脑卒中后并发吸入性肺炎的治疗

56｜科学之友｜　首先，针对脑卒中病人合并肺炎的治疗，应着重于原发病即脑卒中的积极治疗，这包括溶栓治疗、血肿清除以及颅内压控制等措施。

与此同时，对患者进行痰液稀释和排出也极为重要。

在护理方面，需经常改变患者的姿势，如翻身、俯卧等，以便清除呼吸道内分泌物，减少呛咳和误吸的风险。

在护理过程中，如果患者出现缺氧的症状，可以采用持续的鼻腔吸氧或高流量吸氧的方法。

当患者出现重度呼吸功能衰竭或者低氧血症的情况时，就需要使用机械呼吸器来辅助呼吸。

其次，要做好患者的口腔卫生管理。

患者可以使用盐水、消毒液或碘溶液漱口、刷牙、清理舌苔，防止口咽部有害细菌的滋生、转移和变异，减少或避免发生肺部感染等严重问题。

同时，医护人员应给予患者必要的营养支持，确保在发病后48小时内提供易消化、营养丰富的食物或营养液，并保持患者体内水分和电解质平衡。

在患者吞咽困难时，可采用鼻饲管或胃造瘘管等方式维持营养。

再次，进行有效的抗感染治疗至关重要。

根据患者病情和病原体情况，医生可灵活运用经验性和目标性抗感染治疗方式，必要时可以使用一些中成药来辅助治疗，加快病情好转的速度。

中药直肠滴注、雾化吸入、穴位贴敷等都有助于提高患者抗感染的能力。

在临床中，脑卒中病人常因脑梗死引起急性假性球麻痹，致使患者吞咽困难、饮水呛咳，继而因误吸引起吸入性肺炎。

此外，由于患者延髓及相关颅神经损伤，舌后坠，咳痰无力，且长期卧床，其预后往往较差。

如果不加以重视，可能会因治疗护理不慎而导致患者窒息死亡。

因此，做好此类病人的治疗和康复尤为必要。

最后，对患者开展肺部康复训练也非常关键。

肺部康复训练方法很多，需要根据患者自身情况进行选择。

腹式呼吸训练，即利用腹部的收缩和放松来控制呼吸，增加肺活量和氧合效率；吸气阻力训练，即通过增加吸气时的阻力，来增强呼吸肌的力量和耐力；缩唇呼吸训练，即在呼气时将嘴唇微微闭合，形成一定的背压，延长呼气时间，减少残气量，改善肺泡的通气情况；局部呼吸训练，即对肺部的特定区域进行有针对性的呼吸训练，提高该部位的肺功能；呼气训练，即通过吹气、吹气球、吹蜡烛等方式，加大呼气的力度和深度，促进呼吸道的清洁；徒手胸腔松动练习，即通过手法按摩、敲击等方式，缓解胸腔的紧张，增加胸廓的活动度，改善肺部的血液循环，减少进一步感染的可能，促进患者康复。

卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念由Hilker 于2003年首先提出，是卒中后致死的重要危险因素之一[1-2]，并且增加住院时间及医疗费用[3]，给家庭和社会带来沉重的负担。

既往国内外对SAP 这一概念尚缺乏统一的认知，诊断标准也存在明显差别[4]，这可能会导致临床工作中对SAP预防不到位、诊断不及时、抗感染治疗不合理，最终患者预后不佳。

为提高对SAP的认识，由我国神经内科、呼吸科、感染科及重症医学科等多学科专家于2009年成立专家组, 共同讨论制定并发表《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》2010版[5]，以规范国内SAP的临床诊疗。

近年来，SAP相关研究领域积累了更多的临床证据，尤其是中国人群的证据亦在增加，对SAP的认识进一步加深。

有鉴于此，我国神经内科、急诊科、呼吸科、感染科及重症医学科等多学科专家，对原共识进行更新和修订，以适应SAP临床防治工作的需要。

本版共识在2010版的基础上，经过多次工作会议，确定了整体框架和主要更新内容；结合国内外最新的研究进展和相关指南共识，并尽可能地采用我国SAP防治的实践经验和研究数据，经广泛征求意见和反复讨论修订而成，以期为临床SAP的防治工作提供参考。

1卒中相关性肺炎的定义及流行病学根据英国多学科专家组成的SAP共识小组(pneumonia in stroke consensus group,PISCES)2015年发表的共识，建议将SAP定义为：非机械通气的卒中患者在发病7 d内新出现的肺炎。

其发病群体为卒中后患者，与卒中后机体功能障碍有极为密切的关系；而感染导致的炎症反应是加剧卒中后脑损伤的重要因素[6]，SAP还会引起其他严重的并发症，如脓毒症、消化道出血等[7]。

国外流行病学数据显示，SAP发病率为7%~38%[7-10]。

我国Ji等[6]根据中国国家卒中登记中心的资料统计缺血性卒中患者SAP发病率为11.4%[6]，出血性卒中患者为16.9%[11]。

卒中相关性肺炎发生的原因及对策1.1 脑卒中患者的基础状态发生变化研究发现，高龄患者发生SAP的发生率最高，这是因为老年患者的机体抵抗力较弱，气道自净能力及防御功能低下所致，同时，肺部基础疾病（如慢阻肺）、糖尿病等更会增加SAP的发生率。

1.2 脑卒中后误吸是罪魁祸首由于脑卒中患者时常出现吞咽肌肉功能障碍和意识障碍，使得患者常常发生误吸。

误吸物常包括口咽分泌物、残留食物、消化道反流物及消化液等，这些物质中含有大量的病原微生物，被吸入呼吸道后极易导致肺炎发生。

1.3 体位是另一个卒中患者误吸的影响因素有研究显示，完全仰卧位的卒中患者肺炎的发生率比采用半卧位患者明显升高。

脑卒中的患者往往在疾病初期大多只能长期卧床，卧床后导致舌根后坠，排痰不畅，长期卧床，由于体位的变化，增加胃液反流的几率，增加患者误吸的可能。

1.4 机械通气和人工气道机械通气是SAP 的危险因素之一。

这主要是由于气管切开或插管等机械性创伤，会导致患者气道的自然防御功能遭到破坏，气道粘膜纤毛摆动减弱，患者自身的呼吸道机械屏障作用减弱，气道净化能力下降，因此，病原菌通过口咽部的分泌物的吸入后直接到达并感染肺部，发生SAP。

1.5 鼻饲饮食可能会增加误吸的风险脑卒中患者常常因为神经功能损伤导致咽喉肌功能障碍，亦或是当出现意识障碍时，为避免呛咳及保证能量摄入需要鼻饲饮食，但是鼻饲过程中常常发生呛咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔中有鼻饲液残留物,增加患者肺感染的可能性。

卒中相关性肺炎的护理干预措施卒中相关性肺炎的护理干预措施主要包括以下几个方面：2.1 减少误吸2.1.1 体位的管理由于平卧对脑卒中患者肺炎的发生率有显著影响，故临床多提倡尽可能给予患者半卧位, 病情不允许时将床头摇30 ～ 60°，颈部前倾，偏瘫侧肩部垫起，喂食者位于患者健侧。

为了精确体位，可在卒中鼻饲患者床头安装自制扇形床头量角器。

临床护理人员，在对卒中患者的照护中，应尽量减少其仰卧位的时间，定时翻身拍背，保证痰液引流通畅，有效地减少误吸的发生，防止分泌物坠积导致SAP。