抗心衰药物

第二章心力衰竭（Heart Failure）苏州大学第三临床医学院内科学教研室薛聪（二）药物治疗1.利尿剂：改善症状的基石延缓重塑改善预后2.RAAS 抑制剂ACEI/ARB醛固酮受体拮抗剂肾素抑制剂血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI ）3.β受体拮抗剂3. β受体拮抗剂苏格兰药理学家心得安（普萘洛尔）之父因β受体阻滞剂研究，1988年获诺贝尔生理学或医学奖里程碑式发现詹姆斯·布莱克（Black James，1924-2010）3. β受体拮抗剂抑制交感神经激活对心衰代偿的不利作用长期应用可减轻症状、改善预后；降低死亡率；降低住院率；心力衰竭时交感神经激活和副交感神经受抑的机制3. β受体拮抗剂作用机制选择性β1受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔非选择性肾上腺素能α1、β1和β2受体拮抗剂：卡维地洛3. β受体拮抗剂（续）3. β受体拮抗剂（续）临床应用适用人群：病情稳定且无禁忌心功能不全患者 避免突然停用应合并使用其他抗CHF 药 小剂量起始，逐渐增加达最大耐受量 长期维持目的：延缓疾病进展减少猝死3. β受体拮抗剂（续）临床应用——禁忌症严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞 重度急性心衰支气管痉挛性疾病严重周围血管疾病（如雷诺病）3. β受体拮抗剂4. 正性肌力药☐洋地黄类药物☐非洋地黄类正性肌力药疲马加鞭4. 正性肌力药——洋地黄类药物洋地黄1542年首次得名，1785年临床特性被描述威日林（William Withering）4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）作用机制细胞内K +↓洋地黄中毒洋地黄类药物Ca 2+-Na +交换↑细胞内Ca 2+↑心肌收缩力↑正性肌力作用抑制心脏传导房室交界区抑制最明显电生理作用兴奋迷走神经心脏压力感受器敏感性↑反馈性抑制中枢神经系统兴奋冲动对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响迷走神经兴奋作用作用于肾小管细胞Na 重吸收↓肾素分泌↓抑制Na +-K +-ATP 酶Na +K +Na +Ca 2+4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）洋地黄制剂口服：地高辛（digoxin），0.125mg qd>70岁、肾功能损害或干重低患者减少剂量（0.125mg qod）最常用，显著减轻轻中度心衰病人临床症状，改善生活质量，提高运动耐量，减少住院率，对生存率无明显改变静脉：毛花苷丙（lanatoside C，西地兰）、毒毛花苷K（strophanthin K）适用于急性心衰或慢性心衰加重4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）洋地黄的临床应用☐最佳指证：☐效果欠佳：代谢异常引起的高排血量心衰扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变所致的心衰陈旧性心肌梗死、高血压性心脏病等所致的心衰贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、心肌炎、心肌病等所致的心衰伴有快速房颤/房扑的收缩性心力衰竭4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）洋地黄的临床应用肺心病、心肌梗死、缺血性心肌病与抑制窦房结或房室结功能的药物合用与影响地高辛血药浓度的药物合用胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）洋地黄中毒☐高危人群：心肌缺血、缺氧、低血钾、低血镁、甲状腺功能减退、肾功能不全☐表现：心律失常：室性期前收缩较常见（多为二联律）非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等特征性表现：快速房性心律失常伴传导阻滞胃肠道症状（恶心、呕吐）神经系统症状（视物模糊、黄视、绿视；定向力障碍、意识障碍等）4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续） 处理：洋地黄中毒缓慢型心律失常快速型心律失常立即停药•低钾者静脉补钾•利多卡因或苯妥英钠•电复律一般禁用，因易致心室颤动•阿托品•异丙肾上腺素不宜应用，因易诱发室性心律失常4. 