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门静脉高压症【大纲】一、解剖与病理生理一个相对独立的静脉系统。
门静脉的重要解剖概括为：234（TANG）2：介于2个毛细血管网之间；3：主要由3支静脉汇集而成；4：有4个侧支循环。
门静脉在肝门处分为左、右两支，分别进入左、右肝。
然后逐渐分支变细，进入肝小叶内的肝窦，再流入肝小叶的中央静脉，经肝静脉流入下腔静脉。
所以，门静脉系统位于两个毛细血管网之间:一端:胃、肠、脾、胰的毛细血管网;另一端:肝小叶内的肝窦。
（一）门静脉系统主要侧支循环通路“4”（TANG）胃底-食道下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支记忆小技巧TANG一上一下，一前一后。
1.胃底、食管下段交通支最具有外科意义的门-体静脉交通支。
门静脉血流经胃短静脉、胃冠状静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。
门静脉高压——胃底、食管下段交通支显著扩张。
离门静脉和腔静脉主干近，压力差大，因而受门静脉高压的影响也最早、最明显。
这些静脉发生曲张后，使覆盖的黏膜变薄，当腹腔内压和门静脉压突然增高时，可以导致曲张静脉破裂，引起不易控制的急性大出血。
门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG2.直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。
较少出现出血，为什么？答：由于此处有较强大的括约肌，且它所能耐受的静脉压力较高。
3.前腹壁交通支门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。
海蛇头门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG4.腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。
总结：门静脉系统主要侧支循环通路“4”（TANG）胃底-食道下段交通支直肠下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支记忆小技巧TANG一上一下，一前一后。
正常门静脉压力在1.18～1.96kPa（12～20cmH2O），术中直接测定自由门脉压（FFP）是最可靠的诊断方法。
肝硬化门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血的药物治疗作者：刘士敬来源：《中国社区医师》2009年第17期概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。
其基本病理生理特征是门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张(EGV)出血等。
其中EGV出血病死率最高，是最常见的消化系统急症之一。
中华医学会消化病学分会、肝病学分会、内镜学分会从事该项工作的外科和放射介入科专家，参照国内外有关资料，结合我国具体情况，就其基本概念、诊断治疗原则等，制定出我国肝硬化门静脉高压EOV出血的防治共识，本文节选部分内容供参考。
E6V出血的一级预防其目的是防止曲张静脉形成和进展，预防中、重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。
不同程度静脉曲张的预防措施：①不推荐无静脉曲张者使用非选择性B一受体阻滞剂预防出血。
建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2～3年胃镜检查1次；建议有轻度静脉曲张者，每1～2年胃镜检查1次；建议失代偿期肝硬化患者，每年胃镜检查1次。
多中心随机对照试验结果显示，非选择性B一受体阻滞剂对无静脉曲张者并无益处，治疗组严重不良反应发生率高于安慰剂组。
②轻度静脉曲张者若出血风险较大(child-Pugh B、C级或红色征阳性)，推荐使用非选择性B－受体阻滞预防首次静脉曲张出血：出血风险不大时，使用非选择性B－受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。
但需要重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。
③对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大(CMid—Pugh B、C级或红色征阳性)，推荐使用非选择性B－受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血；若出血风险不大(child-Pugh A级或红色征阴性)，推荐使用非选择性B－受体阻滞剂而不行内镜下治疗。
对于有B－受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者，可考虑内镜下套扎治疗。
