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儿童、青少年糖尿病最终版汇总.

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【儿科学】儿童糖尿病

【儿科学】儿童糖尿病

临床表现
1型糖尿病患者起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因。 其典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降（即“三多一少”）。 但婴儿多饮、多尿不易被发觉，很快即可发生脱水和酮症酸中毒。 儿童因为夜尿增多可发生遗尿。年长儿还可出现消瘦、精神不振、 倦怠乏力等体质显著下降症状。 约40％糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态，这类患儿常因 急性感染、过食、诊断延误、突然中断胰岛素治疗等因素诱发。多 表现为起病急，进食减少，恶心，呕吐，腹痛，关节或肌肉疼痛， 皮肤黏膜干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味，脉搏细速，血压下降， 体温不升，甚至嗜睡、淡漠、昏迷。常被误诊为肺炎、败血症、急 腹症或脑膜炎等。少数患儿起病缓慢，以精神呆滞、软弱、体重下 降等为主。
儿童糖尿病
讲者： 时间：
概念
糖尿病（ diabetes mellitus，DM）是由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所造成的糖、 脂肪、蛋白质代谢紊乱症，分为原发性和继发性两类。
原发性糖尿病又可分为：
①I型糖尿病 ②II型糖尿病
③青年成熟期发病型糖尿病
④新生儿糖尿病
概念
①I型糖尿病
由于胰岛β细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足所造成，必须使用胰 岛素治疗，故又称胰岛素依赖性糖尿病（insulin dependent diabetes mellitus，IDDM）。
概念
②II型糖尿病
由于胰岛β细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感 （胰 岛素抵抗）所致，亦称非胰岛素依赖性糖尿病（ noninsulindependent diabetes mellitus， NIDDM）。
概念
③青年成熟期发病型糖尿病
是一种罕见的遗传性β细胞功能缺陷症，属常染色体显性遗传；
概念

儿童期糖尿病医学ppt课件

儿童期糖尿病医学ppt课件
胰岛素受体基因缺陷
编辑版ppt 12
• 特点：胰岛素抵抗性糖尿病、局部或全身皮下脂肪组织缺失、高甘油三脂血症。还可伴有黑棘 皮症、肝脾肿大、结节性黄瘤、基础代谢率升高、无酮症。• 先天性脂肪萎缩常染色体显性遗传： 染色体1q的LMNA基因亚型1：皮下脂肪局限在四肢，面部和躯干较少受累，腔内脂肪沉积。亚型2：四肢、躯干受累，但会阴部例外。常染色体隐性遗传：更普遍，父母近亲，男女分布均等。婴儿期即有皮下脂肪缺失和肌肉肥大，糖尿病常在青春期或青春期后出现。面部和口腔也受 累，但乳房脂肪、手掌、足底、头皮、会阴起机械支撑作用的脂肪仍存在。9q34的AGPAT2基因、 11q13的BSCL2基因等• 获得性脂肪萎缩：全身性脂肪萎缩散发性，无家族遗传，发病前常有病毒感染史。常在儿童期或青春期开始后不久起病，女: 男=2:1。临床糖尿病常在脂肪萎缩后平均4年出现。局部性脂肪萎缩可能为全身性中的一种程度较轻的变异，有时候局部类型可发展成为全身性类型。 最常见类型为面部和躯干脂肪消失而腰部以下脂肪正常或沉积增多。偶尔可只累及下身或脂肪萎缩呈节段性皮肤瘤样分布常有低补体血症，还可伴发膜增殖性肾小球肾炎。
儿童糖尿病
编辑版ppt 1
概 述• 儿童糖尿病(juvenile diabetes)： 15岁或 20岁以前发生的糖尿病。• 病因不一，临床和治疗、预后不同。• 1型糖尿病患者占95%。• 其次为2型糖尿病患者，且患病率逐渐增多。• 其他特殊类型糖尿病。
10岁以前不发病 青少年、成人早 期(平均23岁)
成人早期，平均 诊断年龄35岁
青少年成人早期平均诊断年龄<25 岁
不确定
高血糖严重程 度
进行性加重，持续的高血糖(18 小时)不能刺激其 B细胞
轻度， FBG 6-9 mmol/L,糖负荷 后<3mmol/L,随 年龄恶化较少