正性肌力药——非洋地黄类正性肌力药1）β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺☐多巴胺：小剂量［＜2μg/（kg·min）］激动多巴胺受体→外周阻力↓→肾血管、冠脉和脑血管扩张中等剂量［2～5μg/（kg·min）］激动β1和β2受体→心肌收缩力↑→血管扩张→显著改善心力衰竭的血流动力学异常大剂量［5～10μg/（kg·min）］兴奋α受体→出现缩血管作用→左心室后负荷↑☐多巴酚丁胺：多巴胺衍生物；扩血管作用、加快心率效应均＜多巴胺；4. 正性肌力药——非洋地黄类正性肌力药（续）2）磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农抑制磷酸二酯酶活性Ca2+通道膜蛋白磷酸化↑Ca2+内流↑心肌收缩力↑4. 正性肌力药5.伊伐布雷定（ivabradine）选择性窦房结If电流抑制剂减慢窦性心律，延长舒张期，改善左心室功能及生活质量 对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无影响无β受体拮抗剂的不良反应或反跳现象6.扩血管药物仅用于伴心绞痛或高血压的联合用药 流出道或瓣膜狭窄患者禁用（三）非药物治疗☐心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）☐植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）☐左室辅助装置（left ventricular assistant device，LVAD）☐心脏移植：治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法☐其他非药物治疗新进展1. 心脏再同步化治疗（CRT ）CRT改善房室、室间和（或）室内收缩同步性→ 心排量↑完全性左束支传导阻滞是CRT有反应的最重要预测指标减少住院率明显降低死亡率IIa类适应症I类适应症•已接受最佳药物治疗仍持续存在心衰症状的窦性心律病人•NYHA分级II-IV级•LVEF≤35%•QRS波呈CLBBB图形•QRS间期>130ms•有高度房室传导阻滞和心室起搏指征的HFrEF患者，均推荐CRT•已接受最佳药物治疗仍持续存在心衰症状的窦性心律病人•NYHA分级II-IV级•LVEF≤35%•QRS波呈非CLBBB图形•QRS间期>150msCRT适应症2. 植入型心律转复除颤器（ICD ）心房和心室•缓慢心律失常感知•缓慢心律失常起搏•抗心动过速起搏•提高室上性心动过速的识别率心室•VT 预防•抗心动过速起搏•电复律•电除颤2. 植入型心律转复除颤器（ICD）续一级预防：LVEF≤35%，优化药物治疗3个月以上NYHA仍为II级或III级二级预防：HFrEF心脏停搏幸存者或伴血流动力学不稳定持续性室性心律失常3. 左室辅助装置（LVAD）严重心脏事件后或准备行心脏移植术病人的短期过度治疗急性心衰的辅助性治疗日趋小型、精密、便携心衰器械治疗的新手段Impella心室辅助系统4. 心脏移植顽固性心衰的最终治疗方法5. 其他非药物治疗新进展临床试验阶段（四）HFpEF的治疗积极寻找并治疗基础病因☐降低肺静脉压限制钠盐摄入，应用利尿剂；若肺淤血明显，小剂量应用静脉扩张剂减少静脉回流☐β受体拮抗剂减慢心率→舒张期相对延长→舒张功能改善降低高血压→心肌肥厚间期→心肌顺应性改善治疗目标：维持基础心率50-60次/分☐钙通道阻滞剂心肌细胞内钙浓度↓ → 心肌主动舒张功能改善降低血压→ 左室早期充盈改善→ 心肌肥厚减轻主要用于肥厚型心肌病☐ACEI/ARB控制高血压，改善心肌及小血管重构最适用于高血压性心脏病及冠心病☐尽量维持窦性心律☐在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物课堂小测试•长期应用增加心衰患者死亡率的药物（）A.洋地黄；B.β受体阻滞剂；C. ACEI；D. 多巴胺•首选用于房颤伴快速心室率的慢性心衰的药物是（）A. 维拉帕米；B. 地高辛；C. 卡维地洛；D. 美托洛尔谢谢！。

