神经根型颈椎病康复病历

颈椎病病历模板范文
病历编号，123456。

姓名，李华。

性别，男。

年龄，45岁。

职业，办公室职员。

主诉，颈部疼痛，颈部活动受限。

现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛，疼痛性质为钝痛，常伴有酸胀感。

疼痛部位主要集中在颈椎部位，向肩部放射。

活动颈部时疼痛加重，严重影响工作和生活。

无头晕、恶心、呕吐等症状。

未就诊前未进行任何治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史。

否认外伤史。

家族史，否认家族中有类似疾病史。

个人史，平素体格健康，无不良嗜好。

体格检查，患者面色红润，步态稳健。

颈部活动受限，颈椎生理曲度减弱，压痛明显，叩击症阳性。

生理反射、病理反射未见异常。

肌力、肌张力正常。

神经系统检查未见明显异常。

实验室检查，血常规、生化全面正常。

影像学检查，颈椎正侧位X线片示，C4/5、C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎间盘高度减低，椎间盘轻度脱出。

诊断，颈椎病。

治疗方案，1. 休息，避免颈部过度活动；2. 热敷，缓解颈部肌肉疼痛；3. 物理治疗，如颈部按摩、理疗等；4. 药物治疗，如镇痛药、肌松药等；5. 如症状持续严重，可考虑手术治疗。

随访计划，患者需定期复诊，观察病情变化，及时调整治疗方
案。

建议患者避免长时间低头工作，避免颈部受凉。

如症状加重或出现新的症状，应及时就诊。

首次病程记录一、病例特点：1、患者***，女，**岁，因“反复颈部疼痛伴左上肢疼痛4+年，加重2天”于2023年2月6日08时16分由门诊以“颈椎病、慢性胃炎”收入我科。

2. 病史：既往有“慢性胃炎”病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、重大外伤、输血史。

否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物及花粉过敏史，预防接种史不详。

3. 现在症：患者颈部疼痛，向左上肢放射性疼痛，左肩关节疼痛，活动受限，无恶寒发热，无自汗盗汗，神清，精神尚可，纳可，寐安，二便正常。

舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。

4.体查： T:36.2℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：115/69mmHg神志清晰，正常面容，自动体位，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。

伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗强直，气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。

心尖搏动位于左锁骨中线乳下约0.5cm处，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

腹部平坦,腹壁静脉无怒张,触软，无压痛，无反跳痛，未扪及异常包块，肝、脾未触及，肝区、双肾区无叩击痛。

移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无振水音，无血管杂音。

双下肢无明显水肿。

舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。

专科检查：颈椎曲度变直，颈椎前屈30~40°，后伸30~40°，侧屈左右各40°，旋转左右各60~70°，颈椎活动受限，颈肩部肌肉紧张，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7棘突旁压痛，疼痛指数片评分4分。

叩顶试验（+），左侧臂丛神经牵拉试验（+），左侧椎间孔挤压试验（+），左肩关节前屈70°，后伸25°，外展80°，内收30~40°，内旋70°，外旋20°，上举70°，活动受限，局部以天宗穴、喙突、肱骨小结节、结节间沟压痛明显，疼痛评分4分，肱二头肌反射、肱三头肌反射(+)，桡骨膜反射(+)，左上肢肌力、肌容积、肌张力正常。

患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。

于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。

患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。

2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

颈椎病的病历模板范文# 颈椎病病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如：办公室白领、出租车司机等，简单描述与颈椎可能相关的职业特点]二、主诉。

“大夫啊，我这脖子啊，就跟不是自己的似的，老疼了，还时不时地感觉头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风一样。

而且有时候胳膊也跟着麻，就像有小蚂蚁在爬，可难受了，这情况都有一段时间啦。

”三、现病史。

患者自述大概在[X]个月/年前，开始感觉颈部有些轻微的不适，当时没太当回事儿，以为就是累着了，休息休息就好了。

可是呢，这脖子的问题不但没好，还越来越严重了。

现在啊，每天早上起来脖子就发僵，得慢慢活动一会儿才能稍微好转。

白天只要稍微坐久一点或者看一会儿手机、电脑，脖子就疼得厉害，就像被人狠狠掐住了一样。

头晕的情况也是说来就来，有时候正走着路呢，突然就晕一下，感觉要摔倒似的，可吓人了。

那胳膊麻也是，就跟触电似的，麻起来的时候连东西都拿不稳。

这期间自己也试过贴膏药啊，揉一揉啊，可是就只能舒服一小会儿，过不了多久又不行了。

而且最近感觉这情况还影响睡眠了，晚上翻来覆去的，怎么躺都觉得脖子不得劲儿，整个人都没精神了。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，就是以前偶尔会有个头疼脑热的，吃点药就好了。

