， Email ：occgs@126．com 中国人骨质疏松症诊断标准专家共识（第三稿 ·2014版）中国老年学学会骨质疏松委员会 骨质疏松症诊断标准学科组组长张智海刘忠厚李娜 其他审阅专家:张萌萌黄琪仁马远征王亮刘勇刘新宇朱钧 蓝旭 李士春 杨鸿兵 喻恒峰 汤光宇 张伟 姚伟武 李绍林 彭俊红 周晟 周劲松 中国医科大学航空总医院（张智海）；中国老年学学会骨质疏松委员会（刘忠厚）；北京积水潭医院（李娜）；吉林大学第四医院（张萌萌）；上海市第六医院（黄琪仁姚伟武）；解放军总参谋部总医院（309医院）（马远征王亮）；青岛大学医学院附属医院（刘勇）；山东大学齐鲁医院（刘新宇）；湖南省怀化第一人民医院（朱钧）；兰州军区总医院（蓝旭）；北京石景山医院（李士春）；北京密云中医院（杨鸿兵）；江西省人民医院（喻恒峰）；上海市第十人民医院（汤光宇）；河北省三院（张伟）；南方医科大学第三附属医院（李绍林）；武汉市普爱医院（彭俊红）；甘肃省中医院（周晟）；成都军区总医院（周劲松）中图分类号：Ｒ68 文献标识码：A 文章编号：1006-7108（2014）09-1007-04摘要：中国老年学学会骨质疏松委员会组织专家在2000年第二稿的基础上，复习了近年来国际国内在骨质疏松症诊断方面的研究进展，结合中国人群特点和中国骨质疏松症防治实际情况，制定本共识为各级医疗机构开展骨质疏松症诊疗工作提供参考。骨密度测量在骨质疏松症诊断中有重要作用，可以参照WHO －2.5SD 的标准，也可以根据中国人群的实际情况采用中国老年学学会骨质疏松委员会（OCCGS ）建议的－2.0SD 或者骨量下降25%作为诊断标准。并提出了在使用DXA 骨密度诊断时需要注意DXA 的局限性，避免漏诊。根据近年来定量CT 研究的成果，首次在共识中建议采用国际临床骨密度学会（ISCD ）和美国放射学院（ACＲ）推荐的腰椎QCT 骨密度低于80mg /cm 3作为骨质疏松的诊断标准。首次建议在骨质疏松诊断中的FＲAX 应用。脆性骨折作为骨质疏松症诊断标准的重要性，并推荐综合影像检查诊断脆性骨折和鉴别诊断。强调了骨生化检查的作用。 关键词：骨质疏松症；骨密度测量；诊断标准；影像学检查 Expert consensus on the diagnosis of osteoporosis in Chinese Population ZHANG Zhihai ，LIU Zhonghou ，LI Na The Osteoporosis Committee of China Gerontological Society Corresponding author ：LIU Zhonghou ，Email ：occgs@126．com Abstract ：Based on the year 2000the 2nd version of the diagnosis of osteoporosis ，the Osteoporosis Committee of China Gerontological Society （OCCGS ）has organized experts to learn the research advance in recent years all over the world ，to consider the characteristics of Chinese population and the medical practice in the prevention and treatment of osteoporosis in China ，and to make the following consensus of the diagnosis of osteoporosis for guidelines of osteoporosis management in all levels of medical 7 001中国骨质疏松杂志2014年9月第20卷第9期Chin J Osteoporos ，September 2014， Vol 20，No．9Published online www．wanfangdate．com．cn doi ：10.3969/j．issn．