门静脉高压的病理生理改变
门静脉高压是一种临床常见的疾病，主要特点是门静脉内血压升高，导致肝脾等器官充血、水肿，肝功能受损等一系列病理生理改变。
这里我们从病理生理角度来分析和探讨门静脉高压的影响。
一、肝脏病理生理改变
门静脉高压导致肝脏静脉回流受阻，造成门静脉高压性肝硬化，
会引起肝脏病理生理改变。
肝细胞受到缺血缺氧的影响，细胞死亡增加，细胞功能受损，导致肝细胞的代谢和解毒能力下降。
此外，肝内
胆管和胆汁小管也会受到影响，造成肝内胆汁淤积和肝内胆汁淤积性
肝炎等并发症。
二、脾脏病理生理改变
门静脉高压还会导致脾脏病理生理改变，主要表现为脾脏充血和
肿大。
在门静脉高压的情况下，肝脏的代偿机制会使肝窦内血管扩张，这样就会使血液流向脾脏增加，使脾脏静脉充血。
另外，脾脏的血液
流动也会受到影响，脾脏滤过功能下降，红血细胞被过度过滤掉而导
致贫血。
三、门脉系统其他器官的病理生理改变
除了上述器官外，门静脉高压还会影响其他器官的病理生理。
例如，胃黏膜血管扩张会造成胃黏膜充血，导致消化系统症状。
肠道缺
血和坏死会导致肠壁缺血性坏死，也会引起消化系统症状。
另外，肾脏和肺部也会受到影响。
综上所述，门静脉高压是一种严重的疾病，会引起多个器官的病理生理改变。
因此，及早诊断和治疗门静脉高压疾病至关重要。
对于患者来说，应该定期检查和保持规律的生活方式和饮食习惯，减轻门静脉高压疾病对身体的影响。
对于医生来说，正确诊断和治疗，制定合理的治疗计划和药物治疗方案，是缓解病人痛苦和治疗疾病的重要措施。
门静脉高压症的名词解释病因临床表现治疗方法门静脉高压症的名词解释门静脉高压是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。
大多数由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及原因不明的其他因素。
当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。
表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等。
最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。
门静脉高压症的病因门静脉高压病因各异，发病原因未完全阐明，门静脉血流受阻是其发病的根本原因，并非惟一原因。
现引用BassSombry分类法进行介绍。
1.原发性血流量增加型(1)动脉-门静脉瘘(包括肝内、脾内及其他内脏)。
(2)脾毛细血管瘤。
(3)门静脉海绵状血管瘤。
(4)非肝病性脾大(如真性红细胞增多症、白血病、淋巴瘤等)。
2.原发性血流阻力增加型(1)肝前型发病率5%。
①血栓形成门静脉血栓形成;脾静脉血栓形成;门静脉海绵样变。
②门静脉或脾静脉受外来肿瘤或假性胰腺囊肿压迫或浸润，或门静脉癌栓。
(2)肝内型发病率占90%。
①窦前型早期血吸虫病、先天性肝纤维化、特发性门静脉高压、早期原发性胆汁性肝硬化、胆管炎、肝豆状核变性、砷中毒、硫唑嘌呤肝毒性、骨髓纤维化(早期)、结节病、骨髓增生性疾病等。
②窦型/混合肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、脂肪肝、不完全间隔性纤维化、肝细胞结节再生性增生、维生素A中毒、氨甲喋呤中毒、晚期血吸虫病及胆管炎等。
③窦后型肝静脉血栓形成或栓塞、布-加氏综合征等。
(3)肝后型占1%。
下腔静脉闭塞性疾病、缩窄性心包炎、慢性右心衰、三尖瓣功能不全(先天性、风湿性)等。
门静脉高压症的临床表现门静脉高压主要由各种肝硬化引起，在我国绝大多数是由肝炎后肝硬化所致，其次是血吸虫性肝硬化和酒精性肝硬化。
本病多见于中年男性，病情发展缓慢，主要临床表现有：脾脏肿大、腹水、门体侧支循环的形成及门脉高压性胃肠病，以门体侧支循环的形成最具特征性。
门脉高压药物治疗的病理生理基础门脉高压及其并发症，其病死率仍高达15～35%。
现对门脉高压药物治疗的病理生理基础综述如下。
一、药物治疗的病理生理基础1. 肝内阻力：肝硬化病人升高的血流阻力可以被药物所调节。
在硬化的肝脏中，星形细胞(Ito细胞)可以被激活，表现出平滑肌样特性，对成纤维细胞因子和收缩性刺激有应答。
这些位于内皮下Disse间隙中的细胞与血窦内皮细胞有密切联系，可以调节血窦的直径，从而调控肝脏损伤时的血流。
它们这种收缩特性可以被一些内皮合成、血管收缩因子如内皮素-1和血管扩张物质如一氧化氮(NO)所影响[1]。
与正常肝脏相比，离体硬化大鼠肝表现出对α-肾上腺素能刺激反应增强，而这种作用可被L-精氨酸(NO合成的氨基酸前体)所逆转[2]。
硬化肝脏也表现出对乙酰胆碱—一种NO内皮－依赖性血管扩张剂的反应减低，但对硝普钠（内皮非依赖性血管扩张剂）的反应与正常肝脏相比却没有变化[3]。
提示血窦内皮细胞和NO合成障碍及其他机制如α-肾上腺素能张力增加，可能导致了不可对抗的血管收缩，从而使得硬化肝脏血流阻力增高。
