治疗继发性甲状旁腺功能亢进的新武器

慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗[关键词] 慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进[中图分类号] r334+.1[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-08-051-01慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进时由于pth 的分泌过多，引起机体钙、磷及骨代谢紊乱。

钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾功能不全特别是透析病人的重要并发症之一。

20世纪末，人们就已发现多种因素参与了慢性肾功能不全shpt的发生，包括:磷潴留、低钙血症、活性vitd3及其受体减少、钙敏感受体的下调、pth抵抗、基因多态性、甲状旁腺自主性增生、酸中毒、尿毒症毒素的作用等。

继发性甲状旁腺功能亢进治疗的目标是抑制甲状旁腺激素的分泌、合成，抑制甲状旁腺腺体的增生。

研究表明，crf患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的pth水平(正常值10-65pg/ml)。

因此美国nkf k/doqi在关于慢性肾脏病的骨代谢及其疾病的临床实践指南中建议,当gfr30-59ml/min/1.73m2时，pth水平应维持在35-70pg/ml；当gfr15-299ml/min/1.73m2时，pth水平应维持在70-110pg/ml；当gfr7.0mg/dl, 可以短期应用含铝的磷结合剂(４周)，然后换用其他制剂。

同时对这样的病人应增加透析频率或延长透析时间。

2 调整血钙在目标值范围 ckd3、4期的病人应维持血钙在正常范围，5期的病人尽可能维持在正常水平的低限即8.4-9.5mg/dl(2.1-2.37mmol/l)。

如果血清总钙低于正常值，临床有低钙症状或血清ipth高于目标值，可给与钙盐或维生素d制剂。

如果血钙高于目标值，应该对可能引起血钙水平升高的治疗进行调整如减少或停用含钙的磷结合剂，减少或停用维生素d制剂，应用低钙透析液等。

3 应用活性维生素d 活性维生素d可在mrna水平抑制pth分泌；通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖；促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分泌pth。

[15(Hoi-Ping Shum,King-Chung Chan.Treatment of acute kidneyinjury complicating septic shock with EMiC2 high-cutoff hemofilter：case series'].Indian J Crit Care Med,2017,21(11)：751-757.'6(晁亚丽，胡伟伟，耿晓娟•乌司他丁联合连续性血液净化在严重脓毒血症患者中的应用中国继续医学教育,2016,8(31)：149-150([17(Gao S,Zhang Z,Aragon J,et al The society for transla-tionalmedicine：clinicalpracticeguidelinesforthepost-operativemanagementofchesttubeforpatientsunder-going lobectomy[J(.J Thorac Dis,2017,9(9)：3255-3264.[18(Chao Cao,Chengfen Yin,Songtao Shou,et al Ulinastatin protectsagainstLPS-inducedacutelunginjurybya t en-uating TLR4/NF-B pathway activation and reducing in­flammatory mediators[J(.Shock,2018,50(5):595-605. '9(曾燕萍，马卫星，缪志军，等•右美托咪定治疗重症脓毒血症合并急性肺损伤和肾损伤患者的临床研究中国临床药理学杂志,2017,33(15):1279-1280.(收稿日期"020-08-30)西那卡塞联合骨化三醇延缓尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者血管钙化的疗效亢宁苏，崔俊，郑露，陆建勋，周春霞(南通市第三人民医院肾内科，南通226000)摘要：目的探讨西那卡塞联合骨化三醇对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)患者血管钙化的影响及作用机制°方法选取尿毒症SHPT患者70例，按照随机数字表法均分为观察组与对照组°对照组接受常规内科治疗和骨化三醇冲击治疗，观察组在对照组治疗的基础上联用西那卡塞治疗"随访6个月，测定患者的血钙、血磷、钙磷乘积、血清全段甲状旁腺激素(iPTH)、血清成纤维细胞生长因子23(FGF23)、klotho蛋白、胎球蛋白(fetuin-A)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)和白细胞介素-6(IL-6)水平，评价颈动脉斑块(Grouse)评分、冠状动脉钙化(CAC)评分和腹主动脉钙化(AAC)积分°结果治疗3、6个月后观察组的血钙、血磷、钙磷乘积和iPTH均低于对照组(P<0.05)；观察组的症状改善率为62.86%，明显高于对照组的5.71%(P<0.05)治疗3、6个月后，观察组血清klotho蛋白和fetuin-A显著高于对照组，血清FGF23、hs-CRP和IL6水平均显著低于对照组(P< 0.05)；治疗6个月后，观察组的Grouse.CAC和AAC评分均显著低于对照组(P<0.05)；随访6个月，观察组的颈动脉、冠状动脉及腹主动脉钙化率均显著低于对照组(P<0.05)结论西那卡塞联用骨化三醇冲击治疗尿毒症SHPT的疗效优于单药治疗，且可延缓血管钙化进程，其机制可能与上调血清klotho蛋白和fetuin-A表达、下调FGF23和炎症因子表达有关°关键词：继发性甲状旁腺功能亢进；尿毒症；西那卡塞；骨化三醇；血管钙化DOI：10.3969/j.issn.1004-2407.202102.029中图分类号：R983文献标志码:A文章编号：1004-2407(2021)02-0304-06Effect of cinacalcet combined with calcitriol in retarding the course of vascular cal­cification of uremia patients with secondary hyperparathyroidismKANG Ningsu,CUI Jun,ZHENG Lu,LU Jianxun,ZHOU Chunxia(Department of Nephrology,Nantong Third People's Hospi-tal$Nantong226000$China)Abstract:To investigate the effect of cinacalcet combined with calcitriol on vascular calcification of uremia patients with secondary hyperparathyroidism(SHPT)and its mechanisms.70uremia patients with refractory SHPT were divided into observatongroupandcontrolgroupaccord-ngtotreatmentmethods.Thecontrolgrouprece-vedconvent-onalmed-caltreatment andcalc-tr-olpulsetherapy$whletheobservatongrouprece-vedc-nacalcetonthebas-softhecontrolgroup.Fo l ow-upfor6 months,the blood calcium,blood phosphorus,calcium-phosphorus product,intactparathy-roid parathyroid hormone(iPTH),serum fibroblastgrowthfa)tor23(FGF23)klotho protein fetuin-A$hypersensitive C-rea)tive protein(hs-CRP)and interleukin-6(IL-6)weredetermined,andthe)arotidplaque(Grouse)s)ore,oronaryartery)al)ifi)ation(CAC)s)oreandabdominalaorta)al)ifi-cation(AAC)score were evaluated.After3and6months of treatment,the blood calcium,blood phosphorus,calcium­phosphorus product and iPTH of the observation group were lower than those of the control group(P<0.05)%the symptom im­provement rate of the observation group was62.86%,which was significantly higher than 5.71%of the control group(P< 0.05).A"3and6mon"hsaf"er"rea"men",he serum levels of klo"ho pro"ein and fe"uin-A in observa ion group were significan"ly higher"han in con"rol group,while"he levels of FGF23,hs-CRP and IL-6were significan ly lower"han in"he con"rol group(P< 0.05).A"6mon"hsaf"er"rea"men",he Grouse,CAC and AACscoresinobserva"iongroup weresignifican"lylower"hanin"he con"rol group(P<0. 05).Af"er6mon"hs of fo l ow-up,he calcifica ion ra"es of caro"id,coronary and abdominal aor"a in"he obser-vation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).Cinacalcet combined with calcitriol is more effective than monotherapy in the treatment of SHPT,which can delay the process of vascular calcification.The mechanism may be related to the up-regulation of serum klotho protein and fetuin-A expression,and down-regulation of FGF23and inflamma-oryfactors.Key words:secondary hyperparathyroidism；uremia；cinacalcet；calcitriol；vascular calcification继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）和血管钙化均是尿毒症维持性血液透析（MHD）患者的常见、严重并发症，发病机制均与钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏、成纤维细胞生长因子23（FGF23）及其信号传导通路辅助因子klotho蛋白等表达异常有关'12（。

