下载文档原格式
术后早期炎性肠梗阻诊治体会肠梗阻是腹部手术后常见的并发症，但术后早期炎性小肠梗阻往往不被人们所认识。
这类肠梗阻有它特殊性，处理方法也和其他肠梗阻截然不同。
因此提高对术后早期炎性肠梗阻的认识，采取正确的处理方法，会减少病人的痛苦和某些严重的并发症。
1．临床资料：我院近五年来治疗术后炎性肠梗阻32例，男20例﹑女性12例，年龄在12—76岁，50岁以上占22例。
临床症状及体征：轻度腹痛或阵发性腹痛28例，腹胀30例，有呕吐24例，腹部轻度压痛26例，肠鸣音减弱20例，肠鸣音消失12例，有气过水音7例。
x线腹部平片：小肠多处不同程度积气积液表现32例，均无典型机械性完全性肠梗阻x线表现。
彩超检查：32例均腹腔积气明显，腹腔积液不明显。
发病前手术类型有：胃癌根治术﹑胃穿孔修补术﹑直肠癌前切除术﹑胃十二指肠溃疡胃大部切除术﹑脾破裂脾切除术﹑急性化脓性坏疽性阑尾摘除术等。
一般发生肠梗阻时间为一周左右，治愈时间为两周左右。
2．讨论：对术后早期炎性肠梗阻如果处理不当往往会引起肠痿﹑重度感染﹑短肠等严重人并发症。
术后早期炎性肠梗大约占术后肠梗阻20％左右，平均发生在术后一周左右。
经过保守治疗胃肠道功能恢复一般在两周左右。
术后早期炎性肠梗阻主要临床特点：①多见与术后范围广﹑出血多﹑创伤重﹑年龄大﹑手术时间长等病例。
②多发生于术后一周左右，有点已排气﹑排便，进食后再出现梗阻。
③尤以腹胀明显，肠鸣音减弱，肠功能恢复时间较长。
④肠梗阻症状﹑体征一般较明显，但腹部平片尚无机械性完全性梗阻的典型表现。
多数是由于腹腔内炎症广泛粘连引起，均为无菌性炎症。
⑤保守治疗均有效，治愈时间一般不超过两周，因此这类病人尽量晚进食为宜。
术后早期炎症性小肠梗阻诊断并不困难，根据临床症状﹑体征以及腹部x线正位平片一般可诊断。
保守治疗是治疗术后早期炎性肠梗阻唯一可行方法，但保守治疗并非一沉不变，要根据病人一般情况，肠鸣音恢复程度，腹腔渗出量的多少以及有无腹膜炎的体征来判断是否进行手术治疗，以防发生肠坏死﹑肠穿孔。
术后早期炎性肠梗阻35例诊治体会术后早期炎性肠梗阻(earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction)的概念于1995年由黎介寿院士首次提出，它是腹部手术后一种非常值得重视的早期并发症，以往这种新类型肠梗阻往往被人们忽视，近年来逐渐得到重视，现将2006年10月～2012年1月我院收治的35例术后早期炎性肠梗阻诊治经验及治疗体会报告如下。
1临床资料1.1一般资料全组35例，男21例，女14例；年龄21～76岁，平均46.3±5.4岁。
肠梗阻发生于阑尾切除10例，直肠肿瘤根治6例，卵巢肿瘤切除8例。
胃穿孔修补3例。
胃大部切除5例。
剖腹产1例。
腹部巨大切口疝修补2例。
全组患者术后2～5d内均有一过性排气或排便，尔后出现肠梗阻系列症状：停止排气和排便35例（100%），腹胀35例（100%），恶心呕吐25例（71.4%），腹痛23例（65.7%）。
术后梗阻出现时间：<1周者24例，1～3周者11例。
通过临床表现、腹部x线摄片、腹部ct，治疗观察同时排除肠扭转、肠套叠、腹内疝、腹腔内脓肿压迫而确立诊断。
1.2治疗方法出现肠梗阻临床症状则行胃肠持续减压、胃肠外营养、抑制胃肠分泌、预防细菌感染等治疗。
患者临床症状体征改善及腹部x线、ct等检查变化决定治疗时间，如在治疗观察期间出现腹部症状、体征加重，全身情况较差，拟有肠坏死、腹膜炎等则立即转手术治疗。
