肝硬化门脉高压症患者血管活性物质及门脉血流动力学检测的临床意义

肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（最全版）关键词肝硬化；门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；出血为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。

本共识不是强制性标准，期望帮助临床医师在本共识的指导下针对大多数病人的具体情况选择最合理的治疗方案。

本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成果，今后将不断更新和完善。

1门静脉压力的评估目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉压力梯度［1］（hepatic venous pressure gradient，HVPG），其具有很好的重复性和可信性。

HVPG 正常范围是3~5 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。

HVPG 变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预测价值。

2食管、胃底静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）出血及预测静脉曲张最常见的部位见于食管下段2~5 cm 处。

该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。

近50％门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。

肝功能Child -Pugh 分级A级病人仅40％有静脉曲张，Child-Pugh C 级病人则为85％。

肝储备功能分级见表1。

在原发性胆汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉曲张并发生静脉曲张破裂出血。

HVPG<12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12mmHg 时，易形成静脉曲张。

当HVPG≥20 mmHg 时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。

未经治疗的病人约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1~2 年内发生。

门静脉高压症诊断方法及诊断要点详解一、门静脉高压症形成后的病生理变化门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。

按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。

门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化。

1、脾大、脾功能亢进门静脉血流受阻后，首先出现充血性脾大，然后出现脾功能亢进的表现。

2、交通支扩张由于正常的肝内门静脉通路受阻，门静脉又无静脉瓣，四个交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。

在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。

3、腹水门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。

门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。

二、门静脉高压的诊断方法1、肝组织学活检此法一直被认为是诊断肝硬化的“金标准”，对于鉴别门静脉高压的病因至关重要，临床实践中常有两种途径，即经皮或经皮经颈静脉途径。

两种不同途径肝组织学活检适用于不同的情况（表1）。

表1两种不同途径肝组织学活检的主要适应证根据不同病因发展的纤维化分为4种主要纤维化模式：①门静脉-中央静脉型纤维化（病毒性肝炎和自身免疫性肝炎）；②门静脉-门静脉型纤维化（胆道疾病）；③窦周和细胞周围型纤维化（代谢性疾病、酒精性和非酒精性肝脏疾病）；④中央-中央型纤维化（布-加综合征等静脉流出阻塞）。

病毒性肝炎、自身免疫性肝炎或布-加综合征等疾病门静脉高压常在病程的早期就发生，而代谢性疾病门静脉高压常在疾病的后期才形成。

2、肝静脉压力梯度（H V PG）H V P G是检测P H T变化的“金标准”，是通过颈内静脉、股静脉或肘静脉插管检测肝静脉楔压与肝静脉自由压之差，从而间接反映门静脉压力，正常人门静脉压力<5 m m H g。

H VP G是一种相对成熟的方法，对判断临床终点事件及预后具有重要价值（表2）。

·临床试验·自体脾移植及食管横断吻合术治疗肝硬化门脉高压症———免疫学及门静脉血流动力学观察霍景山陈积圣陈汝福吴卓张红卫区庆嘉【摘要】目的评价自体脾移植及食管横断吻合术对肝硬化门静脉高压症(portal hypertension,PHT)术后的免疫功能和门脉血流动力学的影响。

方法20例PHT随机分为2组,每组10人。

均进行改良Sugiura手术,对照组做脾切除,自体研究组脾部分腹膜后移植。

手术前后检测血清tuftsin和IgM。

脾脏动态同位素99M TC显像。

手术前后通过三维动态增强磁共振血管成像测量门静脉主干的管腔横截面、血流量、血流速度和流向;观察自体移植脾在腹膜后的血供及侧支循环。

结果对照组术后血清tuftsin和IgM水平明显降低(tuftsin:P<0.001;IgM:P=0.04);脾自体移植组的血清tuftsin和IgM水平保持稳定(tuftsin:P=0.25;IgM:P=0.12)。

研究组有4例病人在术后随访中移植脾块同位素显像呈阳性,而对照组无阳性显像。

术后6个月2组MPV的管腔横截面积明显减少(研究组t=13.96,P=0.00;对照组t=11.38,P=0.00)。

术后MPV的平均流速2组均较明显下降(研究组t=18.98,P=0.00;对照组t=22.32,P=0.00),且研究组少于对照组(t=⁃8.02,P=0.00)。