㊃论著㊃通信作者:吴广礼,E m a i l :w u gl @m e d m a i l .c o m.c n 骨化三醇不同剂量及给药途径对血液透析合并重度继发性甲状旁腺功能亢进患者疗效黄旭东,陈云爽,杨新军,王丽晖,赵 维,林 静,汪晶华,张 超,吴广礼(解放军白求恩国际和平医院肾内科,河北石家庄050082) 摘 要:目的 探讨不同剂量及给药途径的骨化三醇对血液透析合并重度继发性甲状旁腺功能亢进的疗效㊂方法 60例血液透析合并重度继发性甲状旁腺功能亢进患者随机分为对照组(常规剂量口服骨化三醇),冲击治疗组(大剂量服用骨化三醇)及静脉用药组(透析后静脉给予骨化三醇注射液),每4周对血清全段甲状旁腺素(i -P T H )㊁钙㊁磷进行检测,并观察不良反应㊂结果 服用12周后,对照组甲状旁腺素水平为(697.5ʃ164.3)p g/m l ,相较于治疗前(761.4ʃ184.6)p g /m l ,变化不明显(P >0.05),对重度继发性甲状旁腺功能亢进疗效欠佳;冲击治疗组疗效显著[治疗前:(757.6ʃ170.3)p g /m l ,治疗后:(417.6ʃ157.8)p g/m l ,P <0.01],但是部分患者出现高钙血症;而静脉用药组疗效最佳[治疗前:(814.7ʃ197.8)p g /m l ,治疗后(227.4ʃ106.4)p g/m l ,P <0.01],且较少发生高钙血症㊂结论 目前,对血液透析合并重度继发性甲状旁腺功能亢进患者,骨化三醇注射液疗效显著,且不良反应较小,可以作为优先选择㊂关键词:甲状旁腺亢进症;血液透析;骨化三醇中图分类号:R 582.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)10-0863-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.10.008T h e r a pe u t i c ef f e c t o f d i f f e r e n t d o s e s a n d r o u t e s o f a d m i n i s t r a t i o no f c a l c i t r i o l o n h e m o d i a l y s i s p a t i e n t sw i t h s e v e r e s e c o n d a r y h y p e r p a r a t h yr o i d i s m H u a n g X u d o n g ,C h e nY u n s h u a n g ,Y a n g X i n j u n ,W a n g Li h u i ,Z h a o W e i ,L i n J i n ,W a n g J i n h u a ,Z h a n g C h a o ,W uG u a n gl i D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,B e t h u n e I n t e r n a t i o n a lP e a c eH o s p i t a l o f P L A ,S h i j i a z h u a n g 050082,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W uG u a n g l i ,E m a i l :w u gl @m e d m a i l .c o m .c n A B S T R A C T :O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e ef f i c a c y o f c a l c i t r i o l a t d i f f e r e n t d o s e s a n dr o u t e so f a d m i n i s t r a t i o n f o r h e m o d i a l y s i s w i t h s e v e r es e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m.M e t h o d s S i x t y p a t i e n t s w i t h h e m o d i a l ys i sa n d s e v e r e s e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m w e r e r a n d o m l y d i v i d e d i n t o t h e c o n t r o l g r o u p (c o n v e n t i o n a ld o se of o r a l c a l c i t r i o l ),t h e s h o c k t r e a t m e n tg r o u p (l a r g e d o s e o f c a l c i t r i o l )a n d th ei n t r a v e n o u s d r u g g r o u p (i n t r a v e n o u s a d m i n i s t r a t i o n o f c a l c i t r i o l a f t e r d i a l y s i s ),s e r u m i P T H ,c a l c i u m a n d p h o s p h o r u s w e r ed e t e c t e de v e r y 4we e k s ,a n da d v e r s er e a c t i o n s w e r e o b s e r v e d .R e s u l t s Af t e r 12w e e k s o f t r e a t m e n t ,t h e l e v e l o f p a r a t h yr o i dh o r m o n e i n t h e c o n v e n t i o n a l d o s e o f c a l c i t r i o l t r e a t m e n t g r o u p w a s (697.5ʃ164.3)p g /m l ,w h i c hw a sn o t s i g n i f i c a n t l y d i f f e r e n t f r o mt h a t b e f o r e t r e a t m e n t (761.4ʃ184.6p g /m l ,P >0.05).T h eh i g h -d o s ec a l c i t r i o l s h o c kt r e a t m e n tw a s m o r e e f f e c t i v e t h a nt h e c o n v e n t i o n a ld o s eo f c a l c i t r i o l ,b u t s o m e p a t i e n t sh a dh y p e r c a l c e m i a .T h e i n t r a v e n o u s m e d i c a t i o nh a dt h eb e s t e f f e c to ns e v e r es e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m (b e f