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胃肠外科肠梗阻疑难病例讨论(1)胃肠外科肠梗阻疑难病例讨论胃肠外科肠梗阻是一种常见疾病，在诊断与治疗中存在一定难度和疑难病例。
本文将结合一例具体病例，探讨胃肠外科肠梗阻的诊断与治疗策略。
一、病例介绍患者男性，60岁，因肠梗阻于本院就诊。
患者主诉腹痛，呕吐，腹泻。
体格检查：腹部压痛明显，肠鸣音减弱。
实验室检查：白细胞计数12*10^9/L，血清白蛋白35g/L 。
二、诊断根据患者临床症状、体格检查、实验室检查及影像学检查，结合疾病的流行病学史，初步诊断为胃肠外科原因引起的肠梗阻。
此时需进行详细的影像学检查，如腹部CT、MRI等，以确定肠管部位和梗阻情况。
在进一步明确病因后，可进行侵入性的检查，如内镜、钡餐造影等，以明确肠道梗阻的程度和性质。
三、治疗策略1. 保守治疗。
对于梗阻程度不高且无需紧急手术的患者，可以采取保守治疗，如禁食、静脉输液等。
同时应注意纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调等，并密切观察病情变化。
2. 外科手术治疗。
对于梗阻程度较高或保守治疗无效的患者，需及时进行手术治疗。
手术方式主要有开腹手术和腹腔镜手术。
手术时应根据梗阻位置选择不同的手术方式，如将肿瘤切除、解除肠套叠等。
3. 综合治疗。
在手术治疗中，可针对具体情况选择配合其他治疗手段，如肠道内营养、支持疗法等。
四、注意事项1. 术前应详细了解患者病史，包括肠梗阻的时间、症状、病因、并发症等。
2. 手术时应确保患者术前准备充分，如纠正电解质紊乱、支持营养等，以尽可能减少手术并发症。
3. 术后应密切观察患者生命体征变化、吸氧、抗感染、支持营养等，防止因并发症而影响康复。
综上所述，肠梗阻是一种常见的胃肠外科疾病，诊断与治疗中存在一定难度和疑难病例。
在诊疗过程中，需充分了解患者情况，选择适当的影像学检查和手术方式，同时注意并发症的防治，以提高治愈率和减少死亡率。
[文章编号]1000-2057(2008)05-0396--02术后早期炎性肠梗阻16例临床分析纪怀德(江苏省如皋市吴窑福康医院外科，如皋226533)f摘要】目的：探讨术后早期炎性肠梗阻的临床特点及诊治原则。
方法：采用全胃肠外营养支持、抗生素、皮质类固醇激素等方法治疗术后早期炎性肠梗阻16例。
结果：经保守治疗痊愈15例，平均治愈时间8天，1例患者经再次手术治疗．术后治疗22天痊愈，无1例肠坏死。
结论：术后早期炎性肠梗阻多发生于腹部手术后早期，临床经过有其特殊性，保守治疗多数能治愈。
[关键词】早期炎性肠梗阻；阑尾炎；胃肠减压术；全胃肠外营养支持【中图分类号】R574．2[文献标识码】B肠梗阻是普外科常见的急腹症之一。
术后早期炎性肠梗阻是术后肠梗阻的一种特殊类型，约占20％t“，临床上并不少见。
但由于其概念提出较晚，临床医师往往对其认识不足。
我院于1999年1月一2007年6月间共收治术后早期炎性肠梗阻16例患者，现将其临床诊治情况报告如下。
l临床资料1．1一般资料术后早期炎性肠梗阻16例，男11例，女5例，年龄17～72岁，平均40．6岁。
均于近期接受过腹部手术，阑尾切除术9例，术后病理示单纯性阑尾炎2例，化脓性5例，坏疽穿孔2例；结直肠手术3例中左半结肠切除术1例、M i l es手术l例及右半结肠切除术1例；卵巢囊肿切除术2例；胃溃疡穿孔修补术2例。
均在手术后有过肛门排气，后又出现不同程度的腹胀。
有典型的肛门停止排便、排气症状15例，查体中发现患者腹部膨隆，其中6例呈现腹部不对称触诊腹部明显压痛12例．反跳痛2例，腹部按压有柔韧感14例，叩诊呈浊音1l例，鼓音5例。
听诊肠鸣音减弱13例。
消失3例。
1．2辅助检查血常规检查提示白细胞(W B C)> 13．5x109／L l O例。
基本正常6例。
血电解质检查低血钾2例(K+≤3．2m m ol／L)，低血钠3例(N a+≤120r et ool／L)。
中国临床厌学２００９年１２月第１６卷第６期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ．２００９．Ｖ０１．１６。
