人尿脱落细胞FISH、细胞学检测和膀胱镜检在膀胱尿路上皮癌诊断中的应用

论著荧光原位杂交用于上泌尿系统尿路上皮癌的诊断研究丁雪飞高鹰周广臣摘要目的评价F IS H 用于诊断上泌尿系尿路上皮癌(U UT UC)的临床应用价值。

方法应用荧光原位杂交(F IS H )检查和尿细胞学检查58例UUT UC 患者和20例健康人群尿沉渣标本,并比较两者的效果。

F IS H 探针采用随机引物法标记3、7、17号染色体着丝粒及9p21(p16)区带。

分析F IS H 结果中各个探针的出现频率。

结果F IS H 对于UUT 检查敏感性高于尿细胞学检查(759%vs .345%,P =00001),特异性相似(90%vs .95%,P =0548)。

F IS H 和尿细胞学检查阳性预测值956%和952%,阴性预测值分别是563%和333%。

探针中3、7和17号染色体非整倍性扩增率分别为523%、569%和341%,p16杂合性缺失丢失273%。

结论应用3、7、9和p16探针的F IS H 检查用于U UT UC 中敏感性更高而特异性相似,可用于UUT UC 的术前诊断。

关键词泌尿系肿瘤;原位杂交,荧光;细胞诊断学U t ility of f l uor escen ce in situ hybr i d iza ti on i n the d iagnosis of upper ur i na r y tra ct ur othe lia l ca r ci no m aDING Xue fei ,GA O Y ing,Z HOU Guang chen.D e par t m ent o f Urolo gy,The Subei P eo ple sHos p ita l ,Y angzho u 225001,ChinaCorres ponding author:DI NGXue fei ,Em a il :daofeng06@126.co mAbstra ct Ob jec ti ve The purpose of this st udy was to eva l uate t he c linical utility of fl uorescence in sit u hybridiza tio n (F IS H )assay as a non i nvasi ve m e t hod f or diag nosi ng urot he lial carci no ma (UC)i n the uppe r uri nary tract (UUT).M ethod s U rine spec i m ens fro m 58co nsecuti ve patients w ith UUT UC and 20healthy control s were ana l yzed by cytol ogy and F IS H.F or F IS H ana l ysi s ,labe led probes specific f or chro moso m es 3,7,and 17and for the p16(9p21)genes were used to assess chro m oso m al abnor m a li ties ind i cative of m ali gnancy .Sensiti vity and spec ificity of both techniques were deter m i ned and co m pa red .The frequency of chro moso m a l aberra ti ons of m a li gnant cell s fro m UUT was also deter m i ned .R esu lts Overall sens i tivit y of F IS H was s i gnificantl y h i gher than tha t of ur i ne cytol ogy (759%vs 345%,P =00001).Specificities for both F IS H and cytol ogy were si m ilar resu lts (90%vs 95%,P =0548).The positi ve and nega tive pred icti ve values for F IS H were 956%and 563%,whereas for cytol ogy they were 952%and 333%,respecti vely .Of 58pati ents w ith UUT UC ,pol yso m i es of chro m oso m e 3,7and 17were observed i n 523%,569%and 357%,respecti vely ,and loss of the p16gene in 273%.C on clusi ons F IS H assay of chro m oso m es 3,7,9,and 17per f or m ed o n exfoli a ted ce lls fro m voi ded urine speci m ens has grea ter sensiti vity than cytology for detecti ng UUT UC ,and they we re m a i nta i n i ng a si m ilar spec ifi c ity .K ey wor ds U rol ogic neoplas m s ;In situ hybri d izati on ,fl uorescence ;Cytodiagnosis上泌尿系统(the upper ur i nary trac,t U UT)尿路上皮癌(ur othe li a l carc i no mas ,UC)的早期诊断主要依赖于尿细胞学检查联合影像学和/或输尿管镜,但对于早期、直径较小的肿瘤敏感性较低[1]。

