继发性甲状旁腺功能亢进 围手术期管理

围手术期处理一、合并症的围手术期处理1.心血管病患者的围手术期处理。

高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。

术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。

术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。

5～1mg增加心率。

2.脑血管病患者的围手术期处理。

近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。

3.肺功能障碍患者的围手术期处理。

高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。

4.凝血功能异常患者的围手术期处理。

术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。

5以上，脾亢所致者不建议输注。

易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。

5.肝功能不全患者的围手术期处理.6.肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。

7.糖尿病患者的围手术期处理。

术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。

6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。

8.营养不良患者的围手术期处理。

（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。

9.妊娠期患者的围手术期处理。

甲状腺功能亢进围手术期管理专家共识（讨论稿）中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会围手术期学组2018年8月5日专家团：待定执笔专家：卢秀波编写秘书：樊玉霞前言：甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见病、多发病，其在欧洲的患病率是0.8%，在美国的患病率是1.3%[1]。

它的最常见原因是Graves’病（GD），其次是毒性结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）和毒性腺瘤（toxic adenoma，TA）[2]，其中 GD 约占甲亢的 80%，TA多为单发，约占甲亢的9%。

甲状腺功能亢进的治疗依赖于对潜在病因的鉴定，而抗甲状腺药物，放射性碘和手术是三种常见甲状腺功能亢进症的传统治疗方法[3],其中手术被证实是治疗GD最有效明确的方法[4]~[7]。

近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。

为进一步从外科角度对甲亢的手术适应证及禁忌证、甲亢的术前准备、手术方式的选择以及围手术期用药等常见外科问题进行规范，提高甲亢手术安全性及有效性，进一步降低术后并发症的发生率，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织国内多家知名甲状腺癌诊治中心专家，以2016年版ATA《甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》为蓝本，结合我国临床实际情况及新近研究共同讨论甲亢围手术期专家共识，供国内甲状腺专科医师参考。

本共识适用于所有甲亢开放手术及内镜手术。

推荐分级见表1。

表1 推荐分级强度分级推荐强度涵义A 强力推荐。

循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊B 推荐。

循证证据良好，能够改善预后，利大于弊C 推荐。

基于专家意见D 反对推荐。

基于专家意见E 反对推荐。

循证证据良好，不能改善预后或对于预后弊大于利F 强力反对推荐。

循证医学肯定，不能改善预后或对于预后弊大于利I 不推荐或者不作为常规推荐。

推荐或反对的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评估1.甲亢的病因分类：不同病因引起的甲亢治疗方法不同，注重甲亢病因分类是规范化、个体化治疗甲亢的前提，外科医师尤其要注重甲亢的诊断分类，避免采用不恰当的外科治疗。

甲状旁腺切除术后围手术期处理和长期管理继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary hyperparathyroidism,SHPT) 是慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)患者的常见并发症。

当药物治疗无效时，患者发展为难治性SHPT，不仅导致代谢性骨病，也与严重的血管钙化和心脑血管事件有关，严重影响患者的生活质量，此时需要接受甲状旁腺切除术(Parathyroidectomy,PTX)治疗。

但是，在 PTX术后30天内，由于各种并发症的发生，患者再住院的比例高达3.8%，直接威胁患者的生命。

因此，及时、准确的处理PTX术后各种并发症成为提高手术质量及患者预后的关键。

1围手术期的处理PTX术后并发症包括围手术期并发症和远期并发症。

围手术期并发症包括外科并发症和内科并发症：外科并发症包括切口感染、血肿和喉返神经损伤、高钾血症等；PTX术后内科并发症包括低钙血症和术后甲状腺功能亢进等；通常PTX围手术期并发症病情急、病情重，危及生命，需立即处理。

1.1 外科并发症1.1.1 喉返神经损伤喉返神经(Recurrent laryngeal nerve, RLN)损伤是PTX术后患者的常见并发症，原因包括PTX术中RLN损伤以及术后组织水肿压迫RLN导致神经麻痹造成，再次PTX术后患者RLN损伤的发生率大大增高。

轻度RLN 损伤的患者表现为一过性声音嘶哑、呛咳，恢复期在3月～2年不等，严重RLN损伤的患者表现为严重呛咳、吸入性肺炎、呼吸困难，甚至窒息死亡。

RLN损伤一旦发生，无特效治疗手段。

因此，目前仍以预防为主，建议①由经验丰富的外科医生进行手术可以大大降低RLN损伤风险；②避免颈部再次PTX是预防严重RLN损伤的关键：初次PTX前准确定位甲状旁腺，术中发现甲状旁腺表现为严重的结节样增生，尽量不选择甲状旁腺次全切除术式，以避免术后复发；对于年轻、准备肾移植的患者，可选择甲状旁腺全切除+自体移植术式，既能保留部分甲状旁腺组织，又能去除再次颈部手术损伤喉返神经的风险。

Surg Res N Tech Vol.9，No.4，December 2020尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者手术治疗的麻醉管理回顾胜海峰成武县人民医院麻醉科，山东菏泽274200［摘要］目的对于尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者接受手术治疗的麻醉管理进行探讨。

