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《咳嗽的诊断和治疗指南》解读与实践《咳嗽的诊断与治疗指南》修订介绍广州呼吸疾病研究所 呼吸疾病国家重点实验室 赖克方咳嗽是内科患者最常见的症状之一。
其病因复杂，极易被误诊误治。
特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。
随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。
2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。
为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。
主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。
新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。
下面对这几个方面进行简单的阐述。
一、咳嗽的定义和分类中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。
国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。
咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
咳嗽的分类：按时间分类： 急性 <3 周 ；亚急性 3-8周 ；慢性 ≧8周09年版本，在时间分类上除了慢性变成了>8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。
二、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查正确掌握指南，认识咳嗽的正确定义和分类十分重要。
2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h 食管pH 值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。
慢性咳嗽主要病因、主要治疗药物及激素敏感性咳嗽发病机制、诊断标准、激素用法
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊中最常见的就诊原因，慢性咳嗽对患者工作、学习与生活带来严重的不利影响。 慢性咳嗽定义为病程＞8周，且X线胸片无明显异常。在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占 1/3 以上。 咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽与胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽最常见的五大病因，占全部病因70—95%。 表 1 慢性咳嗽主要病因及主要治疗药物
慢性咳嗽检查项目主要包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺通气功能和气道反应性检查、呼出气一氧化氮（FeNO）检测、食管反流监测、变应原检测等。肺通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。 激素敏感性咳嗽（CRC） 激素敏感性咳嗽是糖皮质激素治疗有效慢性咳嗽，CRC 是一组疾病的总称。 临床将慢性咳嗽分为 CRC 与非CRC，是便于经验性治疗。 CVA、EB与AC对激素治疗敏感有效，属于CRC，而UACS、GERC 不属于CRC。 CRC诊断标准 (1) 慢性咳嗽； (2) 应用吸入糖皮质激素或者口服糖皮质激素能消除或者明显缓解症状； (3) 排除其它肺内外咳嗽相关性疾病。 CRC诊断流程可参见图 1。
图 1 CRC 的诊断思路与鉴别诊断流程图 激素用法 激素是 CRC治疗的基石，当缺乏慢性咳嗽病因诊断所需的设备和技术条件，或者患者自身原因无法完成相应检查时，可以考虑激素的经验性或诊断性治疗。 具体给药方式、种类、剂量与疗程需要个体化调整： (1) 大多采用 ICS，可予中等剂量的 ICS 联合 LABA，如布地奈德福莫特罗（320）1 吸 bid 或沙美特罗氟替卡松（250）1 吸 bid，疗程一般为8周以上； (2) 咳嗽剧烈时可使用 OCS 迅速压制症状，如泼尼松 10— 25 mg/d，疗程 5—7天； (3) 一般 ICS 治疗4周或 OCS 治疗 1 周无效者可基本排除 CRC 诊断，应考虑 UACS、GERC 或其它病因。 启示
