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产后子宫收缩乏力性出血的诊断与治疗【中图分类号】R714.22+1【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)13-0081-02产后出血病例中，最常见的原因是子宫收缩乏力性出血，约占产后出血总数的70%-75%,也有报道高达90%者，可见预防和治疗产后子宫收缩乏力性出血是非常重要的。
1 产后宫缩乏力性出血的原因任何影响子宫肌纤维正常收缩和缩复功能的因素，都会引起子宫收缩乏力性出血。
1.1全身性因素机体有慢性疾病，特别是肝病和血液系统性疾病，产程延长或难产，产妇体力衰竭，临产后使用镇静剂过多，麻醉过深者或产妇精神紧张等。
1.2局部因素子宫过度膨胀；羊水过多、多胎妊娠、巨大胎儿；子宫肌壁水肿：严重的妊高征，滞产，子宫下段压迫时间过长；子宫本身有炎症，肿瘤，畸形，发育异常者；产前出血；前置胎盘，胎盘早剥等。
2 分娩出血的生理和止血机制胎儿娩出胎盘剥离后，子宫创面的血窦开放，造成子宫出血。
由于机体内存在着强大的生理性止血机制，因此一般正常分娩后出血不超过400ml。
生理性止血机制主要有：机械性止血及机能性止血两种。
3 子宫收缩乏力性出血的诊断胎儿娩出24小时内阴道出血量达400ml以上者称产后出血。
子宫收缩乏力性出血的临床表现是：1、产后触诊子宫轮廓不清，软如橡皮袋。
2、用手按摩子宫时子宫变硬，停止按摩时则变软。
3、子宫底逐渐升高，检查发现宫腔内有积血。
产后出血的测量：测出血量的方法有称重法、比色法、盆接法等，本院采用小盆接血法，充分估计出血量，目测留在手纸或内裤上的血，其估计量往往是实际出血量的50%。
4 子宫收缩乏力性出血的治疗治疗前一定要排除其它原因引起的产后出血。
确认为子宫收缩乏力性出血，应进行如下治疗。
4.1止血治疗4.1.1促进子宫收缩①按摩子宫促其收缩;②双手压迫子宫法;③经腹压迫腹主动脉,以减少子宫血供,从而减少出血。
④子宫腔填塞纱布法：填塞时注意不留死腔,无菌操作,24小时后取出。
山东妇产科模拟题2021年(48)(总分98.XX98,考试时间120分钟)A1/A2题型1. 协调性子宫收缩乏力，宫口开大5cm，无头盆不称，最恰当的处理应是A. 镇静剂B. 缩宫素静滴C. 人丁破膜后静滴缩宫素D. 等待产程自然进展E. 剖宫产2. 最容易发生脐带脱垂的胎位是A. 完全性臀位B. 腿直臀位C. 足先露D. 枕横位E. 枕后位3. 下列哪项不是横位常见的并发症A. 胎膜破裂B. 脐带脱垂C. 子宫破裂D. 子宫痉挛性狭窄环E. 病理性缩复环4. 狭窄骨盆的处理原则下列哪项错误A. 中骨盆狭窄，先露棘下2cm，可经阴道助产B. 出口横径+后矢状径之和<15cm，剖宫产C. 轻度头盆不称，在严密监护下试产D. 均小骨盆，胎儿不大，可试产E. 严重骨盆畸形，剖宫产5. 下列哪项骨盆测量值不支持漏斗骨盆的诊断A. 耻骨弓的角度<90°B. 坐骨结节间径<8．0cmC. 对角径<11．5cmD. 坐骨切迹<2横指E. 坐骨结节间径与后矢状径之和<15．0cm6. 初产妇，足月临产，宫口开全近2小时，胎头下降停滞。
查：骨盆正常，胎心率160～170次／分，胎头小囟门在3点处，双顶径达坐骨棘水平，宫缩20秒，间隔5～6分钟，最恰当的处理为A. 等待自然分娩B. 静滴催产素C. 剖宫产D. 徒手将胎头顺时针转90°后助产E. 徒手将胎头逆时针转90°后助产7. 初产妇，31岁，足月临产8小时，骨盆正常，胎心率144次／分，ROP，宫缩20秒，间歇7～8分钟，宫口开3+cm，S-1，羊水清，目前处理应首选下列哪项A. 肌注哌替啶B. 抬高床脚防脐带脱垂C. 小剂量缩宫素D. 待宫口开全阴道助产E. 剖宫产8. 潜伏期延长叙述正确的是()A. 初产妇潜伏期正常约6小时B. 从规律宫缩开始到宫口扩张4cmC. 超过16小时为潜伏期延长D. 超过18小时为潜伏期延长E. 常见于头盆不称9. 一初产妇宫口开全半小时，胎心突然由138次／分降至108次／分，不规则，头S[~+2.5.gif]，骨盆无异常。
37CH INA FO REIGN MEDIC AL TRE ATMENT 中外医疗临 床 医 学子宫收缩乏力性出血是产后出血中最主要的原因,约占产后出血总数的70%～90%[1],严重危及产妇的生命安全,因此,应积极预防子宫收缩乏力性产后出血,本研究对2009年6月至2011年6月在我院住院分娩出现的49例产后出血病例进行回顾性分析,报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2009年6月至2011年6月在我院住院分娩发生的产后出血49例中出现的37例子宫收缩乏力性产后出血病例的临床资料,产后出血定义为胎儿娩出后24h内失血量超过500mL。
37例子宫收缩乏力性产后出血占出血人数的75.51%(37/49)。
产妇年龄21～35岁,平均年龄(28.54±2.13)岁;均为足月妊娠,经产妇27例,初产妇10例;分娩方式剖宫产23例(62.16%),阴道分娩14例(37.83%);其中双胎1例,早产儿2例;出血量500～800mL28例(75.67%),无一例休克。
出血量≥800mL9例(24.32%),休克2例(5.41%)。
