胸腔镜纵隔肿瘤手术同意书

妇瘤科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我妇瘤科手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险：(1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详见麻醉同意书）；(2)脂肪、空气等栓塞，严重者可致昏迷及呼吸循环衰竭，危及生命；呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停等；尿路感染及肾衰；脑并发症：脑血管意外、癫痫；神经精神并发症：手术后精神病及其他中枢神经系统、周围神经系统损伤；血栓性静脉炎，以至脑栓塞、肺栓塞；多器官功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；水电解质平衡紊乱，诱发原有疾病恶化；术中发生大出血，失血性休克，必要时输血；(3)术中肿瘤不能切除或仅能姑息性部分切除；术中可能行患侧输卵管，卵巢或附件切除术；(4)盆腔包块性质未确定，如系炎性脓肿或子宫内膜异位囊肿则可能术后短期复发；如系恶性肿瘤则需扩大手术范围、恶性肿瘤病灶转移无法进一步手术或因患者健康原因，可能终止手术，术后需补充放化疗，可能再次手术可能，预后差；(5)术中损伤邻近脏器如输尿管，膀胱，直肠等，必要时行手术修补；(6)术中或术后大量出血，凝血功能不全，大血管损伤，严重时需要缝合血管，输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至紧急剖腹探查；严重者危及生命；(7)行子宫全切术，术后阴道残端感染，出血，愈合不良，息肉形成等；行子宫次全切除术，术后宫颈肌瘤形成可能，术后宫颈残端癌发生率2%-3%；行子宫肌瘤剔除术，则可能术后肌瘤复发需再次手术，或月经失调，再次妊娠时有子宫破裂的风险，术后子宫伤口有出血，感染可能，甚至需子宫切除的可能；腹腔镜手术子宫体分碎术时可能导致术中肿瘤播散，如为恶性，严重影响患者预后可能；为预防输卵管癌，卵巢癌，腹膜癌，在切除子宫时同时行双侧输卵管切除；行卵巢囊肿剥离术，可能囊肿复发，继发月经失调，内分泌紊乱；恶性肿瘤根治术后可能发生淋巴囊肿，尿路感染，尿储留；术中根据病变情况或解剖部位变异变更术式；(8)二氧化碳气腹造成的并发症：高碳酸血症，气体栓塞，皮下气肿，术后右侧肩背部疼痛等；腹腔镜手术可能因为病情复杂，有其他病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；(9)术后腹胀、恶心、呕吐；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；术后深静脉血栓形成，肺栓塞，术后肠粘连，肠梗阻，若肠梗阻严重有再次急诊剖腹手术可能；(10)继发感染，不孕，再次宫外孕可能；术后无月经，生育，阴道缩短，影响性生活可能；(11)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染，糖尿病，肥胖及合并其他内科疾病之病人容易发生：如盆腔积脓，切口渗血，血肿，脂肪液化，渗液，术后大量腹水溢流，坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎，切口愈合延迟，切口裂开，切口疝，瘘管及窦道形成等，可能需长期换药或II期缝合；(12)因手术范围大，肿瘤侵犯肠管，严重盆腹腔粘连，电器械可能损伤肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或人工造瘘；可能形成肠瘘，可能造成严重腹膜炎，休克，甚至死亡；(13)盆腔神经损伤，导致肢体麻木、术后排尿障碍等；(14)泌尿道损伤：尿储留,输尿管梗阻或损伤,膀胱受损,血尿,输尿管阴道瘘，膀胱阴道瘘等；(15)术后肿瘤可能出现复发或转移，再次手术的可能。

武汉爱尔眼科医院手术知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者（授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意手术，请书面表明意愿并签字。

手术医师签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者签名：代理人或授权委托人签名：年月日时分手术同意书姓名：余文秀科别：眼整形病室：11-13 床号：34 住院号：225259患者因患疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

尊敬的医生及医疗机构：在此，我（以下称“授权人”）全权委托我的法定代理人（以下称“代理人”），代表我本人就以下手术事宜进行同意和授权。

一、手术基本信息1. 手术名称：________________________2. 手术时间：________________________3. 手术地点：________________________4. 主刀医生：________________________5. 手术费用：________________________二、手术目的及风险1. 手术目的：本次手术旨在________________________，以期改善我的健康状况。