因此，肝脏血管张力也取决于神经、体液介导的血管收缩和内皮依赖性血管扩张作用之间的平衡。
2. 门脉侧支阻力：血管壁内含有平滑肌细胞，通过不同血管活性物质刺激其舒缩可以调节管径的大小。
近年发现，给予Nω-硝基-L-精氨酸，一种NO合成的竞争性抑制剂，可以在不减低门脉压的情况下减少门脉侧支循环。
也有报导β-肾上腺素受体参与介导了门体侧支循环中血管的扩张。
侧支血管中也有α-肾上腺素能受体，但目前还不知道哪一种α-受体占优势。
此外发现，侧支循环对血清素过度敏感，提示Ⅱ型5-羟色胺受体对这些血管床的调节也很重要[3]。
还发现侧支血管有对加压素反应增强以及内皮素受体的存在。
这些调节门体侧支循环形成和扩张的诸多因素的存在，为用药物调节这些血管提供了可能。
例如实验研究发现，早期给予β-受体阻滞剂心得安、α2-受体激动剂可乐定可以延缓侧支循环的发展[4]。
理想的血管扩张剂减低门－肝循环阻力的作用应当大于其减低门脉侧支压力的作用，否则经过曲张静脉系统的血流会增加。
硝酸盐可以增加细胞内NO 的生成，导致鸟苷酸环化酶的激活和cGMP的产生，从而引起肝内和门脉侧支血管的舒张。
该反应还受这些药物降低动脉压作用的影响，当体循环动脉压明显降低时，可以引发压力感受器反射所介导的内脏血管收缩，从而减少了门脉和其侧支的血流[5]。
研究表明[6]，5-单硝-异山梨醇酯(ISMN)即使是在长期治疗剂量时(40mg)，尽管有侧支血管扩张作用，也可减低门脉压力和奇静脉血流，主要是由于心脏前负荷的降低和反射性血管扩张。
考虑到β-阻滞剂增加侧支血管阻力，可能会限制门脉压力的降低，因此有必要将非选择性β-阻滞剂和一种血管扩张剂联合应用以提高减低门脉压作用。
当和ISMN或哌唑嗪联合应用时，心得安减少侧支血流的有益作用被保留[7]。
这可能是侧支β2-受体阻滞、门脉血流从门脉侧支到门－肝循环的重新分布以及β1-受体阻滞后心输出量减少、心脏前负荷减少的结果。
3. 血浆容量：血容量的增加是维持门脉高压高动力循环的决定性因素。
低钠饮食和安体舒通可以逆转血容量的增加，从而降低门脉压力。
与此相反，经盐和水负荷以及白蛋白输注扩张血容量后，在人和实验动物中均可加剧门脉高压。
二、门脉高压药物治疗的血流动力学终点静脉管壁张力是曲张静脉是否会破裂的决定性因素。
肝静脉压力梯度(HVPG)的降低所导致的曲张静脉压降低可减低管壁张力，从而可以降低出血的危险性。
有研究表明，HVPG在1.33Kpa(10mmHg)以下时，不会发生食管静脉曲张[8]，同样，门脉压力在1.60Kpa(12mmHg)以下时，很少发生曲张静脉破裂。
门脉高压药物治疗的目的应该是通过相对性地减低HVPG以减少静脉曲张出血的危险性。
要达到该目的需要将HVPG减少其基础水平的20%以上，最好能到1.60Kpa(12mmHg)这一界限以下[8]。
病人由药物治疗后HVPG达到上述水平时，可以认为已获得满意的血流动力学反应。
三、药物的联合治疗β-阻滞剂仅能轻度降低门脉压（平均降低12%～15%)，并且病人的反应在不同个体间差异很大。
影响HVPG对β-阻滞剂反应的主要因素是既往有无静脉曲张出血史。
短期应用β-阻滞剂在既往有出血史的病人仅使HVPG降低11.3±1.7%，明显低于无出血史的病人(19.9±1.8%)[9]，心得安对于有出血史的病人仅19%获满意血流动力学反应，而无出血史者可达53%(P<0.05)。
对于单用β-阻滞剂很难将门脉压降低到能够预防静脉曲张破裂出血水平者，应该考虑药物联合治疗。
血管扩张剂可以通过减轻门脉高压的起始因素—肝血管阻力的增加，以降低门脉压。
长期应用ISMN降低HVPG的效果比心得安好，哌唑嗪对门脉高压的降低作用也要优于心得安。
与短期治疗相比，长期ISMN和哌唑嗪治疗可以形成部分血流动力学耐受，表现为降压效果有所减低[5]。
血管扩张剂与β-阻滞剂联用时，可以增强后者对HVPG的降低作用，显示出血管扩张剂的真正益处。
心得安（或纳多洛尔）与ISMN联用是在前瞻性临床试验中研究最多的一种药物组合方式。
Garcia-Pagan等[10]证实，心得安联合ISMN可使50%病人的HVPG降低超过20%，而单用心得安仅能使10%病人HVPG降低到该水平。
另一研究发现[7]，联合治疗仅对心得安无反应者可以增强降低门脉压的作用，对于那些经单独应用心得安已经有反应者并不能再进一步降低HVPG。
从以上结果可以得出以下结论：从降低HVPG的角度来看，联合治疗的有效作用似乎仅限于那些对β-阻滞剂无反应的病人；门脉高压的治疗应该在测定HVPG的基础上，对于那些对心得安单独治疗无反应的病人考虑药物联合治疗。
考虑到血浆容量和门脉压力之间的关系，利尿剂是一种很有应用前景的药物，因为它们降低门脉压的效果有限，所以将其单独应用的可能性不大。
它们最有前景的用途是提高β-阻滞剂降低HVPG的作用，或消除血管扩张剂钠储留和血容量扩张的副作用。
药物治疗对肝脏灌流和代谢功能的影响也是一个值得注意的问题。
肝硬化病人长期应用哌唑嗪可以增加肝血流，提高肝脏清除靛青绿的能力[11]。
相反，β-阻滞剂减少肝脏灌流，影响肝功能[10]。
因此β-阻滞剂如果和血管扩张剂联用，这种潜在的影响肝脏灌流的不良作用可以被克服，这是药物联用的又一优点。