1.2 子宫收缩乏力性产后出血诊断标准(1)产后出血量参照参考文献[2];(2)出血时间为胎盘娩出之后;(3)出血量多、有凝血块、色暗红或色鲜红;(4)软产道无损伤,胎盘、胎膜完整;(5)凝血功能正常;(6)子宫无隆起,按摩子宫时收缩变硬,同时排出积血,停止按摩变驰缓变软;(6)注射宫缩剂后出血减少或停止。
2 结果49例产后出血病例中有37例子宫收缩乏力性产后出血,占出血人数的75.51%,其中出血量500～800mL28例,占75.67%;出血量≥800mL9例,占24.32%。
37例子宫收缩乏力性产后出血产妇经及时止血、输血,通过注射缩宫素、米索前列醇200μg舌下含化或直肠用药,按摩子宫,刺激和加强子宫收缩等治疗,均治愈,无一例感染及死亡。
3 讨论3.1 子宫收缩乏力产后出血原因胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍以及子宫收缩乏力都能引起产后出血,本文研究分析发现导致产后出血原因胎盘因素4例,占8.16%;软产道损伤5例,占10.20%;凝血功能障碍3例,占6.12%。
45例子宫收缩乏力的产程护理及体会【摘要】目的探讨子宫收缩乏力的给予产程护理的效果。
方法将我院2009年12月-2011年10月收治的45例子宫收缩乏力的产妇随机分为两组，对照组产妇给予常规护理，实验组产妇给予产程护理，比较两组产妇子宫收缩情况、产后出血情况。
结果实验组产妇子宫收缩恢复快，产妇产后出血少，持续时间短，与对照组比较有显著差异，p＜0.05。
结论实施产程护理对子宫收缩乏力具有较好的效果。
【关键词】子宫收缩乏力；产程护理；护理；产后出血子宫出现收缩乏力往往发生在生产的第一产程，也可能发生在产妇产程的活跃后期以及第二产程［1］，在临床上通常称前者为原发性的子宫收缩乏力，而称后者为继发性的子宫收缩乏力，临床上两者的发生原因以及临床表现比较相似，均会影响到产程的进展，进而导致产妇产程的进展受到阻碍而危及到母婴的生命安全。
本文选取我院2009年12月-2011年10月收治的45例子宫收缩乏力的产妇随机分为两组，对照组产妇给予常规护理，实验组产妇给予产程护理，比较两组产妇子宫收缩情况、产后出血情况。
现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2009年12月-2011年10月收治的45例子宫收缩乏力的产妇随机分为实验组23例，对照组22例。
其中实验组年龄最大的38岁，最小的21岁，平均年龄（25.6±2.3）岁；初产妇21例，经产妇2例；单胎22例，双胎1例；原发性子宫收缩无力20例，继发性子宫收缩无力3例。
对照组年龄最大的37岁，最小的22岁，平均年龄（25.1±2.0）岁；初产妇20例，经产妇2例；单胎22例，双胎0例；原发性子宫收缩无力19例，继发性子宫收缩无力3例。
两组产妇在数量、年龄、胎数等一般资料方面没有显著性差异，p>0.05，具有可比性。
1.2 方法1.2.1 对照组给予常规护理。
即仅针对患者所出现的临床问题按照医嘱给予护理。
1.2.2 实验组给予产程护理。
子宫收缩乏力。
……[原因] 多由几个因素综合引起，常见的原因有:1.头盆不称或胎位异常胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，因而不能引起反射性子宫收缩，是导致继发性宫缩乏力的最常见原因。
2.子宫因素子宫发育不良、子宫畸形(如双角子宫等)、子宫壁过度膨胀(如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等)、经产妇子宫肌纤维变性、结缔组织增生或子宫肌瘤等，均能引起宫缩乏力。
3.精神因素初产妇，尤其35岁以上高龄初产妇，精神过度紧张使大脑皮层功能紊乱，睡眠减少，临产后进食不足以及过多地消耗体力，均可导致宫缩乏力。
4．内分泌失调临产后，产妇体内雌激素、缩宫素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足，孕激素下降缓慢，电解质(钾、钠、钙、镁)异常，均可影响子宫肌纤维收缩能力。
目前认为，子宫平滑肌细胞收缩，需肌动蛋白、磷酸化肌浆蛋白及能量供应。
子宫平滑肌细胞内Ca2+浓度降低、肌浆蛋白轻链激酶及ATP酶不足，均可影响肌细胞收缩，导致宫缩乏力。
5．药物影响临产后使用大剂量镇静剂与镇痛剂，如吗啡、氯丙嗪、硫酸镁、派替啶、苯巴比妥钠等，可以使宫缩受到抑制。
6．其他于第一产程后期过早使用腹压，或膀胱充盈影响胎先露部下降，均可导致继发性宫缩乏力。
[临床表现]根据发生时期分的原发性和继发性两种。
原发性宫缩乏力是指产程开始就出现宫缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，导致产程延长;继发性宫缩乏力是指产程开始子宫收缩正常，只是在产程较晚阶段(多在活跃期后期或第二产程)，子宫收缩转弱，产程进展缓慢甚至停滞。
宫缩乏力有两种类型，临床表现也不同。
1．协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低，小于2.0kPa(l5mmHg)，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩2次/10分钟。
当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，此种宫缩乏力，多属继发性宫缩乏力，临产早期宫缩正常，但至宫口扩张进入活跃期后期或第二产程时宫缩减弱，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后位等头盆不称时。
