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胸膜穿刺活检术操作规范[概述]胸膜疾病的诊断既往大都根据临床表现、胸部X线检查、胸腔积液的化验以及对治疗的反应，虽然对临床诊断有很大的帮助，但仍有许多病例得不到确诊，甚至造成严重的误诊误治。
20世纪50年代开始由于经胸壁针刺胸膜活检的应用，以及穿刺针的不断改进，使胸腔积液的病因诊断水平大大提高。
胸膜穿刺活检术对于原因不明的胸膜疾患是一种非常有价值的诊断手段，该项检查技术1955年首先由De Fancis等报告并应用于结核性胸腔积液的诊断。
此后穿刺针不断改进，在临床上得到较广泛的应用，胸膜活检和胸腔积液细胞学检查联合进行可提高诊断的阳性率，其阳性率一般为30.8~76％，最高达80.6％，其中对癌性和结核性的诊断率高。
与胸腔镜和开胸肺活检相比，胸膜活检具有操作简单、创伤小、安全性高等优点。
该项检查具有广泛的应用前景。
[适应症]各种原因不明的胸膜病变合并胸腔积液患者为此项检查的适应症。
1.原因未明的渗出性胸腔积液。
2.原因未明的胸膜病变伴胸腔积液。
3.胸膜增厚明显而病因不明时，即使无胸腔积液，也可考虑。
[禁忌症]1出凝血机制障碍。
应用抗凝剂、出血时间及凝血酶原时间延长或凝血机制障碍，且不能用常规治疗方法纠正者（血小板<50×109/L，PT>25秒）。
2脓胸或胸部皮肤有化脓性感染者。
3可疑血管病变者。
4严重心律失常、新近发生心肌梗死的患者。
5不合作或精神病患者。
呼吸功能不全、肺动脉高压及心肺功能储备低下者为相对禁忌症。
[操作前准备]操作准备1.常规检查血常规、血型、出凝血时、凝血三项，行X线、肺CT检查。
2.做ECG及动脉血气分析3.监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命指标4.胸腔B-us定位，确定穿刺部位5.准备常规消毒物品、麻醉药、无菌穿刺包等。
6.必要的抢救措施，如输液物品、止血药、吸氧、胸穿包等。
[操作程序]1.一般以肩胛线或腋后线第7-8肋间为穿刺点，包裹性积液或胸膜病变可结合X线、CT或超声检查确定穿刺点。
经皮胸膜活检术诊断胸腔积液47例分析【中图分类号】r561【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）12-0059-01【摘要】目的探讨经皮胸膜活检术诊断胸腔积液的重要性方法对47例胸腔积液患者行经皮胸膜活检术，对结果进行分析。
结果47例患者取得胸膜组织送病检，活检成功率100%，其中结核性胸膜炎32例，恶性肿瘤8例，慢性炎症5例，2例为正常胸膜组织。
结论经皮胸膜活检术对胸腔积液有重要诊断价值，操作简单、易行、阳性率高、医疗风险低、无明显不良并发症。
【关键词】经皮胸膜活检术诊断胸腔积液1、临床资料：1、1一般资料本组男性26例、女性21例，年龄18--82岁，病程1周—3月不等，主要临床症状为呼吸困难，其中伴咳嗽、咳痰、发热、盗汗30例；伴胸痛17例；痰中带血5例；单纯呼吸困难3例。
1、2相关检查（1）胸片检查：本组47例均有中等量以上胸腔积液，抽胸腔积液后复查双肺ct，其中6例伴肺结核，1例见肺内占位病变，2例双肺及胸膜正常。
（2）ppd示31例阳性，10例强阳性；血沉18-70mm/h；cea8例明显升高；痰查抗酸杆菌、癌细胞、细菌均为阴性；胸水常规、生化示45例为渗出液；2例为漏出液。
2方法：本组47例患者经影像学、血液、痰检等不能明确诊断时，使用三件套胸膜活检针对47例胸腔积液患者于（左/右）肩胛下线第8肋间隙或b超定位，分别于3、6、9点钟方向经皮针刺胸膜活检，取3块胸膜组织送病检，同时抽取胸腔积液送检查胸水生化、常规、癌细胞、抗酸杆菌。
3结果本组31例胸膜病检为结核性胸膜炎，经正规抗痨治疗后1月复查ct，胸水消失，部分患者胸膜增厚；8例胸膜活检查见癌细胞，化疗后胸水减少；5例胸膜病检为慢性炎症，抽胸水及抗炎治疗后胸水消失；2例胸膜活检为正常胸膜组织，结合临床、心脏彩超、心电图、胸水常规、生化等诊断为心衰所致胸腔积液，强心利尿后胸水消失。
讨论胸腔积液由肺、胸膜和多种肺外疾病所致，以胸腔内病理性液体积聚为特征[1]。