o r e t r e a t m e n t :814.7ʃ197.8,a f t e r t r e a t m e n t :227.4ʃ106.4,P <0.01),a n d h y p e r c a l c e m i a w a s r a r e .C o n c l u s i o n A t p r e s e n t ,c a l c i t r i o l i n j e c t i o nc a nb e p r i o r i t i z e di nt e r m so ft h et r e a t m e n to fh e m o d i a l y s i s p a t i e n t sw i t hs e v e r e s e c o n d a r y h y p e r p a r a t h yr o i d i s m.K E Y W O R D S :s e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m ;h e m o d i a l ys i s ;c a l c i t r i o l 继发性甲状旁腺功能亢进(s e c o n d a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m ,S H P T )是血液透析患者常见并发症,临床表现肌痛㊁骨痛㊁皮肤瘙痒等,是造成透析患者死亡的重要原因[1-2]㊂早期或轻型S H P T 可以通过膳食控制,服用磷酸盐结合剂和活性维生素D 类似物治疗[3],重症S H P T 则是治疗的难点㊂骨化三醇是目前国内治疗S H P T 的主要药物,但是其对重度S H P T 的有效性及安全性存在很大争议㊂本研究通过观察不同剂量骨化三醇口服或者静脉给药治疗血液透析合并重度继发性S H P T 患者的疗效,对其作用有了新的认识㊂1 资料及方法1.1 病例选择 选取2016年1月至2017年6月在本院血液净化中心行血液透析治疗合并重症S H P T患者60例作为研究对象,随机分为对照组㊁口服冲击治疗组及静脉给药组,每组20例,各组性别㊁年㊃368㊃‘临床荟萃“ 2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 5,2018,V o l 33,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.龄㊁介入透析时间㊁病情等具有可比性(见表1),该研究经医院伦理委员会批准㊂入选标准:①血清全段甲状旁腺素(i -P T H )ȡ1000p g /m l ,或者血清i P T H 持续大于600p g/m l ;②血钙ɤ2.75mm o l /L ,血磷ɤ1.78mm o l /L ,钙磷乘积ɤ4.44mm o l 2/L 2;③治疗前4周未接受活性维生素D 治疗;④年龄在18~60岁,性别不限,透析时间在半年以上,每周行血液透析治疗3次,每次4小时,每月行血液滤过治疗2次;⑤同意纳入该研究,并签署知情同意书㊂排除标准:①患有恶性肿瘤,严重营养不良以及在研究前诊断未超过3个月的炎症或感染性疾病者;②已经行手术干预或者甲状腺已经增生为腺瘤者;③存在心血管疾病,包括急性冠状动脉综合征,不稳定性心绞痛,脑血管意外,短暂性脑缺血发作,深静脉血栓形成,肺栓塞或研究期间3个月内的充血性心力衰竭;④对骨化三醇耐药或者过敏者㊂表1 各组一般资料比较组别例数男/女(例)年龄(岁)透析时间(月)血钙(mm o l /l )血磷(mm o l /l )i P T H (p g /m l )对照组 2012/850.4ʃ9.772.7ʃ14.12.19ʃ0.111.58ʃ0.14781.4ʃ184.6口服冲击组2013/752.1ʃ10.565.4ʃ12.72.23ʃ0.141.64ʃ0.11757.6ʃ170.3静脉用药组2011/948.8ʃ10.267.5ʃ11.62.21ʃ0.081.65ʃ0.09814.7ʃ197.8F 值1.7800.7280.6740.6410.8350.967P 值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.051.2 研究方法 各组均使用碳酸盐透析液,透析液钙浓度1.25mm o l /L ,血液透析机为费森尤斯4008S 透析机,透析器为费森尤斯F 8聚砜膜透析器㊂血流量:250~280m l /m i n ;透析液流量:500m l /m i n㊂所有患者均低盐低磷饮食,常规给予促红素㊁左卡尼汀及降压治疗,同时口服碳酸钙㊂对照组每日晚饭后服用骨化三醇胶丸(商品名为罗盖全,上海罗氏制药有限公司生产)0.25μg;冲击治疗组服用骨化三醇3μg ,3次/周;静脉用药组于每次透析结束前于静脉端注入骨化三醇注射液(意大利雅培制药有限公司生产)2μg ㊂观察时间为12周,如果出现高钙血症,停用碳酸钙,所使用骨化三醇剂量减半,复查仍持续升高,暂停使用骨化三醇㊂1.3 检测指标及疗效判断 各组于治疗前及治疗后4周㊁8周㊁12周抽取静脉血,检测血清钙㊁磷㊁i P T H ㊂i P T H 下降ȡ75%为治疗效果明显(显效)㊁25%ɤi P T H 下降<75%为有效,i P T H 下降<25%为治疗无效,i P T H 降至300p g /m l 以内为达标㊂同时观察不良反应并判断是否与骨化三醇治疗有关㊂1.4 统计学方法 采用S P S S19.0软件进行统计分析㊂计数资料以例数表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以均数ʃ标准差(x -ʃs )表示,组间比较采用单因素方差分析(o n e -w a y A N O V A ),组间不同时间点指标比较采用重复测量方差分析及S N K 检验㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 各组i P T H 变化 对照组服用骨化三醇治疗12周后,i P T H 有所下降,但是下降不明显(P >0.05),与对照组比较,冲击治疗组及静脉用药组i P T H 水平下降明显(P <0.01),其中静脉用药组较冲击治疗组又有明显下降(P <0.01)㊂治疗后各组血钙浓度较治疗前均有所升高(P <0.05),冲击治疗组升高明显(P <0.01);血磷也有所升高,但是较治疗前升高不明显(P >0.05),见表2㊂表2 各组治疗前后i P T H 、血钙及血磷比较(x -ʃs)组别例数i P T H (p g/m l )用药前用药4周用药8周用药12周对照组20761.4ʃ184.6746.2ʃ178.4*711.8ʃ168.2*697.5ʃ164.3*冲击治疗组20757.6ʃ170.3640.5ʃ164.8*564.2ʃ145.4*417.6ʃ157.8*静脉用药组20814.7ʃ197.8517.6ʃ147.6*#354.0ʃ132.7*#227.4ʃ106.4*#组间F =375.438 P <0.01时点间F =548.375 P <0.01组间㊃时点间F =327.547 P <0.01组别例数血钙(mm o l /L )用药前用药4周用药8周用药12周对照组 202.19ʃ0.112.26ʃ0.10*2.31ʃ0.12*2.33ʃ0.11*冲击治疗组202.23ʃ0.142.28ʃ0.14*2.34ʃ0.12*2.48ʃ0.16*静脉用药组202.21ʃ0.082.28ʃ0.15*2.30ʃ0.11*2.35ʃ0.14*#组间F =215.273 P <0.01时点间F =189.417 P <0.01组间㊃时点间F =96.871 P <0.01㊃468㊃‘临床荟萃“ 2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 5,2018,V o l 33,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.