协调性宫缩乏力时由于宫腔内压力低，对胎儿影响不大。
2.不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力)子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调;宫腔内压力虽高，但宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，表现为子宫收缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使胎先露部下降，属无效宫缩。
此种宫缩乏力多属原发性宫缩乏力，故需与假临产鉴别。
鉴别方法是给予强镇静剂派替啶100mg 肌内注射。
能使宫缩停止者为假临产，不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。
这些产妇往往有头盆不称和胎位异常，使胎头无法衔接，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩。
产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，严重者出现脱水、电解质紊乱，肠胀气，尿潴留;胎儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。
产科检查:下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停止扩张，胎先露部下降延缓或停止，潜伏期延长。
3.产程曲线异常宫缩乏力导致产程曲线异常有以下7种: (1)潜伏期延长:从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。
初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。
(2)活跃期延长:从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。
初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。
(3)活跃期停滞:进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称活跃期停滞。
(4)第二产程延长:第二产程初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩，称第二产程延长。
(5)第二产程停滞:第二产程达1小时胎头下降无进展，称第二产程停滞。
(6)胎头下降延缓:活跃期晚期至宫口扩张9-lOcm，胎头下降速度每小时少于lcm，称胎头下降延缓。
(7)胎头下降停滞:活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称胎头下降停滞。
以上7种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在。
总产程超过24小时称滞产，必须避免发生滞产。
[对母儿影响]1．对产妇的影响由于产程延长，产妇休息不好，进食少，精神与体力消耗，可出现疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，影响子宫收缩，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症。
由于第二产程延长，膀胱被压迫于胎先露部(特别是胎头)与耻骨联合之间，可导致组织缺血、水肿、坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。
胎膜早破以及多次肛查或阴道检查增加感染机会。
产后宫缩乏力影响胎盘剥离、娩出和子宫壁的血窦关闭，容易引起产后出血。
2．对胎儿的影响协调性宫缩乏力容易造成胎头在盆腔内旋转异常，使产程延长，增加手术产机会，对胎儿不利;不协调性宫缩乏力，不能使子宫壁完全放松，对子宫胎盘循环影响大，胎儿在子宫内缺氧，容易发生胎儿窘迫。
胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，造成胎儿窘迫甚至胎死宫内。
[预防]应对孕妇进行产前教育，进入产程后，重视解除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解分娩是生理过程，增强其对分娩的信心。
目前国内外均设康乐待产室(让其爱人及家属陪伴)和家庭化病房，有助于消除产妇的紧张情绪，可预防精神紧张所致的官缩乏力。
分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。
避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。
注意及时排空直肠和膀胱，必要时可行温肥皂水灌肠及导尿。
[处理]1．协调性宫缩乏力一旦出现协调性宫缩乏力，不论是原发性还是继发性，首先应寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。
若发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术;若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。