儿童糖尿病PPT课件

儿童糖尿病PPT课件

• 根据患儿习惯采用1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分 配，夜间易出现低血糖者，可按1/6、1/3、1/3、 1/6分配，睡前可进食小餐。血糖波动大的患儿，则 以少食多餐为宜。
起病
临床特点
酮症 C肽 治疗 相关的自身免疫 性疾病
1型糖尿 2型糖尿病 病
急性起病-症状明 缓慢起病-症状不明显 显
体重下降 多尿 烦渴多饮
肥胖 较强的2型糖尿病家族 史 种族性高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合症
常见
通常没有
低／缺乏
正常／升高
胰岛素 有
生活方式口服药或胰 岛素
无
儿童1型糖尿病
㈠1型糖尿病 ㈡2型糖尿病 ㈢儿童期特殊类型糖尿病
儿童期特殊类型糖尿病
1．青少年发病型的成人糖尿病（MODY）
（1）起病一般在25岁前； （2）常连续3代有人发病，症状、体征相似； （3）非Ins依赖，至少起病5年内不需Ins治疗； （4）原发性Ins分泌障碍，而不是IR； （5）无DKA。
2 ． 线粒体糖尿病。 3 ． A型抗胰岛素糖尿病。 4． 其他类型：胰腺外分泌功能疾病．巨人 症．柯兴综合症等
• 目前常用的2、3次/ｄ短效/速效胰岛素+中效胰岛素 方法，通常有50%～70%个体不能将血糖控制在目 标值范围内，因此ADA推荐采用餐时胰岛素+基础 胰岛素方案。
• ADA批准的第一个基础Ins为甘精胰岛(glargine)， 通常在睡前注射，注射后几乎无峰值，维持时间为 20～24ｈ。餐时Ins采用超短效或短效Ins，这种方 法可使FBG进一步降低，且可减少夜间低血糖的发 生。
• 1.遗传易感性 与某些特殊HLA类型有关 • 2.启动自身免疫反应 环境因素如病毒感染可直接损伤胰岛

《青少年糖尿病》课件

《青少年糖尿病》课件

心理压力与焦虑
总结词
青少年糖尿病患者在面对疾病时，常常会感到心理压力和焦虑，这会影响他们的 情绪和行为。
详细描述
青少年糖尿病是一种慢性疾病，需要长期的治疗和管理。这使得患者容易产生心 理压力和焦虑，担心自己的健康状况，对未来感到不确定和担忧。这些情绪可能 会导致患者产生抑郁、自卑、孤独等心理问题，影响他们的生活质量。
《青少年糖尿病》 ppt课件
目 录
• 青少年糖尿病概述 • 青少年糖尿病的危害 • 青少年糖尿病的预防与控制 • 青少年糖尿病的心理支持 • 青少年糖尿病的未来展望
01
青少年糖尿病概述
定义与分类
定义
青少年糖尿病是指发生在10-19岁青 少年和青年的糖尿病类型，属于内分 泌代谢疾病。
分类
青少年糖尿病主要分为1型糖尿病和2 型糖尿病，其中1型糖尿病又称为胰岛 素依赖型糖尿病，2型糖尿病又称为非 胰岛素依赖型糖尿病。
社会支持与政策发展
完善医疗保险制度
提高青少年糖尿病患者的医疗保障水平，减轻家庭经济负担。
建立青少年糖尿病管理中心
提供专业的诊疗、教育和支持服务，提高患者的生活质量。
制定相关政策
鼓励科研机构和企业投入青少年糖尿病的研究和开发，加速新药上 市和普及。
提高公众认知与预防意识
加强健康教育
01
在学校和社区开展青少年糖尿病健康教育，提高公众对糖尿病
。
03
青少年糖尿病的预防与控 制
健康饮食与生活习惯
均衡饮食
控制体重
保持饮食均衡，摄入足够的蔬菜、水果、 全谷类、低脂奶制品和适量的蛋白质，减 少高糖、高脂肪和高盐食物的摄入。
鼓励青少年保持适中的体重，避免过度肥 胖，肥胖是糖尿病的一个重要风险因素。

