自体脂肪移植面部填充知情同意书

嘉兴伊妍医疗美容门诊部编号：ID 号：整形外科门诊病历姓名：性别：出生日期：年龄：民族：婚姻：职业：过敏史：电话：身份证号：工作单位：住址：嘉兴伊妍医疗美容门诊部地址：嘉兴市秀洲区中山西路1515号电话：邮编：314000嘉兴伊妍医疗美容门诊部编号：病历记录姓名：性别：年龄：职业：主述：现病史：既往史：个人史：□已婚□未婚烟酒史：月经史：初潮岁，行经天，月经周期：天，上次月经月日，□绝经过敏史：家族史：体检情况：体温︒C，脉搏次/分，呼吸次/分，血压 / mmHg 专科情况：初步诊断：处理：拟行医师签名：年月日嘉兴伊妍医疗美容门诊部手术安全检查表科别：美容外科患者姓名：性别：年龄：岁病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：20 年月日手术医师签名：麻醉医师签名：手术护士签名：嘉兴伊妍医疗美容自体脂肪移植、填充整形美容手术知情同意书手术记录病区：床号：门诊号：姓名：性别：年龄：岁手术日期：20 年月日时分术前诊断：术后诊断：手术名称：手术者：助手：麻醉方式：麻醉者：手术经过：手术者签名：年月日记录人签名：编号：术前及术中有关情况记录姓名：性别：年龄：岁手术名称：手术医生：助理医生：麻醉医生：麻醉方式：身高：cm 体重：kg 体温：︒C 脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg 术前用药：无□有：用药时间时分术中用药：无□有：用药时间时分术中植入体：无□有：名称、规格及用量：产地：受术者确认：（已□未□）手术开始时间：时分手术结束时间：时分备注：记录人签名：一般检验报告粘贴嘉兴伊妍医疗美容门诊部咨询记录姓名：性别：年龄：岁咨询项目：健康状况：发育正常□异常□营养良好□中等□不良□肥胖□消瘦□精神镇定□紧张□不稳定□配合检查能□否□现疾患无□腹泻□出血倾向□皮肤感染□感冒□其他：既往疾病史：无□有：其他：婚育史：未婚□已婚□月经史：初潮岁，行经期天，月经周期天，上次月经月日，绝经□美容手术史：烟酒史：无□有：家族史：家庭成员是否有以下疾病：无□肝炎□糖尿病□血友病□性病□结核□其他：近期用药史：无□镇定药□减肥药□抗生素□抗菌药□避孕药□胰岛素□激素□阿莫西林□其他：过敏史：禁食情况：未禁食、禁饮□已禁食、禁饮6小时□ 8小时□拟施手术：手术医师：拟施麻醉：麻醉医师：手术授权书，同意书签字（已□未□）咨询者或法定监护人签字：咨询记录人签字：咨询日期：年月日。

基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。

四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。

、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。

七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。

八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。

九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。

十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。

治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。

二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。

三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。

四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。

面部提升术知情同意书Face lift (rhytidectomy) informed consent formAccording to the ns of the "Management Measures for Medical Cosmetic Services," before a physician performs treatment on a patient。

they must XXX:I。

nsXXX particular。

patients with the following ns should not undergo surgery: severe mental disorders。

psychological disorders。

personality disorders。

major organ n。

severe blood disorders。

XXX surgical site ns。

severe n。

vascular and cerebrovascular diseases。

liver and kidney diseases。

use of anticoagulants。

high doses of steroids。

pregnancy。

n。

XXX.II。

Medical RisksXXXPatients have been informed of the possible risks associated with medical XXX mon risks may not be listed here。

and specific XXX discuss the specific content of the surgery with their doctor and raise any special concerns。

The following are the XXX:1.Patients XXX。

整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！为了让您对手术有更全面的了解与认识，特向您详细介绍我单位进行的整形手术的医疗项目、手术风险及并发症，并要求您审慎考虑后作出知情同意。

