[医学]医疗保险城乡统筹

浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施郑春侠(淮北市人力资源和社会保障局，安徽淮北 235000)摘要:分析城镇居民医疗保险存在的问题，提出改善城镇居民医疗保险门诊统筹制度的措施。

关键词:医疗保险；门诊统筹；问题；措施一、引言自从国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，国家实行基本医疗保险制度就正式开始了，并决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

随后卫生部等部门下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，全国各地新型农村合作医疗经试点后全面实施，并取得了很大成效。

但是，城镇居民却被医保遗忘了，城市人口中享有医疗保险的仅在30％左右。

到了2007年，国务院决定以城镇非从业人员为对象，全面开展城镇居民基本医疗保险试点，实现城乡全体居民医疗保障体系的全覆盖。

2O09年，国家公布的医改方案中，要求三年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90％以上，并强调了以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。

随后人力资源和社会保障部又发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，指出“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，要在坚持基本医疗保险政策规定和在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施”。

医疗保险经过十几年的发展，不论是制度建设，还是覆盖范围与服务能力、水平，都有了较大的提升。

但是，当前在门诊统筹方面还有诸多的问题存在，亟待进一步改进解决与不断完善。

二、全市城镇居民医疗保险存在的问题经过问卷调查、机构调查和专家访谈形式，调查了解全市城镇居民在医疗保险中还存在诸多问题。

1、参保主动性较低。

城镇居民基本医疗保险中，政府补助标准是按个人缴费标准给予相同金额的补助。

城镇居民基本医疗保险不设个人账户，政府补助相当于补给了医保基金而非居民个人，居民则是根据个人的利益决定是否参保，因此政府补助在鼓励居民参保方面实际没起到较好作用。