185泌尿系中发病率最高的恶性肿瘤是膀胱癌[1]，男性多见，多见于40岁以上。

膀胱癌预后差，中晚期邻近器官易受侵犯，早期诊断及时治疗是关键。

常用的检查有B 超，IVP 及膀胱镜检查。

随着CT 及MRI 的普及，特别是多层螺旋C T，在肾脏、输尿管及膀胱的检查中有了广泛的应用，提高了膀胱癌的检出率[2]。

采用64排螺旋C T 对确诊的膀胱癌患者进行64排螺旋CT 泌尿系造影（CTU）检查，分析病变情况，形态，浸润情况，为临床诊断与治疗提供很好的依据。

取得了一定的经验，报道如下。

1 资料及方法1.1 一般资料本文收集了2016年8月—2020年6月42例经本院膀胱镜检查，病理证实的膀胱癌患者，对上述患者行CTU 检查，其中男性32例，女性10例；年龄44～83岁，平均年龄63.5岁；临床症状为全程血尿36例，合并感染者有尿频、尿痛、排尿困难等症状的5例，无症状者6例。

纳入标准：患者均经病理检查确诊为膀胱癌；患者均具备正常行为能力。

排除标准：患有精神疾病者；肝肾功能异常者。

1.2 方法采用GE 公司64排螺旋CT，120 kV 360 mAs 5 mm 扫描对比剂碘海醇100 mL，20 mg/mL，用0.625 mm 重建，传至AW4.5工作站，进行三维重建，得到多平面重（MPR）、曲面重建（CPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）。

病人前一天肠道准备，少渣饮食，并口服番泻叶，嘱病人当天适当充盈膀胱，作碘过敏试验，推速尿20 m g，先行C T 平扫，扫描范围从肾上极到耻骨联合。

注入对比剂，行双期扫描结束后，患者可排尿，然后嘱患者等待，感觉尿急时，行排泄期扫描，俯卧位扫描。

1.3 观察与诊断指标膀胱僵硬，扩张受限，膀胱壁增厚，正常为1～3 m m，壁厚超过5 m m 为异常；膀胱呈不规则肿块，结节样肿块，单个或多个；平扫时尿液衬托，病变呈稍高密度影，动脉期及静脉期中度强化，排泄期呈相对低密度充盈缺损；浸润邻近器官，周围组织模糊，有条索状及穿珠状阴影，自肿瘤向外伸出，精囊腺三角消失，累及输尿管出现泌尿系梗阻征象，累及前列腺，前列腺增生，变形，与肿块相连，女性膀胱癌可累及子宫，阴道，及宫颈，侵犯盆底时，形成肿块。

膀胱肿瘤的诊断与治疗膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。

近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势。

病因与膀胱肿瘤发生、发展有关的因素很多，如接触某些化学物质、吸烟、长期大量饮咖啡、服镇痛剂和糖精等。

已肯定的化学致癌物有2-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯、4-硝基双联苯、2-氨基-1-萘酚等。

长期接触这些制造染料的中间产物或橡胶塑料的抗氧化剂、油漆、洗涤剂或暴露于燃烧气或煤烟中都有可能发生膀胱癌。

但个体差异很大，潜伏期很长。

膀胱癌主要的致癌因素是芳香族的胺，而潜在的致癌物是饮食硝酸盐和经肠道菌群作用后产生的亚硝酸盐。

膀胱埃及血吸虫病、膀胱白斑和腺性膀胱炎可能是癌前病变。

宫颈癌行盆腔放疗的妇女发生移行细胞癌的机率明显增加。

病理膀胱癌好发部位在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，其包括尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其次还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等。

其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90％以上。

膀胱鳞状细胞癌比较少见，占膀胱癌的3％～7％。

膀胱腺癌更为少见，占膀胱癌的比例<2％。

1.生长方式一种是向膀胱腔内生长成为乳头状瘤或乳头状癌，另一种在上皮内浸润性生长，形成原位癌、内翻性乳头状瘤和浸润性癌。

2.肿瘤分级2004年WHO公布新的分级法，该分类法中肿瘤的分类主要基于光镜下的显微组织特征，相关形态特征的细胞类型和组织构型，其将尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤(papillaryurothelial neoplasms of low malignant potential，PUNLMP)、低分级乳头状尿路上皮癌和高分级乳头状尿路上皮癌。

3.肿瘤分期目前普遍采用国际抗癌联盟的第6版TNM分期法（，其中，T为膀胱壁浸润的深度；N为盆腔或腹腔淋巴结浸润程度；M为其它器官转移情况。

·述评·581中国医刊 2021 年第56卷第6期上尿路尿路上皮癌：应重视的恶性肿瘤许永德，吉正国，胡新一，杨培谦*（首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科，北京 100050）关键词：上尿路尿路上皮癌；流行病学；诊断；治疗中图分类号：R737.11；R737.13 文献标识码：A 文章编号：1008-1070（2021）06-0581-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2021.06.001上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）是起源于肾盂和输尿管尿路上皮的一种多源性恶性肿瘤，包括肾盂癌和输尿管癌。

