标准?方案?指南
儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南（2010年版）
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组《中华儿科杂志》编辑委员会
前言
糖尿病儿童不同于一般儿童，他们在长期的治疗中有着特殊的需求并随着成长而不断变化。1992年国际糖尿病联盟（IDF)考虑到该群体的特殊性成立了专门委员会（Task Force)。1993年9月4日，儿童及青少年国际糖尿病学会(International Societyfor Pediatricand Adolescent Diabetes，ISPAD)在圣温森特（St.Vincent)提出应“提高全世界儿童及青少年糖尿病患者的健康、社会福利和生活质量”的宣言。IDF专门委员会与ISPAD共同发布了“社会应对患病儿童和家庭提供一切必要的支持，包括医疗、社会、公众、政府的各种努力以及企业的资源及支持”的宗旨。其后分别在1995年雅典,1997年里斯本和1999年伊斯坦布尔召开的糖尿病大会上对圣温森特宣言中一些建议的实施计划加以评价，并按照计划于2000年出版了《ISPAD共识指南》（《ISPADconsensusguideline2000》）。该指南从定义、流行病学直至治疗的每一个环节都分章节详细论述，特别贯彻了以教育为中心的指导思想。敦促所有糖尿病患者，包括儿童、青少年、成年和老年人都应具备独立、平等和自立的意识。该指南出版后得到广泛欢迎，成为儿科内分泌医师乃至普通儿科医师治疗糖尿病的宝典。自2006年，《Pediatric Diabetes》连续刊登儿童糖尿病共识指南，并每2年对其进行1次更新。
胰岛素治疗是儿童糖尿病治疗的最主要手段。我国糖尿病患儿数量不断增长,但多年来胰岛素治疗尚无规范化指南而一直以经验为基础。各治疗中心之间差异甚大,缺乏循证医学证据和必要的更新，观念和方法与国际上存在较大差距,严重影响糖尿病治疗和管理的整体水平。为推进儿童及青少年糖尿病胰岛素治疗的规范化，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组以ISPAD指南2009为基准，参照多个国际学会的相关指南或共识,结合国内的实际情况和各糖尿病治疗中心的诊疗经验,组织该领域的专家进行了充分的讨论,在达成共识的基础上,制定了国内儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南。
胰岛素的种类和剂型
胰岛素治疗是控制1型糖尿病（T1DM)患儿血糖的主要手段。临床以DNA重组人胰岛素为主要剂型。近年有新的胰岛素类似物用于糖尿病治疗,为临床治疗提
供了更多的选择。临床常用的胰岛素按照其作用时间分为速效、短效、中效、长效剂型（表1)。
一、短效(常规胰岛素）和中效胰岛素
短效胰岛素目前应用最广泛,是大多数患儿每日替代治疗的基本用药，适用于多种胰岛素治疗方案，需要在餐前20-30min注射治疗。中效胰岛素常与短效胰岛素配合用于每日2次注射方案。中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH)在儿童中应用最多,主要是因为其可以与短效胰岛素混合，共用1个注射器而无相互间影响，适合任一比例配比的胰岛素方案。
二、速效胰岛素类似物
国际市场上有三种速效胰岛素类似物即谷赖胰岛素、门冬胰岛素和赖脯胰岛素,后两种已经在国内上市。与短效胰岛素相比，它们起效更快、作用时间更短（表1)。有证据表明,其迅速起效的特点不仅可降低餐后高血糖，还可减少夜间发
生的低血糖[2]。ISPAD指南资料显示[1]，T1DM患儿使用胰岛素类似物治疗后,加权平均糖化血红蛋白（HbAlc)下降0.1%,用胰岛素栗(CSII)治疗则下降0.2%;使用门冬胰岛素及赖脯胰岛素治疗后低血糖的发生有所降低:严重低血糖的平均发生频率分别为26.8例/100患儿年和46.1例/100患儿年。儿童及青少年使用这些类似物治疗后虽然血糖控制水平并未有显著改善,但是低血糖发生频率明显下降。门冬胰岛素是惟一被我国食品药品监督管理局批准用于2岁以上儿童和青少年糖尿病和妊娠糖尿病患者的速效胰岛素类似物制剂。赖脯胰岛素的建议使用年龄是12岁以上，未被批准用于妊娠患者。门冬胰岛素可以在餐前即刻注射,必要时也可在进食后立即注射。即便是餐后注射，门冬胰岛素对餐后血糖及HbAlc的控制也能达到与短效人胰岛素餐前30min注射相同的水平[3]。门冬胰岛素餐时即刻或餐后应用不受饮食习惯的约束，增加了治疗的灵活性，为难于规律进食的婴幼儿患者提供了一种有用的选择。减少了家长对患儿拒绝进食时发生低血糖的担忧，提高了患儿及家长的治疗满意度[3]。
三、长效胰岛素类似物
长效胰岛素类似物皮下注射后较NPH吸收更加缓慢、稳定，作用时间更长。目前国际上使用的两种长效胰岛素类似物，即甘精胰岛素和地特胰岛素的药效学和药代动力学相似[4]，能够更好地模拟生理性基础胰岛素分泌,较使用NPH的日间变异性更小[5]，可以提供更加稳定可靠的疗效和安全性。甘精胰岛素及地特胰岛素治疗可以在降低HbAlc水平的同时减少低血糖的发生，这是其最为显著的特征[5-6]。
1.甘精胰岛素:试验观察表明甘精胰岛素不存在蓄积效应[7]。在成人中甘精胰岛素可持续作用24h,注射20h后，其效果才逐渐减弱[8]。甘精胰岛素是清亮的制剂，注射后原位沉淀。曾有报道儿童注射甘精胰岛素后有烧灼感,与局部pH值偏酸有关[9]。使用每日1次甘精胰岛素治疗的患儿HbAlc水平较传统胰岛素方案有轻度下降，低血糖的发生率减少[10]。甘精胰岛素在国内尚未被批准用于儿童患者及妊娠患者。
2.地特胰岛素:成年人中进行的葡萄糖钳夹试验证实地特胰岛素的作用时间可以达到24h。在T1DM儿童（6~12岁）和青少年（13~17岁）中进行药代动力学研究，并与患有T1DM的成人进行比较，显示药代动力学无显著差异[11]。地特胰岛素是酰化胰岛素，注射后形成双六聚体并与白蛋白结合。其吸收度的个体变异性最低[12]；在儿童青少年T1DM中使用比甘精胰岛素药代动力学重复性更好[12]。使用地
特胰岛素后患儿体重可减少或者仅有轻度的体重增加[13]。地特胰岛素在国内被批准用于6岁以上的儿童患者，未被批准用于妊娠患者。
胰岛素类似物的安全性:胰岛素类似物与人胰岛素相比，结构上有所改变。由于体外实验显示促有丝分裂特性有所改变，故对其安全性方面的考虑越来越多。在人体内的初步研究显示其并未改变促有丝分裂作用。2009年甘精胰岛素与乳腺癌的关系的报道曾经引起风波,但尚无确切证据显示T1DM患儿单独使用甘精胰岛素或联合其他胰岛素治疗有此风险。以上安全性研究的研究者及文章的编辑共同呼吁目前关于甘精胰岛素研究的资料还不具有结论性,但在未来的临床工作中需要引起重视[14]。ISPAD并未推荐使用甘精胰岛素的患儿更改胰岛素种类，而对具有癌症前病变以及乳腺癌家族史的2型糖尿病患者应更改治疗方案。专科医生应关注相关研究的进展,并注意与患儿及家长沟通。
四、预混胰岛素制剂
按照一定比例将不同的胰岛素制剂装人一个安瓿中的胰岛素为预混胰岛素。一般用于每天2次注射，可减少自我抽取导致的剂量误差，但无调整比例的灵活性。青少年使用时代谢指标控制较差[15]。国内可提供的预混胰岛素剂型有25:75、30:70和50:50。
五、吸人性胰岛素
2007年,吸人性胰岛素已经退市。
胰岛素治疗的适应证及儿童胰岛素常用的治疗方案
一、胰岛素治疗的适应证
1.T1DM患儿。
2.需要短期强化控制高血糖的2型糖尿病患儿。
3.不能采用口服降糖药治疗的或肝肾功能损害的非T1DM患儿。
4.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。
儿童期因年龄、生理阶段和生活规律的不同，要求制定针对患儿的个体化胰岛素治疗方案。正常人生理状况下的胰岛素分泌可以分为较为平缓的基础胰岛素分泌和进餐后高的胰岛素分泌两大部分。餐后分泌量及频度与进食相关。因此不同生活规律者应采用不同的胰岛素治疗方案。
二．常用的治疗方案
1.每日2次方案:速效胰岛素类似物或短效胰岛素与中效胰岛素混合，在早晚餐前使用。
2.每日3次/多次方案:早餐前速效胰岛素类似物或短效胰岛素与中效胰岛素混合,于下午加餐前或晚餐前使用速效或短效胰岛素，睡前使用中效胰岛素进行治疗。
3.基础-餐时方案：一般每日总体胰岛素需要量中的40%-60%(对胰岛素使用经验不足者,建议从较低比例开始)应当由基础胰岛素提供,余量分次餐前给予速效或短效胰岛素。餐时的速效胰岛素通常在每餐前或餐后立即注射，但餐前15min注射可能效果更好,尤其早餐前;短效胰岛素通常餐前20-30min注射以保证充分发挥作用；而中效胰岛素或基础/胰岛素类似物通常在睡前或者每日2次早晚注射,偶尔也可在早餐或中餐前注射。
除上述常用方案外，尚有各类变通的胰岛素治疗方案。强化治疗方案也可以通过胰岛素泵实施。