组别例数血磷(mm o l/L)用药前用药4周用药8周用药12周对照组201.58ʃ0.141.60ʃ0.09*1.63ʃ0.11*1.65ʃ0.14*冲击治疗组201.64ʃ0.111.63ʃ0.12*1.65ʃ0.11*1.66ʃ0.13*静脉用药组201.65ʃ0.091.66ʃ0.13*1.64ʃ0.08*1.67ʃ0.10*组间F=2.714P>0.05时点间F=4.084P>0.05组间㊃时点间F=2.054P>0.05注:与治疗前比较,*P>0.05;与同时间点口服冲击组比较,#P<0.012.2各组疗效比较对照组无1例达标,服用12周后有4例i P T H下降超过25%,有效率仅20%;口服冲击治疗组在治疗8周后i P T H下降均超过25%,百分之百有效,12周后有14例达标,达标率70%;静脉用药组所有病例在治疗4周后i P T H下降便超过25%,12周后i P T H下降均超过75%,95%降至300 p g/m l以内,与对照比较,差异有统计学意义(P< 0.05),见表3㊂表3治疗后各组疗效(例)组别治疗4周显效有效无效达标治疗8周显效有效无效达标治疗12周显效有效无效达标对照组002000119004160口服冲击组11092812010137016静脉给药组61407119016200019χ2值10.8132.3210.196P值0.0050.3130.9072.3不良反应对照组有2例出现高钙血症,血磷无明显变化;冲击治疗组有8例出现高钙血症,3例出现高磷血症;静脉给药组有3例出现高钙血症,1例出现高磷血症㊂治疗期间各组均无与骨化三醇有关的不良反应发生㊂3讨论近年慢性肾脏病发病率逐年升高,终末期肾病(E S R D)介入血液透析患者相应增多,同时由于血液净化技术的发展,血液透析患者生存时间明显延长,随之而来出现很多合并症㊂S H P T作为血液透析常见并发症,对生活质量及生存时间有很大影响[4]㊂此前的资料显示,我国血液透析患者近1/3血清i P T H 大于300p g/m l,S H P T治疗面临严重挑战[5]㊂研究表明活性V D是机体调节i P T H分泌及导致甲状旁腺增生的重要机制,除了可直接抑制甲状旁腺的活性,增加钙对甲状旁腺抑制作用的敏感度,纠正机体内甲状旁腺钙调定点的异常偏移,还可以抑制甲状旁腺细胞前甲状旁腺素原信使R N A产生[6]㊂2009年改善全球肾脏病预后组织(k i d n e y d i s e a s e: i m p r o v i n gg l o b a l o u t c o m e s,K D I G O)推荐,当E S R D 血液透析患者血清i P T H值升高至正常2~9倍或者持续上升时,应积极使用活性V D或其类似物干预[7]㊂目前国内临床使用最多的的活性V D类药物为骨化三醇,它在V D的40多种代谢产物中活性最强,体内不受肝肾羟化作用即可发挥生物活性,大量数据表明对轻症S H P T疗效确切,在各血液透析中心广泛使用,可以改善S H P T症状及降低血液透析患者全因死亡率[8-9],但是对重度S H P T的治疗一直存在争议㊂本研究结果显示,服用常规剂量骨化三醇12周,对照组i P T H浓度无明显下降,提示常规生理剂量的骨化三醇对重度S H P T疗效欠佳㊂给予部分重度S H P T患者口服大剂量骨化三醇冲击治疗,3个月后所有病例i P T H明显下降,其中70%降至300p g/m l 以内,说明冲击治疗能有效治疗重度S H P T㊂F u k a g a w a等[11]也观察了骨化三醇4μg,2次/周,对重度S H P T的疗效,发现12周后患者i P T H水平从(1018.0ʃ130.1)p g/m l降至(415.8ʃ78.3)p g/ m l㊂研究发现血液透析患者甲状旁腺结节性增生,甲状旁腺细胞数目增多,但是细胞内钙受体表达下调的同时V D受体也减少,且敏感性也下降,出现V D 抵抗,大大影响骨化三醇治疗效果㊂国内有学者发现,当i P T H>500p g/m l时,血液透析患者由于甲状旁腺V D R受体较少,V D抵抗明显及对血钙调节敏感性下降,常规剂量治疗对此类患者作用欠佳[10]㊂短期内给予大剂量骨化三醇,较常规剂量服药可大大提升甲状旁腺周围组织的血清1,25-(O H)2D3浓度,促进甲状旁腺组织摄取1,25-(O H)2D3,从而抑制前甲状旁腺激素原合成,降低抑制前甲状旁腺激素合成量和分泌量[12],对重度S H P T有更好的治疗效果㊂㊃568㊃‘临床荟萃“2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2018,V o l33,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.骨化三醇对S H P T作用明显,但是伴随的不良反应也备受关注,它可以促进小肠上皮细胞刷状缘对钙的吸收及转运,长期应用增加了高钙血症风险[13],血钙升高可引起转移性钙化,特别是冠状动脉钙化,增加心血管事件的发生率[14-15]㊂有研究发现,血清钙若高于2.5mm o l/L,血液透析患者死亡风险增加60%[16]㊂本研究结果也证实,使用骨化三醇治疗12周,所有患者血钙浓度均升高,而相比常规剂量,大剂量冲击治疗血钙升高更明显,部分出现高钙血症,所以国外有学者建议骨化三醇最大剂量最好不要超过7~8μg/周[17]㊂本研究同时发现静脉治疗组血钙升高幅度明显小于冲击治疗组,高钙血症㊁高磷血症也较少发生,和K u m a r等[18]的研究结果相符,这可能与静脉用药,药物不经过胃肠,肠道对钙的重吸收作用弱于口服用药有关㊂本研究还显示静脉用药,不但不良反应小,在较小剂量下,对重度S H P T的疗效更甚于冲击治疗组,使用12周后i P T H水平基本达标㊂在美国,血液透析患者约75%采用静脉使用活性V D 药物治疗S H P T,认为透析后静脉用药,骨化三醇的生物利用度更高,能够更好的补充体内减少的活性V D并抑制P T H m R N A翻译合成P T H㊂在国内,骨化三醇注射液使用率较低,这跟其多为进口,既往价格昂贵有关,但近年,骨化三醇注射液价格已经明显下降且进入医保报销目录,与口服骨化三醇冲击治疗费用相当㊂近年一些新型的活性V D类药物如帕立骨化醇㊁度骨化醇开始应用于临床,特别是在国外应用较多㊂作为选择性V D R激动剂,疗效优于骨化三醇,特别是对甲状旁腺亲和力高于肠道,对肠道钙吸收的影响更小,理论上减少了高钙血症的发生[19]㊂但是这些药物价格昂贵,高钙血症同样存在,且证明不存在对心脏终点的有益作用[20-21],2017年的K D I G O指南并没有作优先推荐[22]㊂本研究观察了不同剂量的骨化三醇及不同方式给药,对血液透析合并重度S H P T患者的治疗效果,结果证实大剂量骨化三醇冲击治疗较常规剂量有更好的治疗效果,而骨化三醇注射液治疗效果更佳,且不良反应更小,可作为重度S H P T的首选治疗方案,当然本研究样本量较小,观察时间尚短,其对重度S H P T长期治疗作用及可能的不良影响还需要进一步研究㊂参考文献[1] G a l a s s iA,B e l l a s iA,A u r i c c h i oS,e t a l.W h i c hv i t a m i nDi nC K D-M BD T h et i m eo fb u r n i n gq u e s t i o n s[J].B i o m e d R e sI n t,2013,2013:864012.