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胸膜活检术的临床应用中山大学附属第一医院呼吸内科郭禹标内容提要：(一)适应证(二)禁忌证(三)并发症(四)胸膜活检技术(五)胸膜活检的结果(一)适应证用细针做胸膜活检，可获得一小块壁层胸膜组织做病理学或微生物学检查。
凡病人有渗出性胸水而原因未明的，都应该做胸膜活检。
虽然有学者提倡每一次做诊断性胸腔穿刺术时都应当同时做胸膜活检，但Light建议只在病人的渗出性胸腔积液诊断不明时才进行胸膜活检术。
这个建议是基于胸膜活检可能导致更多的并发症发生；手术费用要比简单的诊断性胸腔穿刺术更昂贵；并且对漏出性胸积液的病人，活检果很少能提供有用的信息。
对胸膜增厚并无胸积液的病人，一般亦不推荐行胸膜活检。
(二)禁忌证胸膜活检的主要禁忌证是有凝血功能障碍者。
服用抗凝药物的病人或者出凝血指标延长者，当血小板计数低于50×109／L或凝血酶原时间延长超过正常值40%，不应做胸膜活检。
如果血小板计数低于50×109／L而又必须作胸膜活检时，在操作前应先输入血小板。
胸膜活检另一禁忌证是脓胸。
有一报告说，5例有脓胸的病人进行胸膜活检，其中2例在活检部位发生了皮下脓肿。
如果病人已处于呼吸衰竭的边缘，临床医生应小心谨慎地决定是否做胸膜活检，因为如果万一发生气胸，会加重呼吸衰竭。
胸膜活检的其它禁忌证，包括病人不能合作和局部皮肤病变如脓皮病或带状庖疹感染等。
(三)并发症胸膜活检的并发症与诊断性胸腔穿刺术相同，包括血管迷走神经反应、气胸、胸膜感染和血胸。
Sendf等在一所教学医院进行前瞻性研究中，观察了125例病人胸腔穿刺/胸膜活检术的并发症，发现并发症发生率约14％。
其中较重的并发症包括14例气胸，1例血胸，1例针管折断和1例脾破裂。
较轻的并发症包括疼痛28例(22％)，持续咳嗽14例(11％)，抽不出胸水16例(13％)，4例(3％)有皮下胸水积聚。
气胸是胸膜活检术最常见的并发症。
其发生机制有二：第一，如果行胸膜活检术时用一很尖的针，当胸水减少、肺再膨胀时很容易被穿破而致成支气管胸膜瘘和气胸；第二，在行胸膜活检术时，胸膜压变为异常的负压，因为技术上的失误或者通过胸膜活检的进针通道，空气较容易地进入胸膜腔。
胸腔穿刺术和胸膜活检术第一篇：胸腔穿刺术和胸膜活检术第12章胸腔穿刺术与胸膜活检术第12章胸腔穿刺术与胸膜活检术胸膜腔穿刺术是对胸膜疾病进行诊断、治疗的基本方法之一，是可以使疾病获得最终诊断的方法，也是呼吸科、胸外科医生应该必须掌握的基本诊疗方法之一。
胸膜活检术是利用特殊的胸膜活检针通过胸膜穿刺的方法或经过剖胸手术的方法获取病变胸膜组织进行病理学检查的方法。
通过对胸腔积液或胸膜组织的化验能够使大部分胸膜疾病得到明确诊断，尚能对胸腔积液、积气进行治疗，临床应用甚为广泛。
本章对胸腔穿刺与胸膜活检术进行介绍。
一．胸腔穿刺术（Thoracentesis）1．适应证：胸腔穿刺术几乎适用于所有胸腔积液的病例。
具体适应证包括：（1）.诊断性穿刺，以确定胸腔积液的性质；（2）.穿刺抽液、抽气以减轻其对肺脏的压迫；（3）.抽吸脓液治疗脓胸；（4）.胸腔内注射药物治疗（抗癌药、抗感染药、抗结核药等）；（5）.人工气胸（虽然现在已经不使用人工气胸治疗结核病，但近几年来兴起的可曲式胸腔镜术在操作之前有些病例需要进行人工气胸）。
2．禁忌证：（1）.凝血机能障碍：对于接受抗凝治疗（特别是应用溶栓剂的患者），进行胸腔穿刺应慎重。
是否决定胸穿应权衡于患者当时的情况，如果必须行此操作，应在严密观察下，使用较细的针头（22号）进行。
有作者认为凝血酶原时间及部分凝血酶原时间如果延长至正常值2倍以内，或血小板计数>25,000/mm3均不增加出血的机会。
对于轻度的凝血功能障碍，且临床上没有发现有出血的患者，这些作者不建议预防性使用血液制品。
另外，有作者认为，血肌酐超过6mg/dl，应注意会增加出血的风险，大概是因为尿毒症导致血小板机能下降所致；（2）.局部皮肤感染或带状疱疹：应待感染控制后再行胸穿；（3）.机械通气的患者：一般认为对于接受机械通气的患者，胸腔穿刺术必须在严密监测下进行，因为正压通气会使接近胸腔穿刺针因此从理论上增加了出现张力性气胸的风险。
胸膜活组织检查术胸膜活组织检查术（胸膜活检术，pleura biopsy）是指通过各种手段如经皮胸膜腔穿刺、胸腔镜检查和开胸手术等获得胸膜活体组织进行病理检查的一种方法。