糖尿病控制与并发症研究(DCCT)及其后续的糖尿病干预和并发症流行病学研究证实:长期的血糖控制，通过强化胰岛素治疗及体重控制和教育等方式，可以减少或延缓T1DM患者并发症的发生,这一结论在儿童中也适用[16-18]。世界上越来越多的糖尿病中心开始倾向使用基础-餐时这种胰岛素强化治疗方式。随机试验显示基础-餐时方案,每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗比每日2次治疗的血糖控制水平更好[19]。DCCT研究证明强化治疗方式的远期并发症发生率更低[16]。儿童每天至少应使用2次胰岛素治疗。仅有部分缓解期儿童在短期内通过1次中效或者长效胰岛素即可获得满意的代谢控制。出于安全性考虑，建议6岁以上儿童使用强化方案。
胰岛素剂量以及剂量的调节
一、胰岛素剂量
初始胰岛素剂量为0.5-1IU/(kg?d)。部分缓解期儿童每日胰岛素总剂量<0.5IU/(kg?d)。青春期前儿童（部分缓解期外)通常需要0.7-1.0IU/(kg?d),青春期儿童常>1IU/(kg?d)，甚至达2IU/(kg?d)。剂量与以下多种因素有关，包括年龄、体重、发育阶段、糖尿病病程、注射部位的状态、运动、日常生活、血糖控制情况，以及有无合并其他疾病情况等。正确的剂量为使用后可达到最好的血糖控制而不引起严重低血糖,同时保证患儿的生长发育。
二．胰岛素剂量的分配
对使用每日2次方案的儿童,早餐前通常给予胰岛素总量的2/3,晚餐前给予总量的1/3。总量中大约1/3为短效胰岛素，2/3为中效胰岛素，其后的比例根据血糖监测结果调节。
采用基础-餐时方案时,若速效胰岛素作为餐前大剂量，则基础胰岛素的用量要高一些。如基础胰岛素为中效胰岛素，当餐前使用速效胰岛素类似物,则所用基础胰岛素剂量约占总需要量的50%;若餐前使用短效胰岛素，则基础胰岛素为30%，因为短效胰岛素具有一定的拖尾效应。胰岛素总量减掉基础剂量后，余量分3-4次餐前注射。长效胰岛素类似物一般每日1次注射，必要时可2次。其在早餐前、晚餐前、或睡觉前皮下注射，治疗效果是相似的。但在早餐前使用时，夜间低血糖的发生率明显降低[8]。当由其他基础胰岛素换为长效胰岛素类似物治疗后，基础胰岛素的总用量可能需要减少以避免低血糖的发生。此后用药剂量再根据血糖监测情况进行个体化调整。
三、胰岛素用量的调整
每日2次方案，根据患儿每日血糖水平特点调整，或根据数日后掌握的患儿血糖对摄人食物的反应情况进行调整。
对于基础-餐时胰岛素治疗模式，餐前胰岛素水平的动态调整可根据每次血糖监测结果进行。此外,每天血糖变化模式也应考虑。使用速效胰岛素类似物后需要测定餐后2h血糖作为评估依据。根据患儿进食碳水化合物情况及与目标血糖的差异为基础进行剂量调整。晨起空腹血糖升高并证明不是夜间低血糖所致时，应增加前一日晚餐前或者睡前的中效或长效胰岛素。餐后血糖高则增加餐前速效或短效胰岛素用量。午餐前及晚餐前血糖水平升高,如果使用基础胰岛素，则增加早餐前基础胰岛素剂量/午餐前常规或速效胰岛素的量。当使用速效胰岛素作为餐前大剂量注射方式时，也可调整饮食中碳水化合物的比例。为即时降低血糖可以使用矫正剂量:根据“100法则”计算，例如,用100除以每日总的胰岛素剂量得到1单位速效胰岛素可以降低血糖的mmol/L数;若短效胰岛素则为“83法则”。然而，校正剂量的使用应根据患儿个体情况进行调整,因其会受到胰岛素抵抗等其他因素如运动的影响。晚餐后血糖水平升高,则增加晚餐前短效胰岛素或者速效胰岛素的用量。纠正空腹高血糖需要增加晚间或睡前使用的中效胰岛素，或应用长效胰岛素类似物。
胰岛素泵可以用不同方式进行大剂量的输注，目的是减少餐后血糖高峰。新型的胰岛素泵内置运算方程,可根据血糖变化及碳水化合物摄取情况进行胰岛素剂量的自动调节。
四、其他问题
如果发生不能解释的低血糖，则需要重新评价胰岛素治疗方案。在患其他疾
病同时并发高血糖或者低血糖时,需要掌握相关疾病的管理知识。对生活方式改变特别是饮食或者运动方式变化、学校组织外出或度假等的患儿需要每天调整。特殊情况如斋月，胰岛素总体使用量应当减少，同时根据进食碳水化合物的总量及进食时间来对总量进行重新分配。
胰岛素的准备
一、胰岛素剂型
最为广泛使用的胰岛素浓度为100IU/ml(U100)和40IU/ml(U40)。尚有各种注射器-胰岛素一体化的注射用笔。每次换新时，应注意确保剂量与既往所用相同。
二、胰岛素的储存
胰岛素产品在标签所标记的到期日前保持95%以上的活性[20]。胰岛素在室温下（25℃或77℃)30d活性失去<1.0%，冰箱冷藏30d后活性失去<0.1%[20]。胰岛素不能冻存，应当储存在4~8t冰箱。启用后4~8T可保存3个月，或在室温保留2-4周。具体则需要根据药品说明书的建议实施。
三、自混胰岛素
两种胰岛素混合时,如短效胰岛素与NPH混合，要保证一种胰岛素不被另外一种胰岛素污染。应遵循以下规则:先抽取短效胰岛素,后抽取中效胰岛素。速效胰岛素类似物也可以与NPH在注射器中进行混合注射[21-22]。混悬胰岛素瓶需轻轻滚动10次以上，以确保混悬液能够与速效胰岛素充分混匀。不同厂家的胰岛素进行混合要慎重，以免缓冲制剂之间相互作用。
胰岛素注射的实施
一．注射方式
皮下、深层组织，45度注射。皮下脂肪足够时也可以垂直进针。紧急情况下如DKA和手术禁食的情况下可以用短效胰岛素或速效胰岛素类似物静脉给药，其他制剂不能静脉给药。鼓励糖尿病儿童自我注射，一般l0岁以上儿童可以独立完成。有恐惧感的可以使用助针器或者胰岛素泵治疗以提高顺应性。
二．注射部位
1.腹部：胰岛素吸收决，较少受到肌肉活动或运动的影响。
2.大腿前部/大腿侧部:此部位胰岛素较慢吸收。
3.臀部外上象限:较小儿童可选。
4.上臂外侧，但较瘦的儿童可能注射到肌肉内。
应特别注意，注射部位必须轮换。
三、注射装置
包括注射器、注射笔、高压喷射注射器和胰岛素泵等。优良的注射装置可保证一定的注射深度和剂量以及药效的稳定发挥。胰岛素笔使注射更加方便、灵活，便于外出使用。特殊的注射笔针头长度仅有5-6mm,直径小,不适反应少,对多次注射或固定比例的预混胰岛素注射的儿童患儿有益。一次性注射装置使用后须按照生物安全规定处理。
胰岛素泵(持续皮下胰岛素输注，CSII)是目前模拟生理性胰岛素分泌方式的最好选择。它按照预设的胰岛素输注程序进行工作（包括基础胰岛素用量,餐前泵人量等等）。速效胰岛素类似物是泵中使用最多的胰岛素类型，短效胰岛素也可在胰岛素泵中应用。与NPH作为基础胰岛素的每日多次胰岛素皮下注射治疗对比，CSII的低血糖发生率较低，血糖控制水平较好。
四、注射局部反应及影响胰岛素吸收的因素
局部反应包括过敏反应、脂肪增生、脂肪萎缩等。局部过敏可换用另外一种胰岛素制剂;也可使用“脱敏”法或在胰岛素中添加小剂量皮质醇，或从厂商获得解决方案。轮换注射部位以尽量避免脂肪增生、脂肪萎缩等。勿反复使用针头以减少注射部位疼痛。瘀斑及出血在儿童常见且较难避免，通常可以自愈而不必过分关注。
影响胰岛素吸收的因素:年龄小、皮下脂肪薄、周围以及身体的温度较高、注射的胰岛素浓度低及注射部位深等情况下，胰岛素吸收较快。一般腹部较大腿吸收快，腿部运动则吸收较快。脂肪量过厚或增生或者注射剂量大可导致速效胰岛素类似物吸收减慢。速效胰岛素类似物的吸收速度较少受以上所述因素的影响。甘精胰岛素在腹部或者大腿进行注射治疗，吸收无显著性差异。运动并不影响甘精胰岛素的吸收。肌肉内注射甘精胰岛素会有低血糖的危险，尤其对小患儿或偏瘦者更是如此。吸收速度增快通常会导致作用时间的缩短。门冬胰岛素及赖脯胰岛素作用时间相似,吸收与剂量无关[23-24]。
五、糖尿病治疗中的特殊问题
黎明现象:患儿早晨觉醒之前（多在5:00之后）血糖水平易于升高的现象称之为黎明现象。机制为夜间生长激素水平增高,胰岛素抵抗程度及肝脏葡萄糖产生增加。T1DM患儿由于胰岛素水平下降而使黎明现象更加明显。使用泵治疗或每天多次胰岛素注射的患儿较少发生黎明现象[25]。克服黎明现象还可以更改胰岛素治疗方案:改用基础+餐时胰岛素类似物或者泵治疗,也可将睡前胰岛素改为作用更长
的胰岛素并检测夜间有无低血糖发生。
胰岛素治疗中出现的低血糖是最常发生的急性并发症[1]。对糖尿病儿童没有统一的和一致的低血糖定义。一般血糖低于 3.3-3.9mmol/L(60-70mg/dl)就会引起反调节激素的改变。临床常用<3.6mmol/L(65mg/dl)作为低血糖处理的临界值。低血糖分为三级:轻度（1级）能感知低血糖症状体征并可自我处理。但5-6岁以下的孩子因通常不能自己处理,很少能归为1级。中度（2级）能感知低血糖的症状和体征，但需要他人的帮助，口服治疗即可缓解。重度(3级）处于意识模糊、意识不清或昏迷状态，有或无惊厥,并且常需要胰高糖素或葡萄糖静脉输注。美国糖尿病协会(ADA)建议血糖<3.9mmol/L,有症状为“有记载的症状性低血糖”(documented symptomatic hypoglycemia);<3.9mmol/L，无症状为“有记载的无症状低血糖”(documented symptomatic hypoglycemia)。要注意识别危险而无感知，血糖<3.6mmol/L的低血糖事件（asymptomatic unawareness hypoglycemia)0
ADA推荐的儿童糖尿病的控制目标见表2[26]。