[2] W a n g A Y,F a n g F,C h a n J,e t a l.E f f e c t o f p a r i c a l c i t o l o n l e f tv e n t r i c u l a rm a s s a n d f u n c t i o n i nC K D-t h eO P E R At r i a l[J].JA mS o cN e p h r o l,2014,25(1):175-186.[3] F r i e d l C,Z i t tE.V i t a m i n D p r o h o r m o n e i nt h et r e a t m e n to fs e c o n d a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s mi n p a t i e n t sw i t hc h r o n i ck i d n e yd i se a s e[J].I n t JN e p h r o lR e n o v a s cD i s,2017,10:109-122.[4]v a nd e rP l a sWY,D u l f e rR R,E n g e l s m a nA F,e t a l.E f f e c t o fp a r a t h y r o i d e c t o m y a n dc i n a c a l c e to n q u a l i t y o f l i f e i n p a t i e n t sw i t he n d-s t a g er e n a ld i s e a s e-r e l a t e d h y p e r p a r a t h y r o i d i s m:as y s t e m a t i cr e v i e w[J].N e p h r o l D i a l T r a n s p l a n t,2017,32(11):1902-1908.[5] K o n g X,Z h a n g L,Z h a n g L,e t a l.M i n e r a l a n db o n ed i s o r d e ri nC h i n e s ed i a l y s i s p a t i e n t s:a m u l t i c e n t e rs t u d y[J].B M CN e p h r o l,2012,13(1):116.[6] R i t t e rC S,Z h a n g S,D e l m e zJ,e ta l.D i f f e r e n t i a l e x p r e s s i o na n d r e g u l a t i o n o f k l o t h ob y p a r ic a l c i t o l i n t h e k id ne y,p a r a t h y r o i d,a n da o r t ao fu r e m i cr a t s[J].K i d n e y I n t,2015, 87(6):1141-1152.[7]S n v a s t a v aR S,S a r i n V B.T r e a t m e n to fc k d-m b dt a r g e t e da tl o w e r i n g h i g h s e r u m p h o s p h o r u s a n d m a i n t a i n i n g s e r u mc a l c i u m[J].K id ne y I n t,2009,761(13):S50-99.[8] D u r a n t o nF,R o d r i g u e z-o r t i z M E,D u n y Y,e ta l.V i t a m i n Dt r e a t m e n t a n dm o r t a l i t y i n c h r o n i c k i d n e y d i s e a s e:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s[J].A mJN e p h r o l,2013,37(3):239-248.[9] N a v e s-D i a z M,G u i n s b u r g A,M a r e l l i C,e t a l.O r a la c t i v ev i t a m i nD i s a s s o c i a t e dw i t h i m p r o v e ds u r v i v a l i nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s[J].K i d n e y I n t,2008,74(8):1070-1078. [10]阳雨颀,廖家贤.骨化三醇冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进患者的疗效观察[J].中华临床医师杂志,2015,9(8):1335-1339.[11] F u k a g a w a M,O k a z a k iR,T a k a n o K,e ta l.R e g r e s s i o n o fp a r a t h y r o i dh y p e r p l a s i ab y c a l c i t r i o l-p u l s et h e r a p y i n p a t i e n t so n l o n g-t e r m d i a l y s i s[J].N E n g l M e d,1990,323(6):421-422.[12]S p r a g u e S M,C o y n e D.C o n t r o l o f s e c o n d a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s mb y v i t a m i nDr e c e p t o r a g o n i s t s i nc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e[J].C l i n JA m S o cN e p h r o l,2010,5(3):512-518.[13]S u n i t a S,P e r M,G o l d s m i t h D J A,e t a l.B o n e a l k a l i n ep h o s p h a t a s e i nC K D-m i n e r a l b o n ed i s o r d e r.[J].A mJK i d n e yD i s,2013,62(4):810-822.