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《1 例马尾综合征伴神经源性膀胱患者的个案护理》一、疾病概述马尾综合征是由于多种原因引起的马尾神经受压，从而出现一系列神经功能障碍的综合征。
神经源性膀胱是马尾综合征常见的并发症之一，主要表现为膀胱排尿功能障碍。
马尾综合征伴神经源性膀胱可严重影响患者的生活质量，需要及时有效的治疗和精心的护理。
二、病因及发病机制1. 病因腰椎间盘突出症：是最常见的原因之一。
当腰椎间盘突出压迫马尾神经时，可导致马尾综合征的发生。
椎管狭窄：先天性或后天性椎管狭窄可使马尾神经受到压迫。
外伤：如脊柱骨折、脱位等可直接损伤马尾神经。
肿瘤：椎管内肿瘤可压迫马尾神经。
感染：如脊髓炎、蛛网膜炎等可累及马尾神经。
2. 发病机制神经受压：各种原因导致马尾神经受压，影响神经的传导功能。
血液循环障碍：神经受压可引起局部血液循环障碍，进一步加重神经损伤。
神经源性膀胱的形成：马尾神经受损后，膀胱的神经支配受到影响，导致膀胱排尿功能障碍，形成神经源性膀胱。
三、临床表现1. 马尾综合征的表现下肢感觉和运动障碍：患者可出现下肢麻木、疼痛、无力等症状，严重时可出现下肢瘫痪。
鞍区感觉障碍：鞍区（会阴部、臀部等）出现麻木、感觉减退或消失。
大小便功能障碍：可表现为尿潴留、尿失禁、便秘、大便失禁等。
2. 神经源性膀胱的表现排尿困难：患者排尿费力，尿流缓慢，甚至无法排尿。
尿频、尿急：膀胱逼尿肌不稳定，可出现尿频、尿急症状。
尿失禁：膀胱过度充盈时可出现尿失禁。
泌尿系统感染：由于排尿功能障碍，容易引起泌尿系统感染。
四、治疗要点1. 病因治疗针对不同的病因进行治疗，如腰椎间盘突出症可采用保守治疗（如卧床休息、牵引、理疗等）或手术治疗；椎管狭窄、肿瘤等可能需要手术治疗。
解除马尾神经的压迫，恢复神经的传导功能。
2. 神经源性膀胱的治疗间歇导尿：是神经源性膀胱的主要治疗方法之一。
通过定期插入导尿管排空膀胱，避免膀胱过度充盈。
膀胱训练：包括定时排尿、延长排尿间隔等，以恢复膀胱的正常功能。
排尿异常的临床表现
排尿异常是指排尿过程中出现的主管不是及排尿功能障碍。
主要包括尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留与尿失禁。
尿急指病人一有尿意既要排尿，不能控制；尿频指排尿次数增多；尿痛指病人排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛；排尿困难指排尿不畅，排尿费力；尿潴留指尿液潴留于膀胱而不能自行排出；尿失禁指自己无法控制排尿，尿液不自觉地从尿道流出的现象。
1.脊柱或臀部有外伤或劳损史。
2.排尿异常与脊柱相应部位或臀部相应部位损伤有关；同时有上述部位胀痛、功能受限。
马尾神经损伤时，还可出现鞍区感觉迟钝。
3.排尿异常的表现有尿急、尿频，尿少，尿多，或排尿难以控制，或夜间遗尿等。
经久
不愈者可并发尿路感染。
4.尿检查一般未见异常，严重者尿常规检查查到白细胞、脓细胞等。
5.X线片检查，轻者常无明显异常，重者可有相应的脊柱生理曲度改变、骨质增生等。
内科常见症状——泌尿系统尿失禁
见于尿路感染、
急性精神错乱性疾病、药物反应和抑郁症等脑卒中、痴呆、骨盆外伤尿道括约肌、骨髓炎和慢性前列腺增生等
3.发生机制
尿道括约肌受
损逼尿肌
无反射
逼尿肌
反射亢
进
逼尿肌和
括约肌功
能协同失
调
膀胱
膨出
3.1尿道括约肌受损
近端尿道括约肌远端尿道括约肌
膀胱颈部*精阜以上
前列腺部精阜以下的后尿道括约肌和尿道外括约肌
*无论男女，膀胱颈部（交感神经所控制的尿道平滑肌）是制止尿液外流的主要力量
糖尿病性膀胱也常伴有括约肌受损
3.2逼尿肌无反射
逼尿肌收缩力及尿道闭合压力（尿道阻力）都有不同程度的降低，逼尿肌不能完全主动地将尿液排出，排尿须依靠增加腹压。
当残余尿量过多、尿道阻力很低时可有压力性尿失禁，尿潴留时可发生充溢性尿失禁
3.3逼尿肌反射亢进