经皮穿刺胸膜活检术的护理配合目的探讨经皮穿刺胸膜活检术检查不明原因的渗出性胸腔积液患者的护理方法，有效预防并发症的发生，提高该检查的安全性。
方法对37例不明原因的渗出性胸腔积液行经皮穿刺胸膜活检术，检查前加强护患沟通，充分做好术前准备工作，检查中密切观察患者心率、血氧饱和度和面色变化，加强与医生配合等，检查后注意观察患者病情变化。
结果37例患者成功取材30例，活检失败7例。
结论充分的术前准备及检查中的监护和配合是保证检查顺利进行的重要环节，检查后观察和护理是早期发现并发症的关键。
标签：渗出性胸腔积液；经皮穿刺胸膜活检；护理配合胸腔积液是临床的常见病，既往大多根据患者的临床表现、胸部影像学检查和胸腔积液检查进行推断，因此对不明原因的胸腔积液更难确诊。
美国胸科学会建议：对于原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是怀疑结核性和恶性者，胸膜活检应列为常规诊断手段。
我院与2012年8月~2013年6月共对37例病因不明的胸腔积液住院患者行胸膜活检，对大部分胸腔积液患者能明确病因诊断有重要价值。
护理配合报告如下。
1资料与方法1.1一般资料37例中男26例，女11例，年龄22~92岁，平均58.33岁。
其中年龄超过60岁18例（48.6%）。
主要症状为发热（24例），胸痛（16例），胸闷、气急（26例），纳差（23例），咳嗽（21例），盗汗（16例），咯血（3例），入院后均经胸腔穿刺留取胸水作常规、生化、细胞学及细菌学检查，在未得到明确诊断后行胸膜活检。
1.2胸膜活检针采用第三军医大学西南医院呼吸内科所制改良式Abrams针。
1.3方法采用B型超生定位，选定刺穿点后应用2%利多卡因局部麻醉，行胸腔刺穿抽出积液后，再换用胸膜活检针的套管针套上针芯在肋骨上缘进入胸腔后拔出针芯见有液体流出时，将切割针插入套管（切割端距离套针切割凹槽约0.5~1.0cm）与胸壁成30°角向外拉装有切割针的套管针，当套管针的切割凹槽钩住胸膜组织时，用力向套管针内压下切割针一起轻微旋转以切断胸膜组织，然后如此反复，一般选择在3、6、9点3个方向勾取壁层胸膜3块，将套管针连同切割针一起缓慢向后退，拉出胸壁，用针芯慢慢将取出胸膜组织置于10%甲醛溶液固定后立即送检。
二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术（一）胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
【方法】1_嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。
不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
2．穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。
穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。
3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
4．用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。
也可用带三通活栓的穿刺针（附图1）进行胸膜腔穿刺，进人胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。
注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。
根据需要抽液完毕后可注入药物。
6．抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。
【注意事项】1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因0.03g 以镇静止痛。
2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。
咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％。
肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。
3．一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可：减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。
针刺胸膜活检术对胸腔积液病因的诊断价值附56例分析胸腔积液的病因常见的是炎症性及胸膜恶性病变，少见于心衰、肝硬化、肾脏疾病及淋巴瘤等。
经胸壁针刺胸膜活检获取小片胸膜组织，进行病理学检查可提高胸腔积液病因诊断。
我科对2011年起56例渗出性胸腔积液患者进行针刺胸膜活检术，进行回顾性分析，以评价胸膜活检在胸腔积液病因的诊断价值。
现报道如下，以引起临床工作者对胸膜活检术的重视。
1 资料与方法1.1 一般资料所有患者均经胸片、超声检查证实均有胸腔积液。
且通过胸穿化验定性为渗出液，对渗出性胸腔积液进行针刺胸膜活检。
接受针刺胸膜活检术56例（其中住院48例，门诊8例），男32例，女24例，年龄16-78岁。
1.2 56例渗出性胸腔积液的临床表现咳嗽43例。
咳痰32例，气短42例，胸痛30例，盗汗8例，消瘦27例，发热16例，声音嘶哑2例，上肢及颜面水肿1例。
1.3 方法采用cope针头。
步骤：①术前：b超定位，了解胸腔积液在坐位的厚度，确定进针深度；咳嗽及气道分泌物较多的患者术前半小时必要时予以阿托品；让患者进食，予以安慰、西欧啊出紧张恐惧心理，高度紧张者可予少量镇静剂安定；嘱患者在穿刺时如欲咳嗽，应先告知术者。
②术中及术后：按胸腔积液穿刺常规操作，将套管连同穿刺针传入胸腔后，拔除穿刺针，用套管堵住套管针外孔，迅速插入钝头钩针，将整个针由水平位变成与胸壁成30°-45°位置，将钝头钩针连同套管缓慢往外拔，遇到阻力则表示到达胸膜壁层，将钝头钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管向前推进1cm左右，使胸膜壁层切入套管内，然后将钩针拉出，获得组织标本，同时用套管塞塞住外套管口，防止进气。
如此重复2-4次，将获得组织放入标本瓶中，用10﹪甲醛固定。
胸膜为白色组织。
若标本为红色，则表示为肋间肌肉组织及脂肪组织。
拔除钩针后，接50ml注射器。
抽取50-100ml胸腔积液，观察有无气体及胸液液体的变化，判断气胸及血胸的有无。
胸膜活组织检查术
胸膜活组织检查术（胸膜活检术，pleura biopsy）是指通过各种手段如经皮胸膜腔穿刺、胸腔镜检查和开胸手术等获得胸膜活体组织进行病理检查的一种方法。
胸腔镜检查活检阳性率高，但创伤较大，需特殊的设备和要求。
开胸胸膜活检阳性率高，但创伤更大，临床应用尚不普遍。
通常胸膜活检术指的是经皮肤胸膜腔穿刺活检术，本节就此内容进行介绍。
胸膜活检术是诊断胸膜疾病时的重要检查方法，且对胸膜肿瘤性病变可能获得病理组织学分型，为治疗及预后估计提供重要的依据，是医学生必须掌握的基本技术操作。
一、适应证
（一）胸膜腔积液原因未明，疑胸膜受累时。
（二）胸膜腔内局限性肿块或不明原因的胸膜增厚的协助诊断。
二、禁忌证
（一）有全身出血性倾向者，如服用抗凝药、血小板减少（少于60
×109/L）、凝血时间延长等，且不能用常规治疗方法纠正者。
（二）重度肺功能不全、肺大疱、肺动脉高压。
（三）肺包虫病。
（四）脓胸。
（五）穿刺局部皮肤化脓性感染。
（六）可疑血管病变。
（七）检查不合作或精神病患者。
（八）全身情况极差者。
三、术前准备
（一）患者准备
1．常规检查血小板计数、出、凝血时间和凝血酶原时间。
2．胸部X线、CT或B超定位检查，并在皮肤上用甲紫（龙胆紫）棉签标记部位。
（二）穿刺用品
无菌胸膜活检穿刺包（注射器3付，其中5ml、10ml、50ml各1付，6.5号和7号注射针头各1个。
针尾接橡皮管的12号、16号穿刺针头各1套。
胸膜活检针1套、血管钳1付、洞巾1条、纱布若干）、无菌手套、消毒盘（70％酒精、2％碘酒、无菌棉签若干）、试管、玻片、送检标本用的无菌试管、含4％甲醛溶液标本瓶，以及污水盛器。
2％利多卡因溶液。
（三）抢救用品