泰安城乡居民医疗保险统筹费用结算明细单普通门诊
泰安城乡居民医疗保险普通门诊费用结算明细单包括以下信息：
1. 编号：明细单的唯一标识号码。

2. 就诊日期：患者就诊的日期。

3. 医疗机构名称：患者就诊的医疗机构名称。

4. 就诊科室：患者就诊的科室名称。

5. 病历号：患者在医疗机构的病历号码。

6. 姓名：患者的姓名。

7. 性别：患者的性别。

8. 年龄：患者的年龄。

9. 费用明细：列出患者在就诊过程中发生的各项费用，如挂号费、诊查费、药品费、检查费等。

10. 费用总额：患者在该次门诊就诊中发生的总费用金额。

11. 医保报销：医保统筹基金报销的金额。

12. 自付金额：患者需要自己承担的金额。

13. 个人账户支付：患者个人账户支付的金额。

14. 现金支付：患者以现金形式支付的金额。

15. 特殊费用说明：如存在特殊费用，需在明细单中进行说明。

以上是普通门诊费用结算明细单中可能包含的内容，具体格式和内容可能会因具体医院和地区的要求而有所不同。

统筹我国城乡居民医疗保险制度的对策研究Abstract: The current implementation of rural and urban basic medical insurance system had got obviously achievement, but the segmentation of rural and urban medical insurance had a negative impact on the process of balancing rural and urban areas, for instance, lack of governmental responsibility, serious waste of resources, difficult convergence of systems, and low-level coordination etcetera. It was artificially caused by the medical insurance system for rural and urban dual structure, which was contrary to the basic requirement of overall planning of urban and rural. Thus, there were some suggestions, for instance, strengthening government duties, integrating of administrative organization, achieving rural and urban cohesion and multi-level medical insurance system implementation, improving the overall planning level, enhancing the medical aid system and so on, to balance the urban and rural residents in medical insurance coordination, then gradually implementing the target of urban-rural integration and universal coverage of medical insurance system.Key words: overall planning; rural and urban residents; medical insurance; suggestions当前,我国由城镇职工基本医疗保险､城镇居民基本医疗保险､新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)共同构成的城乡社会医疗保障体系,分别覆盖了城镇就业人口､城镇非就业人口及农村人口,确实从制度上实现了对城乡居民的全面覆盖,参保者的受益面得到扩大,也对保障城乡居民的身体健康起到了积极的作用,在一定程度上缓解了居民“看病难､看病贵”的压力｡但随着我国工业化和城市化的推进,城乡一体化进程不断加速｡党的“十七大”提出要“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系,保障人民基本生活,到2020年要建立一个人人享有基本医疗卫生服务的制度”;2009年4月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布,《意见》提出2011年“基本医疗保险制度全面覆盖城乡居民”的政策目标;2010年农业农村工作的总体要求是要“深入贯彻落实科学发展观,把统筹城乡发展作为全面建设小康社会的根本要求”｡医疗保险作为城乡居民生存和发展的基本需求,更是“城乡统筹发展”的重要保证｡随着城乡居民生活水平日渐提高,对医疗服务的需求也不断扩大,而现行的以城乡户籍制度为基础的城乡医疗保险人为地分割了城镇居民和农村居民,造成了新的城乡二元结构,很大程度上影响了医疗服务的公平性｡城镇居民基本医疗保险与新农合在实际运行中也出现了覆盖人群有交叉或空缺等问题｡有研究学者根据中国家庭的调查实证研究后提出:中国城乡分割的医保制度增加了人们花费高额费用用于医疗服务的风险,不断上涨的医疗费用已成为许多贫困的农村地区脱贫致富的重要障碍[1]｡城镇居民医疗保险和新农合在财政补贴的标准上较为一致,缴费单位都是以家庭为参保单位,在待遇标准､费用支付等方面具有相同的制度安排｡因此,首先统筹城乡居民医疗保险对最终统筹城乡医疗保险制度,实现全民覆盖医疗保障的目标具有十分重要的意义｡1我国城乡居民医疗保险基本情况与存在的问题1.1基本情况城镇居民医疗保险和新农合是我国城乡居民基本医疗保险制度的重要组成部分｡