Ｎｏ．６８８９术后早期炎性肠梗阻的诊疗进展马留学邹忠东姚和祥王瑜（南京军区福州总医院普外研究所，福建福州３５００２５）中图分类号Ｒ５７４．１文献标识码Ａ・综述・ＴｒｅａｔｍｅｎｔＰｒｏｇｒｅｓｓｏｆＥａｒｌｙＰｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＩｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙＳｍａｌｌＢｏｗｅｌＯｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎＭＡＬｉｕｘｕｅＺＯＵＺｈｏｎｇｄｏｎｇＹＡＯＨｅｘｉａｎｇＷＡＮＧＹｕＲｅｓｅａｒｃｈＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＦｕｚｈｏｕＧｅｎｅｒａｌＨｏｓ～ｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＭｉｌｉｔａｒｙＣｏｍｍａｎｄ・Ｆｕｚｈｏｕ３５００２５，Ｃｈｉｎａ术后早期炎性肠梗阻（ｅａｒｌｙｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｎ—ｆｌａｍｍａｔｏｒｙｓｍａｌｌｂｏｗｅｌｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ＥＰＩＳＢＯ）系在腹部手术后早期（术后７～３０ｄ），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的黏连性肠梗阻。
它发生在术后早期。
肠蠕动曾一度恢复，并有排气、排便，但进食后即出现梗阻症状。
症状以腹胀为主，腹痛相对较轻或无腹痛；虽有肠梗阻症状，体征典型，但很少发生绞窄。
本病与腹腔内炎症所致广泛黏连密切相关。
Ｘ线摄片可发现多个液平面，并有肠腔内积液的现象。
腹部ＣＴ扫描可见肠壁增厚，肠袢成团。
非手术治疗大多有效。
国内黎介寿于１９９５年首次提出此概念，国外学者将此类肠梗阻归入术后早期肠梗阻的特殊类型——冰冷腹（ｆｒｏｚｅｎａｂｄｏｍｅｎ）。
１发病机制１．１国内研究国内对术后早期炎性肠梗阻的发病机制多倾向于以下方面：交感输入的抑制效用激素、神经递质和其他介质的释放，炎性反应，麻醉和止痛药物的应用等。
术后早期炎性肠梗阻是因巨嗜细胞和中性粒细胞浸润、胞质分裂和其他炎性介质反应引起肠壁充血水肿、纤维蛋白渗出，导致肠动力障碍、肠粘连，产生肠梗阻。
腹腔术后早期炎性肠梗阻35例临床分析【摘要】目的探讨腹腔术后早期炎性肠梗阻的临床特点及治疗对策。
方法回顾性分析35例腹腔手术后出现早期炎性肠梗阻的临床特点、病理影像学特征、可选择性治疗方法及对其疗效的评定。
结果入选病例经过胃肠减压、维持水电平衡、抗感染、营养支持及生长抑素、肾上腺皮质激素等非手术治疗，全部治愈。
结论腹腔术后早期炎性肠梗阻大多发生在术后5-10d，有肠梗阻典型表现，但以腹胀为主而腹痛较轻，非手术治疗方案是治疗炎性肠梗阻安全、有效的方法。
【关键词】腹腔手术；炎性肠梗阻；肠外营养支持文章编号：1004-7484（2013）-01-0164-01腹腔手术后1-2周内发生的肠梗阻近90%为术后早期炎性肠梗阻，然而腹腔术后诸多并发症中并发早期炎性肠梗阻并不多见[1]，是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式，占术后肠梗阻的20%[2]，反复多次手术，术中分离广泛黏连等诸多原因，易产生小肠广泛炎症、水肿及粘连病变，引起的一种动力性与机械性相结合的肠梗阻为其短期内形成的原因。
由于术后出现早期炎性肠梗阻临床特点的特殊性，因而寻求较佳的治疗方案成为外科关注的焦点。
1资料与方法1.1一般资料本组35例，男23例，女12例；年龄20-66岁，平均年龄38.2岁。
消化道穿孔术后15例，应激创伤性肠穿孔术后8例，化脓性阑尾炎切除术后7例，外伤性腹膜后血肿清除术后4例，胃肠肿瘤切除术后1例。