术后MPV的平均流量2组均比较(研究组t=16.93,P=0.00;对照组t=15.90,P=0.00),且研究组少于对照组(t=⁃2.73,P=0.02)。

移植脾在腹膜后成活,并建立了广泛的侧支循环。

结论自体脾移植治疗肝硬化门脉高压症,不仅保留脾脏的免疫功能,且该术式起到断流和分流的作用。

【关键词】自体脾移植;肝硬化;门静脉高压症;免疫;血流动力学Effect of splenic autotransplantation combined with lower esophagus transection on immunefunctions and portal hemodynamics in hepatic cirrhosis with portal hypertension patients HuoJingshan,Chen Jisheng,Chen Rufu,et al.Department of General Surgery,Foshan traditional Chinesemedicine,Foshan,Guangdong Province,528000,China【Abstract】Objective To investigate the effect of splenic autotransplantation combined withlower esophagus transection on immune functions and portal hemodynamics in hepatic cirrhosis withportal hypertension patients.Method20patients with liver cirrhosis complicated with portal hypertension were randomly allocated into2groups:splenic autotransplantation(n=10),in whichpatients underwent splenectomy with retroperitoneal splenic autotransplantation and gastroesophageal devascularization(modified Sugiura operation),and control group(n=10),in which only splenectomyand gastroesophageal devascularization were performed.Serum tuftsin and IgM were measeured.Dynamic scintigraphy with technetium99m TC⁃labeled heat⁃damaged erythrocytes was performed.Thecross section area,blood velocity and flow and collateral circulation of portal parameters were comparatively evaluated3D DEC MRA,and the fragment,size,blood flow and collateral circulationof retroperitoneal transplanted spleen were comparatively assessed.Results The preoperative levels ofserum tuftsin and IgM showed no statistical difference between groups.However,Serum tuftsin andIgM decreased remarkably in the control group(P<0.05)while that in splenic autotransplantationgroup remained stable.Autotransplantation group showed the transplanted splenic fragment duringfollow⁃up.At6⁃month after operation,the cross section areas of MPV in both two groups significantly作者单位:528000广东佛山市中医院(霍景山);510120广东中山大学孙逸仙纪念医院(陈积圣,陈汝福,吴卓,张红卫,区庆嘉)通讯作者:陈积圣,电子邮箱:CherJS@本文通过对20例肝硬化门静脉高压症(PHT)行自体脾移植及食管横断吻合术,通过检查血清tuftsin、IgM水平及三维动态增强磁共振血管成像(three⁃dimensional dynamic contrast⁃enhanced magneticresonance angiography,3D DCE MRA)检查,了解手术前后脾脏免疫功能、门静脉系统血流动力学参数及移植脾的变化,旨在评价该术式的价值。

彩超检测门静脉在早期肝硬化诊断中的应用目的：探讨彩超检查在诊断早期肝硬化中的临床应用。

方法：选取40例早期肝硬化患者为研究对象，应用彩超检查门静脉、脾静脉系统血流动力学参数。

另选取同期28名健康体检者作对照研究。

结果：早期肝硬化组患者门静脉内径、脾静脉内径明显大于健康对照组，Veman、VmaX明显低于健康对照组。

结论：观察彩色多普勒超声（CDFI）检查门静脉血流动力学参数变化，有助于早期肝硬化的诊断。

标签：彩超;早期肝硬化;门静脉血流参数;早期肝硬化形态学尚未发生改变，影像学诊断较为困难。

超声引导下肝组织穿刺病理活检是诊断早期肝硬化的主要方法，但由于穿刺者的技术及穿刺部位的准确性等因素，常造成误诊或漏诊。

彩色超声多普勒检查可准确显示门静脉、脾静脉血流动力学参数，对诊断早期肝硬化具有重要的参考价值【1】。

1资料与方法1.1临床资料选取2013年4月-2014年3月间，本院内科收治的40例早期肝硬化患者为研究对象。

所有患者均已经超声引导下肝组织穿刺病理活检确诊为早期肝硬化，其中男26例，女14例;年龄33-65岁，平均（41.7±5.18）岁。

原发病慢性乙型病毒性肝炎23例，药物性肝硬化7例，酒精肝6例，丙型肝炎4例。

另选取同期健康体检者28例作对照研究，其中男17例，女11例，年龄36-68岁，平均（42.5±5.24）岁。

所有对象均知情同意。

1.2研究方法与仪器使用仪器彩色多普勒超声机（迈瑞DC-7）。

检查前嘱患者禁食，取仰卧，常规二维超声扫查肋间第一肝门斜切及剑下多切面，全方位观察肝脏形态、包膜光滑度、肝实质回声、肝内血管的走行方向，用CDFI观察肝内门静脉声像图特征，测量肝门静脉主干、脾门处脾静脉内径。

随后观察血流方向及速度，CDFI引导下取样容积小于或等于整个血管管腔，保持声束血流夹角&lt;60度，示频谱满意后测定血流峰值速度（VmaX）和平均血流速度（Veman），做出初步诊断。