儿童糖尿病

儿童糖尿病

置泵后护理
• 监测血糖:严密监测血糖变化,置泵后初 3d 每日监测血糖6～8 次,包括3 餐前和 餐后2 h 、晚上睡前和凌晨2 :00 ,以后每 日监测4 次,分别为3 餐前和晚上睡前,及 时发现高血糖和低血糖,以便医生调整胰 岛素用量。
• 本 穿刺部位护理: 每天检查穿刺部位周 围皮肤有无红肿、渗液、感染及变态反应, 如有以上情况及时更换输注部位。连续输 注5～7 d 后,需更换部位,同法更换整套输 注装置,以减少感染可能;经常检查泵的运 转情况及胰岛素剩余量,当胰岛素量< 5 U 时,及时更换,以保证胰岛素的持续泵入。
血糖监测
• 指尖血糖测试 • 连续动态血糖监测（CGMS）
连续动态血糖监测
• CGMS能全面、客观的 反映患者各时段的动态 血糖水平； • 可发现无自觉症状的反 复低血糖发作，黎明现 象和餐后高血糖的峰值； • 可根据患者的血糖波动 类型和走势制定相应的 治疗方案、运动时间、 饮食指导、使DM综合 管理更加具体化。
糖尿病定义
是一组以长期高血糖为主要特征的代 谢性疾病。其基本病理生理为胰岛素缺 乏和（或）胰岛素生物利用障碍导致的 糖、脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢 紊乱，可并发眼、肾、神经、心血管等 多脏器的慢性损害。
糖尿病分型
• • • • 1型糖尿病（T1DM） 2型糖尿病（T2DM） 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病
• 加强认知教育 学习糖尿病知识和技能 • 构建和谐的亲子关系及医患关系 • 积极参加集体、社会活动 • 运动及放松疗法 • 药物治疗
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
临床表现 • 脱水 • 深、快呼吸（Kussmaul呼吸） • 恶心、呕吐、腹痛 • 嗜睡、昏迷 实验室检查 • 血糖＞11mmol/L • 血气pH＜7.3或HCO3-＜15mmol/L • 血酮体（+），尿酮体（+）

《儿童时期糖尿病》PPT课件

《儿童时期糖尿病》PPT课件
3.糖尿病强化期：胰岛素用量又增加，病情恶化。
4.永久糖尿病期：经强化治疗，胰岛素用量固定， 病情稳定。
医学PPT
22
胰岛素制剂的进展
一、来源: 1. 动物来源：猪、牛胰岛素 2. 半合成胰岛素： 3. 基因重组人胰岛素：结构与人自然分泌
的完全相同. 二、纯度：单组份、单峰。
医学PPT
23
胰岛素应用方法：
保护性基因: HLA-DQA1*0102; HLA-DQB1*0602
同卵双胎先后发病的一致性约为36.5%-46,5%. 阳性家族史.
医学PPT
5
2. 环境因素: 较为复杂. 病毒感染,如:克萨奇病毒, 巨细胞病毒, 脑心肌病毒等 年龄 出生体重 不同地区发病率相差很大.
医学PPT
6
3. 免疫因素: 体液免疫:自身抗体的出现,如谷氨酸
青春期 1.0~1.5u/kg/d. 2.种类:
种类
RI NPH PZI
开始 0.5h 2h 4~8h
作用时间
最强 2~4h 4~12h 14~20h
医学PPT
最长 6~8h 24h 24~36h
14
3.胰岛素调节：每3~4天调节一次，每次 2~4u。
4. 联合应用胰岛素：
1.RI+NPH 1:2 1:3 2.RI+PZI 2:1 3:1 3.RI/NPH： 30%RI:70%NPH 5.与饮食相结合的原则：
脱羧酶(GAD),胰岛细胞抗体等,可能导致 免疫细胞间的复杂过成,产生一些有攻击 胰岛细胞作用的细胞因子 ,如IL-1;TNFv;NO导致胰岛B细胞的死亡.
医学PPT
7
临床表现
1.发病较急，大约20-30%以酮症酸中 毒为首发症状。

