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经皮肺穿刺活检术经皮肺穿刺活检术（percutaneous needle biopsy of lung）是胸腔穿刺的深入,针头通胸壁、胸膜腔脏层胸膜穿刺入肺。
一般是在CT或B超引导下进行，主要是进行肺实质的活组织检查，抽吸空洞或支气管腔内的液体进一步检查，明确诊断，其次通过肺穿刺对某些疾病进行治疗，如对一些引流不畅空洞中的脓液进行抽吸，必要时注入药物到达治疗的目的。
（一）手术适应证经皮穿刺活检的适应证及方法选择有：①肺部结节尤其是痰细胞学检查阴性者。
对于直径＞2cm的病灶可选用模拟机，它较CT更简单、廉价、方便；对于直径W2cm的病灶，最好选用CT定位，它较模拟机定位更准确。
②管外中央型肺部占位，以CT定位较好，因为CT 更能准确定位，特别是对心脏后、脊柱旁、主动脉旁、肺门区等特殊部位的病灶，可选择最佳穿刺点，减少并发症。
③密度较低的病灶以CT定位较好，因为CT分辨率较高，并且可避开坏死区，选择最具有诊断价值的区域取材，提高诊断率。
④弥漫型病灶选用模拟机定位就能确诊。
（二）手术禁忌证不能合作，剧烈咳嗽和躁动；凝血机制障碍；重度呼吸功能障碍；肺大泡；肺动脉高压、肺心病；肺动静脉畸形穿刺道有重要脏器。
（三）术前风险沟通1.告知患者肺穿刺的目的和临床意义及存在风险。
2. 一次肺穿刺可能达不到诊断目的。
3.必要时手术。
（四）术前准备常规术前准备，训练患者配合呼吸。
先用自制导管栅条定位尺（回形针也可以）贴于拟穿刺部位行CT扫描，确定最正确穿刺点，进针角度及到达靶点的深度，在CT光标指示下，以记号笔（或者龙胆紫）标记出穿刺点。
（五）手术方法常规消毒、铺巾，顺穿刺方向用2%利多卡因行穿刺点、局部皮下及穿刺道胸壁麻醉，皮下保存麻醉用注射器针头行CT扫描，直观地确定进针角度及呼吸对穿刺的影响，顺针头方向，在患者平静呼吸下进行穿刺，当穿刺接近胸膜时，嘱患者平静呼吸后屏气进针穿破胸膜，按预定的进针角度和深度穿刺进针至靶点，行靶层面CT扫描，证实针尖位于病灶内或病灶边缘后，即可行扇形抽吸活检或自动活检枪击发取材。
胸膜活组织检查术胸膜活组织检查术（胸膜活检术，pleura biopsy）是指通过各种手段如经皮胸膜腔穿刺、胸腔镜检查和开胸手术等获得胸膜活体组织进行病理检查的一种方法。
胸腔镜检查活检阳性率高，但创伤较大，需特殊的设备和要求。
开胸胸膜活检阳性率高，但创伤更大，临床应用尚不普遍。
通常胸膜活检术指的是经皮肤胸膜腔穿刺活检术，本节就此内容进行介绍。
胸膜活检术是诊断胸膜疾病时的重要检查方法，且对胸膜肿瘤性病变可能获得病理组织学分型，为治疗及预后估计提供重要的依据，是医学生必须掌握的基本技术操作。
一、适应证（一）胸膜腔积液原因未明，疑胸膜受累时。
（二）胸膜腔内局限性肿块或不明原因的胸膜增厚的协助诊断。
二、禁忌证（一）有全身出血性倾向者，如服用抗凝药、血小板减少（少于60×109/L）、凝血时间延长等，且不能用常规治疗方法纠正者。
（二）重度肺功能不全、肺大疱、肺动脉高压。
（三）肺包虫病。
（四）脓胸。
（五）穿刺局部皮肤化脓性感染。
（六）可疑血管病变。
（七）检查不合作或精神病患者。
（八）全身情况极差者。
三、术前准备（一）患者准备1．常规检查血小板计数、出、凝血时间和凝血酶原时间。
2．胸部X线、CT或B超定位检查，并在皮肤上用甲紫（龙胆紫）棉签标记部位。
（二）穿刺用品无菌胸膜活检穿刺包（注射器3付，其中5ml、10ml、50ml各1付，6.5号和7号注射针头各1个。
针尾接橡皮管的12号、16号穿刺针头各1套。
胸膜活检针1套、血管钳1付、洞巾1条、纱布若干）、无菌手套、消毒盘（70％酒精、2％碘酒、无菌棉签若干）、试管、玻片、送检标本用的无菌试管、含4％甲醛溶液标本瓶，以及污水盛器。
2％利多卡因溶液。
（三）抢救用品注射用0.5%阿托品、0.1%肾上腺素、氧气及吸入装置、简易呼吸气囊及面罩等（四）术前谈话向患者及其家属解释操作的必要性和风险，消除顾虑，取得其理解及同意，签署知情同意书。
同时嘱咐患者术中应尽量避免咳嗽。
二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术（一）胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
【方法】1_嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2．穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。
穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。
