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眼科5个病种临床路径眼科五种病种临床路径之一：原发性急性闭角型青光眼临床路径适用对象：本临床路径适用于首次诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: H40.203）并行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)的患者。
诊断依据：根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（___编著，___），《临床技术操作规范-眼科学分册》（___编著，___），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志），诊断原发性急性闭角型青光眼应具备以下症状和体征：1.症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。
2.体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。
治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（___编著，___），《临床技术操作规范-眼科学分册》（___编著，___），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志），治疗原发性急性闭角型青光眼可选择以下方案：1.小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周。
2.激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。
标准住院日：标准住院日为5-7天。
进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD-10：H40.203原发性急性闭角型青光眼疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
术前准备（术前评估）：在手术前1-2天进行必需的检查项目，包括：1.血常规、尿常规；2.肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.心电图，X线胸片。
此外，还需进行眼部常规检查，包括视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。
根据病情选择AB超、UBM、视野。
预防性抗菌药物选择与使用时机：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
超声乳化联合前房分离治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察江苏东台市五烈镇广山卫生院沈张凤闭角型青光眼是眼科的急症之一，如得不到有效的治疗，致盲率很高。
传统的治疗方法，药物控制眼压。
角膜恢复透明后，行虹膜根切加小梁切除。
临床上因术后浅前房，滤过泡瘢痕化以及眼压难以有效控制等不良反应，房水代谢障碍晶体混浊加重，加之此类患者老年人偏多，以50至70岁最多。
术后先后不同的时间内均需行白内障手术。
近年来，由于白内障超声乳化吸出，人工晶体植入术的操作技术成熟，加之摘除了晶状体，分离房角的理论支撑。
越来越多的医生倾向于采用白内障超声乳化摘除晶体联合房角分离治疗急性闭角型青光眼。
因此我院2015年至2017年采用超声乳化吸除晶体，以及人工晶体植入联合房角分离治疗闭角型青光眼52例，疗效显著，现报告如下：1临床资料52例闭角型青光眼，病例均来自2015年至2017年我院门急诊，其中32例急性闭角型青光眼，20例慢性闭角型青光眼。