1006- 7108.2014.09.001 骨质疏松症的预防和治疗考试 科室：姓名：分数： 一、填空题：（多选题，每题3分 30分） 1、骨质疏松症最典型的临床表现是（）。 A：疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折 B：畸形、疼痛、反常活动 C：畸形、疼痛、弹性固定 D：高热、寒战、腹痛 2、骨质疏松症的严重后果为发生（），即在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生的骨折。 A：椎体骨折 B：髋部骨折 C：骨质疏松性骨折(脆性骨折) D：腕部骨折 3、骨质疏松可发生于不同性别和任何年龄，但多见于（）。 A：男性儿童和老年妇女 B：青年和男性成人 C：儿童及妇女D：绝经后妇女和老年男性 4、治疗骨质疏松症抗吸收类的药物有（）。 A.双磷酸盐类 B.地舒单抗 C.选择性雌激素受体调节剂 D.钙离子拮抗剂 E.钙剂 5、下列对激素替代治疗描述正确的是（）。 A.雌激素类单独或与孕激素类或替勃龙联合治疗能够增加骨量 B.研究表明结合雌激素可降低任何骨质疏松性骨折风险 C.雌激素类发挥抗骨折效应的同时也能够增加结肠癌风险 D.雌激素同时也增加乳腺癌、中风、缺血性心脏病和血栓事件风险 E.雌激素或雌激素联合孕激素疗法不适于治疗或预防骨质疏松症。 6、骨质疏松症最主要的诊断指标是（）。 A.X光片 B.骨密度测定 C.MRI核磁共振检查 D.血电解质检查 E.CT检查 7、骨质疏松症的饮食疗法主要有（）。 A.增加富钙饮食如牛奶及奶酪 B.低盐高蛋白 C.减少富含磷饮料如碳酸饮料 D.每天补充适量的维生素如VitD 、Vit K、及Vit B12 E.经常补充骨头汤 8、我国营养学会制定成人每日钙(元素钙) 摄入推荐量（）。 A.600mg B.800mg C.1000mg D.400mg E.1200mg 9、老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍，常有维生素D缺乏，故推荐剂量为（）。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量可为（）。 A.200－400IU、400－800IU B.200－400IU、800－1200IU C.400－800IU、800－1200IU D.400－800IU、800－1000IU 10、双磷酸盐类的主要作用是。 A.抑制骨转换 B.促进骨形成 C.抑制骨形成 D.抑制骨吸收 E.促进骨吸收 二、判断题（每题3分 30分）： 1、骨质疏松症是可防可治的慢性病（） 2、富含钙、高蛋白质、低盐的均衡饮食对预防骨质疏松有益（）。 3、平均每天至少20分钟日照。充足光照会对维生素D的生成及钙质吸收起到关键作用（）。 4、相对不治疗而言，骨质疏松症任何阶段开始治疗都不晚，但早诊断和早治疗会大大受益（） 5、老年后积极改善饮食和生活方式，坚持钙和维生素 D 的补充可预防或减轻骨质疏松（） 6、高龄、低体重女性尤其需要注意骨质疏松，此外，缺乏运动、缺乏光照对年轻人来讲同样是骨质疏松的危险因素（） 7、喝骨头汤能防止骨质疏松（） 8、治疗骨质疏松症就是补钙（） 原发性骨质疏松症 骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NlH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松：而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。 骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，这是由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。 一、危险因素 1．不可控制因素：人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。 2．可控制因素：低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和（或）维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。 