没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病这些都没有。

不过啊，患者说自己工作的性质，老是低着头，不是对着电脑打字，就是看文件啥的，一忙起来就几个小时不带动弹的。

平时休息的时候呢，也比较喜欢窝在沙发上玩手机，一玩就是大半天。

五、体格检查。

1. 颈部检查。

望诊：患者颈部肌肉紧张，双侧肌肉似乎有一些不对称，左侧看起来比右侧要更紧张一些。

颈椎生理曲度变直，不像正常的那种向前的优美弧度了，就像一根笔直的木棍。

触诊：在颈椎棘突及两侧肌肉附着点有明显压痛，尤其是在第[具体颈椎节段]的位置，一按患者就“嘶嘶”地吸气，疼得不行。

肌肉摸起来也是硬邦邦的，像石头一样。

活动度检查：颈椎前屈、后伸、侧屈和旋转都受到了限制。

神经根颈椎病病日常程记录范文一、日期：[具体日期]今天一上班，就看到老陈皱着个眉，歪着脖子走进诊室。

老陈啊，是个老病根儿了，神经根型颈椎病折磨他好些年。

老陈一坐下就开始倒苦水：“大夫啊，这脖子和胳膊又开始疼了，就跟有小针儿在扎似的，麻酥酥的难受啊。

”我让他先别急，慢慢说。

他说这几天可能是晚上睡觉姿势不对，又着凉了，早上起来就觉得脖子僵硬得不行，右边胳膊也跟着遭罪，连拿个杯子都费劲。

我给他做了个简单的检查，按压他颈椎两侧的时候，能明显感觉到他肌肉紧张得很，而且在右侧的某个部位一按，他就喊疼，胳膊上那种麻痛的感觉还加重了。

这症状就很典型的神经根型颈椎病又犯了。

我就跟老陈说：“你这老毛病啊，可得多注意。

晚上睡觉枕头不能太高也不能太低，要保持颈椎的正常生理曲度。

你看你，肯定又没听话。

”老陈嘿嘿一笑，有点不好意思。

给他开了点消炎止痛、营养神经的药，还嘱咐他一定要去做理疗。

这理疗啊，就像是给颈椎做个“按摩SPA”，能让他的肌肉放松放松，减轻对神经根的压迫。

我还特别叮嘱他，工作的时候别老低着头，隔一会儿就得活动活动脖子。

老陈听了直点头，说：“大夫啊，我一定记住您的话，这次可得好好治治这老毛病。

”看着他走出诊室的背影，我就想啊，这神经根型颈椎病患者啊，很多都是自己平时不注意，日积月累才越来越严重的。

二、日期：[又一具体日期]今天老陈来复诊了，一进门就满脸笑容，跟上次来的时候简直判若两人。

老陈兴奋地说：“大夫，您上次给我开的药和说的理疗真管用啊。

这几天脖子和胳膊舒服多了，疼痛和麻木的感觉减轻了不少呢。

”我也挺高兴的，看来这治疗方案起作用了。

不过呢，我还是得敲打敲打他。

我问他：“老陈啊，这几天有没有按照我说的去做啊？”老陈赶紧回答：“有呢有呢，大夫。

我现在睡觉可注意枕头的高度了，而且每天都坚持做几次简单的颈部活动。

理疗我也按时去做，感觉做完之后脖子松快多了。

”我又给他检查了一下，肌肉紧张的情况确实改善了很多，按压颈椎的时候他也没有之前那么疼了。

余干东方医院姓名彭红娇性别女年龄 48岁病区康复科床号 +17床住院号20161940入院记录姓名：彭红娇出生地：江西省余干县性别：女职业：农民年龄：48岁入院日期：2016-05-10 08:50民族：汉族记录日期：2016-05-10 19：02婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：反复颈部酸痛、活动受限1年，加重4天。