1.3治疗结果依照朱维铭等［1］.提出的术后早期炎性肠梗阻治愈标准：①腹胀腹痛消失；②肛门恢复排气排便；③24h鼻胃管引流液少于400ml，不含胆汁；④停用生长抑素后症状没有反弹；⑤肠鸣音恢复；⑥腹部柔软，坚韧感消失；⑦恢复饮食后梗阻症状不再出现。
35例患者均经保守治疗治愈。
治愈时间在第一周内10例；第二周内为14例；第三周内为8例；第四周内为2例；第五周内为1例，平均治愈时间18.5天。
2讨论术后早期炎性肠梗阻是指在腹部手术后早期（一般指术后2周左右），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻。
急性化脓性阑尾炎术后并发早期炎性肠梗阻诊治体会摘要：目的：探讨急性化脓性阑尾炎术后并发早期炎性肠梗阻的临床特点、处理原则，总结其治疗体会。
方法：对我院10例急性化脓性阑尾炎术后并发早期炎性肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析。
结果：10例患者经过持续性胃肠减压、胃肠外营养支持、激素及抗生素的合理使用；均保守成功，痊愈出院，平均住院13.25d。
结论：化脓性阑尾炎术后早期炎性肠梗阻其病因与腹腔炎性刺激、手术创伤存在一定的联系，是一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻，治疗以保守治疗为主。
关键词：急性化脓性阑尾炎术后早期肠梗阻治疗与体会【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879(2012)06-0075-01急性化脓性阑尾炎术后诱发炎性肠梗阻在普外科实践中不是很常见，特别是在基层医院，许多普外科医生对其认识不是很成熟。
所以，对本病的预防和治疗都存在一定困惑或者盲从性，给患者增加痛苦或造成资金的浪费。
对此，笔者有意对我院2009年1月-2012年3月10例急性化脓性阑尾炎术后并发早期炎性肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法1.1 一般资料。
本组10例急性化脓性阑尾炎术后并发炎性肠梗阻患者，男性6例，女性4例；年龄36-68岁之间，平均年龄为48.22岁。
其中，急性化脓性阑尾炎3例，并发穿孔3例；并发阑尾周围脓肿行ⅰ期手术治疗4例。
临床表现：10例患者均在术后4-6d内出现腹胀，或伴有轻微的腹痛，进食后加重，呕吐后症状减轻或消失。
6例患者肠鸣音减弱或消失，但无气过水声及高调金属音。
触诊腹肌柔软度尚可，无明显压痛、反跳痛等腹膜刺激征象。
实验室检查：有3例患者白细胞在术后3d复查下降后再次升高。
x线透视：见腹部液气平面呈阶梯状排列。
1.2 临床诊断。
根据患者的手术近期腹部手术病史、临床体征及相关理化检查结果，我们给与本组患者腹部术后早期炎性肠梗阻的诊断。
2 治疗10例患者均采取非手术保守治疗措施：①立即给予患者禁食、持续有效的胃肠减压。
术后早期炎性肠梗阻的诊治（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻一般发生在腹部手术后1~3周，系指因手术创伤或腹腔内炎症等导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻[1]。
目前多主张非手术治疗，现将1999~2005年间收治的21例结合文献报道如下。