2003年,国家为农村居民建立了新型农村合作医疗制度,部分农民工在流回农村后也转入新农合｡新农合主要隶属于卫生系统,由卫生部门作为行政主管和监督者｡截止2008年9月底,全国参加新农合人口8.14亿人,参合率达91.5%,与上年相比增长了5.3个百分点｡截止2009年6月底,政府财政2010年补助标准达到每人每年120元,报销比例由30%提高到50%,封顶线2009年也提高到当地农民纯收入的6倍左右[2]｡2007年我国为城镇老年居民､学生､少年儿童､残疾人､非从业居民等群体建立了城镇居民基本医疗保险制度,隶属于社会保障系统,由人力资源与社会保障部门的医疗保险经办机构管理｡截止2008年11月底,全国城镇居民基本医疗保险参保人数过亿,达到10 012万人,比2007年底增加5 721万人｡截止2009年6月底,政府财政2010年补助标准也将达到每人每年120元,报销比例2009年达到50%,封顶线2009年也达到当地居民可支配收入的6倍左右[2]｡这两种制度的政策框架基本相同,表现在四个方面:一是都由政府组织､引导､推动,城乡居民自愿参保;二是都以区为统筹层次､以家庭(居民户)为主体;三是都以个人缴费和政府财政补贴相结合共同筹资;四是都坚持低水平､广覆盖的原则,是以解决住院和门诊大病医疗费用为主的医疗保障制度[3]｡1.2存在的主要问题1.2.1政府投入不足,法律保障缺失长期以来,我国对于医疗卫生事业的总投入(卫生总费用)始终不足｡2009年我国医疗卫生总费用约占GDP的5%,远远低于发达国家(美国及欧洲发达国家卫生总费用均占到了各自国家GDP的10%以上),甚至低于印度､巴西(2007年卫生总费用比例分别达到GDP的8.4%[3])等发展中国家水平｡医疗保险是我国卫生事业发展的重要组成部分,而长期以来对卫生事业缺乏投入的可持续性,很大程度上制约了我国城乡医保制度的建立和发展｡在现有卫生事业总额投入不足的情况下,有限的资金应更多地用于农村地区医疗保险的发展;但与此同时,如果对城镇医保补助缺失又容易导致较高的保险费率,进一步影响城镇居民的医保参合率｡由于目前我国城乡医疗保险制度分别独立运行,各自拥有独立的运行指导意见､行政法规及地方性法规等,难以形成一部统一权威的社会医疗保障法[4]｡各项规章制度的权威性不足,导致医保基金因少报､漏缴而流失的风险性增加｡同时在医疗保障服务过程中,服务者与参保者也会因缺乏严格法律约束机制而发生道德风险等问题,导致管理松懈､医保资金筹集不足等,严重影响了城乡医保制度的可持续发展｡1.2.2多部门分制,各项资源浪费严重城镇居民医疗保险与新农合管理体制不统一｡两者分属于不同的管理部门,各自建立有一套独立的管理系统,管理范围､办法及程序也各不相同｡两个部门的工作人员在处理好各自工作的同时,不得不因为服务对象等原因,又需要掌握对方的诸多常识,形成了业务交叉,造成人力､财力资源的浪费和管理上的重复投入[5]｡两种制度的业务经办资源分散,各自又确定了不同的医疗机构､药品目录与计算机网络,资源无法共享,不能兼容,导致运作成本增加｡两者又各自拥有一条网络信息专线,没有统一标准的技术规范与运行,重复建设,造成极大浪费,数据的安全也受到很大影响｡1.2.3城乡分割,制度衔接困难中国工业化进程使城乡之间､工农之间的界限日益模糊,但目前居民医疗保险的城乡分割､管理体制的二元化给制度的实施带来很多方面的问题:①待遇水平低｡由于现行的参保人群按城乡户籍化的制度设计,城乡一体化进程较慢的地区居民多数选择参加新农合,使得城镇居民医疗保险不仅参保人数少,参保人群也多为老人､儿童等社会弱势群体,都属疾病高发人群,易导致保障水平低下､基金出险等问题;而城乡一体化进程较快地区的新农合也存在同样的问题,城镇化导致农民身份的非农化使新农合参保人群多为年龄大､文化水平低､缺乏工作技能及支付能力的社会弱势群体,导致新农合制度不仅大病补偿水平低且缺乏小病保障,无法真正解决农民因病返贫的问题｡②限制了特殊人群的待遇享受｡处于非农化过程中的农民成为“边缘人”[6],一方面由于身份受限制被排除在了城镇医保体系之外,另一方面由于其劳动力岗位变换､个人社会身份变更频繁,在其户口所在地参加新农合也会带来交差参保､异地就医等问题,这就使得农村地区外出打工的参保者无法正常享受应有的医保待遇,影响了保障水平｡③政策不统一｡两种不同医疗保险制度财政补助的比例不同,个人缴费的标准存在很大的差异,而个人缴纳医疗保障费用所占总筹资比例的高低,会直接影响城镇居民和农村居民的参保积极性｡新农合相对个人缴费少,政府补贴多;而城镇居民医疗保险个人缴费多,政府补贴少｡而很多地区城乡居民选择受到一定限制,低收入的城市居民无法选择缴费标准较低的新农合,而相对富裕的农村居民也不能加入城镇居民医疗保险｡这些都难以适应我国市场经济和城市化快速发展的形势｡1.2.4统筹层次低,抗风险能力下降目前,我国城镇居民医疗保险和新农合制度基本上都是以市､县一级统筹为主,并没有上升到更高的统筹层次｡由于城乡之间及各地社会经济发展水平有差异,城乡医保制度无论在筹资补偿还是管理监督上都存在较大的不同,城乡分治的二元结构不利于医保制度统筹层次上的提升｡由于城镇居民医疗保险参保人群多为老年人､儿童､学生､下岗职工等弱势群体,人数少,资金总量小,抗风险能力必然较弱;新农合大多面对的是收入水平低下的农民,更有一部分无经济来源的困难人群､残疾人等,他们甚至无力承担医疗保险的缴费责任,保险费用缴纳只能通过政府补助､社会捐助完成,筹资水平受到很大影响,抗风险能力也会不断下降,最终无法满足城乡居民的疾病治疗需求｡2统筹我国城乡居民医疗保险的对策建议2.1加大政府财政投入,加快城乡医保制度的立法保障在城乡一体化进程中,为了缩小城乡医疗保障水平的差距,必然会造成农村居民医疗支出负担的增加,在保证农民缴费不过快上涨的同时,国家财政应当加大资金的补助力度,补齐实际需求和现有筹资金额间的缺口,同时增加对农村地区或经济不发达地区的财政投入,引导更多的卫生资源向农村流动,以提高卫生服务及医疗保障的公平性｡国家加快社会保障立法是统筹我国城乡居民保险的重要基础保证｡