[14] O kE,A s c iG,B a y r a k t a r o g l uS,e t a l.R e d u c t i o no f d i a l y s a t ec a l c i u m l e v e l r ed u ce s p r o g r e s s i o n of c o r o n a r y a r t e r yc a l c i f i c a t i o na n di m p r o v e sl o w b o n et u r n o v e ri n p a t i e n t so nh e m o d i a l y s i s[J].JA mS o cN e p h r o l,2016,27(8):2475-2486.[15] L i X H,F e n g L,Y a n g Z H,e t a l.T h e e f f e c t o f a c t i v ev i t a m i nD o n c a r d i o v a s c u l a ro u t c o m e si n p r e d i a l y s i sc h r o n i c k i d n e yd i se a s e s:a s y s t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i s[J].N e p h r o l o g y,2015,20(10):706-714.(下转第872页)㊃668㊃‘临床荟萃“2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2018,V o l33,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.a m a j o r e p i t o p e r e c o g n i z e db y P L A2R a u t o a n t i b o d i e s i np r i m a r y m e m b r a n o u sn e p h r o p a t h y[J].J A m S o c N e p h r o l, 2015,26(2):302-313.[23]S e i t z-P o l s k i B,D o l l aG,P a y réC,e t a l.E p i t o p es p r e a d i n g o fa u t o a n t ib o d y r e s p o n s e t o P L A2R a s s oc i a t e s w i t h p o o rp r o g n o s i s i nm e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y[J].JA mS o cN e p h r o l, 2015,27(5):1517-1533.[24]S t a n e s c uH C,A r c o s b u r g o s M,M e d l a rA,e ta l.R i s k H L A-D Q A1a n d P L A(2)R1a l l e l e si n i d i o p a t h i c m e m b r a n o u sn e p h r o p a t h y[J].NE n g l JM e d,2011,364(7):616-626. [25] K i m S,C h i n H J,N a K Y,e t a l.S i n g l e n u c l e o t i d ep o l y m o r p h i s m si n t h e p h o s p h o l i p a s e A2r e c e p t o r g e n e a r ea s s o c i a t e dw i t h g e n e t i c s u s c e p t ib i l i t y t o i d i o p a t h i cm e m b r a n o u sn e p h r o p a t h y[J].N e p h r o n C l i n P r a c t,2011,117(3):c253-258.[26]周广宇,孙延霞,周立祥,等.特发性膜性肾病与M型磷脂酶A2受体基因多态性的相关性[J].中华肾脏病杂志,2013,29(1):1-5.[27] X i a o-S o n g Q,J i a n-H u aL,G u a n-T i n g L,e t a l.V a r i a n t s i n t h ep r o m o t e r r e g i o n o f w e r e a s s o c i a t e d w i t h i d i o p a t h i cm e m b r a n o u sn e p h r o p a t h y i na C h i n e s e H a n P o p u l a t i o n[J].C h i n M e d J,2017,130(14):1677-1682.[28] H e mm i n g e r J,N a d a s d y G,S a t o s k a r A,e ta l.I g G s u b c l a s ss t a i n i n g i n r o u t i n e r e n a l b i o p s y m a t e r i a l[J].A mJ S u r g P a t h o l, 2016,40(5):617-626.[29] G l a s s o c kR J.P a t h o g e n e s i s o fm e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y:a n e wp a r a d i g mi ne v o l u t i o n[J].C o n t r i bN e p h r o l,2013,181(181): 131-142.[30] F i l i p p o n eE J.I d i o p a t h i c m e m b r a n o u sn e p h r o p a t h y a n dI g G4:a n i n t e r e s t i n g r e l a t i o n s h i p[J].C l i n N e p h r o l,2014,82(1):7-15.[31] D o iT,M a y u m i M,K a n a t s u K,e ta l.D i s t r i b u t i o no fI g Gs u b c l a s s e s i n m e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y[J].C l i n E x p e rI mm u n o l,1984,58(1):57-62.[32]I m a i H,H a m a iK,K o m a t s u d a A,e ta l.I g G s u b c l a s s e si np a t i e n t s w i t h m e m b r a n o p r o l i f e r a t i v e g l o m e r u l o n e p h r i t i s, m e m b r a n o u s n e p h r o p a t h y,a n dl u p u s n e p h r i t i s[J].K i d n e yI n t e r,1997,51(1):270-276.