3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4．用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。
也可用带三通活栓的穿刺针（附图1）进行胸膜腔穿刺，进人胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。
注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。
根据需要抽液完毕后可注入药物。
6．抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
【注意事项】1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g 以镇静止痛。
2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。
咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％。
肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。
3．一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可：减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。
一、胸膜腔穿刺术及胸膜活体组织检查术一、填空题：胸膜活体组织检查术包括、、三种二、判断题：胸膜腔穿刺抽液,首次应不超过1000ml;三、名词解释：胸膜过敏反应一、选择题：A型题1．胸膜腔穿刺术进针点应在：A．肋间隙的中间B．上一肋骨的下缘C．下一肋骨的上缘D．在肋间隙均可E．以上都不是2．胸膜腔穿刺术的原则应除外：A．减压抽液,首次不超过600mlB．每次抽液不超过1000mlC．检查癌细胞时,至少需要50mlD．一次抽液不可过多过快E．诊断性抽液50～100ml即可3．有关胸膜腔穿刺术,下列哪项是错误的：A．出现胸膜过敏反应,应立即停止抽液B．对精神紧张者,可术前半小时给予安定10mg口服C．胸穿时发现为脓胸,应尽量抽净D．应避免在第8肋间以下穿刺,以免损伤膈肌和腹腔脏器E．严格无菌操作,防止空气进入胸膜腔B型题问题4～5A．600mlB．1000mlC．100mlD．500mlE．1200ml4．胸水送检找癌细胞,至少需要多少毫升5．首次抽液不超过多少毫升C型题问题6～7A．结核性胸腔积液B．不明原因胸膜肥厚C．两者均可D．两者均否6．胸膜腔穿刺术7．胸膜活检术X型题8．胸膜腔穿刺术适用于：A．抽液减压B．了解肺部情况C．纵隔肿瘤鉴别D．通过穿刺给药E．检查胸腔积液的性质二、问答题：胸膜活体组织检查术的适应症和禁忌症有哪些参考答案与题解一、填空题：经胸壁穿刺活检,胸腔镜胸膜活检,剖胸胸膜活检二、判断题：×,首次抽液不超过600ml;三、名词解释：在胸膜腔穿刺抽液过程中,如患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状,称胸膜过敏反应;此时应立即停止抽液,并皮下注射%肾上腺素～和对症处理;四、选择题：A型题 2. CB型题C型题X型题五、问答题：参见内容精要三、腹膜腔穿刺术一、填空题1．膜腔穿刺术的禁忌症有___ __,___ ___,____ ___,___ ____,___ __,__ ___2．肝硬化患者一次放液一般不超过___________ml二、选择题A型题3．关于腹膜腔穿刺术的作用,下列那项错误：A 可以协助诊断,明确病因B 放液可减轻症状C 局部用药的途径D作为诊断性穿刺 E 对卵巢囊肿放液治疗2．腹膜腔穿刺时,下列那项不需要：A 术前应排尿B 术前须禁食C 术前选好穿刺点D术中观察病人反应 E 大量腹水患者,放液后需缚紧腹带X型题3．腹膜腔穿刺时,防止腹水从穿刺点外渗的方法有：A 迷路穿刺B 蝶形胶布固定弥合针路C 涂火棉胶D 术后按压穿刺点1-2分钟E 侧卧,使穿刺点朝上方4．关于穿刺点选择,正确的有：A 脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,多选左侧B脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,多选右侧C脐和耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左或右1.5cm处D侧卧位,脐水平线与腋前线或腋中线相交处,常用于诊断性穿刺E少量积液或有包裹性分隔时,B超引导下定位穿刺5.