应当通过法律的形式确定缴费义务､比例标准､补偿标准､基金使用和监管等细则,同时明确各责任主体违反规定应当承担的责任,才能从根本上保障城乡居民医保一体化的有序进行和规范管理,为制度间的统筹衔接提供法律保证｡2.2统一管理机构,提高经办能力由于城镇居民医疗保险和新农合在筹资､补偿､定点医疗机构管理等方面都有很多的共同点,因而可以合并两者的管理机构,实现两者统筹｡通过充分整合现有经办管理资源,由社会保障部门统一管理,优化业务经办流程｡统一药品目录､医疗机构､医疗费用结算办法等医疗服务,构建统一的结算服务网络系统,为城乡､城市之间异地就医提供方便｡这样可以切实降低行政管理成本,避免资源浪费,从而逐渐完善运行管理机制｡并且对各项医疗保险基金进行统筹,实现基金间的流动与互助,保证居民医疗保险制度的有序衔接｡2.3实现城乡衔接,设置多层次医疗保险制度要实现城乡居民医疗保险一体化,首先必须打破人群分割､职业变化､身份转变和地域界限等种种障碍,实现无缝参保｡因此可以将以家庭为单位参保的形式改变为以个人为参保单位,并且参保者人人拥有一张以身份证为编号､可在全国通用的医疗保险卡｡城乡参保居民可持卡在全国范围内办理医疗保险参保缴费､住院治疗手续等[7],实现城乡居民医疗保险“一卡通”｡这将有利于建立一个统一的医疗保险管理､服务和结算平台,也会大大方便人员的流动,解决农民工等流动就业人员基本医疗保障转移续接等问题,参保者在异地也可以同样便捷地享受到基本医疗保障｡由于我国社会经济发展水平所限,城乡经济发展水平又存在着较大差异,因而城乡居民的医疗消费水平也存在很大差异,在进行城乡居民医保整合的同时不能忽视这种差异性｡因此,针对城乡经济发展不平衡状况,可以采用多层次原则,根据农民的实际收入水平与原新农合的缴费水平,制定适合不同经济能力人群的个人缴费档次;更可以在整合之后,对同一医保制度下设置不同筹资与补偿水平的保险种类,所有城乡居民可根据自身实际情况自由选择｡这样,既可打破现有二元格局的身份限制,又能提高城乡居民的参保积极性,更好地实现城乡居民医疗保险制度一体化｡2.4提高统筹层次,保障基金安全根据大数法则,社会保险的参保人数规模越大,基金的支撑能力和分散风险的能力就越强,参保人员的权益才会得到更有效保障｡因此应当逐步提高城乡医保基金的统筹层次,可先以县､市为单位进行统筹[8],逐步实现全省､全国的全盘统筹管理,统一医疗服务和结算服务平台,深化医保制度间衔接的层次｡这样不仅可以增强抵御风险的能力,提高医保基金的使用效率,更有利于参保者在全国范围内自由流动时随时随地享有基本医疗保障｡2.5完善医疗救助制度,保障弱势群体利益在统筹城乡居民医疗保险制度的同时,应当加快完善社会医疗救助体系,努力实施城乡医疗救助的全覆盖,做好医疗救助与城乡居民医疗保险的有效衔接,实现各项救助制度的有机结合｡一方面应以政府投资为主,建立稳定的医疗救助基金;另一方面要充分利用社会力量,借助慈善机构或社会捐赠,扩大基金规模,增强救助能力｡对救助对象,以“满足基本医疗服务”为目标,在待遇设置上采取“保大顾小”的原则[9]｡推动医疗救助与医疗保险的联动发展,体现制度的公平性和社会的平等性,满足人人享有医疗保险的目标要求,又能使重点人群得到比较充分的医疗保障,使有限的资金发挥出最大的社会效益｡3结论长期以来,我国实行城乡有别的居民医疗保险制度,在城市实行城镇居民医疗保险制度,在农村实行新型合作医疗制度｡这种城乡分割的医疗保障体系存在着医疗资源分布失衡､保障待遇有差距､财政补贴高低不同等诸多弊端｡因此,在现有的多元医疗保障制度框架下,要实现真正意义上的“人人享有基本医疗保障”的目标,就应该突破不同制度之间的衔接障碍,保障城乡居民健康的平等权利｡实现城乡居民医疗保险制度的一体化,可以打破城镇､农村户籍的限制,把城镇居民和农村居民置于同一个医疗保障制度的覆盖之下｡政府对于城乡居民的筹资补助一致,就从制度上消除了城镇和农村的二元差异,这样不仅有利于克服身份岐视,杜绝交叉参保现象,也使城乡居民享受到均等的医疗保障服务,保证了社会公平的实现｡但统筹城乡居民医疗保险制度并不是简单地将两者整合在一起,它是一项涉及政策､体制改革与机制创新的长期的系统工程｡此项制度的设计最重要的就是要符合各地区经济社会发展的实际,适应各地城乡居民的经济承受能力,满足参保人员的基本医疗需求,而不是盲目地进行制度合并或重合｡参考文献:[1] 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南昌市人民政府关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法的通知文章属性•【制定机关】南昌市人民政府•【公布日期】2016.01.06•【字号】洪府发〔2016〕3号•【施行日期】2016.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文南昌市人民政府关于印发南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法的通知洪府发〔2016〕3号各县（区）人民政府，各开发区（新区）管委会，市政府各部门：《南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法》已经2015年12月25日第26次市政府常务会研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2016年1月6日南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担，提高参保居民医疗保险待遇保障水平，根据《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）和《南昌市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（洪府发〔2015〕37号）的文件精神，结合我市实际情况，制定本办法。