2. 手术风险：任何手术都存在一定的风险，以下列举本次手术可能存在的风险：（1）手术感染：手术过程中或术后可能出现感染，需遵医嘱使用抗生素治疗。

（2）出血：手术过程中或术后可能出现出血，需及时处理。

（3）麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应，需做好预防措施。

（4）术后并发症：手术可能导致器官功能障碍、疼痛、神经损伤等并发症。

（5）手术失败：手术可能无法达到预期效果，需考虑二次手术。

三、授权内容1. 我（授权人）同意代理人代表我本人签署本次手术的同意书。

2. 我（授权人）授权代理人代表我本人就本次手术的相关事宜与医疗机构进行沟通、协商。

3. 我（授权人）授权代理人代表我本人支付本次手术的费用。

4. 我（授权人）授权代理人代表我本人接受手术后的治疗和护理。

5. 我（授权人）授权代理人代表我本人处理手术过程中或术后可能出现的意外情况。

四、声明1. 我（授权人）已知悉本次手术的目的、风险和可能产生的后果。

2. 我（授权人）已知悉本次手术的同意书授权书具有法律效力。

3. 我（授权人）保证所提供的信息真实、准确、完整。

4. 我（授权人）同意在手术过程中及术后遵守医疗机构的各项规定。

5. 我（授权人）同意在手术过程中及术后积极配合医生的治疗和护理。

手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。

（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。

（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。

2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。

3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。

4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。

（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。

3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。

4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。

5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。

*基金项目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题项目（Z20210885）①钦州市第一人民医院　广西　钦州　535000剑突入路胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤的应用研究进展*陈秀科①　李东涛①　张福维① 【摘要】　前纵隔肿瘤传统手术多以胸部正中切口为主，能获得良好的手术视野，可完整地切除病灶组织，且手术过程中能保护膈神经、无名静脉，尤其是对于肿瘤体积较大者，可获得良好的预后。

但是，该手术创伤较大、风险较高，术后恢复时间较长。

近年来，胸腔镜下前纵隔肿瘤切除术得到广泛应用，但是手术存在明显的适应证、手术入路亦相对较多。

侧胸单孔胸腔镜手术、正中开胸手术及剑突入路胸腔镜手术均为前纵隔肿瘤患者常见手术入路，不同手术各有优缺点。

本综述以前纵隔肿瘤患者为起点，分析胸腔镜手术在前纵隔肿瘤中的优点，探讨剑突入路胸腔镜手术治疗效果，为患者手术治疗提供参考依据。

【关键词】　前纵隔肿瘤　胸腔镜手术　剑突入路　侧胸单孔胸腔镜手术　正中开胸手术 doi：10.14033/ki.cfmr.2023.18.046 文献标识码　A 文章编号　1674-6805（2023）18-0178-04 Application Progress of Thoracoscopic Surgery via Xiphoid Approach in the Treatment of Anterior Mediastinal Tumors/CHEN Xiuke, LI Dongtao, ZHANG Fuwei. //Chinese and Foreign Medical Research, 2023, 21(18): 178-181 [Abstract]　Traditional surgery for anterior mediastinal tumors mainly involves a median incision in the chest, which can provide a good surgical field, completely remove the lesion tissue, and protect the phrenic nerve and innominate vein during the surgery, especially for larger tumors patients, good treatment prognosis can be achieved. However, this surgery has significant trauma, high risk, and a longer postoperative recovery time. In recent years, thoracoscopic resection of mediastinal tumors has been widely used, but there are obvious indications and relatively many surgical approaches for the surgery. Side chest single hole thoracoscopic surgery, medline thoracotomy, and xiphoid approach thoracoscopic surgery are common surgical approach for patients with anterior mediastinal tumors, and each surgery has its own advantages and disadvantages. This review starts from patients with anterior mediastinal tumors, analyzes the advantages of thoracoscopic surgery in anterior mediastinal tumors, and explores the therapeutic effects of thoracoscopic surgery through the xiphoid approach, providing a reference basis for surgical treatment of patients. [Key words]　Anterior mediastinal tumors　Thoracoscopic surgery　Xiphoid approach　Side chest single hole thoracoscopic surgery　Midline thoracotomy First-author's address: The First People's Hospital of Qinzhou, Qinzhou 535000, China 前纵隔肿瘤是一类疾病的统称，包括畸胎瘤、皮样肿瘤及胸腺瘤等，其发病机制尚未阐明，是患者死亡的重要原因[1]。