方法选取2018年1月—2020年1月接诊的尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者20例为观察对象，所选20例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者全部接受全麻下甲状旁腺切除手术治疗，通过回顾性分析方法分析患者的麻醉管理情况。

结果20例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者在全麻状态下完成手术治疗，其中14例患者手术期间产生低血压，10例患者手术期间接受去甲肾上腺素持续泵注，患者手术之后的血钙以及血磷水平和手术之前1d 对比不存在明显差异，手术之后1d 的钙离子浓度显著低于手术之前1d 。

手术之后8例患者产生低钙表现，其中5例低钙血症患者在手术之后第1天产生口唇麻木以及手指麻木感，通过及时的补钙治疗麻木症状消失。

2例患者手术期间产生高钾血症，通过极化液之后血钾水平恢复到正常。

20例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者的苏醒时间平均为（8.50±1.16）min ，拔管时间平均为（9.24±1.59）min 。

20例患者麻醉效果：Ⅰ级10例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例，麻醉有效率为90.0%。

结论尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者接受全麻诱导之后和手术期间十分容易产生低血压表现，手术期间需要严格监测患者的血压水平，合理选择升压药物，并且提高电解质的监测力度，从而提高手术麻醉安全性。

［关键词］尿毒症；甲状旁腺功能亢进；麻醉管理［中图分类号］R 614［文献标志码］A［文章编号］2095-378X （2020）04-0260-03doi ：10.3969/j.issn.2095-378X.2020.04.012Retrospective analysis on anesthesia management in surgical treatment of hyperparathyroidism secondary to uremiaSHENG HaifengDepartment of Anesthesiology ，Chengwu People ’s Hospital ，Heze 274200，Shandong ，China［Abstract ］Objective To discuss the anesthesia management in surgical treatment of uremia secondary hyperparathyroidism.MethodsTwenty patients with uremia secondary hyperparathyroidism who were admitted fromJanuary 2018to January 2020were selected as study subjects ，and treated by parathyroidectomy under general anesthesia.Their anesthesia management was analyzed retrospectively.ResultsDuring the surgery ，14out of the 20patients had low blood pressure ，and 10patients received continuous pumping of norepinephrine.The blood calcium and blood phosphorus levels after surgery were not significantly different from those 1day before surgery.The calcium ion concentration 1day after surgery was significantly lower than that 1day before surgery.Among the 8patients who developed hypocalcemia after surgery ，5patients developed numbness in the lips and fingers 1day after surgery ，and then received timely calcium supplementation to address the symptoms.Hyperkalemia occurred in 2patients during operation ，and their serum potassium level were reduced to a normal range after glucose -insulin -potassium solution.The average waking time and extubation time of the 20patients with uremia secondary hyperparathyroidism were （8.50±1.16）min and （9.24±1.59）min respectively.The distributions of the anesthesia effects among the 20patients were level I for 10cases ，level Ⅱfor 8cases ，and level Ⅲfor 2cases ；the effective rate of anesthesia was 90.0%.ConclusionPatients with hyperparathyroidism secondary to uremia are very likely to have hypotension after induction of general［作者简介］胜海峰（1979—），男，大学本科，主治医师，从事临床麻醉工作；电子信箱：s 216yn@··260外科研究与新技术2020年12月第9卷第4期anesthesia and during the operation.The patients’blood pressure and electrolyte should be strictly monitored during the operation，and hypertensors should be applied as appropriate，thus ensuring the safety of surgical anesthesia.［Key words］Uremia；Hyperparathyroidism；Anesthesia management慢性肾脏疾病临床发病率逐年升高，患者生存期不断延长，比较多见的严重并发症—甲状旁腺功能亢进是导致慢性肾脏疾病患者死亡以及产生心血管意外的主要因素［1-3］。

甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（最全版）为提高甲状腺手术安全性，降低术后甲状旁腺功能低下的发生率，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（Chinese Thyroid Association，CTA）于2015年组织国内部分专家编写了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》（以下简称共识）［1-2］，得到了国内甲状腺外科医生的广泛认可。

现结合其推广应用经验及循证医学研究结果，制订《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）》，以指导临床实践。

本指南适用于所有甲状腺手术，包括初次和再次手术，开放、腔镜和机器人手术。

1.1 甲状旁腺大小、数目及位置甲状旁腺与胸腺及甲状腺的发育和解剖部位密切相关。

甲状旁腺大小为（5～7）mm×（3～4）mm×（1～2）mm，单个甲状旁腺重量为10～70 mg，多在35～40 mg［3］。

甲状旁腺由薄层包膜包裹，大多数呈椭圆型、豆型或球型，部分呈细长型，更罕见的呈双叶状或扁平多叶状结构。

甲状旁腺颜色常随着年龄而变化，在成人取决于主细胞含量和生成的血管量，其颜色可在棕黄色及棕褐色之间变化。

甲状旁腺的数目因人而异，尸检报道为2～11枚，多数人为4枚（我国人群为48%～62%），>4枚（主要为5枚）占2.5%～20.0%，3枚为2.0%～3.6%，我国人群中2枚者约占15.0%［4-5］。