请您务必详细阅读手术知情同意书并认真考虑。

整形手术是利用外科手术的原理，通过在颜面、乳房、身体以及其他部位进行的整形手术，达到改善或修复畸形、缺损、雕塑外形和改善生理功能等目的的一种医疗行为。

手术风险：1.手术出血：在手术中由于手术部位血管被切割而引起的出血情况。

2.局部压迫：由于手术部位肿胀或出血引起的神经挤压而导致术后进行性感觉或运动障碍；3.感染：由于手术切口未及时消毒而引起的炎症等情况。

4.器械损坏：在手术过程中，可能会因工具器械使用不当或损坏，而影响手术效果和治疗效果。

5.术后恢复：手术后出现过敏、水肿、感染等症状，需要对手术部位进行繁琐的护理、控制饮食、进行体制调整等。

6.其他医疗风险：病情加重、病情反复、术后恢复慢等。

综上所述，您在熟悉以上手术风险和并发症的情况下，确认您能按照医生的要求进行面部整形手术。

请您在权衡利弊并认可手术方案后，切勿盲目同意，需签订此手术知情同意书方可进行。

患者声明：1.本人确认已经详细阅读手术知情同意书，对手术全过程、风险并给予充分的考虑。

2.本人充分自愿，并以真实的意愿进行此次手术。

3.我同意将在手术前签署完整的手术知情同意书，并为此次手术付费。

4.本人同意并确认自己已经完全理解手术后需要接受的所有良好医疗护理，按照医生的要求进行处理。

5.本人确认自己拥有法定的诉讼权，并认可此处可能出现的任何并发症和负面效果。

6.我知道我拥有权力，可以与医生进行交流沟通，了解我的任何疑问，并受到详细的解答和建议。

患者签字：____________________________ 日期：___________________医生签字：____________________________ 日期：___________________。