儿童、青少年糖尿病最终版资料

肥胖 基因易感性 家族史 青春期（发病的平均年龄为12~16岁） 性别（女性更高） 生活方式不良（久坐等） 种族 低体重或高体重新生儿 胎儿、婴儿期营养不良 黑棘皮病
ADA，DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 3, MARCH 2000:382-388 Young TK, et al.J . Arch Pediatr Adolesc Med,2002,156(7):651-655
总结
中国属于1型糖尿病低发地区； 1型糖尿病中，10~14岁是高发病期； 女性比男性发病率高。
1型糖尿病流行病学 2型糖尿病流行病学
全球儿童、青少年2型糖尿病流行病学
ORIT PINHAS-HAMIEL，et al.The Journal of Pediatrics May 2005:693-700

基因研究-DQA1和DQB1等位基因频率的不同可能 决定了不同人种1型糖尿病的分布形式
朱禧星.《现代糖尿病学》，上海：复旦大学出版社， 8: 234-237
1型糖尿病发病率--地域
每100，000人中的发病率
芬兰 加拿大 瑞典 苏格兰 挪威 美国 英格兰 丹麦 新西兰 荷兰 德国 波兰 法国
青少年2型糖尿病的筛查
筛查人群：肥胖（BMI＞与年龄、性别相匹配的85th位百分
位数，或体重＞理想体重的120%）加上以下三个危险因素中 的任意两个 一级或二级亲属有2型糖尿病 种族（印地安人、黑人、亚洲人、太平洋岛上人、西班牙人） 有胰岛素抵抗可能的相关疾病（PCOS、高血压、血脂紊乱、 黑棘皮病）
内容提要
分类 流行病学 发病机制 诊断及临床表现 治疗
青少年糖尿病诊断标准
同成人

《儿科儿童糖尿病》PPT课件


精品医学
18
儿童糖尿病酮症酸中毒
其他治疗 纠酸
只有当动脉血气p11<6. 9休克持续不好转，心 脏收缩力下降时可以考虑使用
5 % NaHC03. 1-2ml/kg稀释后在Ih以上时间内缓 慢输入，必要时可以重复 补钾:见尿补钾
精品医学
19
儿童糖尿病酮症酸中毒
脑水肿 高危因紊 补液量>4L（m2.24h）
精品医学
10
儿童糖尿病酮症酸中毒
液体疗法一48H均衡补液法
·总液体张力的1/2张.补液总量=累计损失+生理需要，总量不
超过每日维持量1.5-2倍，无需除去快速补液所用液体量.匀速
进入。
快速补液:中重度脱水尤其休克.NS10-20ml/kg, 30`60min输
入.必共时可重复.第一小时不超过30ml/kg.继之予0.45%的生
0.9氯化钠+5%葡萄糖+胰岛素3-4g糖/1U胰岛素+氯化钾
其它：1.碳酸氢钠（PH>7.2时停用）2.甘露醇
3
3. 3%氯化钠5-10ml/kg，30分入？4.口服氯化钾
5抗生素及其它药物。
48-72h逐步纠正酮症酸
中毒的代谢紊乱，
逐步改皮下
胰岛素输注持续至酮症酸中毒纠正（连续2次尿酮阴性、动脉血 PH》7.3、血糖《12）。尿酮转阴后，如患儿清醒可进食，皮下注射
胰岛素应用 胰岛素一般在补液后1-2h开始应用 小剂量胰岛素最初量为0.1u/（kg*h）（静 脉维持） 血糖下降速度一般为每小时2-5mmol/L 当临床状况稳定，酸中毒纠正.改皮下胰岛 素
精品医学
13
儿童糖尿病酮症酸中毒
胰岛素治疗
·只有当通过急诊复苏休克完全恢复，盐/钾补