在国外，UTUC的发病率相对较低，主要与吸烟及接触含芳香胺类毒物有关，预后较差，而国内不少UTUC患者的病因与服用含马兜铃酸（aristolochic acid，AA）的中药有关，女性多见，且多合并终末期肾病。

虽然目前我国各类含AA的中药已被禁用，但临床上仍有一些服用该类中药引发的UTUC患者。

对于中国人AA所致UTUC的特殊性，临床医生应给予足够的重视。

本文参考国内外最新的指南、专家共识及研究进展，对UTUC的相关内容进行汇总分析，以期为国内泌尿科医生诊治UTUC提供借鉴。

1　上尿路尿路上皮癌的流行病学特点在西方国家，尿路上皮癌发病率居泌尿系统恶性肿瘤的第4位，其中膀胱癌所占比例高达90%～95%，而UTUC仅占全部尿路上皮癌的5%～10%，人群发病率约为2/10万[1]。

2018年中国UTUC诊疗及专家共识表明，UTUC占全部尿路上皮癌的9.3%～29.9% [2]，明显高于西方国家。

与西方国家相比，中国人群UTUC发病有一些特殊之处：①中国UTUC 患者的病理级别、肌层浸润及淋巴结转移发生率高于西方国家人群；②中国UTUC患者的男女比例为1:1.3，而西方国家为2:1[3-4]；③中国人群肾盂癌和输尿管癌发病率基本相当，而西方国家肾盂癌发病率约为输尿管癌的2倍[5-6]。

fish技术在病理诊断中的应用病理诊断是医学领域中重要的一环，通过观察和分析组织及细胞的形态、结构和功能来确定疾病的类型和特征。

近年来，一种新的分子生物学技术——fish技术（Fluorescence in situ hybridization）逐渐应用于病理诊断中，为病理医师提供了更加准确和有效的诊断手段。

fish技术是一种基于DNA或RNA的分子探针与细胞或组织中特定序列的互补配对而发生的荧光信号的检测技术。

fish技术可以用于检测染色体异常、基因扩增、基因融合等分子水平的变化，从而帮助病理医师确定疾病的诊断和预后。

fish技术在肿瘤病理学中具有广泛的应用。

例如，在肺癌中，fish 技术可以检测EGFR基因突变、ALK基因融合等特定基因的异常，从而为选择靶向治疗提供重要依据。

此外，fish技术还可用于乳腺癌、胃癌、卵巢癌等肿瘤的分子诊断，提高了对肿瘤类型和预后的判断准确性。

fish技术在遗传病的诊断中也有重要作用。

遗传病是由基因突变引起的疾病，fish技术可以帮助病理医师确定染色体异常和基因突变，进而诊断遗传病。

例如，在唐氏综合征的诊断中，fish技术可以检测21号染色体上的三体，确认疾病的存在。

此外，fish技术还可以用于先天性心脏病、遗传性肾病等遗传病的诊断。

fish技术还在微生物学领域有着重要应用。

传统的微生物学诊断方法需要进行细菌培养和鉴定，耗时且存在一定的假阴性结果。

而fish技术可以直接检测细菌、病毒等微生物的核酸序列，提高了微生物学诊断的准确性和迅速性。

例如，在结核病的诊断中，fish技术可以检测结核分枝杆菌的核酸序列，快速确定病原体，缩短了诊断时间。

fish技术还可用于研究染色体结构和功能。

通过fish技术，可以观察和分析染色体的形态和变异，探究染色体异常与疾病发生的关系。

fish技术作为一种新的分子生物学技术，在病理诊断中的应用前景广阔。

它可以帮助病理医师准确定位和诊断疾病的分子变化，提高了病理诊断的准确性和敏感性。

膀胱癌FISH样本收集要求
（1）初诊病人或复发检测病人留取尿液：
在开单时就要叮嘱患者保持正常饮食。

收集的尿液最好是晨尿，200-500ml，用一次性尿袋或干净矿泉水瓶（刚开封的）收集，越多越好，然后置于冰箱冷藏室（2℃-8℃），于当天早上送检，标本需要较长时间（2小时以上）运输时置于冰袋中（环境温度2℃-8℃）。