脑桥上中枢神经病变（正常情况此处抑制排尿反射）、糖尿病等引起骶髓周围神经病变、膀胱出口梗阻引起不稳定膀胱、各种原因所致逼尿肌过度活动或膀胱过度活动（OAB）
5.伴随症状
5.1伴膀胱刺激征及脓尿：见于急性膀胱炎
5.2伴排便功能紊乱（如便秘、大便失禁等）：见于神经源性膀胱
5.350岁以上男性伴进行性排尿困难：见于前列腺增生症、前列腺癌等
5.4伴肢体瘫痪（单瘫、偏瘫、截瘫）、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射+：见于上运动神经元病变
5.5伴慢性咳嗽、气促：见于COPD所致腹内压过高
5.6伴多饮、多尿和消瘦：见于糖尿病性膀胱。
排尿功能障碍——病因及临床表现临床表现及原因一、尿频正常成人膀胱容量约400ml，白天排尿4-5次，夜间0-1次。
排尿次数增多者，一般认为白天多于6 次，夜间多于2次，或24小时多于8次，则谓之尿频。
尿频的原因：任何引起膀胱容量缩小的病变，均可引起尿频，归纳如下。
1．膀胱功能性容量缩小引起的尿频因膀胱炎症、激惹、反射亢进等因素引起或诱发而发生尿频，麻醉后膀胱可达正常容量，去除病因或消除诱因后，尿频也随之消失。
（1）膀胱疾病特异性炎症、非特异性炎症、结石、肿瘤、异物等。
（2）膀胱邻近组织、器官病变前列腺炎、盆腔炎、低位阑尾炎、盆腔肿瘤、妊娠子宫压迫等。
（3）尿道疾病炎症、狭窄、结石、肿瘤、异物、憩室、尿道肉阜、尿道综合征、尿道黏膜脱垂等。
（4）膀胱活动亢进（overactive bladder）各种原因引起的不稳定膀胱、低顺应性膀胱及逼尿肌无抑制收缩等。
（5）心理行为及排尿习惯异常这类患者多有紧张、焦虑、多疑心理，其症状的发生或发展与精神刺激和心理状态有明显的关系。
不正常的排尿习惯常表现为自觉和不自觉的“提醒排尿”，即平常所见的越紧张尿频越明显。
2．膀胱器质性容量缩小引起的尿频因逼尿肌器质性损害所致的膀胱容量缩小所致的尿频，此类情况在麻醉后膀胱容量也不能增加。
如结核性膀胱挛缩、放射性膀胱炎、浸润性膀胱癌、膀胱大部切除后、逼尿肌极度增生收缩亢进引起的逼尿肌肥厚等。
3．膀胱有效容量缩小引起的尿频因残余尿占据了膀胱有效容量，致膀胱不能排空而引起的尿频，此时膀胱绝对容量正常甚至大于正常。
多发生于膀胱以下尿路梗阻性病变，最典型的是良性前列腺增生，其他疾病可见于前列腺肿瘤、膀胱颈梗阻、后尿道瓣膜、精阜肥大、尿道狭窄等，神经原性膀胱尿道功能障碍，特别是有逼尿肌-括约肌协同失调者。
此外，尿频还可发生于尿量增多的情况下，如正常情况下的大量饮水、病理情况下的多尿（粮尿病、尿崩症、原发性醛固酮症、服用利尿剂、肾硬化、肾功能衰竭的多尿期等），排尿次数均增多。
但这种由于多尿而引起的尿频，不属于排尿功能障碍的范畴，因为此时膀胱容量正常，排尿活动的两个周期——储尿期和排尿期——尿动力学无异常改变，只是因为尿量增多而使排尿活动周期加快而已。
因此，上述情况在临床上称之为多尿更为贴切。
根据每日和每次尿量，较易区别多尿和尿频，后者特征性变化为每日尿量正常，每次尿量减少。
根据膀胱实际容量可区别小容量膀胱和膀胱尿意容量减少，后者的膀胱实际容量正常或增大或在采用特殊处理（如麻醉）后膀胱容量正常。
根据残余尿可区别膀胱有效容量不足和膀胱敏感性增加，后者一般无残余尿。
在泌尿外科临床，膀胱敏感性增加所致的尿频最为常见（图61-1）。
二、尿急排尿迫不急待谓之尿急。
尿急多伴有严重尿意急迫甚至出现尿液自动外溢，则称之为急迫性尿失禁。
尿急可伴有或不伴有排尿疼痛。
具有尿急、尿频症状，伴有或不伴有急迫性尿失禁、耻骨上区疼痛或压迫感、尿线无力等症状，称之为尿急-尿频症状群（urgency-frequency syndrome）。
尿急的发生机制及原因是：1膀胱、尿道的神经末梢受到严重刺激，传导到脊髓排尿中枢，其兴奋性超过了脊髓上排尿中枢的抑制作用。
其最常见的原因是膀胱（特别是膀胱三角区）及后尿道炎症、结石、异物等；2脊髓上排尿中枢对脊髓排尿中枢的抑制作用减弱，膀胱出现无抑制收缩或不稳定膀胱。