1一般资料本组男性13例，女性8例。
年龄在15~65岁，平均年龄43岁。
其中粘连性肠梗阻松解术后10例，结直肠手术后6例，坏疽性胆囊炎胆囊切除术后3例，化脓性阑尾炎阑尾切除术后1例，外伤性脾、小肠破裂，脾切除、小肠部分切除术后1例，梗阻出现于术后4~13d，均符合早期炎性肠梗阻诊断要点的条件[1] 。
1例手术治疗，术中发现肠管粘连成团呈脑回沟样改变[2]，未做处理而关腹，余均经非手术治疗痊愈，肠功能恢复最短者5d，最长者13d，平均10d。
2讨论21发病原因病人都有近期腹部手术史。
术中广泛分离肠管粘连，肠管长时间、大面积暴露，肠管损伤，肠浆膜面广泛受损，腹腔内无菌性炎症物质如腹腔内积血、积液坏死组织异物残留，加之腹膜炎等因素，造成肠壁水肿、纤维蛋白渗出、肠管粘连、肠蠕动减弱及消失[2]，是引发术后早期炎性肠梗阻的主要原因。
22表现特点早期炎性肠梗阻与其它肠梗阻有共同之处，都有呕吐、停止排气及排便。
亦有其特点：（1）近期腹部手术史，术后可能有少量排气排便。
（2）梗阻出现后腹胀，但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著，腹部膨隆，粘连性肠梗阻手术中大面积分离粘连多为弥漫性腹部膨隆，也可限于腹部的某一部位或伤口的下方，无肠型及蠕动波。
腹部触诊坚韧感，肠管粘连越严重，坚韧感越明显，触不到肠型及包块。
叩诊为实音，听诊肠鸣音弱、稀少或消失，听不到金属音及气过水音。
（3）腹痛相对较轻，出现剧烈腹痛应排除其他类型的肠梗阻。
（4）无高热情况[3]。
（5）X线及CT检查有特征性改变，极具参考意义。
23诊断要点近期腹部手术史，尤其是反复手术病史。
术后曾一度恢复，进食后马上出现肠梗阻症状。
腹胀重于腹痛，腹部坚韧。
腹平片有多个气液平面，腹部CT可见病变区肠壁水肿增厚，肠攀成团，肠腔内积液、积气、腹腔渗液等[4]，注意排除肠坏死情况。
24治疗原则是严密观察下的保守治疗法。
其中包括禁食水，持续有效的胃肠减压，减少液体滞留在消化道内。
有作者报道单纯应用长减压管对术后早期炎性肠梗阻总有效率7129%[5]。
维持水、电解质、酸碱平衡。
早期全胃肠外营养支持，给蛋白质、脂肪乳、氨基酸，同时还可以给利尿剂排出多余水分，纠正营养不良，对减轻肠壁水肿加速伤口愈合有促进作用。
应用肾上腺皮质激素及生长抑素，促进炎症消退和粘连松解，使肠管早日恢复畅通。
同时应用广谱抗菌素控制感染，中药灌肠促进肠蠕动恢复效果很好[6]。
经过上述综合治疗大多数病人腹部会慢慢变柔软.肠鸣音日趋恢复，鼻胃管引流液减少，病人梗阻症状得到缓解，腹胀消失，排气排便，本组病人平均10d恢复。
其中一例粘连性肠梗阻松解术后第8天再次出现梗阻，采取了手术治疗，术中发现腹腔内粘连严重，肠管襻成团块，呈大脑回沟样改变，未做其他处理关腹，使术后恢复时间延长，应引以为戒。
治疗同时密切观察病情，及时调整治疗方案。
如病情加重，腹胀持续，腹痛加重，体温升高，出现肠坏死症象，腹膜炎应中转手术。
预防此病首先应提高对其认识，手术操作中保护肠管，避免钝性强行剥离，减少或消除肠管粗糙面，减少肠管暴露面积和时间。
手术结束时，用生理盐水彻底冲洗腹腔，减少腹腔内坏死组织、血液、炎症介质、炎细胞因子的残留。
对腹腔污染严重，术中分离面广泛，预计术后仍广泛粘连时，更应提高警惕。
避免过早进食，加强术后管理，改善营养状况。
均为有效预防措施。
术后早期炎性肠梗阻有其特殊性。