微创胸腔镜下纵膈切除术治疗纵隔肿瘤的疗效陈楠;张莹;郭刚;马千里;向旭东;李高峰【摘要】目的:探讨微创胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤的疗效,减少术后并发症. 方法:对2014年1月至2015年6月收治的纵膈肿瘤患者40 例(研究组)前瞻性实施微创电视胸腔镜下纵膈切除术治疗,并回顾性分析2012年7月至2013年12月实施开胸手术治疗40例纵膈肿瘤患者(对照组)的临床资料,比较两组手术情况及并发症发生率. 结果:两组手术时间比较差异无统计学意义( P>0.05);研究组术中失血量,引流管留置、下床活动、住院时间均少于对照组( P<0.05);术后1d、术后3d研究组切口疼痛评分(VAS),血浆中皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)浓度均低于对照组(P<0.05);研究组并发症发生率低于对照组( P<0.05). 结论:微创胸腔镜纵膈切除术治疗纵膈肿瘤疗效好,创伤小,患者应激反应低,并发症少,临床应推广适用.%Objective:To investigate the effect of of minimally invasive thoracoscopic mediastina resec-tion in the treatment of mediastinal tumor and reduce complications. Method: 40 patients with mediastinal tumors ( study group ) from January 2014 to June 2015 were prospectively implemented minimally invasive thoracoscopic mediastina resection,and clinical data of 40 patients with mediastinal tumors ( control group) from July 2012 to 2013 implemented thoracotomy surgury were analyzed, then surgery and complications inci-dence were compared. Result:Operative time had no significant difference ( P>0.05);intraoperative blood loss, drainage tube indwelling, ambulation, hospitalization time in the study group was less than those in the control group ( P<0.05); postoperative 1 day, 3 days incision VAS,COR and ACTH concentrations in the study groupwere lower than those in the control group ( P<0.05); morbidity in the study group were lower than those in the control group ( P<0.05) . Conclusion:Minimally invasive thoracoscopic mediastinal medi-astinal tumor resection has good efficacy, less invasive, and the patients have low stress, fewer complica-tions, which is worthy of clinical application.【期刊名称】《河北医学》【年(卷),期】2016(022)002【总页数】4页(P201-204)【关键词】纵膈肿瘤;电视胸腔镜;纵膈切除术;微创【作者】陈楠;张莹;郭刚;马千里;向旭东;李高峰【作者单位】云南省肿瘤医院,云南昆明 650118;云南省肿瘤医院,云南昆明650118;云南省肿瘤医院,云南昆明 650118;云南省肿瘤医院,云南昆明 650118;云南省肿瘤医院,云南昆明 650118;云南省肿瘤医院,云南昆明 650118【正文语种】中文随着微创手术的成熟及可视技术的发展，微创胸腔镜手术逐步应用于纵膈肿瘤的治疗。

肺部手术术前告知暨知情同意书亲爱的患者，欢迎来到我们的医院。

在您接受肺部手术之前，我们希望向您提供必要的信息，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，如果您同意接受手术，请您在文末签字确认，以表明您已了解并同意以下内容。

手术：肺部手术是一种用于治疗肺部疾病的外科手术。

根据您的具体情况，手术可能为肺切除、肺叶切除、肺叶楔形切除或其他类型的手术。

手术的具体方法将由经过专业培训的医生根据您的疾病情况来决定。

手术风险：任何手术都存在一定的风险和并发症。

常见的手术风险包括但不限于出血、感染、损伤周围器官、肺部塌陷、呼吸困难、血栓形成等。

具体的风险将根据您的个人情况和手术方法有所不同。

麻醉：肺部手术通常需要全身麻醉。

麻醉也存在一些风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、心脏问题等。

我们的麻醉专家将对您进行全面评估，以确保您能够安全地接受麻醉。

手术后恢复：手术后，您可能需要住院观察一段时间，以确保术后恢复顺利。

术后可能会出现疼痛、恶心、呕吐、肺部感染等不适症状，但这些症状通常会随着时间的推移减轻或消失。

术前准备和注意事项：在手术前，我们将提供详细的术前准备指导。

请您按照医生和护士的建议，提前停止食物和饮水，避免服用特定药物，并注意个人卫生惯。

了解权利：作为患者，您有权了解有关手术的全部信息，包括手术目的、风险和预期结果。

您有权要求医生对手术过程和风险进行解释，并提供其他可行的治疗选择。

同意书：我已阅读并了解以上内容，并同意接受肺部手术。

我已向医生提出了我的问题和疑虑，并已得到满意的解答。

我理解手术存在风险，但我接受此项手术是为了改善我的健康状况。

我同意在手术前按照医生和护士的要求进行准备，并遵守术后的护理指导。

患者签字：_____________________日期：_____________________医生签字：_____________________日期：_____________________请打印此文档，并在签字处签字以作为手术前的知情同意书。