儿童糖尿病病例

随访观察及效果评价
定期随访安排
1 2
随访频率
根据患儿病情和治疗方案，制定个性化的随访计 划，通常建议每1-3个月进行一次随访。
随访内容
包括血糖监测、糖化血红蛋白检测、尿糖和尿酮 体检查、身高和体重测量、营养状况评估等。
3
随访方式
可通过门诊、电话、网络等多种方式进行随访， 确保及时了解患儿病情变化和治疗效果。
探讨儿童糖尿病的发 病原因、预防和治疗 措施。
病例概述
病例一
小明，男，10岁，因多饮多尿、体 重下降就诊，诊断为1型糖尿病。
病例二
小红，女，12岁，因反复感染、伤 口愈合缓慢就诊，诊断为2型糖尿病 。
病例三
小亮，男，8岁，因酮症酸中毒昏迷 就诊，有家族史，诊断为1型糖尿病 。
病例四
小兰，女，9岁，因体检发现血糖升 高就诊，无明显症状，诊断为2型糖 尿病。
PART 07
总结反思与未来展望
本次病例诊治经验总结
早期识别与诊断
01
通过及时观察儿童症状，结合家族史和实验室检查，实现了对
儿童糖尿病的早期识别和诊断。
综合治疗
02
针对儿童糖尿病的特点，采取了饮食控制、运动锻炼和药物治
疗相结合的综合治疗方案。
心理干预
03
重视儿童心理变化，及时进行心理干预，帮助患儿及家长建立
积极的治疗态度。
存在问题分析及改进方向
诊疗流程需优化
针对诊疗过程中出现的延误和误诊情况，需要进一步完善和优化 诊疗流程。
患儿依从性有待提高
部分患儿在治疗过程中存在饮食、运动等方面的不依从性，需要 加强患儿及家长的教育和指导。
并发症预防不足
对于儿童糖尿病可能出现的并发症，需要制定更加完善的预防措 施。

糖尿病核心知识点(最终版)

糖尿病核心知识点(最终版)糖尿病核心知识点（最终版）
糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其核心知识点如下：
1. 定义：糖尿病是机体胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍，导致血糖升高的疾病。

2. 分类：
- 型1糖尿病：由胰岛β细胞功能丧失引起的自身免疫疾病。

- 型2糖尿病：胰岛细胞存在胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗。

3. 病因：
- 型1糖尿病：多与遗传、自身免疫、环境因素有关，如病毒感染等。

- 型2糖尿病：与遗传、生活方式（不健康饮食、缺乏运动）有关。

4. 症状：
- 多尿、多饮、多食；
- 体重下降；
- 疲劳、乏力等。

5. 并发症：
- 微血管并发症：视网膜病变、肾病、神经病变等。

- 大血管并发症：心脏病、脑血管病变等。

6. 诊断：
- 空腹血糖检测、口服葡萄糖耐量试验等。

7. 预防和治疗：
- 型1糖尿病预防尚无明确方法，治疗主要以胰岛素替代为主。

- 型2糖尿病预防需注意饮食、锻炼等，治疗主要以改善生活
方式为基础。

以上是糖尿病的核心知识点，了解这些内容有助于认识糖尿病
的基本情况以及对于糖尿病的预防和治疗的认识。

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12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% HbA1c
比利时 瑞典 意大利 法国 美国（波士顿） 加拿大 北美、欧洲、日本 18 个国家
Joslin糖尿病学,第14版:741
总结
儿童、青少年2型糖尿病越来越常见，需引起关
注和重视； 大多数儿童、青少年2型糖尿病患者伴有肥胖； 世界儿童、青少年糖尿病血糖控制情况不理想。
儿童、青少年糖尿病
内容提要
分类 流行病学 发病机制 诊断及临床表现 治疗
儿童、青少年糖尿病分类及特点
ADM atypical diabetes mellitus非典型糖尿病 MODY maturity-Onset Diabetes of the Young 青少年发病的成人型糖尿病 ARLAN L，et al.Diabetes Care22:345–354, 1999 董凌燕，中国糖尿病杂志2002 年第10 卷第5 期:298-299
女性发病率比男性高； 大多数2型糖尿病的青少年与儿童伴有肥胖。
Fagot-Campagna A et al, J Pediatr. 2000 May;136(5):664-72 Sarah K McMahon et al. MJA 2004; 180 (9): 459-461 ， 韩婷等，国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期:125-126
武汉 四川 大连 桂林 北京 上海 长春 南京 济南 沈阳 兰州 哈尔滨 南宁 长沙 郑州 海南 遵义 乌鲁木齐 香港
年发病率/10万
4.6 2.3 1.2 0.8 0.9 0.7 0.8 0.8 0.4 0.5 0.4 0.3 0.5 0.3 0.6 0.2 0.1 0.8 1.3
男/女
1.4 0.7 0.9 0.6 0.6 1.0 0.5 0.5 1.0 0.8 1.7 1.0 0.4 1.5 0.2 0.5 1.0 1.1 0.3
全球儿童、青少年2型糖尿病的患病率
ORIT PINHAS-HAMIEL，et al.The Journal of Pediatrics May 2005:693-700
国外儿童、青少年2型糖尿病发病率调查