整形美容手术知情同意书
只要是手术，就是对机体的一种侵入性治疗手段，会产生不同程度的损伤，并可能出现各种意外情况。

尽管其发生率非常低，但由于现代医学水平的限制以及人体体质的复杂性与差异，少数人仍可能手术效果不佳或产生各种并发症。

美容整形手术可能会出现以下并发症及意外情况:
（1）麻醉意外，产生过敏反应、意识障碍、甚至死亡等。

（2）手术区出血，导致失血过多休克、局部红肿、压迫血管神经造成功能障碍，影响手术效果。

（3）手术区感染，局部疼痛、红肿、破溃、功能障碍，伤口不愈合，影响手术效果。

（4）局部神经血管损伤，感觉及运动功能障碍。

（5）手术切口疤痕增生显著，影响外观。

（6）异体材料填充手术，产生异物排斥反应及严重长期不愈的感染。

（7）面部及眼睛、耳廓、乳房等双侧成对器官外形及位置左右不对称。

（8）术后外观不良及无明显改变，以及由于审美观的不同造成对手术效果的争议。

我们将以最佳的技术与最好的设备努力完成手术，使并发症与意外发生的可能性减少到最小，但不能绝对保证其不发生。

一旦出现以上并发症或意外情况，我们将尽力及时进行铺助治疗及补充手术，解决发生的问题，力求达到手术效果或恢复原貌。

但不退还原手术及治疗费，继续治疗及补充手术的费用自理。

其他：此次手术费金额元，是丙类自费项目，一律不能医保。

（签字）手术名称：
手术还存在的其它并发症：
患者年龄：性别：
患者知情并确认签名：
联系电话：
医师签名：
日期：年月日。

面部填充我院采用自体脂肪移植填充(适合凹陷不严重者)和，让您的面部丰满起来，更加美丽，更加年轻。

颞部填充术：颞部凹陷的人影响脸形上半部份的轮廓，给旁人感觉头小脸大，给人一种尖酸刻薄感。

我院采用自体脂肪注入到颞部，它不会影响和改变组织或器官的功能，注完后旁边人的感觉是：只觉得顺眼和好看多了，但又说不出哪里改变了。

手术适合对象：骨过于平坦、太阳穴凹陷有显著缺陷者。

手术时程：15分钟左右（局部麻醉）恢复需要时间：术后只是轻微肿胀，2，3天就基本消肿。

术后注意事项：表面的针眼在结痂前不要碰水，一个月内不要做面部按摩，忌口。

面颊部填充术：面颊部填充术简称丰面颊部，面部消瘦给人感觉高度营养不良或长期患有慢性消耗性疾病，由于消瘦显得颧骨高，与同龄人比较，面型呈老化感。

通过颞部、面部填充使脸型得到改善，而且年轻化。

我们将进针注射点选择在隐蔽处，科学安全，术后无疤痕。

手术适合对象：丰面颊部、面部消瘦使颧骨过高，有显著缺陷者。

手术时程：15分钟左右（局部麻醉）恢复需要时间：术后只是轻微肿胀，2，3天就基本消肿。

术后注意事项：术后避免挤压，一周内注意口腔卫生，无特别术后照顾。

表面的针眼在结痂前不要碰水，一个月内不要做面部按摩，忌口。

酒窝成形术：专家根据您的具体面廓结构，并结合您的要求，选择最恰当手术方案。

手术在口腔内进行，不会遗留皮肤疤痕，成形的酒窝足已以假乱真，而且是永久的，达到笑靥如花的效果。

手术适合对象：无酒窝或单侧酒窝。

手术时程：40分钟左右（局部）。

恢复需要时间：一般来说手术后三个月酒窝形态才会真正自然。

术后注意事项：手术后无须包扎，但要保持口腔清洁，经常漱口。

面部精细吸脂：我院采用的多点逐层扫描吸脂，可准确探测脂肪细胞分布在皮下层的深度和位置情况，并根据您的五官、面部脂肪等综合因素精确抽吸面部多余脂肪，通过隐蔽部位的2mm 针孔，抽吸面部皮下脂肪，全面部瘦脸完美脸部曲线。

脂肪移植第一人冯斌医师：微创无痕，安全绿色自然，成活率可达90%。

第1篇一、基本信息1. 患者姓名：（患者姓名）2. 性别：（患者性别）3. 年龄：（患者年龄）4. 身份证号码：（患者身份证号码）5. 联系方式：（患者联系电话）6. 住址：（患者住址）7. 就诊科室：（就诊科室名称）8. 就诊医生：（就诊医生姓名）9. 就诊日期：（就诊日期）二、患者病史（以下内容需由患者或家属提供，并由医生填写）1. 既往病史：- （列出患者既往病史，如高血压、糖尿病、心脏病等） - （列出患者既往手术史）- （列出患者既往药物过敏史）2. 家族病史：- （列出患者家族成员的病史，如遗传性疾病等）3. 吸烟史：- （是否吸烟，吸烟量）4. 饮酒史：- （是否饮酒，饮酒量）5. 生活习惯：- （饮食习惯、运动习惯等）三、整形目的（以下内容需由患者或家属提供，并由医生填写）1. 整形项目：（列出患者希望进行的整形项目，如隆鼻、双眼皮手术等）2. 整形原因：（列出患者进行整形的原因，如外貌改善、自信心提升等）3. 预期效果：（列出患者对整形效果的期望）四、手术风险及并发症1. 手术风险：- 麻醉风险：麻醉过程中可能出现的意外，如过敏反应、呼吸抑制等。

