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吸入性肺炎的护理查房
吸入性肺炎的护理查房
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1、有窒息的危险:与误吸导致气道完全或不完全阻塞有 关。 2、清除口腔内吸入物,吸引时不要过深,以免引起呕吐, 加重误吸。 3、鼻饲时先回抽有无胃潴留,鼻饲后30min不吸痰 4、发生误吸,护士不能离开病人,防止发生再误吸,做 好气管插管准备,备好呼吸机,吸痰器。
有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 定时协助翻身扣背,骶尾部及骨隆突处给予人工皮保 护皮肤,保持床单位清洁干燥。
10%的50岁以上的人主诉吞咽困
1、引起吞咽困难最常见的原因是 难 脑血管意外 意识障碍 假性延髓 老年人口咽/食管功能紊乱 麻痹 口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能 2、 抗胆碱能药物会引起口干,是 下降 药物性吞咽困难的常见原因 舌头对实物团块的控制作用减 3、抗精神病药物影响中枢神经系 弱 统酪氨酸受体复合物或拮抗左旋 吞咽起始的感觉阈值增加 多巴的作用,降低患者清醒状态, 上食管括约肌(UOS)压力减 使咳嗽及吞咽反射减弱
弱
危险因素---咳嗽反射减弱 1、咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降 2、有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠 时咳嗽反射减弱 3、不论白天还是晚上,吸入性肺炎患 者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄 对照组
危险因素——口咽定植菌的负荷量大
唾液分泌和吞咽运动 对维持口咽正常菌群 很重要(GNB<5%) 胃腔内细菌可能是口 咽部定植致病菌的重 口腔或牙齿疾病,特别是感染性疾 病会增加唾液中的含菌量,增加吸 入性肺炎的危险性。 严重合并症、日常生活活动下降、 营养不良、鼻饲也会影响口咽细菌 的定植(G-杆菌、金葡菌、真菌) 等。
8、知识缺乏:与进食不当有关,缺乏疾病的相关 饮食,药物治疗的相关知识 9、营养失调:低于机体需要量与慢性感染导致机 体消耗有关 10、睡眠形态紊乱: 与疾病所致的呼吸困难有关 11、活动无耐力:与疾病及长期卧床有关 12、潜在并发症:呼吸衰竭、ARDS、肺不张、肺 水肿、肺纤维化、导管相关性感染等
既往史:确诊“脑膜肿瘤”24年余,
曾在河南省肿瘤医院先后行6次开颅
手术;近9月瘫痪在家,间断癫痫发
作;疑“青霉素”过敏
家族史:母亲患有“高血压、脑梗塞”
兄弟姐妹4人,1哥有“进行性营养不 良”,1妹有“高血压、糖尿病”,1 弟有“冠心病”
辅助检查
实验室检查
主要用药
抗炎:多西环素、头孢哌酮舒巴坦 止咳化痰:布地奈德、氨溴索 缓解排尿异常:索利那新 增强免疫:胸腺法新 抗癫痫:丙戊酸钠、奥卡西平 护胃:艾司奥美拉唑钠 营养:瑞代肠内营养液、自备蛋白粉 利尿:螺内酯 促进胃肠蠕动:莫沙必利
知识缺乏:缺乏疾病防治知识 评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识 的能力。及时与家属沟通说明患者病情、主要用 药及检查结果、治疗方案。
营养失调:低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗 有关 1、讲解合理饮食与治疗的关系,按时按量给予鼻饲。 2、加强口腔护理,保持口腔湿润、清洁 饮食上应少食多餐,每餐不宜过饱,进食低胆固醇、 低脂、多维生素、易消化饮食 ,注意保持大便通畅, 避免用力排便,以免发生意外。 3、定期查血象
临床表现
