颅颈交界区畸形的诊断及治疗进展

颅颈交界区畸形的诊断及治疗进展乔广宇;张远征【期刊名称】《临床神经外科杂志》【年(卷),期】2016(013)003【总页数】3页(P163-164,172)【作者】乔广宇;张远征【作者单位】100853北京,中国人民解放军总医院神经外科;100853北京,中国人民解放军总医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R826.65颅颈交界区特指枕骨末端至第2颈椎之间的区域，由于其区别于其他椎体的独特解剖结构和其间穿行的异常重要神经组织和血管，故临床上将其独立命名研究。

该区域病变，可以引起致命性后果。

外伤、畸形、肿瘤、炎症是其常见病因，神经外科医生接触到的比较多的是畸形。

近十几年来，随着影像学技术的进步，特别是三维CT重建技术的应用，对该区域畸形的认识有了长足进步，临床治疗方法也不断创新，治疗效果明显改善。

该区域骨性畸形通常包括寰枕融合(寰椎枕骨化)、颅底凹陷、扁平颅底、寰椎闭合不全、齿状突游离小骨或不发育、颈2-3融合等等；畸形名称虽然众多，但导致患者神经血管损害，产生临床症状的最重要病理环节是寰枢椎脱位，临床上也针对寰枢椎脱位进行治疗。

从手术治疗的角度，通常根据复位的难易程度，将寰枢椎脱位分为可复性、难复性和不可复性脱位。

其中可复型是指改变体位或经过牵引即可复位的寰枢椎脱位；难复型是指通过牵引无法复位，但经寰枢椎侧块关节松解手术后再做牵引可以实现复位的脱位；不可复型是指脱位的寰枢椎关节之间有大量骨痂形成，即使进行关节松解，也无法最终通过牵引实现复位的寰枢椎脱位类型。

需要强调的是，随着现代寰枢椎治疗技术的进步，一些原来被认为不可复的寰枢椎脱位可以通过切除骨痂及挛缩韧带、彻底松解关节，同样能够完成复位，从而模糊了部分难复型和不可复型寰枢椎脱位的界限，使得一些以往被认为是不可复的寰枢椎脱位纳入到难复性的治疗范畴。

伴随影像学技术的进步，临床治疗方法的转变，人们自然将关注点转移到寰枢椎侧方关节上。

张远征、乔广宇、尹一恒等最早提出大多数颅颈交界畸形实质上是畸形的侧块关节病的论点，并对此畸形关节进行了分类。

近年来也有作者对此关节分类，但大同小异[1]。

根据寰枢椎脱位方式可分为寰枢椎前脱位、后脱位、旋转脱位、垂直脱位以及混合型脱位；畸形患者中常见寰椎前脱位、垂直脱位和旋转性脱位(三者可以混合存在)。

寰枢椎旋转脱位则可根据脱位程度进一步细分为不同类型。

3D-CT重建和3D打印技术可以清楚重建出畸形的侧方关节的形态，非常有助于疾病的理解和手术方案的制定、实施。

颅颈交界区的手术治疗需要在寰枢椎上植入螺钉，而手术的安全程度很大程度上就取决于螺钉植入对走形在该区域的椎动脉(V3段)的影响。

1.1 寰椎螺钉寰椎螺钉分为寰椎椎弓根—侧块螺钉和寰椎侧块螺钉，前者植入简便，钉道更长，但有8%～17%的人寰椎椎弓根厚度不足以容纳3.5 mm直径的螺钉，其顶端正好就是椎动脉沟，勉强植入有损伤该段椎动脉的危险[2-3]。

另外，该技术的进钉点在术中没有明确固定的骨性标志帮助确认，只能参照颈2椎弓根来大致判断，难免出现偏差，增加风险。

侧块螺钉与之相比钉道稍短，一般能植入20 mm长的双皮质螺钉，力量足够；但该技术要求高，特别是解剖出侧块后缘需要处理静脉丛，需要精湛显微技术；另外，椎动脉在该段可以异常走形于颈2神经根的顶侧、颈1侧块后缘的正后方(称为颈2段间型椎动脉)，此时要在颈1侧块内植入螺钉，需要解剖出该段血管，并将其向尾侧牵拉，露出侧块再植入螺钉。

有研究发现[4-5]，19%的畸形患者存在椎动脉V3段的走形异常，远远高于正常人的2.3%～4%。

Tokuda 等[5]将这种异常走形分为3型：Ⅰ型(颈2节段型)，Ⅱ型(窗口型)和Ⅲ型(小脑后下动脉起点下移型)。

椎动脉的异常走形对颈1螺钉的安全植入影响巨大，有时甚至无法植入螺钉。

1.2 枢椎螺钉枢椎螺钉分为峡部螺钉、椎弓根螺钉、上关节突螺钉、椎板螺钉、下关节突螺钉等。

由于畸形患者椎弓根峡部包括关节突常常发育畸形，能够经过椎弓根峡部的上表面安全植入螺钉至前方椎体或上关节突内已经很幸运了，临床上很难完全按峡部抑或椎弓根螺钉的标准置钉，因此，可以将其笼统称为椎弓根峡部螺钉。

人体所有椎体中，只有枢椎椎弓根上内缘可以直视下看到，所以枢椎椎弓根螺钉是最容易植入的。

但是，枢椎椎弓根螺钉也是最不安全的。

解剖学研究显示，枢椎椎弓根上表面宽大，但中间则变薄；从椎弓根冠状面投影上看，上宽比较大、中宽和下宽比较小；椎弓根呈管状结构，其上壁、内壁和下壁是恒定的皮质骨，但外壁是开放结构，植入螺钉时很容易穿破外侧壁，挤压其外侧的椎动脉造成其狭窄，引起脑干缺血等灾难性后果。