多数甲状旁腺紧附于甲状腺左、右两叶背面，常位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。

上位甲状旁腺位置相对固定，80%～85%集中在以甲状软骨下角（或喉返神经与甲状腺下动脉交点上方1 cm）为圆心、半径为1 cm的圆形区域内；约10%位置更高，位于甲状腺腺叶上极后方或咽后间隙；另约5%位置稍低，位于腺叶的中1/3后方，有时被甲状腺下动脉、喉返神经或Zuckerkandl结节所遮盖。

下位甲状旁腺位置变异较大，大多数（约80%）位于甲状腺下极与胸腺之间的区域，其余可位于甲状腺前面、气管前面、胸腺内、纵隔内、甲状腺实质内或颈动脉鞘内等区域。

2023 年第 9 卷第 7 期Vol.9， No.7， 2023中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursing1例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进行甲状旁腺全切联合自体前臂移植术的围手术期护理体会谢继红（北京王府中西医结合医院 普外科， 北京， 102209）摘要： 本文总结1例慢性肾功能不全尿毒症期继发甲状旁腺功能亢行甲状旁腺全切联合自体前臂移植术的围手术期护理经验，包括制定针对性护理计划、术前护理、中医特色护理技术、术后护理及出院宣教等。

通过中西医结合护理干预，能有效预防术后并发症，改善患者负性情绪，提高治疗的依从性，促进患者康复。

关键词： 继发性甲状旁腺功能亢进； 甲状旁腺全切术； 自体前臂移植术； 血液透析； 中医特色护理中图分类号： R 473.6 文献标志码： A 文章编号： 2709-1961（2023）07-0137-04Perioperative nursing of a patient undergoing total parathyroidectomy with subcutaneousautotransplantation for secondary hyperparathyroidismXIE Jihong（Department of General Surgery ， Beijing Royal Integrative Medicine Hospital ， Beijing ， 102209）ABSTRACT ： This paper summarized the perioperative nursing of a patient undergoing total para⁃thyroidectomy with subcutaneous autotransplantation for secondary hyperparathyroidism. Key is⁃sues of perioperative nursing included targeted nursing plan ， preoperative nursing ， Traditional Chinese Medicine nursing techniques ， postoperative nursing and health education before dis⁃charge. Application of integrated nursing interventions could prevent the postoperative complica⁃tions ， relieve negative emotion ， and improve the treatment compliance and postoperative recovery of the patient.KEY WORDS ： econdary hyperparathyroidism ； total parathyroidectomy ； subcutaneous autotransplantation ； hematodialysis ； Traditional Chinese Medicine nursing 继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏病患者常见且严重影响患者预后及生活质量的并发症之一，临床表现为：高甲状旁腺激素、高钙或低钙血症、持续性高磷，可导致多系统损害、骨营养不良和骨折、血管和组织钙化，低反应性贫血等并发症［1-2］。

尿毒症患者甲状旁腺切除术1 例围手术期护理摘要】【目的】观察尿毒症病人甲状旁腺切除术后的疗效，总结围手术期护理方法。

【方法】2014 年1 月收治1 例因尿毒症致甲状旁腺增生，分泌甲状旁腺激素（PTH）功能亢进，经药物治疗效果差的病人，进行甲状旁腺切除术。

观察病人围手术期血清钙、磷、PTH 水平及临床症状的缓解情况。

【结果】病人术后血清钙、磷、PTH 水平下降，骨关节疼痛，皮肤瘙痒等症状明显缓解。

【结论】个体化围手术期护理是保证甲状旁腺切除术成功的重要因素。

【中图分类号】R817.5【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-271-01继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是尿毒症患者常见的并发症，表现为甲状旁腺素（PTH）增高、甲状旁腺组织增生及血清钙、磷代谢紊乱【1】，皮肤瘙痒、骨痛等，严重影响患者的生活质量和长期生存。

甲状旁腺切除术对治疗严重的SHPT 效果良好【2】，我科于2014 年1月首次实施了甲状旁腺切除术，治疗尿毒症患者严重的甲状旁腺功能亢进，效果良好。

现将围手术期的护理体会总结如下。

1.临床资料患者，男，58 岁。

尿毒症，维持性血液透析6 年，近1 年乏力、关节疼痛等症状逐渐加重，睡眠差。

实验室检查PTH 为290pg/mL（正常参考值为10 pg/mL -69 pg/mL）血清钙为3.1mmol/L（正常参考值为2.1 mmol/L -2.8 mmol/L），血清磷为2.3 mmol/L（正常参考值为0.83mmol/L -1.60mmol/L）.颈部CT：双侧甲状旁腺增大，密度不均；甲状旁腺B 超示甲状旁腺肿大伴实质性结节，甲状旁腺功能亢进增大，钙化防御【3】.2.护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理良好的心态和稳定的情绪对手术的成功和术后的康复至关重要.甲状旁腺切除术在我院血透患者中是首例，患者对手术还不了解，有担心手术是否成功的顾虑。

责任护士针对患者的心理状态，加强疾病知识宣教，说明尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进的危害及手术的必要性，同时介绍手术过程，体贴、关心患者，以减轻和消除不良心理情绪，使其以良好的心态接受手术。