- 手术操作风险：手术过程中可能出现的意外，如出血、感染、神经损伤等。

- 术后风险：术后可能出现的并发症，如感染、瘢痕、不对称等。

2. 并发症：- 感染：术后可能出现感染，需及时治疗。

- 出血：术后可能出现出血，需及时处理。

- 神经损伤：手术过程中可能损伤神经，导致感觉或运动功能障碍。

- 瘢痕：术后可能形成瘢痕，其形态和大小可能因个体差异而异。

- 不对称：术后可能存在不对称现象，影响美观。

五、术后注意事项1. 休息：术后需充分休息，避免剧烈运动和重体力劳动。

2. 饮食：术后需保持清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物。

3. 伤口护理：保持伤口干燥、清洁，避免感染。

4. 药物使用：遵医嘱使用药物，如消炎药、止痛药等。

5. 复诊：按时复诊，以便医生了解术后恢复情况。

easyface自体脂肪面部填充术
面部填充一般是对面部注射自体脂肪、玻尿酸、胶原蛋白、骨粉等材料，来达到面部年轻和面部塑形的效果。

而easyface自体脂肪
填充面部是目前最绿色、安全的方法。

easyface自体脂肪面部填充的概念，是指将人体脂肪较丰厚的
部位，如腹、臀、大腿或上臂等处的脂肪，通过吸脂手术吸出，经过特殊处理成纯净脂肪颗粒后，注射植入面部需要改变的有缺陷的地方，最终达到改变完善受区的形态的一种手术方法。

为什么说easyface自体脂肪面部填充好?
首先，easyface自体脂肪移植的是自身的脂肪颗粒，作为自体
组织，其生物学特性良好，无毒无害，不会引起人体的内分泌环境的改变，也不会像假体材料植入身体那样产生免疫反应和排异反应。

另外，用easyface自体脂肪颗粒作为面部填充的材料，取材比较容易，因此在价格上会比异物注射会更实惠。

哪些人适合做easyface自体脂肪面部填充?
面部脂肪少过于消瘦;面部软组织发育不良;颧、颞、额或眶区凹陷;面部手术或外伤所导致的凹陷;面部左右不对称;颧弓下方由于脂
肪较少有凹陷，颧骨更显突兀;脸部轮廓过于平坦，缺乏立体感;额头
过窄或过平;鼻唇沟过于凹陷。

等等这些情况都可以做自体脂肪面部填充。

这里需要稍微提醒求美者的是：每个人对面部填充的期望都不尽相同，而最终每个人所采用的实际填充量也有所变化。

因此，求美者在术前和主刀医生良好的沟通是十分必要的，这样可以使医生全面了解求美者的意愿和要求，从而便于医生根据求美者的情况和心理量身设计，这样才能达到最完美的效果。

@北京丽都医疗美容医院新浪微博。

填充剂注射知情同意书姓名：性别：年龄：联系电话：身份证号：通讯地址：注射部位：注射产品：注射剂量：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：现将填充剂粗略分为三大类，并分别做术前知情阐述。

一、透明质酸钠：1.禁忌症：严重精神异常、心理障碍、过敏体质、心、肝、肺、肾等重要脏器功能不全、注射部位皮肤感染、皮炎、过敏、严重血液病、使用抗凝药物等；2.注射后局部可能会有轻度发红，肿胀，瘀斑，有过敏、感染等风险；偶有局部组织增生、结节产生，甚至长期不退；3.美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理；4.透明质酸是可吸收（降解）填充剂，注射后只能维持一定的时间，要想长期维持效果，需要反复使用；5.注射后6小时内避免挤压和清洗注射部位，肿胀消退之前，避免暴露在寒冷和高温的环境中，不要热敷，一周内不饮酒和禁止皮肤护理，四周内不宜进行激光、化学剥脱等皮肤治疗；6.偶有注射误入血管内而导致血管栓赛，造成失明、局部皮肤软组织坏死、脑梗、偏瘫等严重情况；附玻璃酸酶：1.可有水肿、淤血、过敏反应和清除玻尿酸不彻底或清除过度等风险；2.为了彻底消除注入的透明质酸，必要时可再次注射玻璃酸酶，玻璃酸酶对其他注射填充物无作用。

二、胶原蛋白：1.禁用本品产品患者：①胶原蛋白实验阳性者②利多卡因过敏者③过敏体质及使用免疫抑制剂者④自身免疫性疾病及结缔组织病患者⑤风湿性疾病患者⑥妊娠期妇女、婴幼儿⑦其他严重疾病患者禁用本品；2.六小时后可正常洗脸，二十四小时后可化淡妆，一周回诊，由医生做全面性评估，一周内避免用力挤压揉搓注射部位。

3.一周内避免高温环境、阳光暴露，做好防晒。

4.防止过敏，术后避免吸烟饮酒、食用海鲜、辛辣等刺激性食物，避免熬夜等不良生活习惯。