而且不幸的是，术中是看不到螺钉对椎动脉的影响的。

王建华等[6-7]的研究认为，椎动脉入口距椎弓根的距离以及椎动脉球部的高度是影响椎弓根和椎动脉位置关系的重要变量，并根据椎动脉入口与椎管壁的距离(相当于椎弓根下宽)，将其区分为松散型(>4.5 mm)和紧密型(<4.5 mm)；根据椎动脉球部与侧块上关节面的距离，将其区分为高拐型(<4.5 mm)和低拐型(>4.5 mm)。

据此将椎动脉孔的走行分为4型：松散低拐型(Ⅰ型)；紧密高拐型(Ⅱ型)；紧密低拐型(Ⅲ型)；松散高拐型(Ⅳ型)。

其中，Ⅰ、Ⅳ型枢椎(占所有枢椎的66.25%)适合于安全植入3.5 mm直径螺钉；Ⅲ型椎弓根(占15%)，虽然下宽很窄，但椎动脉球部水平低，位于椎动脉内上方的椎弓根上、中部仍有足够空间容纳螺钉，但必须严格沿椎弓根的内上缘进钉，宁上勿下、宁内勿外，使钉道进入椎弓根内上方的“安全区”内。

只有Ⅱ型枢椎(占18.75%)因椎动脉全程挤压椎弓根，椎弓根的上、中、下区域均缺乏足够空间容纳螺钉而被视作置钉的绝对禁忌证；此时可以选择上关节突螺钉、椎板螺钉或C2/C3经关节螺钉完成在枢椎的螺钉锚定。

从生物力学角度来看，这些螺钉技术虽不如椎弓根螺钉固定坚固，但研究表明其稳定性和固定强度完全能够满足特殊情况下的固定需要，是寰枢椎后路椎弓根固定技术的有效补充和完善。

既往无法对脱位后处于异常位置压迫硬膜囊的齿状突复位，只能将其切除减压，然后辅以后路固定融合。

近十年来伴随影像学技术进步，逐步认识到寰枢椎脱位是该病的重要致病环节，对于脱位的治疗，重点强调复位的重要性，脱位的齿状突复位了，回到其正常位置，压迫自然就能解除，复位本身就能减压，不再需要切骨，这是近年来治疗理念的改进。

寰枢椎复位的手术方法大致分为前后路三种类型：(1)经口咽入路寰枢椎钉板复位固定融合术(transoral atlantoaxial reduction plate，TARP技术)[8]。

(2)后路枕颈顶板棒固定复位技术[9-10]。

(3)后路颈1-2关节松解、颈1-2螺钉棒固定复位融合技术[11-12]。

2.1 TARP技术由尹庆水团队发明的TARP技术，可以将松解、减压、复位和固定通过前路手术一次完成。

这一技术的核心是中央有开槽的蝶形钢板以及固定在枢椎椎体上的临时复位螺钉，与特制的复位钳配合使用，可以将寰椎向顶侧向背侧移动，完成复位。

从发表的文献看，复位及内固定效果相当好，在治疗某些复杂寰枢椎病变时具有以下优势:(1)可以一期磨除齿状突周围的骨痂，可以切除寰齿间隙内瘢痕组织，进而松解寰枢关节，然后结合TARP系统的独特复位功能将其完全复位;(2)对于因寰枢椎或枕颈后部结构发育不良、畸形、缺损或已做过后路减压手术致后部结构无置钉固定条件的病例，可以采用TARP技术复位固定;(3)对于椎动脉异常走形、寰枢椎椎弓根不适合植入螺钉的病例，前路TARP技术似乎能降低椎动脉损伤风险。

但前路TARP技术，(1)对技术要求高，学习曲线陡；(2)一旦出现感染处理更棘手；(3)内固定器械临床供应不够宽泛。

这些方面限制了其临床广泛使用。

2.2 后路枕骨板结合颈2椎弓根螺钉棒内固定系统该种技术目前国内应用比较广泛。

主张术中重力牵引，部分病例需结合前路松解；菅凤增等则认为后路可以一期完成复位固定，并对器械改进，使操作更加便利。

但该技术不适合枕骨已经切除的病例。

另外，内固定器械承受应力较大，随访中出现有断钉、断棒现象。

2.3 后路颈1-2关节松解、颈1-2螺钉棒固定复位融合技术该技术又称Goel技术，其特点是从后侧方松动寰枢椎侧块关节，然后在颈1侧块和颈2椎弓根内植入螺钉，依靠内固定器械实现进一步的复位固定和融合。

优点是螺钉铆定点在侧方，不受中线骨结构的限制；且可以从后方一期松解寰枢椎关节。

但其缺点也很明确，需要显微技术解剖侧块关节腔，学习曲线高，有时还需剪断颈2神经根，另外对于齿状突周围近中线的骨痂够不到，无法彻底切除松解。

总之，这3种方法各有特点，各具优势，均能获得良好的治疗效果，可以相互借鉴，互为补充，最终达到复位减压、固定融合的目的。

至于如何选择术式，主要取决于术者的训练途径、熟练程度和手术习惯。

颅颈交界畸形患者病变结构复杂多样，个性化治疗是其原则，这就要求术者尽可能多掌握术式，术中可以灵活取舍。

多掌握一种方法，就多一份自由。

最后需要提及的是，虽然颅颈畸形的认识和手术治疗近年来取得了长足进步，但无论哪种术式都不简单，都需要长时间学习实践，其并发症仍然很高，围手术期风险相当大，临床很多问题仍亟待解决。

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