二、临床表现 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。 1．疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。 2．脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。 骨质疏松症的中医诊断和治疗 发表时间：2011-06-07T10:50:08.843Z 来源：《中外健康文摘》2011年第9期供稿作者：刘萍英 [导读] 骨质疏松症根据病人的年龄，闭经日期，临床症状，X线表现，对中度和重度型的病人一般不难作出诊断。 刘萍英（黑龙江省大庆龙南医院骨科 163000） 【中图分类号】R274【文献标识码】B【文章编号】1672-5085 (2011)9-0419-02 【关键词】骨质疏松症中医诊断治疗 骨质疏松症并非一种独立的疾病，引起的原因很多，按照不同的病因，可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症两种。不论哪一种骨质疏松症，它表现的形式都是一样的，即骨质吸收增多，单位的含量减少，但现存的骨质仍属正常。 【临床表现】 发生骨质疏松部位的骨骼，可能有自发性骨痛或骨压痛，但都不太严重。老年性腰腿痛可因骨质疏松引起，但大多伴有骨质增生或增生性关节炎。严重骨质疏松可导致病理性骨折或压缩性骨折，特别是负重比较大的部位，如脊柱的T12到L2之间，股骨颈、转子间和转子下等部位。老年性驼背者多有骨质疏松，老年性科雷氏骨折也与本症有关。实验室外检查血钙、血磷及碱性磷酸酶多属正常范围，而尿钙可能会增高。 【X线检查】 发生骨质疏松的骨骼，表现为骨质的浓度减低，骨皮质变薄而且不均匀，骨小梁减少，小梁间的缝隙增宽。早期的骨质疏松最容易出现在骨端的部位，故有入主张以股骨颈的情况来评价骨质疏松程度的标准。此外还有脊柱、骨盆也都比较明显。骨质疏松的表现形式为呈斑点状，骨内出现多个小的透亮区，这种现象是骨质疏松的开始阶段，随着病情的发展，转变或弥散状骨质疏松，表现为骨的密度普遍降低。不论何种原因引起的骨质疏松，其X线的表现皆如此。 【诊断与鉴别诊断】 骨质疏松是一种退行性变，诊断骨质疏松症关键是骨骼中骨质减少的程度如何，过去临床医生诊断骨质疏松主要根据X线平片上骨质的表现而定，这种目测法的诊断方式是很粗糙的，有时因受X线照片条件的影响，不能做出准确的诊断，只有在骨丢失30%～60%的情况下才能得出骨质疏松的诊断。使用股骨颈骨小梁计数法比前者稍准确一些，但受部位的限制。还有一种诊断法，是用不同厚度的铝板对比法和右手第二掌骨骨皮质厚度测量法，用计算骨皮质的厚薄来测定骨质疏松的程度。 随着科学技术的进步，上世纪60年代以后经过20余年的不断努力，创造出了在体外测定骨密度的多种方法，例如定量CT、光子吸收骨密度测量仪、光子散射法骨密度测量仪、中子活化分析法测量骨密度、放射性核素骨显像法测量骨密度等，这些高新技术的应用，使骨密度的测量越来越达到科学准确的地步，对了解人体骨丢失的程度提供了科学依据，使骨质疏松症的诊断建立在现代科学的基础上，我国骨伤科技工作者使用SPA法测量骨密度已建立了数据库，也为骨质疏松症的诊断提供了一个新时代。 骨质疏松症根据病人的年龄，闭经日期，临床症状，X线表现，对中度和重度型的病人一般不难作出诊断。但须与骨转移瘤、甲状旁腺功能亢进症、骨软化症、骨髓瘤等进行鉴别诊断。因为这些病有的有溶骨性破坏，有的有骨质结构不良，容易混淆，但各有其自己的特点，可鉴别之。 【治疗】 骨质疏松症的治疗应针对病因进行，对原发性老年性骨质疏松症应注意供给富于蛋白质的食物，补充维生素D和钙、磷质的食物或药物，多作户外活动，多晒太阳，坚持力所能及的日常生活劳动和体育锻炼，以预防或减轻骨质疏松的发生。对于有胃肠道功能障碍者，应积极治疗，以免影响胃肠道的吸收机能，对绝经后的妇女，有必要时可使用雌激素，但不可长期使用，应按疗程有计划地进行，以免产生副作用。对于长期固定的肢体应及时解除，恢复活动。