年龄50至80岁，其中男性18例，女34例。
患者视力光感-0.05者12只眼，0.03-0.3者34只眼，0.3-0.5者6只眼。
眼压24~30mmHg者6只眼，31~40mmHg者35只眼，40~60mmHg者11只眼，晶体核硬度II~IV级。
2术前准备急性发作期青光眼，入院后给予药物降眼压，皮质类固醇激素，非甾体消炎药联合治疗，待角膜水肿消退，前房炎症反应减轻，高眼压状态缓解或眼压短暂下降时，前房角膜检查，如全身及局部用药治疗无效者行表面麻醉下前房穿刺减压术，术前把眼压控制在正常范围以内。
并作规范的眼科术前的全面检查，包括视力、泪道、眼压、前房深度、角膜曲率、眼科A/B 超、UBM术前人工晶体度数测量等检查，明确房角粘连范围<180°，采用白内障超声乳化吸除人工晶体植入，房角粘连范围>180°，采用白内障超声乳化吸除后联合房角分离。
3手术治疗本次的研究的所有患者用丙美卡因滴眼液表面麻醉，手术中在术眼11点方位做3.2mm角膜隧道切口，在3点方位透明角膜做辅佐切口，前房注入透明质酸钠，连续环形撕囊，做水分离晶体核和晶体皮质，用超声乳化吸除晶体核后I/A吸除晶体皮质，前房注入透明质酸钠，囊袋内植入人工晶体，用透明质酸钠及虹膜恢复器彻底分离房角，最后将残留的透明质酸钠用I/A抽吸干净，结膜涂典必殊眼膏，纱布包眼。
一、闭角型青光眼闭角型青光眼是一种由于房角关闭而引起的以眼压升高、视功能损害为主要表现的严重眼病。
是原发性青光眼中较常见的一种类型，临床上发病有急有缓，故有急性与慢性闭角型青光眼之分。
急性闭角型青光眼多见于50岁以上老年人，女性更常见，男女之比约为1:3～1:2，双眼先后或同时发病，阅读、疲劳、情绪激动、暗室停留时间过长、局部或全身应用抗胆碱药物，均可诱发本病。
而慢性闭角型青光眼男性较多见，多见于50岁以上老年人。
本病如能及早预防和治疗，可控制病情发展或保持一定视力；若误治或失治，则易导致失明。
【中医辨证常见证型】1．肝郁气滞[证候]头目胀痛，视物昏蒙，虹视，角膜雾状混浊，瞳孔散大，眼压增高。
情志不舒，胸闷嗳气，食少纳呆，呕吐泛恶，口苦,舌红，苔黄，脉弦数。
2.风火攻目[证候]眼胀欲脱，头痛剧烈，视力锐减，角膜水肿，瞳孔散大色呈淡绿，眼压显著增高，混合充血，烦躁口干。
舌红，苔薄黄，脉弦数。
3.痰火上壅[证候] 眼胀欲脱，头痛剧烈，视力锐减，角膜水肿，瞳孔散大色呈淡绿，眼压显著增高，混合充血，动辄头晕，恶心呕吐，胸闷不爽，溲赤便秘。
舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
4．饮邪上犯[证候]头痛眼胀，痛牵巅顶，眼压增高，视物昏蒙，瞳孔散大，呕吐涎沫，食少神疲，四肢不温。
舌淡，苔白，脉沉弦。
5．阴虚阳亢[证候]眼胀头痛，视物模糊，虹视，眼压中等度升高，瞳孔散大，时愈时发，腰膝酸软，面红咽干，眩晕耳鸣。
舌红，少苔，脉弦细。
【评估】1.眼压的范围，监测生命体征。
2.疼痛不适的级别及程度。
3.焦虑与恐惧的程度。
4.视觉障碍及安全的需要。
5.睡眠状态及生活习惯。
6.中医临床辩证，舌象、脉象、情志状态。
【一般护理】1.按眼科疾病一般护理常规执行。
2．病室保持安静，室温不宜过高，以凉爽、舒适为宜。
3．生活有规律，注意休息，避免过劳和情绪郁怒、弯腰、低头和在暗光环境停留时间过长。
每晚睡前用热水泡脚，睡眠时枕头宜垫高。
仔细核对药物，分清左右眼睛。
急性闭角型青光眼的临床分析急性闭角型青光眼属于原发性青光眼的一种，是一种以眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的眼病。
由于在发作时眼部刺激症状明显，眼前部充血显著，故称为充血性青光眼。
并按传统的分类方法分为临床前期、先兆期、急性期、缓解期、慢性期，是眼科较常见的急危重症之一。