降压和抗心衰药物总结1、钙拮抗剂：(calcium channel blockers,CCB)降压疗效和幅度相对较强，对老年患者，嗜酒患者效果较好，并可用于合并糖尿病，冠心病，外周血管疾病患者。

不宜用于心衰，窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者。

东方人对CCB 反应更好，耐受更佳。

1) 心痛定（硝苯地平片）：5-10mg 舌下含化10-20mg p.o tid 5mg/片2) 伲福达（硝苯地平缓释片）：20mg p.o bid 20mg/片3) 得高宁（缓释片）：10-20mg p.o bid 硝苯地平10mg/片极量：40mg/次4) 拜新同（控释片）：30mg p.o q.d 硝苯地平30mg*7＃不能掰开，24h 恒速释放硝苯地平，抗动脉粥样硬化，谷峰比达100%，单药控制率70%以上，对冠心病心绞痛也有效果。

（进口）晨服INSIGHT、ACTION 试验证实疗效5) 波依定：非洛地平缓释片5-10mg p.o qd-bid（维持量） 5mg/片2.5mg/片*10# 晨服10mg/d，谷峰比仅为33% FEVER 试验证实疗效6) 尼群地平：洛普思10mg Bid；舒迈特胶囊10mg Bid（应用较少）7) 尼莫地平：尼膜同30mg Bid；主要用于改善脑血管血供，轻度降压作用，治疗轻度认知功能障碍，保护神经元。

30mg*20＃普通剂型： 20mg/片8) 络活喜（长效）、施慧达、安内真、麦利平：络活喜5mg p.o q.d 5mg*7# 氨氯地平，可掰开（适用于心衰伴有高血压患者）ASCOT ALLHAT试验证实疗效施慧达2.5mg p.o q.d 2.5mg/片氨氯地平安内真10mg p.o q.d 10mg/片9) 司乐平：拉西地平常见副反应：反射性激活交感神经系统引起的头痛、头晕、面红、心悸（扩管引起）和胫前、踝部水肿、疲劳、失眠、恶心、便秘、腹痛。

10)异搏定（维拉帕米verapamil）：初用可先采用每日120mg（半片），然后按需要增量。

抗心衰药 抗心衰药物演变 •心脏模式（洋地黄，20世纪20年代） •心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代） •心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代） •神经内分泌综合调控模式---（Beta受体阻断药，ACEI，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代） 常用抗CHF药： 1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制药：ACEI,ARB,醛固酮拮抗药 2. 利尿剂 3. 血管扩张药：ACEI,ARB,硝基扩血管药，肼屈嗪，Alpha受体阻断剂，钙拮抗剂 4. Beta受体阻断药 5. 正性肌力药positive inotropic agents 强心苷（地高辛、西地兰）//拟交感N药（Beta受体激动剂：多巴酚丁胺）//新DA受体激动药//磷酸二酯酶III抑制药（氨力农、米力农，是非苷类正性肌力药）

作用于RAAS系统的药物

ACEI,P211 ARB,P212，氯沙坦、缬沙坦等

药物作用 P212图，抑制AngI向AngII转化；抑制缓激肽的灭活。 1. 降低外周阻力与心脏后负荷 抑制AngII合成扩血管 增加缓激肽水平扩血管 2. 减少醛固酮合成：减轻水钠潴留，降低心脏前负荷//醛固酮有促进心血管重构的作用 3. 抑制心肌、血管重构(降低CHF病死率重要原因) 减少AngII、醛固酮、儿茶酚胺合成(释放)，防止逆转心肌重构，改善心功能 增强缓激肽作用，抑制重构 4. 扩血管：除作用1外还可以降低肾血管阻力，增加肾血流量 5. 降低交感活性(AngII可使交感兴奋性提高加重心脏负荷)

1. 阻滞AT1-R反馈性血浆肾素血浆AngIIAT2-R激活，产生NO，舒血管/降血压/抑制心血管重构 2. 抑制AT1-R，醛固酮，水钠潴留减轻 3. 舒血管 4. 促进尿酸排泄

药理效应or临床应用

1. 各阶段心力衰竭：改善症状，防止、逆转心血管重构，降低死亡率 2. 前心衰阶段：延缓心衰发生 1. 与ACEI相同

慢性心衰用什么药治慢性心衰是临床上常见的问题，严重影响患者的生活。

对于慢性心衰的治疗，不仅要改善患者的病症，提高生活质量，更重要的是重构心肌机制，避免或是延缓心肌重构的发展。

临床上使用最多的治疗药物有血管紧张素受体拮抗剂/血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、醛固酮抑制剂和β受体阻滞剂等，临床还一直在研究更有效的新型的心衰药物，下面我们了解下慢性心衰的药物治疗。