第一章总则第一条本办法适用于参加了我市城乡居民基本医疗保险的城乡居民（大学生除外）。

第二条城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循以下原则：坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民门诊医疗费用负担；坚持依托基层卫生资源，严格控制医疗服务成本；提高基金使用效率，坚持门诊医疗费用分担机制。

第三条参加了城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳了基本医疗保险保费的城乡居民均可享受普通门诊统筹待遇。

第二章资金筹集第四条普通门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险统筹基金中按每人每年60元的标准提取，不另行筹集。

门诊统筹基金与住院统筹基金分别列账，专项管理，可互相调剂使用。

第三章医疗待遇第五条参保居民在基层定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用：一级医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站最高限额均为50元/日，超出日最高限额部分普通门诊统筹基金不予支付，限额内的医疗费用不设起付线，由普通门诊统筹基金按60%的比例支付，每日限补偿一次。

咸宁市人民政府关于印发咸宁市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法的通知文章属性•【制定机关】咸宁市人民政府•【公布日期】2020.09.28•【字号】咸政规〔2020〕3号•【施行日期】2020.10.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文咸宁市人民政府关于印发咸宁市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法的通知咸政规〔2020〕3号各县、市、区人民政府，市政府各部门，咸宁高新区管委会：《咸宁市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》已经2020年9月25日市人民政府第13次常务会议审议通过，现予公布，自2020年10月1日起施行，有效期5年。

咸宁市人民政府2020年9月28日咸宁市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法第一章总则第一条根据《省人民政府办公厅关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》(鄂政办发〔2020〕9号）规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于在我市行政区域内参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的所有组织单位和个人。

第三条城乡居民医保市级统筹，实行统一政策制度、统一医疗服务协议管理、统一经办服务、统一信息系统、统一基金管理等“五统一”的基本医疗保障制度。

第四条保障措施。

（一）加强组织领导。

各县（市、区）人民政府要充分认识做实城乡居民医保市级统筹的重要性和紧迫感，切实提高政治站位，强化组织领导，压实工作责任，做到分工明确、配合密切、机制健全，确保各项措施落实到位，确保按全市统一部署全面实施。

（二）明确职责分工。

医疗保障部门负责城乡居民医保市级统筹的综合管理、政策制定、经办服务等工作；财政部门负责落实财政补助政策，加强基金财务管理，会同相关部门做好基金预算和监管工作；人社部门负责配合做好城乡居民医保信息系统移交前的相关工作；税务部门负责做好城乡居民医保个人缴费征收工作，各乡镇、村组、学校（园、所）协助落实征收任务，做好医保征收资金安全管理工作；卫健部门负责做好医疗服务监管工作，有效规范医疗服务行为；审计部门负责做好城乡居民医保基金的审计工作。

宁夏回族自治区人民政府关于城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理的意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 宁夏回族自治区人民政府关于城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理的意见宁政发〔2015〕19号各市、县（区）人民政府，自治区政府各部门、直属机构：为贯彻《中共宁夏回族自治区委员会关于深化改革推动经济社会发展若干问题的决定》（宁党发〔2013〕66号），推进城乡居民基本医疗保险自治区级统筹，提高参保人员医疗保障水平，保障基金安全运行，现提出以下意见：一、指导思想、基本原则和总体目标（一）指导思想。

以科学发展观为指导，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，推进城乡居民基本医疗保险自治区级统筹工作，实现全区基金统一管理，建立更加公平可及的城乡居民基本医疗保险制度，增强基金共济和抵御风险能力，提高城乡居民健康水平，保障人民群众的健康权益。

（二）基本原则。

坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持基金统一管理、以收定支、收支平衡、略有结余；坚持全区统筹、分级经办、各负其责；坚持整合资源、提高效率、方便群众；坚持信息集中、有序衔接、即时结算、加强监管。

（三）总体目标。

完善和统一城乡居民基本医疗保险制度，实现全区城乡居民基本医疗保险参保范围、政策标准、基金管理、经办服务、协议管理、信息系统“六统一”；实行全区城乡居民基本医疗保险基金统一管理，增强基金互济互助和抵御风险能力；建立自治区和各地对城乡居民基本医疗保险基金管理和医疗费用控制责任的合理分担机制和激励惩戒机制；稳步提高参保居民待遇水平，方便参保居民就医结算。

二、统筹内容（一）统一参保范围。