大多是两眼先后发病，两眼同时发病者很少。
一眼先发病者，即使治疗效果差，但有机会对未发病眼进行预防性治疗，很少双眼失明。
情绪激动、暗室停留时间过长等均可使瞳孔散大，从而诱发本病。
现将我院2009～2010年收治的急性闭角型青光眼80例临床资料进行回顾分析报告如下：1临床资料1.1 一般资料2009～2010年我院共收治急性闭角型青光眼80例，经我院精心紧急救治后72例视力及眼压得到不同程度的提高和控制。
其中男14例，女66例，年龄30～80岁。
有明显诱因59例，无明显诱因21例。
1.2 临床表现急性发作时，患眼红、痛、虹视、视力急剧下降，同时伴有同侧头痛、恶心、呕吐。
不典型发作时，自觉症状轻微，仅有轻度眼酸胀、头痛、视力影响不明显，但有雾视和虹视现象。
1.3 治疗方法原则上也是药物控制眼压后进行手术。
由于其瞳孔阻滞因素不明显，周边虹膜切除术可用于房角粘连范围不大、单用缩瞳剂即能控制眼压的早期病例。
氩激光房角成形术有利于加宽房角，也可采用。
对大部分房角已有广泛粘连、单用缩瞳剂眼压不能控制，或已有明显视神经损害者，需行滤过性手术。
2结果80例患者，通过正确的紧急的综合治疗，同时应用各种药物迅速降低眼压及后术治疗，眼压都可以控制在正常范围内，患者心理状态较稳定，满意出院。
3讨论急性闭角型青光眼患者眼球具有特征性的解剖结构，即前房较浅、房角入口狭窄、眼轴较短、角膜(相对)较小、晶状体相对较大较厚，位置偏前致使眼前段相对拥挤狭小；晶状体前表面与虹膜紧贴的面积增大，增加了生理性瞳孔阻滞，房水从后房经由瞳孔流向前房的阻力增加而造成后房压力升高，将相对组织薄弱的周边虹膜向前推移。
原发性闭角型青光眼的临床分析
【关键词】原发性闭角型青光眼临床分析
原发性闭角型青光眼是指在无眼部继发因素的情况下，周边部虹膜机械性堵塞前房角，房水外流受阻而引起眼压升高的一类青光眼。
笔者自2004年6月~2008年12月对收治的48例原发性闭角型青光眼患者进行回顾性分析，现将临床分析报告如下。
1临床表现
此类患者多见于40～50岁以上的中、老年人，女性多见，情绪波动者易发病。
患眼一般具有眼轴短、角膜小、前房浅、前房角窄、晶状体厚等解剖特征。
患眼常为远视眼；具有一定的遗传倾向；双眼可先后发病；根据发病的不同时期，可有不同的临床表现。
1.1临床前期：可有原发性闭角型青光眼的家族史，或对侧眼曾有原发性闭角型青光眼急性发作，患眼前房浅、前房角窄，屈光度与对侧眼相似。
患者可无任何不适。
1.2前驱期：出现阵发性视物模糊、虹视、患侧头痛、眼眶痛、鼻根酸胀等症状。
眼压升高。
眼部可有轻度充血或不充血，角膜轻度雾状水肿，瞳孔可稍扩大，对光反射迟钝。
前房角部分关闭。
休息后可缓解，除浅前房外多无永久性损害。
可反复多次发作。
1.3急性期：眼压急剧升高。
表现为剧烈头痛、眼痛，伴有恶心、呕吐等症状。
患眼出现虹视，视力急剧下降。
球结膜混合充血，角膜水肿；前房浅，前房角关闭，虹膜脱色素；房水可有浑浊，甚至出现
絮状渗出物；瞳孔中度大，对光反射消失，常呈竖椭圆形，可有局限性瞳孔缘后粘连；如可见眼底，可发现视网膜中央动脉搏动，视乳头水肿或出血。
1.4缓解期：急性期经过治疗后，眼压恢复正常，症状消失，视力可部分或全部恢复；球结膜充血减退，角膜恢复透明，但角膜后可有色素性沉着物；前房角大部分或全部开放，但可发现周边部虹膜前粘连；虹膜呈现扇形萎缩，色素脱失；瞳孔无法恢复正常形态和大小；晶状体可有青光眼斑。
1.5慢性期：急性期未经及时、恰当的治疗，可转为慢性期。
眼压下降，但未恢复正常；自觉症状减轻，但未完全消失；球结膜可充血或不充血，角膜透明或轻度雾状水肿，前房角部分关闭，周边部虹膜前粘连，视乳头出现凹陷扩大、盘沿变窄和萎缩等青光眼性改变，视力下降，视野出现青光眼性缺损。
一些患者可不经过前驱期或急性期而直接进入慢性期，轻度眼胀或无任何症状，眼压升高，眼前节除前房浅、前房角窄之外无其他异常可见，视乳头和视野出现青光眼性改变。