(1)第一产程1)一般处理:消除精神紧张，多休息，鼓励多进食，注意营养与水分的补充。
不能进食者静脉补充营养，静脉滴注10%葡萄糖液500-10OOml内加维生素C2g，伴有酸中毒时应补充5%碳酸氢钠。
低钾血症时应给予氯化钾缓慢静脉滴注。
产妇过度疲劳，缓慢静脉推注地西泮10mg或哌替啶100mg肌注，经过一段时间充分休息，可使子宫收缩力转强。
对初产妇宫口开大不足4cm、胎膜未破者，应给予温肥皂水灌肠，促进肠蠕动，排除粪便及积气，刺激子宫收缩。
排尿困难者，先行诱导法，无效时及时导尿，因排空膀胱能增宽产道，且有促进宫缩的作用。
破膜12小时以上应给予抗生素预防感染。
2)加强子宫收缩:经上述一般处理，子宫收缩力仍弱，确诊为协调性宫缩乏力，产程无明显进展，可选用下列方法加强宫缩。
人工破膜:宫口扩张3cm或3cm以上、无头盆不称、胎头己衔接者，可行人工破膜。
破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进展。
现有学者主张胎头未衔接、无明显头盆不称者也可行人工破膜，认为破膜后可促进胎头下降入盆。
破膜时必须检查有无脐带先露，破膜应在宫缩间歇、下次宫缩将要开始前进行。
破膜后术者手指应停留在阴道内，经过1-2次宫缩待胎头入盆后，术者再将手指取出。
Bishop提出用宫颈成熟度评分法，估计人工破膜加强宫缩措施的效果。
该评分法满分为13分。
若产妇得分≤3分，人工破膜均失败，应改用其他方法。
4-6分的成功率约为50％，7-9分的成功率约为80％,9分均成功。
地西泮静脉推注:地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。
常用剂量为100mg，间隔2-6小时可重复应用，与缩宫素联合应用效果更佳。
缩宫素静脉滴注:适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。
将缩宫素2.5U加于5%葡萄糖液500ml内，使每滴糖液含缩宫素0.33mU，从8滴/分钟开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过1OmU/L(30滴/分钟)，维持宫缩时宫腔内压力达6.7-8.0kpa（50-60mmHg），宫缩间隔2-3分钟，持续40-60秒。
对于不敏感者，可酌情增加缩宫素剂量。
缩宫素静脉滴注过程中，应有专人观察宫缩、听胎心率及测量血压。
若出现宫缩持续1分钟以上或胎心率有变化，应立即停止静脉滴注。
外源性缩宫素在母体血中的半衰期为1-6分钟，故停药后能迅速好转，必要时加用镇静剂。
若发现血压升高，应减慢滴注速度。
由于缩宫素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少，需警惕水中毒的发生。
前列腺素（PG)的应用:地诺前列酮有促进子宫收缩的作用。
给药途径为静脉滴注及局部用药(放置于阴道后穹隆)。
地诺前列酮2mg和碳酸钠溶液1支加于10ml生理盐水中，摇匀成稀释液，加于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每分钟1μg，能维持有效宫缩。
若半小时后宫缩仍不强，可酌情增加剂量，最大剂量为20μg/min;副反应为宫缩过强、恶心、呕吐、腹泻、头痛、心率过速、视力模糊及浅静脉炎等，故应慎用。
静脉滴注时，偶见类似静脉炎症状，停药后常自行消失。
针刺穴位:有增强宫缩的效果。
通常针刺合谷、三阴交、太冲、支沟等穴位，用强刺激手法，留针20-30分钟。
耳针可选子宫、交感、内分泌等穴位。
经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。
(2)第二产程:若无头盆不称，于第二产程期间出现宫缩乏力时，也应加强宫缩，给予缩宫素静脉滴注促进产程进展。
若胎头双顶径已通过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行会阴后-斜切开以胎头吸引术或产钳术助产;若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。
(3)第三产程:为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉推注麦角新碱0.2mg或静脉推注缩宫素lOU，并同时给予缩宫素10-20U静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。
若产程长、破膜时间长，应给予抗生素预防感染2.不协调性宫缩乏力处理原则是调节子宫收缩，恢复其极性。
给予强镇静剂哌替啶100mg、吗啡10-15mg肌注或地西泮10mg静脉推注，使产妇充分休息,醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。
在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。
若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或伴有胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。
若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法处理。