作者单位：200032 上海医科大学中山医院消化科参考文献1 Pinzani M, Milani S, De Franco RMS, et al. Endothelin-1 is overexpressed in human cirrhotic rat and exerts multiple functions on activated hepatic stellate cells. Gastroenterology, 1996, 110: 534-548.2 Gupta TK, Chung MK, Groszmann RJ. Impairment release of endothelium-dependent relaxing factors in cirrhotic rat livers. Gastroenterology, 1996, 22: 156.3 Moreno L, Martinez-cuesta MA, Pique JM, et al. Anatomical differences in responsiveness to vasoconstrictors in the mesenteric vein from normal and portal-hypertensive rats. Naunyn-Schmiedeberg's Arch Pharmacol, 1996, 354: 474-480.4 Lin HC, Soubrane O, Cailmin S, et al. Early chronic administration of propranolol reduces the severity of portal hypertention and portal-systemic shunting in concious portal vein stenosed rats. J Hepatol, 1991, 13: 213-219.5 Jones AL, Bangash IH, Walker J, et al. Portal and systemic hemodynamic response to acute and chronic administration of low and high dose isosorbide-5-mononitrate in patients with cirrhosis. Gut, 1995, 36: 104-119.6 Escorsell A, Feu F, Bordas JM, et al. Effects of isosorbide-5-mononitrate on variceal pressure and systemic hemodynamics in patients with cirrhosis. J Hepatol, 1996, 24: 423-429.7 Albillos A, Garcia-Pagan JC, Iborra J, et al. Propranolol+Prazosin versus propranolol+isosorbide 5-mononitrate in the treatment of portal hypertention. Hepatology, 1996, 24: 206.8 Feu F, Garcia-Pagan JC, Bosch J, et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet, 1995, 346: 1056-1059.9 Albillos A, Paramo MP, Cacho G, et al. Accuracy of the non-invasive measurement of portal and forearm blood flow in the assessment of the portal pressure response to propranolol. Hepatology, 1996, 24: 206.10 Garcia-Pagan JC, Feu F, Bosch C, et al. Propranolol compared with propranolol plus isosorbide-5-mononitrate for portal hypertension in cirrhosis. Ann Intern Med, 1991, 114: 869-873.11 Albillos A, Lledo JL, Rossi I, et al. Continuous prazosin administration in cirrhotic patients: effects on portal hemodynamics and on liver and renal function. Gastroenterology, 1995, 109: 1257-1265.(收稿：1998-01-23 修回：1998-03-06) (本文编辑：袁平戈校对：袁平戈)。