掌握诊断及治疗原则非常重要，错误手术不但不能寻找到梗阻部位，合征胎儿，认为这些淋巴囊与静脉循环的连接延迟可解释暂时性的NT增加。
图1Down综合征胎儿超声标记NT检测一般采用腹部超声，必要时可采用阴道超声，测量要求：获得一个较好的胎儿矢状切面。
胎儿必须占据≥75%的超声显像图面。
分清胎儿皮肤和羊膜。
测量胎儿颈椎以上软组织和皮肤间的皮下半透明组织的最大厚度。
测量准确还在于超声设备的性能（超声探头需达35~75MHz）；经过训练的人员能熟练使用并与专业知识结合；所得测量结果必须由另一专业机构常规核查；还与探头的放置是否正确、胎儿位置、妊娠妇女依从性有关；如果在限定的时间内作一些规定性的扫描项目可造成10%病例资料不可能获得。
因此筛查操作需充分的时间和技术，并结合考虑妊娠周和妊娠年龄。
2妊娠早期NT筛查的评价许多研究表明，Down综合征胎儿NT在妊娠11~14周增加[3]。
遵循英国胎儿医学基金会（FMF）指南进行测量，约70%Down综合征胎儿NT相应妊娠周的第95百分位。
Down综合征的危险性随妊娠年龄增加而增加，随妊娠周增加而减小，因Down综合征胎儿较正常妊娠胎儿更易死胎。
妊娠早期胎儿NT随顶臀长度（crownrump length，CRL）线性增加，FMF以CRL相应的NT第95百分位来校正妊娠周，妊娠10周的NT第95百分位为22mm，14周为28mm。
结合NT、妊娠年龄及妊娠周，可计算出每个胎儿发生Down综合征的危险，目前已有这样的商业软件。
尽管不同种族间NT测量有统计学差异，但无临床意义，因筛查阳性率是一样的，因此可采用同一标准[4]。
任何筛查试验的作用都依赖于研究人群中该疾病的发病率，因此不适合将高危人群的筛查结果外推到普通人群，但却需要评价普通人群NT筛查的前瞻性研究。
在非选择性人群，以1/300的危险截断值理论上可检出75%Down 综合征胎儿，假阳性率5%。
这些胎儿主要危险是发生Down综合征，但也包括其他主要的染色体异常，染色体正常且无可见异常结构的胎儿如NT增加，其自然流产发生率也增加。
2006年2月云希荣：妊娠早期筛查Down综合征胎儿颈部半透明组织厚度的作用第1期2006年2月河北北方学院学报（医学版）第1期最近研究表明，NT筛查必须采用标准化技术并结合考虑妊娠周及妊娠年龄。
GasiorekWiens等[5]报道德国、奥地利、瑞士对21959例妊娠妇女的前瞻性、多中心研究结果，参加研究的超声学家均获得FMF认证并采用其软件结合妊娠年龄、CRL计算每例发生Down综合征的危险，以1/300的危险截断值可检出88%Down综合征胎儿及87%其它染色体缺陷，假阳性率13%；以1/100的危险截断值可检出78%Down 综合征胎儿及77%其它染色体缺陷，假阳性率6%。
1/300的危险截断值其假阳性率较高是因人群中35岁以上妇女占36%。
Zoppi等[6]报道10111例妊娠检查结果，以1/300的危险截断值可检出90%Down综合征胎儿及85%其它染色体缺陷，假阳性率9%；以1/100的危险截断值可检出77%Down综合征胎儿及70%其它染色体缺陷，假阳性率3%。
该人群同样包含较多高龄妇女（妊娠年龄中位数为33岁）。
Chasen 等[7]报道2131例妊娠早期检查结果，以1/300的危险截断值可检出833%Down综合征胎儿，认为采用FMF的方法在美利坚人群进行筛查的结果与其他国家一样。