在所有的年龄组人群中，接近生理模式的胰岛素替代治疗及良好的血糖控制是治疗的理想目标。然而，没有一种胰岛素注射方式能够完全达到正常生理需要。不论选择了何种类型的胰岛素治疗，都必需综合考虑患儿及其家庭的教育水平、年龄、成熟程度及个体需要等因素进行。每日胰岛素的用量在个体之间差别很大，且随着时间的推移而发生变化。因此，需要不断更新评价。
(巩纯秀执笔）
参加本指南审定的人员（以姓氏笔画为序）：于宝生马华梅王伟卢忠启刘戈力刘丽巩纯秀张璧涛李堂杜敏联沈水仙辛颖罗小平顾学范梁黎梁雁傅君芬熊
丰
参考文献
[1]Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC, et al. Insulin treatment in children and adolescents
with diabetes. Pediatr Diabetes，2009， 10 Suppl 12：82-99.
[2]Heller SR, Colagiuri S, Vaaler S，et al. Hypoglycaemia with insulin aspart：a
double-blind, randomised, crossover trial in subjects with Type 1 diabetes. Diabet Med, 2004 , 21 ： 769-775.
[3]Danne T, HSstam J, Odendahl R, et al. Parental preference of prandial insulin aspart
compared with preprandial human insulin in a basal-bolus scheme with NPH insulin in a 12-wk crossover study of preschool children with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes, 2007， 8:278-285.
[4]Heise T, Pieber TR. Towards peakless, reproducible and long- acting insulins. An
assessment of the basal analogues based on isoglycaemic clamp studies. Diabetes Obes Metab, 2007, 9: 648659.
[5]Robertson KJ, Schoenle E，Gucev Z, et al. Insulin detemir compared with NPH
insulin in children and adolescents with Type 1 diabetes. Diabet Med, 2007, 24：27-34.
[6]Schober E, Schoenle E, Van Dyk J，et al. Comparative trial between insulin glargine
and NPH insulin in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2001，24: 20052006.
[7]Heise T, Bott S, Rave K, et al. No evidence for accumulation of insulin glargine
(LANTUS) ： a multiple injection study in patients with Type 1 diabetes. Diabet Med, 2002, 19: 490-495.
[8]Hamann A，Matthaei S，Rosak C, et al. A randomized clinical trial comparing
breakfast, dinner, or bedtime administration of insulin glargine in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2003, 26： 1738-1744.
[9]Ratner RE, Hirsch IB，Neifing JL, et al. Less hypoglycemia with insulin glargine in
intensive insulin therapy for type 1 diabetes. U. S. Study Group of Insulin Glargine in Type 1 Diabetes. Diabetes Care, 2000 , 23 ： 639-643.
[10]Thisted H, Johnsen SP, Rungby J. An update on the long-acting insulin analog
glargine. Basic Clin Pharmacol Toxicol，2006，99 ： 1-11.
[11]Danne T, Lupke K, Waite K, et al. Insulin detemir is characterized by a consistent
pharmacokinetic profile across age- groups in children, adolescents, and adults with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2003, 26：3087-3092.
[12]Danne T, Datz N, Endahl L, et al. Insulin detemir is characterized by a more
reproducible pharmacokinetic profile than insulin glargine in children and adolescents with type 1 diabetes ：results from a randomized, double-blind, controlled trial. Pediatr Diabetes, 2008, 9 ： 554-560.
[13]Vague P，Selam JL, Skeie S, et al. Insulin detemir is associated with more
predictable glycemic control and reduced risk of hypoglycemia than NPH insulin in patients with type 1 diabetes on a basal-bolus regimen with premeal insulin aspart.
Diabetes Care， 2003，26： 590-596.
[14]Smith U, Gale EA. Does diabetes therapy influence the risk of cancer?
Diabetologia, 2009, 52: 1699-1708.
[15]Mortensen HB, Robertson KJ, Aanstoot HJ, et al. Insulin management and
metabolic control of type 1 diabetes mellitus in childhood and adolescence in 18 countries. Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabet Med, 1998，15: 752-759.
[16]Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of
long-term complications in adolescents with insulin- dependent diabetes mellitus ：Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. J Pediatr, 1994, 125； 177-188.
[17]The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression
of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993, 329： 977-986.
[18]White NH, Cleary PA, Dahms W, et al. Beneficial effects of intensive therapy of
diabetes during adolescence ： outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). J Pediatr, 2001, 139:804-812.