胸腔镜检查活检阳性率高，但创伤较大，需特殊的设备和要求。
开胸胸膜活检阳性率高，但创伤更大，临床应用尚不普遍。
通常胸膜活检术指的是经皮肤胸膜腔穿刺活检术，本节就此内容进行介绍。
胸膜活检术是诊断胸膜疾病时的重要检查方法，且对胸膜肿瘤性病变可能获得病理组织学分型，为治疗及预后估计提供重要的依据，是医学生必须掌握的基本技术操作。
一、适应证（一）胸膜腔积液原因未明，疑胸膜受累时。
（二）胸膜腔内局限性肿块或不明原因的胸膜增厚的协助诊断。
二、禁忌证（一）有全身出血性倾向者，如服用抗凝药、血小板减少（少于60×109/L）、凝血时间延长等，且不能用常规治疗方法纠正者。
（二）重度肺功能不全、肺大疱、肺动脉高压。
（三）肺包虫病。
（四）脓胸。
（五）穿刺局部皮肤化脓性感染。
（六）可疑血管病变。
（七）检查不合作或精神病患者。
（八）全身情况极差者。
三、术前准备（一）患者准备1．常规检查血小板计数、出、凝血时间和凝血酶原时间。
2．胸部X线、CT或B超定位检查，并在皮肤上用甲紫（龙胆紫）棉签标记部位。
（二）穿刺用品无菌胸膜活检穿刺包（注射器3付，其中5ml、10ml、50ml各1付，6.5号和7号注射针头各1个。
针尾接橡皮管的12号、16号穿刺针头各1套。
胸膜活检针1套、血管钳1付、洞巾1条、纱布若干）、无菌手套、消毒盘（70％酒精、2％碘酒、无菌棉签若干）、试管、玻片、送检标本用的无菌试管、含4％甲醛溶液标本瓶，以及污水盛器。
2％利多卡因溶液。
（三）抢救用品注射用0.5%阿托品、0.1%肾上腺素、氧气及吸入装置、简易呼吸气囊及面罩等（四）术前谈话向患者及其家属解释操作的必要性和风险，消除顾虑，取得其理解及同意，签署知情同意书。
同时嘱咐患者术中应尽量避免咳嗽。
胸膜穿刺术操作方法1. 术前准备：- 术前评估病人是否适合进行胸膜穿刺术。
- 术前告知病人术前操作流程，注意事项及可能的风险。
- 术前消毒手部。
- 架设穿刺设备及消毒。
2. 定位：- 确定穿刺部位，通常为肋间隙第七到第八个肋骨之间。
- 让病人体位呼气态，以增加穿刺部位的突出程度。
- 标记穿刺部位。
3. 麻醉：- 在穿刺部位涂抹麻醉剂，通常为2％利多卡因。
- 等待5分钟，直至麻醉生效。
4. 穿刺：- 将穿刺针与连接管连接，切勿弯曲针头。
- 穿刺部位皮肤消毒，避免感染。
- 将穿刺针沿着肋骨下缘向下45度角刺入。
- 当穿刺针接触到胸膜时，会有“进入空气”感觉（两层胸膜粘连时可能感觉困难），目的是避免误伤肺部或其他器官。
- 穿刺针通过胸膜进入胸腔。
5. 抽取液体：- 将连接管连接至穿刺针的端口上。
- 用一滴胶布将管口与针头固定紧密。
- 连接管口插入容器，将液体抽出。
- 手轻拍胸壁，以助液体流平。
6. 拔除：- 抽出所有的液体后，轻轻旋转穿刺针头，断开连接管口。
- 用棉花球压在穿刺部位寄以轻微的压力。
- 上贴敷料，术后24小时后更换。
7. 检查液体：- 将液体送去化验，以明确病因。
8. 观察病人病情变化：- 观察病人呼吸、疼痛、血压等生命体征变化。
- 如果发现出现症状变化，应及时处理。
注意事项：- 手术过程前后应遵循无菌操作。
- 术前应对穿刺部位进行彻底的清洁和消毒。
- 操作时要注意穿刺器械急剧旋转、挤压等操作，避免损伤邻近重要结构。
开胸肺活检术
随着影像学诊断技术的提高，经皮细针肺穿刺活检的广泛开展，尤其是近年来电视胸腔镜外科的开展，已经使开胸肺活检（open biopsy of the lung）的手术适应证逐渐减少。
有时需要小切口开胸肺活检术。
（一）手术适应证
1.严重的胸膜腔粘连、胸腔镜无法进入者。
2.弥漫性肺疾病行肺活检。
3.肺内孤立病灶，计划明确诊断后立即行根治性肺切除术者。
（二）手术禁忌证
1 .凝血功能障碍、有出血倾向者。
2 .心肺功能太差，不能耐受开胸手术者。
（三）手术方法
L麻醉与体位气管插管全麻，侧卧位（假设双侧同时活检可取仰卧位）。
3 .手术步骤
（1）多为第6肋间、腋前线与腋后线之间切口，长约10cm。
逐层切开皮肤、皮下组织、肌层，沿肋骨上缘切开肋间肌进入胸腔。
（2）用小号开胸器稍微牵开肋间4〜5cm,探查并寻找病灶，用两把大弯钳楔形钳夹含病灶的肺组织，用电刀沿大弯钳切下要取材的肺标本送病理检查。
（3）用小针1-0号丝线U形套叠缝合肺断面，彻底止血，生理盐水冲洗，在第7〜8肋间按放一闭式引流管，逐层关胸。
（四）术后处理及考前须知