Pima印地安人：50.9/千人； 所有美国印地安人：4.5/千人； 加拿大克里族、Ojibway印地安人：2.3/千人； 西澳大利亚发病率为1.27/10万； 青少年T2DM患病率是北美＞澳大利亚和新西兰的土著人群 日本初中生2型糖尿病发病率也逐年增高。

基因研究-DQA1和DQB1等位基因频率的不同可能 决定了不同人种1型糖尿病的分布形式
朱禧星.《现代糖尿病学》，上海：复旦大学出版社， 8: 234-237
1型糖尿病发病率--地域
每100，000人中的发病率
芬兰 加拿大 瑞典 苏格兰 挪威 美国 英格兰 丹麦 新西兰 荷兰 德国 波兰 法国
DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 10, OCTOBER 2000:1516-1526
China Japan India USA New Zealand UK Denmark Canada Sweden Finland
1型糖尿病发病率--种族
WHO diamond Project调查结果显示不同地区不同种 族发病率差异很大，最低年发病率不足1.0/10万,最 高为36.0/10万,相差30多倍 在种族发病中白人儿童发病率最高,黄种人发病率 最低
国内儿童、青少年2型糖尿病发病率调查

1. 2.
台湾：
男性：9.0 /10万, 女性：15.3 /10万

1.
上海市卢湾区：47.9 /10万；
男性：56.4 /10万； 女性：39.0 /10万； 11 ～14岁：44.1 /10万； 15～19岁：50.8 /10万。
2. 3. 4.

1. 2.
高发年龄（岁）
10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 5-9 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14 10-14

年龄在0~14岁，1990/1991~1994年
DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 10, OCTOBER 2000:1516-1526
总结
中国属于1型糖尿病低发地区； 1型糖尿病中，10~14岁是高发病期； 女性比男性发病率高。
1型糖尿病流行病学 2型糖尿病流行病学
全球儿童、青少年2型糖尿病流行病学
ORIT PINHAS-HAMIEL，et al.The Journal of Pediatrics May 2005:693-700
以色列
0
10
20
30
科威特 古巴 日本
Joslin’s Diabetes Mellitus. 2007,20:350
1型糖尿病的发病逐年增长
发 病 率 （ 十 万 人 年 ） /
Joslin’s Diabetes Mellitus. 2007,20:350-351
中国儿童1型糖尿病发病率调查
调查城市
内容提要
分类 流行病学 发病机制 诊断及临床表现 治疗
北京市：
T2DM：214/10万 IGR：428/10万

总体患病率是同年龄T1DM患病率的4倍。
韩婷等，国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期:125-126 张昕等，中国循证儿科杂志 2006 年9 月第1 卷第3 期 验纯，中国糖尿病杂志2007 年第15 卷第5 期:266-268
世界儿童和青少年血糖控制情况
中国也有报道
MODY分型
包美珍，国外医学内分泌学分册2001年11月第21卷第6期:281-283
内容提要
分类 流行病学 发病机制 诊断及临床表现 治疗
1型糖尿病流行病学 2型糖尿病流行病学Βιβλιοθήκη 0-14岁1型糖尿病发病率
40 35 30 25 20 15 10 5 0 Incidence (per 100.000)/year