大量放腹水可能发生：A 水盐代谢失衡B 血浆蛋白丢失C 肝性脑病D虚脱、血压下降 E休克三、问答题简述腹膜腔穿刺术的适应症参考答案与题解一、填空题1.严重肠胀气、妊娠、包虫病、卵巢囊肿者、腹腔内有广泛粘连者、肝性脑病先兆2. 3000二、选择题1 E2 B3 ABCDE4 ACDE5 ABCDE三、问答题1.抽液化验和病理学检查,以协助诊断,明确病因2.大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时,适量放液减轻症状3.行人工气腹作为诊断和治疗手段4.腹腔内注射药物5.诊断性穿刺,以明确腹腔内有无积脓、积血四、肝穿刺活体组织检查术及抽脓术一、填空题1．肝穿刺活体组织检查术适应症：____ __,_____,____ __,_____ __;2．肝穿刺活体组织检查术穿刺点定位于：________________3．肝穿刺活体组织检查术穿刺深度不超过:______cm二、选择题1．下列属于肝穿刺活体组织检查术禁忌症的有：A大量腹水 B 出血倾向和凝血功能障碍 C右侧胸膜感染D 肝包虫病 E对检查操作不合作者2．下列哪些情况,肝穿刺抽脓需慎重：A 有出血倾向 B左叶肝脓肿穿刺 C 脓肿邻近肝门D脓肿邻近大血管 E脓肿位置过深大于8cm3．.关于肝穿刺活体组织检查术前检查正确的有：A 术前测定血小板、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间B 术前测血压、脉搏 C术前验血型,交叉合血D术前可服用安定 E 术前需作心肺功能检查三、问答题简述肝穿刺活体组织检查术及抽脓术的常见并发症参考答案与题解一、填空题1．肝肿大而原因不明、黄疸原因不明、脾肿大原因不明、了解肝病演变过程或观察肝病治疗效果2．右侧腋中线第8、9肋间3．6二、选择题1 ABCDE2 ABCDE3 ABCD三、问答题大出血,胆漏、胆汁性腹膜炎,气胸、胸膜过敏反应,膈损伤,脓液外溢致腹腔引起腹膜炎五、肾穿刺活体组织检查术肾活检一、选择题A型题1、下列哪些不能做肾活检A、原因不明的肾小球性蛋白尿B、原因不明的肾小球性血尿C、原因不明的急性肾衰D、多囊肾E、原发性肾病综合征二、是非题肾穿刺术后如果患者无自觉不适则6小时后可下床活动;参考答案及题解一、选择题A型题 D二、是非题×一、骨髓穿刺术及活体组织检查术一、填空题骨髓穿刺术检查内容包括 ;二、选择题：X型题：A胸骨穿刺点 B棘突穿刺点 C髂前上棘 D 额后上棘1、骨髓穿刺术部位可选择哪些2、骨髓活检术可选择哪些参考答案及题解一、填空题：细胞学原虫及细菌学检查二、选择题：1、A B C D 2、C D七、淋巴结穿刺及活检术一、填空题淋巴结穿刺术制作涂片可作、检查;二、选择题A型题：某患者因发热1周,颈部淋巴结肿大,就诊时结果为Hb90gh,WBC12×109/L,N20%,L50%,幼稚细胞30%,Pt150×109/L,下列检查中应首选哪项以尽快明确;诊断：A、淋巴结穿刺术 B、朕椎穿刺术 C、骨髓穿刺D、淋巴结活检术E、颈部淋巴结B超三、问答题：简述哪些情况下须选择淋巴结活检术参考答案及题解一、填空题：细胞学及病原学二、选择题：C三、临床上有淋巴结肿大,经淋巴结穿刺涂片不能确诊,考虑淋巴瘤、白血病、恶组、免疫母细胞性淋巴结病、结核、肿瘤转移或结节病,应选择淋巴结活检;八、腰椎穿刺术一、填空题1、确定腰椎穿刺术穿刺点时,以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点,相当于第腰椎棘空间隙;2、正常脑脊液压力为 mmH2o或滴/分二、选择题 A型题反映蛛网膜下腔是否梗阻应选择：A Pandy试验B Rivalfa试验C Kernig征D Babinski征E Queckenstedf试验三、问答题腰椎穿刺术检查的禁忌征：参考答案及题解一、填空题1、3—42、70—90 40—50二、选择题 E三、问答题凡疑有颅内升高者,若有明显视乳头水肿或脑癌先兆者及凡处于休克、衰竭或濒危状态及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均为禁忌;九、膝关节腔穿刺填空题：1.膝关节腔穿刺的禁忌证为、 ;2.膝关节腔穿刺常用的穿刺点为、、、; ;参考答案与题解1.局部皮肤破溃或感染,严重的凝血机制障碍2.髌骨上方,股四头肌腱的外侧,髌骨下方,髌韧带外侧;十、前列腺检查及按摩术一、填空题前列腺检查的内容包括、、、、、二、判断题按摩前列腺时必须按一定的方向进行,不应往返按摩;参考答案及题解一、填空题大小、形态、硬度、有无结节、触痛、波动感、正中沟的情况;二、判断题√;。