[19]dDe Beaufort CE，Houtzagers CM，Bruining GJ，et al. Continuous
subcutaneous insulin infusion (CSII) versus conventional injection therapy in newly diagnosed diabetic children ： two-year follow- up of a randomized, prospective trial.
Diabet Med, 1989, 6: 766771.
[20]Grajower MM, Fraser CG, Holcombe JH, et al. How long should insulin be used
once a vial is started? Diabetes Care, 2003，26 ：2665 -2666 ；discussion 266-269.
[21]Halberg I, Jacobsen L, Dahl U. A study on selfmixing insulin aspart with NPH
insulin in the syringe before injection. Diabetes, 1999, 48 SuppI 1 ： abstract 448* [22]Joseph SE, Korzon-Burakowska A, Woodworth JR, et al. The action profile of
lispro is not blunted by mixing in the syringe with NPH insulin. Diabetes Care, 1998，21: 2098-2102.
[23]Nosek L, Heinemann L, Kaiser M, et al. No increase in the duration of action with
rising doses of insulin aspart. Diabetes, 2003，52 Suppl 1 ： 551 A-P.
[24]Woodworth J, Howey D, Bowsher R, et al. Lys ( B28 ) , Pro (B29) Human insulin
( K) ： dose ranging vs. humulin R ( H). Diabetologia, 1993, 42 Suppl 1: 54A. [25]Ludvigsson J, Hanas R. Continuous subcutaneous glucose monitoring improved
metabolic control in pediatric patients with type 1 diabetes: a controlled crossover study. Pediatrics，2003， 111： 933-938.
[26]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -2010.
Diabetes Care, 2010，33 Suppl 1 ： 11-61.
(收稿日期:20KM)4-13) (本文编辑:江澜）?会议?征文?消息?
安徽省糖尿病分级诊疗指南 （2015年版） 糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）、患病率 2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。 （二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。
（三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。 二、糖尿病定义及分型 （一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。 （二）、糖尿病的分型我国目前采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，见表1。 表1 糖尿病因学分类(WHO，1999年) 1.1型糖尿病 2.2型糖尿病 3.特殊类型糖尿病 4.妊娠糖尿病
2016儿童及青少年糖尿病诊治指南 近期，美国糖尿病学会（ADA）发布了 2016 年糖尿病医学诊疗标准，对之前的标准进行了更新。该标准全文共分为 14 个章节，现就儿童及青少年糖尿病部分摘要如下（括号中标示内容为 ADA 证据等级分级标准）。 约四分之三的 1 型糖尿病患者年龄小于 18 岁，即 T1DM 的主要人群是儿童和青少年。然而，儿童及青少年的糖尿病治疗需要考虑其特殊性，如身体发育、性成熟、自我管理能力、学校及托儿所的监管、易发生低血糖、高血糖及酮症酸中毒等。因此，儿童青少年糖尿病的诊断和治疗应该联合糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）、医学营养治疗（MNT）和社会心理支持，并注意成人监督和自我管理之间的平衡。 糖尿病自我管理教育和支持 在糖尿病确诊及确诊后，T1DM 患儿（年龄＜18 岁）及其父母 / 监护人应根据所在国家的标准，进行兼有文化敏感性和发展适宜性的个体化糖尿病自我管理教育和支持。（B） 社会心理方面 在诊断和常规随访治疗时，评估能影响糖尿病治疗依从性的心理问题和家庭压力，并适时转诊给心理医生，尤其是对儿童糖尿病有经验的专家。（E） 鼓励患儿家庭共同参与糖尿病管理中去，应认识到过早让儿童承担糖尿病管理会导致依从性下降和血糖控制恶化。（B） 将精神健康专家作为儿童糖尿病多学科团队的一员。（E） 血糖控制 所有儿童年龄组均建议：HbA1c 控制目标＜7.5%。（E） 自身免疫性疾病 在初诊或症状加重时，应评估是否存在其他自身免疫性疾病。（E） 甲状腺疾病
1 型糖尿病确诊后即检查患儿的甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。(E) 1 型糖尿病确诊后即测定患儿的 TSH 水平。结果正常可 1- 2 年复查一次，一旦出现甲状腺功能失调的症状、甲状腺肿、生长状态异常、血糖异常变化，应立即复查。（E） 乳糜泻 1 型糖尿病确诊后应检查患儿组织型转谷氨酰胺酶水平和脱酰胺基麦胶蛋白抗体。（E） 具有乳糜泻阳性家族史或出现生长障碍、体重降低、体重不增、腹泻、腹胀、腹痛等症状及频繁发生不能解释的低血糖、血糖控制恶化的患儿，应进行筛查。（E） 经活检证实乳糜泻的患儿应进行无麸质饮食，同时咨询对糖尿病饮食和乳糜泻饮食经验丰富的营养师。（B） 心血管危险因素的管理 高血压 筛查： 患儿每次就诊均应测量血压。相比同年龄、同性别、同身高组儿童，若收缩压或舒张压值≥第 90 百分位数为血压偏高，≥第 95 百分位数为高血压，确诊需非同日复测三次血压。（B）治疗： 血压偏高(≥第 90 百分位数 )，进行饮食干预和加强锻炼以控制体重，若 3-6 月内仍未降至正常，则进行药物治疗。（E） 高血压(≥第 95 百分位数 ) 一旦确诊，进行药物治疗。（E） ACEI 或 ARB 类降压药是初始治疗药物，由于其潜在的致畸作用，应进行适当的生殖咨询。（E） 血压控制目标：血压＜同年龄、同性别、同身高组儿童的第 90 百分位数。（E） 血脂异常 筛查： 年龄≥10岁糖尿病患儿，控制血糖后筛查空腹血脂水平。（E） 若血脂异常，需每年监测，至 LDL 胆固醇值降至 100mg/dL(2.6 mmol/L) 后，每隔 5 年监测一次。（E） 治疗： 初始治疗：优化血糖控制和医学营养治疗，对患儿进行美国心脏协会 2级饮食以降低膳食中饱和脂肪酸含量。（B） 年龄＞10 岁的患儿，在医学营养治疗和生活方式改变后，若 LDL 胆固醇＞160mg/dL(4.1 mmol/L) 或＞130mg/dL (3.4 mmol/L) 且伴一个或多个 CVD危险因素，需给予他汀类治疗。（E） LDL 胆固醇目标值＜100mg/dL (2.6 mmol/L)。(E) 吸烟
13 药品评价 2010年第7卷第7期 T 特 别 关 注TEBIEGUANZHU 糖 尿病是由于胰岛素分泌能力或(和)胰岛 素作用缺陷而致的以高血糖为特征的慢 性代谢性疾病。在各种糖尿病类型中，1型糖尿病占5%～10%，患病人群以儿童、青少年为主。这些孩子需要每日注射2～4次的胰岛素，且需对身体发育成长提供充足的营养，在使用胰岛素与预防低血糖、防治并发症、维持正常的生长发育中取得平衡，需要家人在照顾孩子方面具有良好的初步训练，除了血糖控制平稳、预防并发症之外，维持孩子智力、情绪稳定也至关重要，使孩子既能处理好治疗糖尿病，又能过上正常的童年生活。儿童糖尿病有许多不同于成人的特点。由于孩子年龄小，对糖尿病在了解和理解上困难，这就要求家长和医师更加细致和耐心地照顾和指导。 在饮食上，同龄儿童都能吃各种好吃的东西，而糖尿病患儿却必须受限制，这对年龄小的孩子来说是很难接受的事情。而且，少年儿童时期正是长身体的时期，需要加强营养。因此，在饮食治疗方面提倡用计划饮食来代替控制饮食。由于儿童糖尿病血糖波动大，若对血糖控制过于严格，会引起低血糖，可能对患儿造成严重危害。因而儿童糖尿病的血糖控制标准要比成人宽松的多。 从预防慢性并发症的角度，希望血糖及糖化血红蛋白(HbA 1c )控制得尽可能正常，但在儿童和青少年患者中很难实现，尤其是6岁以下的小儿，由于拮抗调节系统的不成熟及缺乏对低血糖的认知和反应能力，常会发生无意识低血糖，使他们发生低血糖及其后遗症的风险更高。