[33] L a r s e nC P,M e s s i a s N C,S i l v a F G,e ta l.D e t e r m i n a t i o n o fp r i m a r y v e r s u s s e c o n d a r y m e m b r a n o u s g l o m e r u l o p a t h yu t i l i z i n gp h o s p h o l i p a s e A2r e c e p t o rs t a i n i n g i nr e n a lb i o p s i e s[J].M o d e r nP a t h o l,2013,26(5):709-715.[34] Q i n W,B e c k L H,Z e n g C,e ta l.A n t i-p h o s p h o l i p a s e A2r e c e p t o r a n t i b o d y i n m e m b r a n o u sn e p h r o p a t h y[J].JA m S o cN e p h r o l,2011,22(6):1137-1143.[35]韩伟霞,高丽芳,王莹,等.I g G亚型及M型磷脂酶A2受体在膜性肾病中的表达及意义[J].中国药物与临床,2016,16(3):310-314.[36]陈幸,蔡美顺,王梅.不典型膜性肾病患者血清M型磷脂酶A2受体抗体及肾组织I g G亚型分布的研究[J].中华肾脏病杂志,2014,30(6):406-412.[37]J i a n g Z,C a iM,D o n g B,e t a l.C l i n i c o p a t h o l o g i c a l f e a t u r e so fa t y p i c a lm e mb r a n o u sn e p h r o p a t h y w i t hu n k n o w ne t i o l o g y i na d u l tC h i n e s e p a t i e n t s[J].M e d i c i n e,2018,97(32):e11608.收稿日期:2018-10-24编辑:﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏武峪峰(上接第866页)[16] D r e c h s l e r C,V e r d u i j n M,P i l z S,e t a l.B o n e a l k a l i n ep h o s p h a t a s e a n d m o r t a l i t y i n d i a l y s i s p a t i e n t s[J].C l i n lJ A mS o cN e p h r o l,2011,6(7):1752-1759.[17]S h e i k h M S,M a g u i r eJ A,E mm e t t M,e ta l.R e d u c t i o n o fd ie t a r y p h o s p h o r u s a b s o r p t i o n b y p h o s p h o r u s b i n d e r s.At h e o r e t i c a l,i nv i t r o,a n di n v i v os t u d y[J].J C l i nI n v e s t, 1989,83(1):66-73.[18] K u m a r J,T r a n N T,S c h o m b e r g J,e t a l.S u c c e s s f u lc o n v e r s i o n f r o m p a r e n t e r a l p a r i c a l c i t o l t o p u l s eo r a lc a l c i t r i o lf o rt h e m a n ag e m e n t o f s e c o n d a r yh y p e r p a r a t h y r oi d i s m i nh e m o d i a l y s i s p a t i e n t s[J].JR e nN u t r,2016,26(4):265-269.[19] P a t e lT V,S i n g h A K.R o l eo fv i t a m i n Di nc h r o n i ck i d n e yd i se a s e[J].S e m i nN e p h r o l,2009,29(2):113-121.[20] W a n g A Y,F a n g F,C h a n J,e t a l.Ef f e c t o f p a r i c a l c i t o l o n l e f tv e n t r i c u l a rm a s s a n d f u n c t i o n i nC K D--t h eO P E R At r i a l[J].JA mS o cN e p h r o l,2014,25(1):175-186.[21] T h a d h a n iR,A p p e l b a u m E,P r i t c h e t t Y,e ta l.V i t a m i n Dt h e r a p y a n dc a r d i a cs t r u c t u r ea n df u n c t i o ni n p a t i e n t s w i t hc h r o n i c k id ne y d i s e a s e:t h e P R I MOr a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l[J].J AMA,2012,307(7):674-684.[22] K e t t e l e r M,B l o c k G A,E v e n e p o e l P,e t a l.E x e c u t i v es u mm a r y o f t h e2017K D I G Oc h r o n i ck i d n e y d i s e a s e-m i n e r a la n db o n e d i s o r d e r(C K D-M B D)g u i d e l i n e u p d a t e:w h a t'sc h a n g ed a n dw h y i tm a t te r s[J].K i d n e y I n t,2017,92(1):26-36.收稿日期:2018-10-18编辑:张卫国㊃278㊃‘临床荟萃“2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2018,V o l33,N o.10Copyright©博看网. 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甲状旁腺全切术加前臂种植术治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进20例临床效果分析发表时间：2018-09-07T11:58:52.133Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年7月22期作者：刘文[导读] 目的：探讨甲状腺胖腺全切术（tPTX）联合自体前臂移植术（AT）治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）临床疗效。