临床表现与诱发因素和机体的状态有关。 吸入呕吐物可突发喉反射性痉挛和支气管刺 激发生喘鸣剧咳。食管、支气管瘘引起的吸 入性肺炎,每天进食后有痉挛性咳嗽伴气急; 神志不清者,吸入后常无明显症状,但于 1~2h后可突发呼吸困难,出现发绀,常咳出 浆液性泡沫状痰,可带血。两肺可闻及湿啰 音和哮鸣音,出现严重低氧血症,可产生急 性呼吸窘迫综合征(ARDS),并可伴二氧化碳 潴留和代谢性酸中毒。
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吸入性肺炎(AP)的流行病学
1、15%到23%的CAP是AP
2、误吸口咽部定植菌是AP最主要的发病机制
3、AP是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 4、AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3 5、AP老年人发病率高 AP值得引起老龄化社会的关注
起因
意外吸入: 液体、异物、口咽分泌物或胃内容物、煤油、 汽油、干洗剂、家具上光剂等被吸入到呼吸道。 误吸: 70%有意识障碍的患者和老年人在睡眠时发生 口咽分泌物的隐性误吸 45%的正常人在睡眠中有可能发生误吸
吸入性肺炎
吸入性肺炎
吸入酸性物质,如动物脂肪、食物、胃内容物以及其 他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后,引起的化学 性肺炎,严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。
病因
临床上吸入胃内容物,由于胃酸引起的肺炎较吸入碳氢化合物液 体为多见,且更为重要。煤油、汽油、干洗剂、家具上光剂等有 时可误吸,多见于儿童。正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同 作用,一般食物和异物不易进入下呼吸道,即使误吸少量液体, 亦可通过咳嗽排出。在神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、癫 痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后,防御功能减弱或消 失,异物即可吸入气管;各种原因引起的气管食管瘘,食物可经 食管直接进入气管内;医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐;气 管插管或气管切开影响喉功能,抑制正常咽部运动可将呕吐物吸 入气道。老年人反应性差更易发生吸入性肺炎。
护理措施
清理呼吸道无效:与痰液粘稠,无力咳 出有关 1、评估痰的颜色、量、性状、咳嗽的能 力及方法 2、清除口腔内吸入物,吸引时不要过深, 以免引起呕吐,加重误吸。 3、做好气管插管准备,备好呼吸机,吸 痰器。
气体交换受损:与肺部炎症有关 1、 评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、 有无呼吸困难, 有无皮肤色泽和意识状态 改变。 2、保持病室空气清新,温湿度适宜。室内通 风每日2次,每次15~30min,但避免病人受 到直接吹风,以免受凉。 3、床头抬高30。加强翻身拍背q2h。 4、及时监测生命体征的变化,注意血氧饱和 度的变化。 5、 遵医嘱予抗炎,止咳化痰治疗。
护理查房
RICU 2019-02-09
病例 介绍
姓名:范美玲 床号:5 年龄:66 性别:女 籍贯:河南省驻马店市西平县 职业:农民 入院时间:2019-01-31 12:50 诊断:吸入性肺炎 脑膜肿瘤术后 电解质代谢紊乱 心力衰竭
病
史