1.6绝对期：无光感；眼压持续升高；自觉症状时消时现，有时会有剧烈疼痛；球结膜混合充血，角膜浑浊，可有大泡性角膜病变；视神经已遭严重损伤。
2诊断要点
2.1.临床前期和前驱期患者根据家族史、临床症状、前房浅和前房角窄的特点，判断是否为原发性闭角型青光眼疑似者。
然后进行暗室俯卧试验或新福林一毛果芸香碱试验，如果为阳性结果，并除外引起眼压升高的继发因素，即可诊断为原发性闭角型青光眼。
2.2急性期和缓解期患者根据典型的临床症状和体征、眼压升高、前房角关闭等特征，即可以诊断。
2.3慢性期患者根据眼压高、前房浅、前房角部分关闭、视乳头青光眼性改变、视野青光眼性缺损，可以诊断。
必要时应测量昼夜眼压曲线，以证实是否眼压升高。
进行超声生物显微镜检查，可证实或发现前房角狭窄或关闭。
2.4绝对期患者原发性闭角型青光眼患者无光感时，即可诊断。
3治疗方案及原则
3.1临床前期和前驱期患者应尽快进行激光或手术周边虹膜切除术。
在手术之前应滴用缩瞳剂，如1%～2%毛果芸香碱滴眼液缩小瞳孔，防止前房角关闭和急性发作。
3.2急性期和缓解期患者
(1)急性期时应采取紧急综合治疗措施，同时应用各种药物迅速降低眼压，保护视功能。
1)缩瞳剂：如1%～2%毛果芸香碱滴眼液，可根据眼压高低增减用药次数，最频时可达每5～10分钟滴用1次，但应防止药物过量而中毒。
2)减少房水生成药物：眼部滴用β肾上腺素能受体阻滞剂，如0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液，每日1～2次。
口服乙酰唑胺125～250mg。
3)脱水剂：可口服50%甘油盐水，1g/kg；或静脉滴注20%甘露醇，1～2g/kg。
(2)辅助治疗：全身症状严重者，可给予止吐、镇静、安眠药物。
眼部滴用糖皮质激素，有助于减轻眼部充血和虹膜炎症反应。
(3)手术治疗：应尽早手术，根据眼压和前房角关闭范围确定手术方式。
如果眼压稳定在21mmHg以下，前房角开放范围达1/2周以上时，应进行激光或手术周边虹膜切除术。
否则应选择小梁切除术等眼外滤过性手术。
条件许可时，也可以选择超声乳化白内障吸除加人工晶状体植入术。
3.3慢性期患者
(1)药物治疗：滴用缩瞳剂如1%～2%毛果芸香碱滴眼液，每日2～4次。
(2)手术治疗：与急性期和缓解期患者的治疗相同。
3.4绝对期患者以解除痛苦为主。
可采用睫状体冷冻或睫状体激光光凝术等降低眼压。
4讨论
原发性青光眼是青光眼的主要类型，一般系双侧性，但两眼的发病可有先后，严重程度也常不相同。
依据前房角解剖结构的差异和发病机制不同，传统上将原发性青光眼分为闭角型和开角型两类，虽然最终都表现为典型的青光眼性视神经病变，但其临床过程及早期治疗原则有所不同。
虽然青光眼的治疗最终都是为了阻止视神经视功能的损害，但早期病例的处理策略完全不同，适当干预原发性闭角型青光眼可以预防其发生或阻止其进展。
原发性闭角型青光眼的诊断一旦确立，首要的是解除或阻止房角的继续关闭，保护有功能的房角不再继续受到损害。
这时视神经可以是没有受到损害的状况。
原发性青光眼的发生与年龄有密切的关系。
随着我国社会的逐渐老龄化，青光眼发病率呈增长趋势。
据统计，在非选择性人群中原发性青光眼发病率为0.52%，年龄在40岁以上的人群中其发病率达1%～2%，至2006年全国以12亿人口计算，原发性青光眼患者已超出625万人，其中约有十分之一的青光眼患者丧失视功能，所以青光眼是一种常见致盲眼病，它严重影响着人们的健康.。
原发性性闭角型青光眼患者都应定期复查，了解眼压、视乳头和视野状况。
参考文献
[1]李美玉.青光眼学.北京:人民卫生出版社,2004,297-314.
[2]葛坚.眼科学(八年制).北京:人民卫生出版社,2005.
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