一、利尿剂适应症：若慢性心衰患者出现了液体潴留现象，可使用利尿剂治疗，可明显改善潴留现象，该药物是治疗慢性心衰不可缺失的药物，但单纯使用利尿剂治疗难以维持稳定的疗效。

禁忌症：痛风患者不可使用噻嗪类利尿剂药物；没有出现液体潴留症状时不可使用；对哪种利尿剂药物过敏或有不良反应时；托伐普坦禁忌症，无尿患者，低容量性低钠血症患者，以及口渴不敏感的患者等。

如何使用：最初使用需要了解详细了解患者的情况，体征表现、淤血情况、血压变化与肾功能等，选择适宜的起始剂量，在根据患者用药后的反应调整剂量，根据体重每天减少用量。

当病症得到缓解后，病情得到控制后，采用最小剂量保持长期维持治疗，用药期间观察液体潴留情况调整最为安全的剂量。

常用药物：①襻利尿剂：患者液体潴留情况非常明显，首选排襻利尿剂治疗。

可选择呋塞米、布美他尼和托拉塞米等。

②噻嗪类利尿剂：轻度液体潴留患者，患者出现明显高血压但肾功能正常时可使用。

可选择氢氯噻嗪或吲达帕胺等。

③托伐普坦：患者出现顽固性水肿，低钠血症明显时，使用此类药物这类效果显著。

二、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适应症：所有出现左室射血分数下降的慢性心衰患者，都必须采用该药物治疗，除存在禁忌症或者患者不耐受都要终生使用。

禁忌症：使用此类药物时出现过神经性水肿，比如喉头水肿；妊娠期女性不可用；患者双侧肾动脉出现狭窄情况时；若患者血钾超过5.0mmol/L时慎重使用，血钾超过5.5mmol/L时停用；患者血压较低，高于低于90mmHg时，左心室流出道发生梗阻，比如患有肥厚型梗阻性心肌病或者主动脉瓣狭窄，慎重使用。

冠心病及心衰的药物治疗冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）是一种由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。

心衰（Heart Failure，HF）则是心脏无法有效泵血，导致全身组织器官缺氧和功能障碍的一种综合征。

这两种疾病都是心血管疾病的严重阶段，死亡率较高，严重影响患者的生命质量和预后。

药物治疗是冠心病及心衰治疗中的重要环节。

通过药物治疗，可以缓解症状，改善心功能，降低并发症和死亡率。

本文将探讨冠心病及心衰的药物治疗，包括抗血小板药物、降脂药物、β受体拮抗剂、ACE 抑制剂和利尿剂等。

抗血小板药物是冠心病预防和治疗的基础。

主要药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。

这些药物通过抑制血小板聚集，降低血栓形成的风险，从而减少冠心病患者的心肌梗死等严重心血管事件的发生。

降脂药物主要用于降低血脂，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

他汀类药物是常用的降脂药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

这些药物可以稳定冠状动脉粥样硬化斑块，预防心血管事件的发生。

对于已经发生过心肌梗死或做过冠状动脉介入治疗的冠心病患者，降脂治疗尤为重要。

β受体拮抗剂主要用于改善心肌缺血和心绞痛症状。

常用的药物包括美托洛尔、卡维地洛等。

这些药物可以抑制交感神经活性，减慢心率，降低心肌耗氧量，从而缓解心肌缺血和心绞痛症状。

然而，对于急性心肌梗死或急性心力衰竭患者，应避免使用β受体拮抗剂。

ACE抑制剂和利尿剂是心衰治疗的基石。

ACE抑制剂可以抑制血管紧张素转换酶，降低血压，减轻心脏负担。

常用的ACE抑制剂包括卡托普利、依那普利等。

利尿剂则可以促进尿液排出，减轻水肿症状，常用的利尿剂包括氢氯噻嗪、呋塞米等。

在心衰治疗中，ACE抑制剂和利尿剂通常联合使用。

除了上述常用药物外，针对冠心病和心衰的药物治疗还包括其他多种药物，如醛固酮受体拮抗剂、ARB类药物、硝酸酯类药物等。

这些药物在不同程度上有助于改善心肌重塑、降低血压、缓解心肌缺血等症状。

一、钙拮抗剂：(calcium channel blockers,CCB)降压疗效和幅度相对较强，对老年患者，嗜酒患者成效较好，并可用于归并糖尿病，冠心病，外周血管疾病患者。