1.2临床表现入选病例均为腹部手术后，在肠蠕动、肠功能开始恢复，饮食后突发恶心、呕吐、腹痛、腹胀；其中入选病例均存在腹胀；有腹部压痛26例，伴触诊柔韧感，触及腹肌紧张不明显，压痛较轻，无反跳痛；22例出现肛门排气、排便停止；肠鸣音减弱者20例；有气过水声及音高调者8例。
入选病例均排除肠扭转、内疝等假性肠梗阻、麻痹性肠梗和狡诈性肠梗阻。
1.3辅助检查腹部ct均显示肠壁边界不清，水肿增厚，无肠间隙积液及高度扩张肠道。
腹部cr示轻度肠管扩张，伴2-3个以上的气液平面存在。
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【关键字】意见、情况、方法、动力、认识、尽快、合理、发展、提出、发现、关键、基础、
倾向、能力、分析、改善、扩大
术后早期肠梗阻诊疗策略分析
【摘要】 目的 探讨腹部术后早期肠梗阻的合理治疗方法。方法
对2005年7月至2008年6月诊治的11例术后早期肠梗阻病人的资料
进行回顾性分析。结果 保守治疗9例，手术治疗2例。均获治愈出院。
结论 正确判断致病因素及选择合适的治疗方法，才能获得满意效果。
【关键词】 肠梗阻 保守治疗 手术治疗
我院自2005年7月至2008年6月共收治11例术后早期肠梗阻
病人，现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例，男7例，女4例，年龄25～72岁，平均47.4岁。
肠梗阻发生于阑尾切除术后4例，胃穿孔修补术后2例，胃大部切除
术后1例，碱性反流性胃炎改毕Ⅱ式吻合为Roux-en-Y吻合加迷走神
经干切断术1例。直肠癌Miles术后2例，剖腹产术后1例。
1.2 临床表现
所有病例均在术后1～3d排气或排便后出现肠梗阻症状。出现时
间为术后4～9d，平均5.5d。机械性肠梗阻的诊断除具备肠梗阻的一
般表现外，主要依据阵发性腹部绞痛及高调肠鸣音或气过水音；缺乏
此表现者结合立位腹平片或在治疗过程中进一步观察确诊。在此基础
上尚需除外肠扭转、肠套叠、肿瘤、腹内外疝及腹腔内脓肿压迫等情
况，方可诊断粘连性肠梗阻。本组11例病人有10例诊为粘连性肠梗
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阻，另1例考虑粘连性合并麻痹性肠梗阻可能。
1.3 治疗
原则上对早期粘连性肠梗阻的患者先行保守治疗。治疗方法包括
胃肠减压，胃肠外营养，抑制胃肠分泌，应用抗生素等。经一段时间
保守治疗不能缓解者，则应行手术治疗。
1.4结果
保守治疗9例。其中肠梗阻1周内缓解5例；2周内缓解2例；
3周内缓解1例；5周内缓解1例。缓解出现时间为第3～30d，平均
10.7d。手术治疗2例。阑尾切除术后1例，术中见单根粘连带压迫回
肠致完全性梗阻，切除粘连带后梗阻解除。直肠癌Miles手术后1例，
术中见广泛肠粘连，明显肠壁炎症，无肠壁缺血表现。
2 讨论
术后早期机械性肠梗阻中不足10%者为肠扭转、内疝、脓肿压迫
等所致，诊断明确后应尽快手术。90%以上为粘连性肠梗阻[1,2]，对
此类病人的处理则有不同意见。关于“早期”的要领，有人认为术后
2～6周以内，多数作者倾向于4周[1,2]以内。本组肠梗阻无发生于
术后1周之内。从发病情况来看，除1例肠梗阻发生于剖腹产外，其
余均发生于腹腔污染较重或操作范围较大的手术，1例病人有既往腹
部手术史。我们认为腹腔污染、大范围操作、多次手术等不仅是造成
晚期粘连性肠梗阻，亦是术后早期粘连性肠梗阻的促发因素。
术后早期粘连性肠梗阻的诊断比较困难。呕吐、腹胀、腹痛、停
止排气排便等症状既可见于机械性肠梗阻，亦可见于动力性肠梗阻。
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本组11例肠梗阻病人中7例有阵发性腹部绞痛伴高调肠鸣；3例腹痛
不重但肠鸣音亢进，结合腹平片确诊；1例于发病及保守治疗过程中
未明确何种肠梗阻，直至16d 梗阻缓解。考虑该病人粘连性肠梗阻可
能大，但难以完全除外动力性因素。腹平片对机械性肠梗阻诊断率达
60%～73%[2,3]，结合胃肠道造影可使70%的疑难病例确诊。Sykes等
[4]则报道腹平片对肠梗阻的确诊率接近100%。由于术后肠功能恢复