如目标HbA 1c 设定太低会增加低血糖危险，而设定太高会增加远期微血管并发症发生率。如HbA 1c 持续＞9.5%，则发生酮症酸中毒及远期并发症的危险大大增加。 基于上述的特点，考虑到其与成人糖尿病的不同，2006年美国糖尿病学会发表的糖尿病诊治标准 中制定了与儿童年龄相关的血糖和HbA 1c 的控制目标。该控制目标将儿童按年龄分为：婴幼儿和学龄前儿童(＜6岁)、学龄期(6～12岁)和青少年(13～19岁)三组(详见表1)。 小于6岁的儿童 对于年龄较小的儿童来说，低血糖和神经系统损伤很值得关注，很多文献报告发现明显的低血糖会引起儿童智力上的损害[1-5]。虽然很多研究都描述了低血糖和神经功能障碍之间的关联性[3]，但目前临床上还没有可预测的研究结果能够衡量大脑或者心智发展上受到的损害。大量资料确实表明，在发育中的大脑比成年人的大脑更容易受到低血糖的损害。而且这个时期的儿童可能很难有效地表达发生低血糖时的症状。指尖血糖测试是一种重要的血糖测量方式，因为它帮助患者了解自己的血糖水平。但是再频繁的指尖测量也无法提供24小时连续的血糖信息。连续动态血糖监测(CGMS)较以往传统的血糖测试方法能更好地发现低血糖的发生，尤其是夜间低血糖的发生。 对于这个年龄组的儿童，另外一个不易控制的因素是一些无法预测的食物摄取和运动问题。小儿可能会拒绝进食，而且无法理解不吃东西会导致低血糖。很多小儿每隔两小时就要进食一次，因此血糖波动可能会非常大。重要的是，因为频繁的进食，大多时刻的血糖实际上都是餐后血糖，但如果 不同时期儿童糖尿病的血糖控制目标 广西医科大学第一附属医院代谢糖尿病中心 庞翠军 表1 不同年龄段儿童/青少年血糖控制目标 年龄段 餐前血糖(mmol/L) 睡前/夜间(mmol/L)HbA 1c (%) 婴幼儿和学龄前儿童 (＜6岁) 5.6～10.0 6.1～11.1 7.5～ 8.5 学龄期(6～12岁) 5.0～10.0 5.6～10.0＜8 青少年(13～19岁) 5.0～7.2 5.0～8.3 ＜7.5
. 1型糖尿病和2型糖尿病的五个区别 1）1型糖尿病和2型糖尿病年龄的区别：1型糖尿病大多数为40岁以下发病，20岁以下的青少年及儿童绝大多数为1型糖尿病，仅极少数例外；2型糖尿病大多数为40岁以上的中老年人，50岁以上的人患1型糖尿病很少。总之，年龄越小，越容易是1型糖尿病；年龄越大，越容易是2型糖尿病。 （2）1型糖尿病和2型糖尿病起病时体重的区别：发生糖尿病时明显超重或肥胖者大多数为2型糖尿病，肥胖越明显，越易患2型糖尿病；1型糖尿病人在起病前体重多属正常或偏低。无论是1型或2型糖尿病，在发病之后体重均可有不同程度降低，而1型糖尿病往往有明显消瘦。 （3）1型糖尿病和2型糖尿病临床症状的区别：1型糖尿病均有明显的临床症状如多饮、多尿、多食等，即“三多”，而2型糖尿病常无典型的“三多”症状。为数不少的2型糖尿病人由于临床症状不明显，常常难以确定何时起病，有的只是在检查血糖后才知道自己患了糖尿病。1型糖尿病人由于临床症状比较突出，故常能确切地指出自己的起病时间。 （4）1型糖尿病和2型糖尿病急慢性并发症的区别：1型与2型糖尿病均可发生各种急慢性并发症，但在并发症的类型上有些差别。就急性并发症而言，1型糖尿病容易发生酮症酸中毒，2型糖尿病较少发生酮症酸中毒，但年龄较大者易发生非酮症高渗性昏迷。就慢性并发症而言，1型糖尿病容易并发眼底视网膜病变、肾脏病变和神经病变，发生心、脑、肾或肢体血管动脉硬化性病变则不多见，而2型糖尿病除可发生与1型糖尿病相同的眼底视网膜病变、肾脏病变和神经病变外，心、脑、肾血管动脉硬化性病变的发生率较高，合并高血压也十分常见。因此2型糖尿病人发生冠心病及脑血管意外的机会远远超过1型糖尿病人，这是一个十分明显的不同点。 （5）1型糖尿病和2型糖尿病临床治疗的区别：1型糖尿病只有注射胰岛素才可控制高血糖，稳定病情，口服降糖药一般无效。2型糖尿病通过合理的饮食控制和适当的口服降糖药治疗，便可获得一定的效果，当然当口服降糖药治疗失败、胰岛B细胞功能趋于衰竭或出现严重的急慢性并发症时，也是胰岛素的适应症。 对于那些通过临床表现很难判断是那种类型糖尿病的患者，常常需要进一步的检查。这些检查包括： 空腹及餐后2小时胰岛素或C肽检查：可以了解患者体内胰岛素是绝对缺乏还是相对缺乏。 各种免疫抗体的检查：如GAD抗体、ICA抗体等，这些抗体检查可以了解患者的糖尿病是否于免疫有关。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 精品
儿童和青少年糖尿病的管理 大学第一医院犁 写在课前的话 糖尿病是一组多种病因引起的以慢性血糖增高为特征的代疾病群，原因是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷导致糖、蛋白质、脂肪三大代异常。通过本课程的学习，我们将明确儿童和青少年糖尿病的管理方法。 糖尿病可分为以下几型： 1 型糖尿病、 2 型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病等。 1 型糖尿病好发于儿童和青少年。我国儿童期糖尿病有 98% 属于 1 型糖尿病。 一、儿童期糖尿病的特点 儿童期 1 型糖尿病发病较急，多数患儿可由于感染、情绪激惹或饮食不当等诱因起病。可表现为多饮、多尿、多食或体重减轻等症状，合称为 1 型糖尿病的“三多一少”症状。 5 岁以下儿童，特别是婴儿多尿、多饮不易被发觉，而是因感冒、发热等应激后诱发糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）才诊断糖尿病。 DKA 是儿童期 1 型糖尿病最严重的急性并发症，多因急性感染、饮食不当、诊治延误等诱发。儿童期 1 型糖尿病需要终身胰岛素治疗，一旦终止胰岛素治疗则威胁生命。若胰岛素应用过量则易出现低血糖，所以对于儿童糖尿病来说，胰岛素的调整是非常重要的。
儿童糖尿病在发病过程中常伴有疲乏无力，易感冒、发热、咳嗽，皮肤易感染，阴道常瘙痒，还易患结核病。晚期可出现白障、视力障碍、视网膜病变，甚至双目失明，还可因糖尿病肾病而导致肾功能衰竭。 患儿还容易出现多种情绪反应，甚至自暴自弃，不配合治疗，自我管理能力差。总之，儿童期糖尿病除了幼年发病、终身用胰岛素、并发症多等特点外，还因患儿活动量较大、爱玩好动，运动量难以控制，给治疗和护理都带来了一定难度。 二、儿童期糖尿病的综合治疗策略及目标 （一）儿童期糖尿病的综合治疗策略 对于儿童期糖尿病的治疗，仍然是按照“五驾马车”的经典治疗策略，也就是糖尿病教育、胰岛素治疗、饮食管理、运动治疗和自我监测。其中，糖尿病教育是核心，强调知识与技能教育和心理社会支持。综合治疗重点依次为：“胰岛素治疗”、“饮食管理”、“运动治疗”、“自我监测”。在整个综合治疗过程中应遵循个体化原则，充分考虑患儿的生长发育特点，以及生活习惯。 糖尿病综合治疗“五驾马车”的核心是（） A. 饮食管理 B. 自我监测 C. 糖尿病教育 D. 运动治疗 正确答案：C 解析：“糖尿病教育”强调知识与技能教育和心理社会支持，在糖尿病患者的综合治疗中占有重要地位，因而属于糖尿病综合治疗“五驾马车”的核心。 （二）儿童期糖尿病理想的治疗目标 通过治疗，可达到如下的目标： 1. 临床症状消失；
1型糖尿病和2型糖尿病的五个区别 1）1型糖尿病和2型糖尿病年龄的区别：1型糖尿病大多数为40岁以下发病，20岁以下的青少年及儿童绝大多数为1型糖尿病，仅极少数例外；2型糖尿病大多数为40岁以上的中老年人，50岁以上的人患1型糖尿病很少。总之，年龄越小，越容易是1型糖尿病；年龄越大，越容易是2型糖尿病。 2）1型糖尿病和2型糖尿病起病时体重的区别：发生糖尿病时明显超重或肥胖者大多数为2型糖尿病，肥胖越明显，越易患2型糖尿病；1型糖尿病人在起病前体重多属正常或偏低。无论是1型或2型糖尿病，在发病之后体重均可有不同程度降低，而1型糖尿病往往有明显消瘦。 3）1型糖尿病和2型糖尿病临床症状的区别：1型糖尿病均有明显的临床症状如多饮、多尿、多食等，即“三多”，而2型糖尿病常无典型的“三多”症状。为数不少的2型糖尿病人由于临床症状不明显，常常难以确定何时起病，有的只是在检查血糖后才知道自己患了糖尿病。1型糖尿病人由于临床症状比较突出，故常能确切地指出自己的起病时间。 4）1型糖尿病和2型糖尿病急慢性并发症的区别：1型与2型糖尿病均可发生各种急慢性并发症，但在并发症的类型上有些差别。就急性并发症而言，1型糖尿病容易发生酮症酸中毒，2型糖尿病较少发生酮症酸中毒，但年龄较大者易发生非酮症高渗性昏迷。就慢性并发症而言，1型糖尿病容易并发眼底视网膜病变、肾脏病变和神经病变，发生心、脑、肾或肢体血管动脉硬化性病变则不多见，而2型糖尿病除可发生与1型糖尿病相同的眼底视网膜病变、肾脏病变和神经病变外，心、脑、肾血管动脉硬化性病变的发生率较高，合并高血压也十分常见。因此2型糖尿病人发生冠心病及脑血管意外的机会远远超过1型糖尿病人，这是一个十分明显的不同点。 5）1型糖尿病和2型糖尿病临床治疗的区别：1型糖尿病只有注射胰岛素才可控制高血糖，