不宜用于心衰，窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者。

东方人对CCB 反映更好，耐受更佳。

1) 心痛定（硝苯地平片）：5-10mg 舌下含化10-20mg tid 5mg/片2) 伲福达（硝苯地平缓释片）：20mg bid 20mg/片3) 得高宁（缓释片）：10-20mg bid 硝苯地平10mg/片极量：40mg/次4) 拜新同（控释片）：30mg 硝苯地平30mg*7＃不能掰开，24h 恒速释放硝苯地平，抗动脉粥样硬化，谷峰比达100%，单药操纵率70%以上，对冠心病心绞痛也有成效。

（入口）晨服INSIGHT、ACTION 实验证明疗效5) 波依定：非洛地平缓释片5-10mg qd-bid（维持量） 5mg/片片*10# 晨服10mg/d，谷峰比仅为33% FEVER 实验证明疗效6) 尼群地平：洛普思10mg Bid；舒迈特胶囊10mg Bid（应用较少）7) 尼莫地平：尼膜同30mg Bid；要紧用于改善脑血管血供，轻度降压作用，医治轻度认知功能障碍，爱惜神经元。

30mg*20＃一般剂型： 20mg/片8) 络活喜（长效）、施慧达、安内真、麦利平：络活喜5mg 5mg*7# 氨氯地平，可掰开（适用于心衰伴有高血压患者）ASCOT ALLHAT实验证明疗效施慧达片氨氯地平安内真10mg 10mg/片9) 司乐平：拉西地平常见副反映：反射性激活交感神经系统引发的头痛、头晕、面红、心悸（扩管引发）和胫前、踝部水肿、疲劳、失眠、恶心、便秘、腹痛。

10)异搏定（维拉帕米verapamil）：初用可先采纳每日120mg（半片），然后按需要增量。

昀大剂量： 480mg/d(1＃ bid)。

240mg/片（较少用于降压，多用于抗心律失常；禁忌与洋地黄类地高辛合用）引发窦性停搏时，用钙剂对抗。

五类抗心衰药物比较适应症使用原则使用注意利尿剂①所有心衰患者有液体潴留或曾有过液体潴留者；②起效快，能尽快改善症状。

①首选襻利尿剂。

噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常者。

②小剂量开始，逐渐加量再以最小有效量长期维持（监测体重，调整剂量）。

③双克25 mg/d，速尿20mg/d起（双克100 mg/d已达最大效应，增量无益，速尿不受此限）①电解质丢失：并用ACEI、螺内酯可预防钾盐、镁盐的丢失。

②激活RAAS系统加重心衰：联合ACEI、β受体阻滞剂③低血压和氮质血症：如无液体潴留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。

如有持续液体潴留，则低血压和液体潴留很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。

④利尿剂抵抗：再大剂量利尿剂也无反应，叫利尿剂抵抗，见于重度心衰。

处理：先以速尿40 mgiv，继以持续静脉滴注（10～40 mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如多巴胺100～250μg/min。

(稀释性低钠血症又称难治性水肿也可按此处理)。

⑤非甾体类抗炎剂消炎痛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。

A C E I ①所有各阶段心衰LVEF＜40%者，需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。

阶段AACEI可用于预防心衰。

②起效慢，主要目的是减少死亡和住院，症状改善需数周至数月。

很小剂量开始, 1～2周剂量倍增一次，直达目标剂量，终身维持。

突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。

卡托普利6.26 mg, tid起，目标50 mg, tid依那普利 2.5 mg, bid,目标10～20 mg, bid①低血压：在治疗开始几天或增加剂量时易发生。

防止方法：调整或停用其他有降压作用的药物，如无液体潴留，利尿剂减量或暂时停用；严重低钠血症患者（＜130 mmol/L)，可酌情增加食盐摄入；减小ACEI剂量。