开胸肺活检术后常规置放胸腔引流管，以观察出血和漏气情况；术后常规拍胸片，观察
胸腔内情况，必要时做胸部CT；防治胸腔感染。
胸膜活检穿刺针关于《胸膜活检穿刺针》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。
胸膜增厚扎针穿刺活检是一项较为常见的，安全性能很大的确诊胸膜增厚病症的技术性。
胸膜增厚扎针穿刺活检在临床医学上常见于原因模糊不清的胸腔积液，胸膜增厚和胸膜结节。
关键病发症是气胸。
胸膜增厚扎针穿刺活检现阶段选用较多的是Abrams胸膜增厚穿刺活检针。
接下去我们就实际了解一下胸膜增厚扎针穿刺活检技术性和Abrams胸膜增厚穿刺活检针。
扎针胸膜增厚穿刺活检扎针胸膜增厚穿刺活检，别称：胸膜增厚扎针穿刺活检；胸膜增厚扎针穿刺活检术；胸膜增厚扎针穿刺活检术术。
扎针胸膜增厚穿刺活检是一项简单易行、较为安全性的胸膜增厚疾患诊断方式，现阶段选用较多的是Abrams胸膜增厚穿刺活检针。
气胸是最普遍的病发症，发病率为6%～8%，穿刺术后应紧密观查0.5～1h，尤其是湿啰音的转变，必要时可拍胸片查验，无异常后再让病人离去。
适用范围扎针胸膜增厚穿刺活检适用：1.原因模糊不清的胸腔积液，反复抽胸液查验不可以诊断者。
2.发病原因模糊不清的胸膜增厚或包块。
禁忌1.凝血阻碍或有流血趋向者。
2.比较严重肺功能检查不全，伴随肺大泡或全身状况偏差者。
3.脓胸。
手术前提前准备Abrams穿刺器由三个构件构成，血压外衣管；血液内切防水套管；补充针芯。
内切防水套管可密不可分地面插座出外套管针内，并可根据电源开关使二者固定不动。
外衣管于近针头处侧边有一槽孔，入针时，相互之间交叠使之封闭式，取标本采集时，显出槽孔，采用激光切割封闭式方法获得标本采集。
麻醉和姿势座位，选用局麻，穿刺术点选取在肩骨线第8～9肋间。
手术治疗流程在穿刺术位置作3mm长的皮肤竖直创口，将穿刺活检扎针入胸膜腔，拔掉针芯，装上注射器收集胸液标本采集。
随后旋转内切防水套管显出外出防水套管的槽孔，转为侧方位或正下方，轻轻地后抽使组织置入槽孔，合闭内切防水套管将组织割除在针内，拔掉穿刺器，将割除的组织从内防水套管中取下复检。
二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术（一）胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
【方法】1_嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2．穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。
穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。
3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4．用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。
也可用带三通活栓的穿刺针（附图1）进行胸膜腔穿刺，进人胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。
注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。
根据需要抽液完毕后可注入药物。
6．抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
【注意事项】1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g 以镇静止痛。
2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。
咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％。
肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。
3．一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可：减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。