家庭教育对儿童及青少年肥胖和糖尿病认知的影响目的探讨家庭教育对儿童及青少年肥胖和糖尿病认知的影响。方法采取 分层政群随机抽样法于2014年6月—2015年6月期间抽取该市中小学生998名，及其家长共同参与配对问卷调查。所有学生采用调查问卷，回收有效调查问卷972份。根据回收调查问卷所获取的数据，将972名中小学生按照肥胖情况分为肥胖组和非肥胖组。结果被调查中小学生家长的糖尿病知识知晓率高达90.7%，肥胖中小学生和非肥胖中小学生家长对学生的营养状态评价的错误率分别为32.6%和5.3%，相应的，肥胖中小学生和非肥胖中小学生对自身营养状态评价的错误率分别为14.0%和13.9%。在“糖尿病是否是可预防的疾病”方面的调查，合并糖尿病史的中小学生家长的回答正确率显著高于无糖尿病史的家长，比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。结论糖尿病是一种能够预防的慢性疾病，对儿童及青少年开展积极地家庭教育，对其普及肥胖和糖尿病的相关疾病知识，使儿童及其青少年提高自身营养状况及血糖控制情况的关注，并定期对儿童及青少年进行糖尿病筛查，对于有效降低儿童及青少年肥胖和糖尿病的发生具有重要的意义。 标签：儿童；青少年；糖尿病；肥胖；家庭教育 Family Education the Influence of the Cognition of Children and Adolescent Obesity and Diabetes YU Chang-yang The heilongjiang suifenhe health supervision，Suifenhe，Heilongjiang Province，157399 China [Abstract] Objective To explore the effect of family education on the cognition of obesity and diabetes in children and adolescents. Methods 998 students from primary and middle school students were selected by stratified random sampling method during June—2015，June 2014. All the students use the questionnaire to recover the effective questionnaire 972. According to the data obtained from the questionnaire survey，972 primary and middle school students were divided into obesity group and non obesity group according to the situation of obesity. Results The rate of knowledge about diabetes in primary and middle school students was as high as 90.7%，and the error rate of the students and the parents of the students in the primary and middle school students were 32.6% and 5.3% respectively. In the study of “whether diabetes is a preventable disease”，the correct rate of parents of primary and middle school students with the history of diabetes mellitus was significantly higher than those without diabetes，and the difference was statistically significant（P＜0.01）. Conclusion Diabetes mellitus is a chronic disease that can be prevented. It is important for children and adolescents to improve their nutritional status and blood glucose control，and to reduce the incidence of obesity and diabetes.
江苏省糖尿病分级诊疗技术方案糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）患病率 2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。 （二）发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。 （三）糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。
二、糖尿病定义及分型 （一）糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。 （二）糖尿病的分型我国目前采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，见表1。 表1 糖尿病因学分类(WHO，1999年) 1.1型糖尿病 2.2型糖尿病 3.特殊类型糖尿病 4.妊娠糖尿病 三、糖尿病的筛查、诊断与评估 (一)糖尿病的筛查 在早期轻度高血糖时，通常无临床自觉症状，重度高血糖的典型表现为三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻。对成年人的糖尿病高危人群，宜尽早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糠尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁及以上老年人每年1次。 空腹血糖筛查是简便易行的糠尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行口服葡萄糖耐量试验（Oral
青少年也会得糖尿病！ 导语：提起糖尿病，人们马上就会想到中老年人，殊不知，儿童也会患糖尿病。而糖尿病急性并发症可能危及生命，特别是长期的慢性高血糖状态不但累及脑、心脏、肾等全身组织和脏器，而且严重影响儿童生长发育。 过去10年间，青少年糖尿病的发病率上升了1倍，这意味着越来越多的青少年已成为糖尿病并发症的高危人群。但目前有关青少年糖尿病防治的研究明显不足。在国际糖尿病联盟(IDF)的呼吁下，联合国大会于2006年12月20日通过决议案，将11月14日世界糖尿病日作为联合国糖尿病关怀日，首次将糖尿病预防控制提升为政府行为。随后，2007年世界糖尿病日的主题定为“关心儿童和青少年糖尿病”，2008年世界糖尿病日的主题被再次确定为“糖尿病与儿童和青少年”，就是期望以此引起全社会对这个糖尿病特殊群体的注意，及早预防，从娃娃抓起。 大人病“缠上”城市学生
提起糖尿病，人们马上就会想到中老年人，殊不知，儿童也会患糖尿病。而且，目前世界儿童糖尿病患者正在飞速增加，形势严峻，我国亦不例外。据估计，目前儿童和青少年糖尿病发病人数约占我国糖尿病患者的5％，且每年以10％的幅度增长。 近年来，城市中小学生营养不良的情况有所减少，但学生身体素质有所下降，主要表现在学生的耐力、柔韧性下降和营养过剩，造就了许多“小胖墩”。《中国学龄儿童少年营养与健康状况调查报告》显示，活动不足、不吃早餐、在外就餐、饮酒、吸烟等不良行为和生活方式在少年儿童中日益凸现。而经常吃西式快餐、喜欢喝碳酸饮料的饮食习惯也使城市少年儿童容易患高血压、糖尿病、血脂异常和肥胖等代谢综合征病症。 儿童糖尿病的危害更大 儿童糖尿病极易被误诊，这主要是因为儿童糖尿病患者“三多一少”的症状不易被人发现,而且以发热、呼吸困难、精神不振为首发症状的糖尿病多见于小儿，常被误诊为上呼吸道感染、支气管炎、中枢神经系统感染等。同时，以腹痛、腹泻为首发症状的糖尿病发病急，常被误诊为肠炎、急性阑尾炎等，使病情难以得到及时控制,贻误了治疗。儿童糖尿病过去主要是1型糖尿病，现在2型糖尿病发病比例明显增大。 准确诊断儿童糖尿病的类型甚至亚型是后续控制措施的关键和前提。儿童糖尿病的病因更为复杂。除了已知的遗传和环境因素外，从防治角度看，我们更应关注肥胖、感染、运动缺乏、饮食结构不合理、脂肪尤其是劣质脂肪摄入过多、儿童压力过大等诱因。另外，糖尿病患者业余时间的运动量与其并发症的发生、发展可能存在一定联系。芬兰糖尿病肾病研究组完成的业余时间体力活动与糖尿病并发症关系的研究结果发现，糖尿病肾病、增殖性视网膜病变与
1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别 作者黄德锋 1型糖尿病又叫青年发病型糖尿病，这是因为它常常在35岁以前发病,占糖尿病患者的10%以下。1型糖尿病患者是需要终身使用胰岛素治疗的，也就是说患者从发病开始就需使用胰岛素治疗，并且终身使用。原因在于1型糖尿病患者体内胰腺产生胰岛素的细胞已经彻底损坏，从而完全失去了产生胰岛素的功能。 2型糖尿病也叫成人发病型糖尿病，胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病。2型糖尿病多在35～40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病病友体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大打折扣，即我们常说的“胰岛素抵抗”，因此患者体内的胰岛素只是一种相对缺乏，还可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌来达到治疗作用。 1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别点： 一、年龄的区别：1型糖尿病大多数为40岁以下发病，20岁以下的青少年及儿童绝大多数为1型糖尿病，仅极少数例外；2型糖尿病大多数为40岁以上的中老年人，50岁以上的人患1型糖尿病很少。总之，年龄越小，越容易是1型糖尿病；年龄越大，越容易是2型糖尿病。 二、起病时体重的区别：发生糖尿病时明显超重或肥胖者大多数为2型糖尿病，肥胖越明显，越易患2型糖尿病；1型糖尿病人在起病前体重多属正