双能量CT碘定量参数评估肝硬化患者肝脏血流灌注重分布及肝功能的临床价值石桥;谢婷婷;袁知东;林兰英;唐润辉;成官迅【摘要】Objective:To assess the clinical value of dual-energy CT (DECT) parameters including arterial iodine fraction (AIF) and portal venous blood flow iodine content (PVIC) in the evaluation of hemodynamics and liver function in patients with cirrhosis.Methods:A total of 55 cases with liver cirrhosis (study group) and 26 cases without hepatic disease (control group) were enrolled in the study.All cases underwent upper abdomen CT scan.The enhancement scan protocol of gemstone spectral imaging (GSI) including arterial phase,portal venous phase and delayed phase were performed with DECT scanner (GE Discovery CT 750 HD).Iodine concentration was measured on material decomposition of iodine base figure.Region of interest (ROI) was selected in left lateral lobe,left medial lobe and right lobe of liver respectively and mean liver parenchyma iodine concentration of arterial phase (Ia) and portal venous phase (Ip) were calculated.The arterial iodine fraction (AIF=Ia/Ip) and the portal venous blood flow iodine content (PVIC≈ Ip-Ia) were calculated.AIF and PVIC were compared by single factor analysis,and the difference between groups was analyzed in pairs.The correlation among AIF,PVIC and CTP grade,score were evaluated by Spearman's correlation analysis.Results:Liver cirrhosis group (Child-Pugh B,C) and control group were statistically different in AIF (F 68.650,P＜0.01).AIF of Child-Pugh B,C were higher than that of controlgroup [(31.70±5.07) ％,(47.74±5.75) ％vs (21.06±4.29) ％].AIF was positively correlated with CTP grade in patients with liver cirrhosis (r1=0.780,r2 =0.848,P＜ 0.01).Liver cirrhosis group (Child-Pugh A,B,C) and control group were different in PVIC with statistically significance(F=14.949,P＜0.01).PVICs of Child-Pugh A,B,C were lower than that of control group [(1.72±0.51),(1.37±0.38),(0.94±0.27) vs(2.08±0.54)mg/mL]s,and showed an declining trend with statistically significance.PVIC was negatively correlated with CTP grade score in patients with liver cirrhosis (r1 =-0.608,r2 =-0.548,P＜ 0.01).Conclusion:The change of AIF and PVIC reflects a relative decrease of portal venous blood flow quantity (Child-Pugh A,B,C),even presenting a gradual decrease with the degree of cirrhosis,and an increase of hepatic artery blood flow quantity in patients with hepatic cirrhosis (Child-Pugh B,C).AIF and PVIC were correlated to CTP grade,which can be an important reference in the evaluation of liver function reserve.%目的:通过研究肝硬化患者双能量CT碘定量参数肝动脉供血比重碘分数(AIF)及门静脉血流碘含量(PVIC)改变,探讨AIF及PVIC反映肝硬化患者血流灌注分布情况及肝功能的临床价值.方法:选择55例经临床确诊肝硬化患者(研究组)及26例健康者(对照组),进行上腹部CT扫描,增强动脉期、门静脉期、延迟期为能谱成像(GSI)模式扫描,应用能谱分析软件进行后处理.分别在动脉期、静脉期物质分离碘基图上于肝脏左外叶、左内叶及右叶各取1个直径10 mm的ROI,测得ROI的碘浓度均值为增强扫描动脉期碘浓度(Ia)及门静脉期碘浓度(Ip),计算AIF、PVIC.对肝硬化组及正常对照组AIF、PVIC进行单因素分析,组间均数两两比较;肝硬化组AIF、PVIC分别与肝功能CTP分级评分进行Spearman相关性分析,P＜0.05认为差异具有统计学意义.结果:肝硬化组Child-Pugh B级、C级AIF与正常对照组均数差异具有统计学意义(F=68.650,P＜0.01),且Child-Pugh B级、C级AIF均高于正常对照组,分别为(31.70±5.07)％,(47.74±5.75) ％vs (21.06±4.29)％,AIF与肝硬化CTP分级评分呈正相关(r1=0.780,r2=0.848,P＜0.01).肝硬化组Child-Pugh A、B、C级PVIC 与正常对照组均数差异均具有统计学意义(F=14.949,P＜0.01),且均低于正常对照组,分别为(1.72±0.51)、(1.37±0.38)、(0.94±0.27)和(2.08±0.54) mg/mL;肝硬化组Child-Pugh A、B、C级PVIC呈逐级递减,差异具有统计学意义(P＜0.05),与肝硬化CTP分级评分呈负相关(r1=-0.608,r2=-0.548,P＜0.01).结论:双能量CT参数AIF及PVIC的改变反映了肝硬化后门静脉对肝脏的血流灌注相对减少,且随肝硬化程度加重而呈逐级递减,Child-PughB级、C级出现肝动脉血流灌注增多;AIF及PVIC与肝硬化的临床分级相关,可作为评估肝功能储备状况的参考依据.【期刊名称】《放射学实践》【年(卷),期】2017(032)007【总页数】5页(P734-738)【关键词】肝硬化;体层摄影术,X线计算机;肝功能【作者】石桥;谢婷婷;袁知东;林兰英;唐润辉;成官迅【作者单位】518036 广东,北京大学深圳医院医学影像科;518036 广东,北京大学深圳医院医学影像科;518036 广东,北京大学深圳医院医学影像科;518036 广东,北京大学深圳医院医学影像科;518036 广东,北京大学深圳医院医学影像科;518036 广东,北京大学深圳医院医学影像科【正文语种】中文【中图分类】R814.42;R575.2肝脏储备功能的测定和评估是肝移植的标准，能预测肝硬化患者首次曲张静脉破裂出血后1年内的死亡率等[1-2]，目前临床常用Child-Pugh分级来评估肝脏储备功能和患者预后，但是肝储备功能是多方面的，Child-Pugh分级仍存在一定局限性。