湘南学院附属医院湖南郴州 423000摘要：目的：探讨甲状腺胖腺全切术（tPTX）联合自体前臂移植术（AT）治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）临床疗效。

方法：分析2015年1月至2017年1月我科室收治的20例采取tPTX+AT治疗的血液透析的SHPT患者资料。

监测手术前后患者临床症状、血钙、血磷等实验室指标。

结果：患者均全部手术成功，术后6个月患者骨痛症等全部明显缓解，术后6个月患者血钙、磷等实验室指标明显降低。

结论：tPTX+AT治疗的血液透析的SHPT可以明显改善患者相关临床症状，降低iPTH水平，改善患者生活质量。

关键词：尿毒症；继发性甲状旁腺功能亢进；甲状腺胖腺全切术；自体前臂移植术慢性肾功能衰竭（chronic renal filure，CRF）为临床常见疾病，该疾病患者需要经过透析治疗，但是长期透析可能会引发继发性甲状旁腺功能亢进（Secondary Hyperpaparathyroidism，SHPT），继而出现骨痛、多发性骨折等症状，严重影响患者生活质量。

SHPT为尿毒症患者常见的远期并发症，早期可以使用内科治疗，但随着疾病发展导致药物治疗失败，因此临床建议对于药物治疗无效的SHPT患者可以采取甲状腺胖腺全切术（tPTX）联合自体前臂移植术（AT）治疗[1]。

本次笔者对20例采取tPTX+AT治疗的血液透析的SHPT患者资料，分析治疗效果，具体研究内容及结果如下。

1.资料来源及方法1.1资料来源2015年1月至2017年1月我科室收治的20例采取tPTX+AT治疗的血液透析的SHPT患者，纳入标准[2]：患者符合SHPT诊断，基础疾病为慢性肾衰竭；血液透析时间≥12个月；甲状腺旁腺激素（iPTH）＞500pg/ml，钙磷代谢失常；采取活性维生素D等药物治疗后无效；ECT 及B超检查证实为甲状旁腺肿大，B超回声团直径＞0.5cm，ECT检查显示无异位甲状旁腺，具有骨痛、皮肤瘙痒等临床症状；符合手术指征。