常或偏低。无论是1型或2型糖尿病，在发病之后体重均可有不同程度降低，而1型糖尿病往往有明显消瘦。 三、临床症状的区别：1型糖尿病均有明显的临床症状如多饮、多尿、多食等，即“三多”，而2型糖尿病常无典型的“三多”症状。2型糖尿病人由于临床症状不明显，常常难以确定何时起病，有的只是在检查血糖后才知道自己患了糖尿病。1型糖尿病人由于临床症状比较突出，故常能确切地指出自己的起病时间。 四、急慢性并发症的区别：1型糖尿病容易发生酮症酸中毒，2型糖尿病较少发生酮症酸中毒，但年龄较大者易发生非酮症高渗性昏迷。就慢性并发症而言，1型糖尿病容易并发眼底视网膜病变、肾脏病变和神经病变，发生心、脑、肾或肢体血管动脉硬化性病变则不多见，而2型糖尿病除可发生与1型糖尿病相同的眼底视网膜病还常合并高血压病。因此2型糖尿病人发生冠心病及脑血管意外的机会远远超过1型糖尿病人，这是一个十分明显的不同点。 五、临床治疗的区别： 1型糖尿病只有注射胰岛素才可控制高血糖，稳定病情，口服降糖药一般无效。2型糖尿病通过合理的饮食控制和适当的口服降糖药治疗，便可获得一定的效果，当然当口服降糖药治疗失败、胰岛B细胞功能趋于衰竭或出现严重的急慢性并发症时，也是胰岛素的适应症。对于那些通过临床表现很难判断是那种类型糖尿病的患者，常常需要进一步的检查。
山东省济南市槐荫区儿童青少年2型糖尿病流行情况分析 DOI：10.16658/https://www.doczj.com/doc/bb2610327.html,ki.1672-4062.2016.16.086 目的了解山东省济南市槐荫区儿童青少年2型糖尿病流行情况。方法对济南市槐荫区3 433名8～16 岁儿童青少年空腹血糖（FBG）分布和2型糖尿病流行情况进行抽样调查。结果济南市槐荫区儿童青少年人群中2型糖尿病患病率0.26%，空腹血糖受损（IFG）的患病率为5.5%。男性儿童青少年糖尿病患病率0.11% ，女性儿童青少年糖尿病患病率0.44%。结论山东省济南市区儿童青少年2型糖尿病有较高的患病率低知晓率，患病情况与肥胖关系密切，应加强儿童青少年糖尿病筛查宣传工作。 标签：糖尿病；流行情况；患病率；青少年 1型糖尿病多发于儿童青少年，占糖尿病比重的10%以下，是一种因发育不良、病毒等因素诱发的糖尿病，患儿多存在免疫系统缺陷，体内可检测出的多种自身抗体，损伤胰岛素分泌细胞，导致无法正常分泌胰岛素，需要终生依赖外源性胰岛素维持生命。而2型糖尿病是一种多基因病，受环境和遗传的共同作用，主要以胰岛素抵抗为特征伴胰岛素分泌相对不足的一组以慢性血糖水平增高为表现的，曾被认为是中老年人特有的代谢失调性疾病，儿童患2型糖尿病较为少见，然而Pima在1979年首次报道首例儿童患2型糖尿病病例以来，在以后的研究中，患2型糖尿病的儿童病例报告逐年增加。近20年来，世界范围内儿童青少年糖尿病发病率迅速增长[1]，肥胖儿童发病率中明显增高[2]。糖尿病对人类健康的威胁已成为一个全球性的问题。糖尿病的发病机制较为复杂，在目前的研究中尚未找到完全治愈的方法，患者一旦确诊糖尿病，将需终身服药，其次，糖尿病的并发症较多且较为严重，因此许多糖尿病患者的生活质量和生活质量受到极大威胁。儿童青少年患糖尿病后处于该病疾病状态的时间更长，其发生以及终生伴有糖尿病并发症的可能性将更早更高，故危害比成人更大。目前国内对儿童和青少年2型糖尿病报道较少，国内缺乏儿童和青少年糖尿病全国性流行病学资料，临床上发现近年来20岁以下人群中2型糖尿病患病率逐年增加。为了解山东省济南市区儿童青少年2型糖尿病流行状况。该研究对济南市区17所小学、5所初级中学中的3 433名年龄在8～16岁之间的儿童及青少年空腹血糖（FBG）情况进行了检测，并对青少年儿童糖尿病的流行情况进行了抽样，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 研究对象均来自“济南市8～16岁少年儿童2型糖尿病人群现状调查和干预”研究中的调查对象，采用分层整群抽样的方法，随机抽取山东省济南市6个市辖区一个区为调查区（济南市槐荫区），再将槐荫区的59所中小学分别进行整群随机抽样，共有17所小学5所初级中学的具有学籍档案8～16岁中小学生3 433名（不包括毕业班学生）被抽取为调查目标，其中男生1 859人，女生1 574
一、免疫接种 ★按照常规接种疫苗。 ★≥6个月的患者，每年均应接种流感疫苗。 ★19~59岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者，如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。 二、预防2型糖尿病 ★对于糖尿病前期患者，特别是BMI＞35kg/m2，年龄<60岁和有妊娠糖尿病史的妇女，应考虑使用二甲双胍预防2型糖尿病。 ★长期使用二甲双胍可能引起维生素B12缺乏。服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者，应定期监测维生素B12。 三、AIC目标值 ★多数非妊娠成人合理的AIC目标是<7%； ★对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、应用了包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗仍难达标者的糖尿病患者，AIC目标值<8%。 ★对于更改治疗方案的患者，每3月检测AIC一次。 四、2型糖尿病药物治疗 ★无禁忌症者，起始治疗首选二甲双胍。 ★新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％应考虑起始两药联合治疗。 ★新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或AIC水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗。 ★如果单药治疗或两药联合治疗在3个月内没有达到或维持AIC目标，加用另外一种降糖药物。 ★对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟药物强化治疗，包括考虑胰岛素的治疗。
★没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题。 五、抗血小板药 ★伴有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级预防治疗；对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75mg/d）。 ★包括至少有一项其他主要危险因素（高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数>50岁男性或女性，且不伴出血高危因素者，可考虑阿司匹林（75～162mg/d）作为一级预防。 ★急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的，继续治疗或许也有益处。 六、糖尿病合并高血压 ★多数糖尿病合并高血压患者，降压目标值为<140/90mmHg；如果不增加治疗负担，降压目标值为 <130/80mmHg，可能适合心血管疾病高危的患者。 ★妊娠期糖尿病合并高血压者，降压目标值为120-160/80-105mmHg，以减少胎儿生长受损。 ★诊室血压≥140/90mmHg的患者，应立即开始接受药物治疗；≥160/100mmHg的患者，应立即启动两种药物联合治疗。 ★对于糖尿病合并高血压者，推荐使用的药物类型包括：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂以及二氢吡啶类CCB，以减少糖尿病患者心血管事件。 ★对于糖尿病肾病合并高血压者，推荐采用ACEI或ARB的可耐受最大剂量治疗。一种药物不能耐受时，应采用另一种药物替代。 ★对于三种降压药物（包括利尿剂）未达到降压目标的高血压患者，应考虑用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。 ★禁止将ACEI和ARB、ACEI和直接肾素抑制剂联用。 ★服用ACEI、ARB类或利尿剂的患者，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率和血钾水平。 七、糖尿病合并冠心病 ★已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，考虑应用ACEI或ARB以降低心血管事件风险。 ★有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。 ★对于2型糖尿病合并稳定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR＞30ml/min应采用二甲双胍治疗，但不稳定或正在住院治疗的充血性心力衰竭患者应避免使用。