注射用0.5%阿托品、0.1%肾上腺素、氧气及吸入装置、简易呼吸气囊及面罩等
（四）术前谈话
向患者及其家属解释操作的必要性和风险，消除顾虑，取得其理解及同意，签署知情同意书。
同时嘱咐患者术中应尽量避免咳嗽。
四、操作方法
（一）患者取坐位面向椅背，双臂抬起呈抱物状平置于椅背或床架上，使肋间充分伸展，若积液局限于前侧也可侧靠椅，患侧手抱头，不能起坐者可取半卧位。
（二）穿刺点
胸腔积液穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位，一般在腋后线第7-8肋间，也可在B超定位标记处穿刺。
（三）操作步骤：
1．常规消毒铺巾后，用0.5％利多卡因在定位的肋间下一肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层逐层浸润麻醉。
2．于穿刺点将套管针与穿刺针同时刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，见有胸腔积液流出（亦可接上50ml无菌注射器，试抽见胸水），证明活检针已在胸腔内（图3－4）。
图3-4 胸膜活检针
3．接上钝头钩针，连同套管一起缓慢后退（活检针与肋间胸壁成斜
角），遇阻力时即达胸膜壁层，此时稍用力将钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管推入1cm左右，使壁层胸膜切入在套管中，然后将套管和钩针一同拉出，即获活检标本。
4．亦可将套管针渐渐退至刚好不见胸腔积液外流处，即达胸膜壁层，固定位置不动。
将钝头钩针插入套管针并推入达壁层内侧，调整钩针方向使钩针的切口方向向下，针体与肋间胸壁成约30°角，回拉钩针钩住胸膜壁层，左手前推套管（约1cm）至有阻力处固定，右手旋转钩针后向外拉钩针，即可切取胸膜壁层。
5．变换钩针切口方向，重复钩取胸膜2—3次，以获得足够组织。
将组织置4％甲醛溶液固定后送病理检查。
6．手术结束后，宜稍用力压迫穿刺活检部位片刻，以防止出血、胸水渗漏或漏气造成气胸。
2％碘酊消毒伤口，覆盖无菌纱布，胶布固定。
嘱病人适当静卧。
保持伤口干燥。
（四）注意事项
1．患者过度紧张时，可术前半小时口服地西泮5～10mg或可待因0.03g，亦可口服或肌注苯巴比妥，以镇静止痛。
对咳嗽、气道分泌物较多的患者尚可术前半小时应用阿托品0.5mg皮下注射。
2．穿刺应在肋骨上缘进针，以免损害肋间动脉及肋间神经。
3．切取胸膜时，钩针钩取方向禁止向上，以免损害肋间动脉及神经
4．钩取的胸膜组织最好先置于无菌干滤纸上，再置入4％甲醛溶液，
如此可方便病理科包埋。
5．取出活检针时，应注意及时封闭通道，减少气胸。
手术结束后，
宜稍用力压迫穿刺部位片刻，以防止出血、胸水渗漏或漏气造成气胸。
6．术中术后应注意观察患者反应，及时处理可能出现的并发症如血
胸、气胸等。
7．无胸水者需行胸膜活检时，宜术前行人工气胸后进行。
五、术后处理
(一)穿刺活检结束后，应稍用力压迫穿刺部位片刻，以防止出血、胸
水渗漏或漏气造成气胸。
少量胸水渗出注意及时更换纱布，若张力较大，渗出较多，可考虑予以缝合。
(二)术后应密切观察病情变化，若有复张性肺水肿、气胸等并发症应及时处理。
六、并发症及其处理
胸膜活检作为创伤性操作，亦可出现并发症，如胸膜反应、出血、局部组织损伤、胸壁或胸腔内感染、疼痛及气胸或皮下气肿等，具体处理方法见胸膜腔穿刺术。
七、临床意义
胸膜活检术为一种相对安全、简便的检查方法，在临床上应用广泛。
穿刺活检的诊断阳性率约30.8％～76.0％，其中对结核性和恶性胸腔积液的诊断阳性率较高。
活检标本发现典型结核结节或抗酸染色阳性可明确胸膜结核诊断，而发现恶性细胞和组织学证据则可确诊肿瘤，如胸膜间皮瘤（pleural endotheliomas）患者病理检查可发现间皮瘤细胞，胸膜肿瘤转移时病理检查可见其它各种类型的恶性肿瘤组织学证据。
胸膜活检假阴性的常见原因有：①病变未累及胸膜；②未活检到病变部位的胸膜；③活检标本过少或未取到胸膜；④胸腔积液为阻塞性肺炎、低蛋白血症或心力衰竭等所致。
提高操作者的熟练程度、重复活检次数可提高胸膜活检阳性率。
术前超声波或X线的引导有助于减少并发症并提高活检阳性率。