现病史：患者1年前无明显诱因出现头晕、头痛，伴颈部酸痛，双上肢麻木，呈间歇性发作，颈部活动受限，低头或劳累后可加重，无晕厥，无畏寒、发热，无呕心、呕吐。

大小便正常。

曾多次至余干县人民医院门诊治疗（具体治疗不详），均好转，每遇劳累后上述症状加重。

4天前因劳累后头昏、头痛伴颈、肩部酸痛、活动受限症状加重，双上肢麻木，无畏寒、发热，无呕心、呕吐，今来我院，门诊拟“颈椎病”收住院康复治疗。

患者发病以来神志清，精神、食欲一般，睡眠差。

既往史：预防接种史不详，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压”病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。

个人史：生长于本地，农民，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，无吸烟、饮酒史月经史： 14 3-5 2016-04-22 月经量适中，无痛经史。

27-30。

婚育史：22结婚，配偶及1儿1女身体均健康。

家族史：家族中无遗传性疾病史。

体格检查T 36.5℃ P 73次∕分 R 20次∕分 BP 117／80㎜Hg 发育正常，营养中等，主动体位，检查合作，全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射敏感，耳廓外形正常，鼻外形正常，外耳道及鼻腔内无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部对称，颈浅静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，胸廓外形正常，肋间隙无增宽或变窄，两肺呼吸运动均等，触觉语颤对称，无增强或减弱，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间、锁骨中线内侧约0.5cm处，心率93次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹肌软，全腹部无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音未叩出，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

颈椎病的病例书写范文# 颈椎病病例。

一、基本信息。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这脖子啊，想不出问题都难）二、主诉。

脖子疼、肩膀酸，还老是觉得头晕晕的，就像脑袋上顶了个棉花球似的，这种情况都持续好几个月了。

特别是每天工作到下午的时候，那难受劲就更明显了，感觉脖子都不是自己的了。

三、现病史。

1. 发病情况。

大概从几个月前开始吧，就偶尔觉得脖子有点不得劲，当时也没太在意，以为就是坐久了，活动活动就好了。

可是啊，这情况越来越严重，就像那小毛病慢慢变成了大麻烦。

刚开始是轻微的疼痛，就像有个小蚂蚁在脖子上咬似的，不怎么影响工作。

但后来这疼痛就像小蚂蚁叫来了一群小伙伴，疼得更厉害了，而且还开始往肩膀上蔓延，就像有根绳子在拉扯着肩膀一样。

2. 症状演变。

脖子疼的范围越来越大，从刚开始只是脖子后面一小块地方疼，到现在感觉整个脖子都在疼。

而且这疼痛还不是一直一个样，有时候是刺痛，就像突然被针扎了一下；有时候又是钝痛，闷闷的疼，难受得很。

肩膀酸也是越来越严重，以前只是工作久了有点酸，现在哪怕是早上刚起来，都觉得肩膀沉甸甸的，像扛了一袋米似的。

头晕这个症状是后来才出现的。

刚开始是偶尔晕一下，就像突然晃了一下神。

现在可倒好，时不时就晕，特别是低头看电脑时间长了，或者突然转头的时候，那头晕得就像在坐过山车一样，感觉周围的东西都在转圈圈。

3. 伴随症状。

有时候还会觉得手有点麻，就像有小电流通过一样，不过这种情况不是很频繁。

主要是右手，感觉手指尖麻麻的，就像冬天手冻麻了的那种感觉，但是没那么严重。

脖子活动的时候会有响声，就像那种老房子的门，一推就嘎吱嘎吱响。

每次听到这个声音，心里就“咯噔”一下，觉得这脖子肯定是出大问题了。

4. 诊治经过。

自己在家里贴过几次止痛膏，刚开始贴上的时候感觉凉凉的，好像是舒服了一点，但是过不了多久就又疼起来了，根本就是治标不治本。

也自己做过一些简单的按摩，就是让老婆帮忙捏捏脖子和肩膀，当时捏的时候是挺舒服的，可是过一会儿就又恢复原样了，就像给一个漏气的气球打气，气一会儿就又没了。

神经根型颈椎病病历模板范文# 神经根型颈椎病病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如办公室职员、司机等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这脖子和肩膀啊，就像被人揪住了一样，疼得厉害，而且这个胳膊啊，老是麻嗖嗖的，就跟有小蚂蚁在爬似的，都好长时间了，可把我折腾惨喽。