2010年中国糖尿病防治指南 “儿童和青少年糖尿病” 近年来，糖尿病发病逐渐趋于低龄化，儿童及青少年的发病率明显上升，尤其是肥胖儿童。儿童及青少年糖尿病主要有以下类型：①1型糖尿病：为免疫介导性和特发性。②2型糖尿病。③年青的成年发病型糖尿病（MODY）：分子生物学检查可见一系列特定的基因缺陷，为常染色体显性遗传。④其他类型糖尿病：包括胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、生长抑素瘤等以及药物或化学制剂所致的糖尿病。 在我国，目前儿童及青少年糖尿病仍以1型为主，但2型糖尿病表现出明显的上升趋势。有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难，当患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能。有条件的单位应进一步测定β细胞自身抗体和C-肽释放水平，并经过一段时间对治疗方法和疗效的随访，有助于分型诊断。 （一）1型糖尿病 目前认为病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素（可能包括病毒感染）引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足，引发糖尿病。患儿胰岛功能低下，常伴有β细胞自身抗体阳性，包括胰岛细胞自身抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶抗体（GDA）。我国儿童青少年（0-14岁）1型糖尿病的发病率约为0.6/10万，属低发病区，但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数不少于100万。 1.临床表现
（1）起病较急，常因感染或饮食不当发病，可有家族史。 （2）典型者有多尿、多饮、多食和消瘦的三多一少症状。 （3）不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力，遗尿，食欲可降低。（4）约20%-40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。 2.治疗方案及原则 1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防和延缓各种急、慢性并发症的发生。提高生活质量，使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长。 （1）胰岛素治疗 儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛残余β细胞数量和功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。（2）饮食治疗 ①计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。 ②均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。 ③定时定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。 （3）运动治疗 儿童1型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动后低血糖。（4）心理治疗和教育
儿童糖尿病的临床症状 1、出现频繁口渴现象:甚至夜间多次起床喝水。孩子在一段时期内出现小便频繁现象,多年不尿床的孩子多次出现尿床现象,家长应该带孩子进行糖尿病检查。 2、出现频繁腹痛和呕吐现象:这种情况很容易被误诊为肠胃疾病而加重病情,家长要 对孩子平时的生活和精神状态有足够掌握,以便提供给医生足够的诊断信息。 3、突然消瘦、饭量大增:孩子正处于生长发育期,体重应该连续稳定上升,但突然出现 体重下降情况,家长要警惕。这个特点很容易被忽略,家长多认为是孩子生长发育中的正常 情况,但应注意是否出现儿童糖尿病征兆。 4、疲乏无力、易感染:孩子本来处于精力较为旺盛的生长发育期,应该多动,但突然在 一段时间内老喜欢待在家里,不喜欢户外活动,精神较为委靡,就有可能是儿童糖尿病前兆。孩子一些伤口反复出现感染情况,久不愈合。而Ⅰ型糖尿病的发病原因之一就是病毒感染 引起胰岛素分泌不足。 5、起病较急,约有1/3有患儿于起病前有发热及上呼吸道、消化道、尿路或皮肤感染 病史。这是儿童糖尿病的症状中比较常见的,家长一定要及时察觉。 6、长期血糖控制不满意的患儿,可于1～2年内发生白内障。晚期患儿因微血管病变 导致视网膜病变及肾功能损害。 7、儿童糖尿病的症状有多饮、多尿、多食易饥,但体重减轻,消瘦明显,疲乏无力,精 神萎靡。这一点容易被很多的家长忽视,以为是孩子学习压力大,劳累过度导致的。 8、易患各种感染,尤其是呼吸道及皮肤感染,女婴可合并霉菌性外阴炎而以会阴部炎 症为明显的儿童糖尿病的症状。 9、多食并非病人必然出现的症状,部分儿童食欲正常或减低。体重减轻或消瘦很快, 疲乏无力、精神萎靡亦常见。如果有多饮、多尿又出现呕吐、恶心、厌食或腹痛、腹泻和 腿痛等症状则应考虑并发糖尿病酮症酸中毒。 1、热能的供给要满足生长发育需求 糖尿病患儿处于生长发育关键时期,能量的控制不能过分严格。在热能估算方面可按 照如下公式计算:热能kcal= 1000+年龄-1×100 并且随着年龄的增长要逐步增加每日热能的摄入量,为了预防热能供给不足,家长应定期给孩子测身高、称体重,并与同性别正常同 龄儿进行比较。 2、饮食应遵循平衡膳食的原则 糖尿病饮食原则上也是平衡膳食,不同的食物所含的营养素特点不同,家长要注意保证 孩子饮食的多样化。每餐饮食都应包括主食、荤菜、蔬菜等。为了更好地平稳餐后血糖,
重磅：美国2018年版糖尿病诊疗指南 2017年12月10日，美国糖尿病协会（ADA）公布了2018年版糖尿病诊疗指南。ADA指南每一年更新一次，在国际上具备普遍影响力。最新版指南对于药物防治的保举以下，倡议珍藏浏览。 一、免疫接种 依照惯例接种疫苗。 ≥6个月的患者，每一年均应接种流感疫苗。 19~59岁的糖尿病患者，如不曾接种乙肝疫苗的，应接种3次乙肝疫苗；≥60岁的糖尿病患者，如不曾接种乙肝疫苗，能够斟酌接种3次。 二、防备2型糖尿病 对付糖尿病后期患者，特别是BMI＞35kg/m2，年纪 历久利用二甲双胍能够惹起维生素B12短缺。服用二甲双胍的糖尿病患者，尤其是伴随血虚或四周精神病变的患者，应按期监测维生素B12。 三、AIC目的值 多半非怀胎成人正当的AIC目的是 对付有重大低血糖病史、预期寿命无限、有早期微血管或大血管病并发症、有较多的伴病发、利用了包含胰岛素在内的多种降糖药物医治仍难达标者的糖尿病患者，AIC目的值
对付变动医治方案的患者，每3月检测AIC一次。 四、2型糖尿病药物医治 无忌讳症者，肇端医治首选二甲双胍。 新诊断的2型糖尿病患者，如AIC≥9％应斟酌肇端两药结合医治。 新诊断的2型糖尿病患者，若有显著高血糖症状和/或AIC程度≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，斟酌开端胰岛素医治。 假如单药医治或两药结合医治在3个月内没有到达或保持AIC目的，加用别的一种降糖药物。 对付没有到达血糖目的的2型糖尿病患者，不该推延药物强化医治，包含斟酌胰岛素的医治。 没有明白的证据支撑对不短缺的患者饮食弥补维生素、矿物质、中草药或香料，并且历久摄取抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素能够存在平安性成绩。 五、抗血小板药 伴随动脉粥样软化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（剂量75~162mg/d）作为二级防备医治；对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应当利用氯吡格雷（75mg/d）。 包含至多有一项其余重要风险身分（高血压、抽烟、血脂非常或卵白尿）的大多半>50岁男性或女性，且不伴出血高危身分者，可斟酌阿司匹林（75～162mg/d）作为一级防备。 急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板医治一年是正当的，继承医治或者也有好处。 六、糖尿病归并高血压 多半糖尿病归并高血压患者，降压目的值为 怀胎期糖尿病归并高血压者，降压目的值为120-160/80-105mmHg，以削减胎儿发展受损。 诊室血压≥140/90mmHg的患者，应立即开端接收药物医治；≥160/100mmHg的患者，应立即启动两种药物结合医治。 对付糖尿病归并高血压者，保举利用的药物范例包含：ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类CCB，以削减糖尿病患者心血管变乱。 对付糖尿病肾病归并高血压者，保举采纳ACEI或ARB的可耐受最大剂量医治。一种药物不克不及耐受时，应采纳另一种药物代替。 对付三种降压药物（包含利尿剂）未到达降压目的的高血压患者，应斟酌用盐皮质激素受体拮抗剂医治。 制止将ACEI和ARB、ACEI和间接肾素抑制剂联用。