程度不定，肠壁本身炎症以及前述因素的影响，术后早期机械性肠梗
阻的腹平片往往失去其典型表现，故腹痛性质、肠鸣音及腹平片宜结
合考虑以免误诊。我们认为，因术后早期粘连性和麻痹性肠梗阻皆宜
先行保守治疗，对诊断困难者，可在治疗过程中进一步观察确诊。此
类病人一般情况往往欠佳，应尽量避免各种侵袭性检查。 Miller等
[5]提出，术后早期肠梗阻的病人，因其抗病能力差，应早期手术解除
梗阻。此观点得到多数学者赞同。Quatromoni等[6]报道41例病人，
其中30例经非手术治愈。在其认识到应先采取保守治疗的同时，仍认
为早期手术是合理的治疗。尹路等[7]报道曾收治大量因处理不当而致
肠瘘的病人。这些病人由于早期肠梗阻而探查，行肠切除或短路手术，
继而发生肠瘘及消化道出血等并发症。我们认为任何腹部手术后都会
发生不同程度的腹腔内粘连，而腹腔内粘连有其发生、发展、吸收、
部分以至完全消退的过程。故术后早期粘连性肠梗阻的病人中必然有
一部分随粘连的消退而自愈。如果对此无明确认识，一味强调早期手
术治疗，势必造成大量不必要的手术。本组术后2周肠梗阻剖腹探查，
肠粘连及炎症正处于较严重的阶段，此时手术难度很大，不仅难以确
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定梗阻部位，且易导致细菌移位、肠管损伤和手术范围扩大，造成术
后出血、感染、肠瘘等并发症甚至再次发生肠梗阻，反而加重病情、
延长病程。经过一段时间保守治疗后，即使梗阻未解除，腹腔内粘连
及炎症也已明显改善。此时手术往往简便易行，且并发症少，恢复快。
因此我们对术后早期粘连性肠梗阻应先行一段时间保守治疗，只要无
肠坏死、腹膜炎出现，应避免术后2～3周处理。
术后早期肠粘连多为肠管间粘连，故很少发生绞窄。本组2例手
术及多数文献报道均无术中发现肠缺血或坏死的情况[2,5]，这也为非
手术治疗提供了依据。我们的病人最长缓解时间为30d（大于4周）；
尹路等[7]报道1例经58d非手术治疗缓解者，另39例皆于5周内缓
解。所以对非手术治疗的时限应适当放宽，可延长4～6周，以避免不
必要的手术。但保守治疗过程中应随时警惕肠缺血坏死可能，防止贻
误手术时机。尽量避免应用口服导泻剂。
参 考 文 献
[1] Stewart RM，Page CP，Brender J，et al. The incidence and
risk of early postoperative small bowel obstruction.Am J Surg,
1987,154:643-647.
[2] Picfleman J, Lee RM. The management of patients with
suspected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg,
1998,210:216-219.
[3] Dunn JT, Halls JM, Berne TV. Roentgenographic contrast
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1984,119:1305-1308.
[4] Sykes PA, Schofield PF. Early postoperative small bowel
obstruction. Br J Surg, 1947,61:594-600.
[5] Miller EM, Winfield JM. Acute intestinal obstruction
secondary to postoperative adhesjons. Arch Surg,
1959,78:148-153.
[6] Quatromoni JC, Rosoff L, Halls JM, et al. Early
postoperative small bowel obstrcution. Ann Surg,
1980,191:72-74.
[7] 尹路,黎介寿,李宁等,腹部手术后早期炎性肠梗阻的处理.胃
肠功能性疾病和肠道细菌移位学术研讨会论文汇编,1997,7-12.