有夜尿习惯的患者也可收集夜尿(分开收集)。

对于老年患者，尤其是患有前列腺疾病的，其晨尿往往无法留足200ml以上，这时候建议同时收集夜尿。

部分尿液细胞较少的患者可在留尿前稍做运动（或按摩腹部约半小时）。

细胞量不够是经常遇到的，此时和医生保持联系，确定是否需要重新留尿或退费。

尽量避开临床炎症期（炎症细胞污染、鳞状细胞污染、尿路细菌感染等），因为此类细胞会对目的移行上皮细胞造成覆盖或稀释，在结果判读时会造成干扰，此类病人需用药消炎后再行FISH检测。

有结石史患者需与临床沟通，此类病人可能造成细胞刺激性增生，干扰结果判读。

询问病人是否正在服药，部分患者正在使用药物的话可能对细胞收集造成干扰。

（2）手术中病人留取膀胱冲洗液或输尿管导出液：
约200ml以上，如果怀疑为上尿路尿路上皮癌，最好能收集到该部位的冲洗细胞；如果直接用尿液来检测上尿路是否发生病变，误差会较大。

需要注意留置导管可能造成润滑剂污染。

新型尿脱落细胞学检查方法诊断尿路上皮癌的临床研究陈宇豪;徐锋;刘娓;刘喆;王祖恒;黄杰;程文【期刊名称】《现代泌尿生殖肿瘤杂志》【年(卷),期】2022(14)4【摘要】目的以新柏氏液基细胞学检查(TCT)方法为对照,评价新型尿脱落细胞学检查方法用于诊断尿路上皮癌的应用价值。

方法收集南京大学医学院附属金陵医院(东部战区总医院)2018年6月至2019年10月期间收治的91例因影像学结果或无痛性肉眼血尿怀疑有尿路上皮癌患者的临床资料,所有患者均采用新型尿脱落细胞学检查方法和TCT法。

新型尿脱落细胞学检查方法是将每位患者晨起第1次小便至送检前全部尿液经静置、离心、酸洗、水洗等预处理后用10%甲醛溶液封存。

制片前对有明显组织或细胞团块的样本采用滤纸过滤,对细胞量较少、细胞难以聚集的样本采用琼脂凝胶先行包埋,然后脱水、透明、浸蜡包埋,切片后染色并阅片。

TCT法则是收集第2次晨尿中段尿标本,经静置、离心、清洗液清洗后加入新柏氏保存液,静置后使用新柏氏T5000全自动液基薄层细胞制片仪制片,染色后封片、阅片。

先比较新型尿脱落细胞学检查方法和TCT法在样本总体中诊断尿路上皮癌的敏感性、特异性、准确性的差异,再比较两种方法在不同类型、不同性别、首发和复发患者中的诊断敏感性差异,然后比较新型尿脱落细胞学检查方法对于不同类型、不同性别、首发和复发患者的诊断敏感性差异,最后比较两种方法的制片质量和费用。

结果新型尿脱落细胞学检查方法和TCT法检测尿路上皮癌的敏感性分别为64.9%(48/74)和45.9%(34/74),特异性分别为88.2%(15/17)和82.4%(14/17),准确性分别为69.2%(63/91)和52.7%(48/91),结果表明采用新型尿脱落细胞学检查方法检测尿路上皮癌的敏感性和准确性更高(P<0.05),在特异性方面两种方法差异无统计学意义;新型尿脱落细胞学检查方法在高级别尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌中检测的敏感性分别为77.8%(42/54)和93.2%(41/44),较TCT法的30.0%(6/20)和65.9%(29/44)更高(P<0.05);其在不同性别、首发和复发患者、不同肿瘤部位患者中检测的敏感性差异无统计学意义,但在制片质量方面表现优异。

泌尿外科常见疾病分级诊疗指南（试行）膀胱癌一、疾病相关情况膀胱癌是人类最常见的泌尿系恶性肿瘤，常见类型包括尿路上皮癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其中以尿路上皮癌最常见。

绝大多数膀胱肿瘤患者的首发症状为无痛性血尿，血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度等不完全一致；肿瘤合并坏死、尿路感染时可引起尿频、尿急尿痛等刺激症状；若肿瘤转移或局部浸润可引起相应症状。