患者于2019-01-31 12:50 以“发热伴咳痰7天,意 识模糊4天”为代主诉由急诊科平车入科。左侧 瞳孔2.0mm,对光反应迟钝,右侧瞳孔2.5mm,对光 反应迟钝,立即吸痰,吸出大量黄脓痰,立即 给与鼻导管吸氧2L/分。心电监护示:窦性心动 转眼间2016年的工作已经接近一半。 过速;头颅术后畸形,左顶颞部头皮可见一微 回首过去半年的工作,经过全体领导以及员工的努力,公司经营业绩保持良好, 小破口,有少量水样分泌物渗出,无菌敷料覆 行业地位,社会形象日渐提升,各项工作均有序地开展。在取得成绩的同时,我 们也找到了工作中的不足和问题,面对这些问题所带来的影响,公司上下团结一 盖。四肢僵直,双手紧握,双下肢指凹性水肿。 致,奋力拼搏,在这半年的时间里我们实现了扭号为赢,而且前半年收入突破了 四肢肌张力高,右下肢病理反射阳性。两侧面 3亿元,使得公司迈上了一个新的台阶,一个新的发展阶段。 颊部分别有两处Ⅱ期压疮;双侧腋窝潮湿伴破 展望接下来的半年,我们将继续努力,力争各项工作更上一个新台阶。 2016下半年我们继续努力,2016我们勇往直前! 溃;骶尾有粉色肉芽组织,左髋部有一Ⅰ期压 疮,肛周大面积失禁性皮炎。特级护理,告病 危。给予止咳化痰、抗感染等对症治疗。
观察要点
1.观察患者意识,瞳孔 变化,生命体征的变化, 患者呼吸的频率,呼吸 困难程度,监测生命体 征,肌张力,观察管路 是否通畅。 2.注意痰液的颜色,量, 粘稠度,性状。 3.及时跟踪实验室检查 结果
4.观察左顶颞部一 破口渗液情况。 5.观察皮肤压疮及 腋窝、会阴、肛周 潮红情况。 6.中心静脉导管通 畅及维护情况
2、吞咽起始延迟
3、吞咽之前、过程中或之后发
生咳嗽或呛咳wenku.baidu.com
4、执行吞咽动作后甲状软骨/ 咽部提升水平减少或不提升
进食频率缓慢
吞咽疼痛
口腔/咽喉感觉减弱
误吸的预防和治疗 短期鼻饲 口腔清洁 药物治疗 增加咳嗽和吞咽的感觉:ACEI抑制P物质降解 避免镇静剂 大量误吸导致严重呼吸困难 肺叶灌洗 全肺灌洗
要来源
危险因素——机体防御机制下降 随着年龄的增长,外周血淋巴细胞 和CD3+ T细胞绝对数减少,导致机体 细胞和体液免疫功能的下降 老年人呼吸道纤毛运输能力减弱, 致使侵入下呼吸道末端的病原微生 物排除困难
疑有吞咽困难的临床征象
1、流涎或食物从口中淌下
一口食物需多次吞咽 食物或液体从鼻中泄漏 口腔隐藏食物
食团— 软腭咽部—软腭
下咽括约肌
上升—封闭鼻咽通路—
声带内收—喉头升高 —封闭咽与支气管通路
环咽肌(上食道括约肌) 气管 食管 主动脉弓
膈肌
—食管上括约肌舒张
胃
—食团被挤入食管 食管蠕动—食物入胃
危险因素
吞咽困难 咳嗽反射减弱
胃食管反流
口腔定植菌的负荷量大
机体防御机制低下
气管插管拔出后
危险因素---吞咽困难
护理诊断
护理问题
1、清理呼吸道无效:与痰液粘稠无力咳出有关 2、气体交换受损:与肺部炎症有关 3、有窒息的危险:与误吸导致起到完全或不完全阻塞有关 4、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床、营养不足有关 5、有发热的危险:与肺部感染及中心导管有关 6、有再次感染的危险:与左顶颞部一微小破口有关 7、电解质紊乱:与自身疾病有关
有发热的危险 1、密切监测体温的变化。 2、观察使用抗生素后的效果,必要时更换抗生素或联合 用药。 3、做好中心导管的护理,加强无菌意识。 4、复查血常规,关注感染指标的变化。 左顶颞部一微小破口 碘伏消毒后,给予无菌多粘菌素纱布覆盖,防止暴 露及外界细菌进入。及时更换浸湿的无菌纱布。
电解质紊乱 根据离子结果及时补充钠钾离子,纠正体内电解 质失衡。
睡眠形态紊乱:与疾病所致的呼吸困难、头 痛有关 帮助病人适应生活方式及环境的改变,夜间 病人睡眠时,除必要的观察和操作外,不宜 干扰病人睡眠,熄灯、保持病室安静,营造 良好的睡眠环境 活动无耐力 若病情平稳,建议请康复科指导患者功能锻 炼
潜在并发症:呼吸衰竭、ARDS、肺不 张、肺水肿、肺纤维化、导管相关性 感染等 1、加强病情观察。 2、加强排痰、保持呼吸道通畅。 3、发现病人有异常情况,立即通知医 生,并备好急救物品,积极配合治疗。
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