”三、现病史。

患者自述大概在[X]个月/年前，开始感觉颈部有些不适，当时没太在意，以为就是累着了，休息休息就好了。

可是啊，这脖子的疼痛就像个调皮的小鬼，不但没消失，还越来越严重了。

慢慢地，疼痛就从脖子蔓延到了肩膀，就像一条小蛇在身体里乱爬。

更糟糕的是，右侧/左侧（注明患病侧）胳膊也开始出问题了，老是觉得麻麻的、胀胀的，有时候拿个东西都觉得不得劲，就像胳膊不是自己的一样。

在这期间呢，患者自己也尝试了一些办法，什么贴膏药啊，自己在家按摩啊，刚开始好像有点效果，能稍微舒服那么一会儿，可过不了多久，又开始疼和麻了。

而且啊，患者发现，要是脖子保持一个姿势时间长了，比如长时间看手机或者在电脑前工作，这症状就会加重得特别明显，就像有人在伤口上撒盐一样。

最近这[具体时长]，疼痛和麻木的情况已经严重影响到患者的日常生活了，晚上睡觉都睡不好，老是被疼醒或者麻醒，整个人都没精神了。

四、既往史。

患者否认有高血压、糖尿病等慢性病史。

“大夫，我以前身体可棒了，除了偶尔感冒，没什么大毛病。

”无重大外伤手术史。

“我这人虽然有点小磕小碰的，但都不严重，没动过什么大手术。

”无药物过敏史。

“我也不知道我对啥药过敏，反正以前吃的药都没出过啥问题。

”五、个人史。

患者平时生活习惯不太好，工作原因需要长时间伏案。

“大夫啊，我这工作就是一天到晚对着电脑，脖子想不累都难啊。

”偶尔抽烟，[X]支/天，少量饮酒，[X]两/周。

“我就这点小爱好，不过现在这身体这样，我都想把烟戒了。

”喜欢低头看手机刷短视频。

“现在这手机太好玩了，一刷就停不下来，可能这也是我脖子出问题的原因吧。

颈椎病病历模板患者基本信息。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：主诉。

患者主诉颈部疼痛、僵硬、活动受限，伴有头痛、肩背部酸痛，症状持续时间及加重情况。

现病史。

患者自述近期颈部疼痛、僵硬，开始时症状较轻，后逐渐加重，伴有头痛、肩背部酸痛，活动受限，影响日常生活和工作。

未特殊诱因，未接受过相关治疗。

既往史。

患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无特殊过敏史。

个人史。

患者平时作息规律，饮食习惯良好，无不良嗜好，工作生活压力适中，未接触过有毒有害物质。

家族史。

患者家族中无遗传性疾病史，无颈椎病家族史。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，未见明显全身浮肿。

生命体征，生命体征平稳，血压、脉搏正常。

头部，颈部活动受限，颈部肌肉紧张，无明显畸形，无压痛点。

神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肢体肌力肌张力正常。

其他，未见异常。

辅助检查。

颈椎X线片，显示颈椎生理曲度减少，椎间隙变窄，C5/6椎间盘突出，颈椎生理曲度变直。

诊断。

颈椎病。

治疗经过。

患者给予颈部疼痛贴剂贴敷，颈部理疗，生活作息调整，避免长时间低头工作，纠正不良姿势，加强颈部肌肉锻炼。

患者症状明显缓解，头痛、肩背部酸痛明显减轻，颈部活动基本恢复正常。

随访情况。

患者随访1个月，颈部疼痛、僵硬症状未再出现，头痛、肩背部酸痛症状消失，颈部活动正常，无不适感。

结语。

颈椎病是一种常见的颈部疾病，早期症状较轻，但如果不及时干预和治疗，症状可能逐渐加重，影响患者的生活和工作。

因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗和康复指导，以避免病情进一步恶化，对患者的健康造成影响。

希望患者能够继续保持良好的生活习惯，定期进行康复随访，预防疾病复发，保持身体健康。