膀胱镜检查对诊断膀胱癌具有决定性意义，可通过活检组织证实肿瘤性质，并了解膀胱肿瘤大小、数目、分布等。

彩超及CT有助于进一步评估临床分期等。

膀胱癌的治疗复杂，应根据肿瘤的大小、数目、临床分期、病理分级等制定具体的治疗方案，主要包括经尿道膀胱肿瘤切除术、膀胱部分切除术、根治性膀胱切除术等。

二、门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后病情稳定，制定了膀胱灌注化疗方案，需进行门诊膀胱灌注治疗及定期随访观察者；（二）二级及二级以下医疗机构上转标准1. 经超声、CT等影像学检查怀疑膀胱癌，医院条件无法进一步确诊者；2. 无痛性血尿症状明显怀疑膀胱癌，医院条件无法进一步确诊者3. 尿脱落细胞、FISH试验怀疑膀胱癌，医院条件无法进一步确诊者4. 病理活检确诊为膀胱癌，医院无相关设备和条件进一步明确病理分期与分级者。

三、住院分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准1. 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后病情稳定，需继续康复治疗者；2. 膀胱癌根治术后病情稳定，需继续康复治疗者。

3. 晚期膀胱癌无法进行外科手术治疗，需继续支持治疗者。

（二）二级及二级以下医疗机构上转标准1. 诊断为非肌层浸润性膀胱癌，需行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）而医院无相关设备和条件者；2. 诊断为肌层浸润性膀胱癌，需行根治性膀胱全切或保留膀胱治疗者；3. 诊断为肌层浸润性膀胱癌，需行尿流改道者；4. 膀胱癌出血导致膀胱填塞需行急诊手术处理者；5. 膀胱癌尿流改道术后发生梗阻、尿漏、感染等严重并发症者；6. 膀胱癌术后怀疑远处转移者。

膀胱癌是发病率较高的恶性肿瘤之一，流行病学调查显示，我国每10万人中就有6.69人患膀胱癌[1]。

由于膀胱癌的早期缺乏特异性的症状和体征，多数患者在就诊时已经处于疾病晚期，预后不良[2]。

研究表明，早期膀胱癌的预后要明显优于晚期[3-4]。

因此，早期诊断是改善患者预后的关键。

目前，膀胱癌的诊断主要是依靠膀胱镜和尿液脱落细胞学检查。

膀胱镜检查会造成不适，且其检查的准确性在很大程度上取决于操作者的经验，因此其临床应用受到了一定的限制。

尿液细胞学检查虽然对膀胱癌的诊断具有一定帮助，但是诊断敏感性不理想，约有一半以上的膀胱癌患者尿液中无法检测出肿瘤细胞，且细胞学检查的准确性在很大程度上也取决于病理医师的临床经验。

相比之下，肿瘤标志物具有客观、定量、无创等优势，因此对膀胱癌的诊断具有重要价值[5]。

与其他实体肿瘤不同的是，膀胱癌属于泌尿系统肿瘤，其肿瘤细胞合成和分泌的肿瘤标志物可以直接进入尿液，因此检测尿液肿瘤标志物是膀胱癌常用的诊断手段之一[6-7]。

透明质酸（hyaluronic acid，HA）是一种酸性黏多糖（葡萄糖氨基聚糖），具有多种重要的生理功能，如促进关节润滑、调节伤口愈合、参与水电解质扩散及转运、稳定细胞间纤维和膜蛋白结构等。

在膀胱癌发生与发展的过程中，癌细胞本身的增殖可以导致HA合成增多，因此HA是潜在的膀胱癌诊断标志物。

本研究分析了尿液HA对膀胱癌的诊断价值。

1资料与方法1.1一般资料随机选取2013年6月至2014年12就诊于南通大学附属海安医院的63例首诊膀胱癌患者作为研究对象。

所有的膀胱癌患者均经病理学或尿液细胞学确诊，并排除了合并肝硬化、结缔组织病等患者。

膀胱癌患者的男女比例为39∶24，平均年龄（61±10）岁。

根据TNM分期，无0期患者，Ⅰ期8例、Ⅱ期15例、Ⅲ期22、Ⅳ期18例。

另从同期来本院住院或体检的人群中选取111名非膀胱癌患者作为对照。

非膀胱癌患者共分为四组，即血尿组、良性前列腺增生组、尿路感染组和健康组。