不过多饮酒，保持良好的生活习惯，有病进行医疗时要注意慎用皮质类固醇药物及肝素等避免加快骨质疏松症的发生。 近些年来，我国骨科工作者根据中医学的理论和治则，进行了大量的临床与实验研究取得了可喜的成绩，对原发性骨质疏松症属老年型的，多主张益气补肾的治疗原则，药物有黄芪、鹿角、龟板、人参、枸杞、熟地、杜仲、骨碎补、威灵仙、透骨草、生南星、伸筋草等，或配以丹参、枳壳、牡蛎、蛇床子、肉苁蓉、黑豆、酸枣仁、山楂、神曲等安神健脾、疏肝通络、滋阴潜阳之剂，使老年性骨质疏松症的临床症状明显得到缓解或消失，达到密骨、健身、回春之目的。 对绝经后妇女的骨质疏松，应以补肾坚骨、调节骨的代谢平衡为治疗原则，药物有黄芪、丹参、淫羊藿、木香、桃仁、黑豆、灵仙、杜仲、熟地、骨碎补等，有填骨生髓、补肾壮骨、调节血钙及激素的平衡，有效地缓解因激素突然减少引起的骨代谢紊乱，改善临床症状，促进骨密度增加。 近些年来，我国骨科工作者，应用现代科学的形态学、生化学、内分泌学、微量元素及细胞学等先进仪器，验证并探索了祖国医学治疗骨质疏松症的治则与药物疗效的正确性，发掘出多种治疗方法，取得了良好的疗效，为我国和世界预防和治疗骨质疏松症，改善和提高老年性群体的生活质量，建立了良好的基础。 参考文献 [1]戴居云，骨质疏松症的中西医治疗.上海中医药大学出版社,2002年04月01日. [2]黄宏兴，柴生，黄红，陈希，陈彦东,骨质疏松症中医证型的聚类分析. 广州中医药大学学报,2007年6月24卷3期. 骨质疏松的诊断与治疗方案 北京大学第一医院贾培红 一、骨质疏松症的分类及类型 （一）原发性骨质疏松症 1 、 I 型 也称为绝经后骨质疏松症，主要特征为女性 50 岁绝经后快速的骨丢失。 2 、 II 型 也称为老年性骨质疏松症，主要特征为 65 岁以上的老人由于年龄增大，开始呈现出骨质疏松，骨折明显增多。如为老年女性，可同时合并有 I 型和 II 型的骨质疏松。 （二）继发性骨质疏松症 1 、药物诱发 如糖皮质激素或甲状腺激素的过量使用，骨质疏松的风险会增大。 2 、疾病诱发 甲状旁腺、甲状腺功能亢进及糖尿病等疾病都可诱发继发性骨质疏松。 （三）特发性骨质疏松症 特发性骨质疏松症和遗传关系密切，多见于青少年，原因不明。 二、糖尿病与骨质疏松症 （一）糖尿病性骨质疏松症为一种继发性骨质疏松 许多疾病与骨质疏松症相关，并且提高了骨折发生的危险。包括遗传性疾病、内分泌疾病、胃肠道疾病、营养性疾病、药物等以及各种常见的慢性严重的系统性疾病如充血性心衰、终末期肾病和酒精中毒。糖尿病性骨质疏松症属于继发性骨质疏松，是糖尿病在人体骨骼系统出现的严重并发症，对患者、家庭和社会带来沉重负担。 （二）糖尿病慢性并发症 糖尿病慢性并发症包括脑血管病变、神经病变、眼睛病变、心血管病变等，其中骨质疏松是糖尿病在骨骼系统出现的严重并发症 , 是致残率最高的疾病之一。 （三） 1 型糖尿病与低骨密度密切相关 低骨密度是 1 型糖尿病患者的常见的并发症， 1 型糖尿病患者的骨折发生率明显高于非糖尿病患者。糖尿病病程起着重要作用，病程 5 年以上者骨密度明显降低。 （四） 1 型糖尿病与骨质疏松 1 型糖尿病骨质疏松的发病率和骨折的危险性明显增加，患者骨量减少和骨质疏松的患病率高达 48 % ～ 7 2 % ；患 1 型糖尿病女性骨折的患病率是非糖尿病妇女的 12. 25 倍。 （五） II 型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素 1 、年龄大 2 、病程长 3 、女性 4 、血糖紊乱 5 、低 BMI 6 、慢性并发症（如肾病和视网膜病变） （六） II 型糖尿病与骨质疏松 II 型糖尿病骨质疏松的患病率约为 20% ～ 60% ，骨折发生为无糖尿病患者的1.7 ～ 1.8 倍。 （七）糖尿病患者发生骨折的危险因素 1 、视觉相对因素 2 、糖尿病性视网膜病 3 、白内障晚期 4 、视网膜病的激光治疗 5 、发生低血糖骨质疏松症的分类及诊断标准
中国人骨质疏松症诊断标准专家共识(第三稿·2014版)
骨质疏松症中医诊疗方案(精)
中国人骨质疏松症诊断标准专家共识_第三稿_2014版_张智海
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