而独立于FMF网络以外的研究报道检出率则很低，造成如此差异的可能原因包括研究人群、超声设备、超声人员训练、筛查阳性率定义、妊娠及儿科随访差异。
同时也说明若缺乏合适的超声训练及质控，基于NT的Down综合征筛查是无效的。
由于不同中心的筛查操作有差异，促使FMF制定指南及质控系统。
最初的审查方案包括定期定量评价NT测量分布，并以5个随机选择图面的全球定性检查作为补充。
近来定性评价又具体化为评分系统，并推荐至少在训练阶段应评价录像带检查，以确保检测胎儿NT，而非胎儿与羊膜间的距离。
最近的两项研究均认为定量方法较定性检查更适用于大规模的监控[8]。
近来有学者认为三维超声测量能保证真正的正中矢状面，不受胎位的影响，减少获得可靠测量的时间并便于回顾性再评价。
但最近研究报道，二维与三维测量的差异小并采用同一参考值。
当胎儿位置影响清楚观察其颈部皱褶时，使用三维超声不可能有帮助，因此，比较二维与三维超声在妊娠早期检查胎儿畸形的用处后认为应首选二维超声检查[9]。
3胎儿NT与母亲血清学标记联合筛查胎儿NT筛查能在妊娠12周进行，而母亲血清学标记筛查传统于妊娠16周进行，而早期确诊畸形的优点是便于选择技术上或心理上损伤更小的终止妊娠方式。
若采用近年提出的两步法则不会有这一好处，该方法包括妊娠12周时NT测量及16周时血清学标记检查。
这是一个理论模式，预期检出率85%，假阳性率09%，其正确性未经前瞻性研究检验，且父母们不愿意等到第二次检查结束时才揭晓妊娠早期的检查结果。
Canini等[10]回顾性分析927例妊娠妇女妊娠早期行NT、PAPPA、βhCG检查，同时妊娠中期行“三联法”（AFP、uE3、hCG）检查后认为，两步法带来拒绝第一次检查结果这一伦理问题，从而失去了妊娠早期终止妊娠的好处。
Lam等[11]分析17590例妇女（35岁以上占19%）于妊娠早期行NT检查，同时妊娠中期行AFP、hCG检查后认为，两步法筛查Down综合征效果最好。
究竟该法是否可行？只有等始于90年代末期英国的血清尿超声筛查研究（Serum Urine and Ultrasound Screening Study，SURUSS）及美国的妊娠早中期评估非整倍体危险（First And Second Trimester Evaluation of Risk for aneuploidy，FASTER）结束后才能知晓。
目前回顾性研究提示，妊娠早期检查结果揭晓后很少父母愿意选择妊娠中期筛查，并且妊娠早期结果揭晓及早期干预造成妊娠中期筛查预测值较低。
从目前已有的资料推测妊娠早期筛查干预后，于妊娠16周行第二次检查时每多检出1例Down综合征至少需要60次侵入性操作。
且两步法的作用并非如统计学模式预期的那样有效，Rozenberg等[12]计算两步法只能检出80%，假阳性率5%。
而非预期的检出率85%，假阳性率1%。
NT、βhCG、PAPPA与妊娠年龄互不相关，因此妊娠早期可联用超声、血清学标记筛查Down综合征。
计算提示联合法可取得80%检出率，假阳性率5%，该法同样未经良好设计的前瞻性实验证实。
von Kaisenberg等[13]报道德国3864例单胎妊娠的多中心研究结果。
采用FMF方法及1/300危险截断值，研究人群年龄中位数为33岁（35岁以上占358%），NT筛查检出率为737%,假阳性率48%；结合NT、妊娠年龄及血清学标记可检出842%Down综合征，889%其它染色体缺陷，假阳性率66%，并认为该结果与英国采用相同方法得出的结果一致。