其最常见的原因是慢性脑衰竭（衰老、老年性痴呆）、脑血管疾病（颅内出血、脑梗死、脑血栓等）、帕金森病、颅内肿瘤等；3膀胱以下部位的尿路梗阻，引起逼尿肌肥厚或激惹，出现不稳定膀胱。
其最常见原因是良性前列腺增生。
此外，某此尿急病例并无确切病因，多发于女性，可能与精神因素有关，转移其关注“尿急”的注意力，尿急症状即可消失。
三、尿失禁尿液不受主观意志控制而由尿道溢出，谓之尿失禁，属储尿期功能异常。
1．尿失禁的尿动力学本质从尿动力学的角度看，在储尿期内，当膀胱内压力大于尿道压，尿道关闭压成为负值，失去尿道关闭压正值之平衡时，即发生尿失禁，因此，尿失禁的尿动力学原因可为膀胱压过高、尿道压过低、膀胱高压合并尿道低压三大类。
2．尿失禁的尿动力学原因（1）储尿期膀胱高压的原因1）主动性压力升高储尿期出现自发或诱发的逼尿肌收缩，使膀胱压力升高。
见于各种不稳定膀胱、骶髓排尿中枢以上运动神经原病变和膀胱炎症、结石、肿瘤等造成的膀胱感觉过敏等。
2）被动性压力升高储尿期膀胱容量增加使膀胱容量升高，这种压力升高并非来自逼尿肌的收缩，而是尿液容积作用于膀胱的结果。
各种挛缩膀胱、低顺应性膀胱及各种病变引起的急、慢性尿潴留等，均可造成被动性压力升高。
3）传入性压力升高如咳嗽、大笑、喷嚏等使腹压升高，压力传入膀胱；增大的子宫、腹内包块、立位时脏器下移压迫膀胱等，使膀胱在外力的作用下压力升高。
（2）储尿期尿道压力低的原因膀胱颈、尿道外括约肌功能不全、膀胱颈及尿道周围支托组织功能不全、尿道黏膜垫功能不全及尿道的顺应性异常等。
3．尿失禁的分类尚无一种公认为合理的，既能反映病因，又能指导治疗便于临床使用的方法。
（1）国际尿控协会（international continence society,ICS）分类第一次标准化名词定义（1975）和第四次标准化名词定义（1979）以尿动力学变化特征为主要依据，结合临床表现和病因分类如下。
1）急迫性尿失禁（urge incontinence,UI）有强烈的尿意，有控制排尿的意识但又不能控制，尿液自尿道溢出，谓之肾迫性尿失禁。
急迫性尿失禁又依据其原因，分为运动急迫性尿失禁（motor urge incontinence,MUI）及感觉急迫性尿失禁（sensory urge incontinence,SUI）两类，前者可见于不稳定膀胱。
因此，各种能引起不稳定膀胱的原因，均可能发生运动急迫性尿失禁。
后者原发于膀胱感觉过敏，因此，膀胱炎症、激惹、刺激，均可能发生感觉急迫性尿失禁。
2）真性压力性尿失禁（genuine stress incontinence,GSI）腹压突然升高（咳嗽、运动等）时发生的不自主尿液溢出，此时并无逼尿肌收缩或膀胱张力增加，谓之真性压力性尿失禁。
真性压力性尿失禁的直接原因是尿道关闭功能不全。
发生尿道关闭功能不全的原因复杂，部分病人找不到明确原因，膀胱和尿道周围支托组织功能不全是主要原因。
3）混合型压力性/急迫性尿失禁（mixed stress/urge incontinence,MSUI）此型尿失禁是指同时有压力性和急迫性尿失禁的原因、临床表现和尿动力学表现。
有时单纯依据临床表现难以确诊，诊断必须依靠尿动力学检查。
4）充溢性尿失禁（outflow incontinence）因逼尿肌收缩功能减弱或无收缩功能，大量尿液积聚于过度膨胀的膀胱内，膀胱内压超过了最大尿道压，尿流自过度充盈的膀胱内不断地经尿道自动溢出，谓之充溢性尿失禁。
发生原因可归纳为以下三类：①各种下尿路梗阻性疾病的晚期，梗阻性逼尿肌完全失代偿；②神经原性膀胱功能障碍；③其他原因引起的膀胱逼尿肌麻痹。
5）不稳定尿道（unstable urethra）据ICS第4次名词标准的定义（1979），在储尿期无逼尿肌收缩，尿道压自发性或诱发性下降伴有尿液自尿道口溢出者，谡之不稳定尿道。
尿道压下降的幅度应在15cmH2O以上。
不稳定尿道由Uhomsten(1977)首先报道，但至今有关其研究报告并不太多，仅见于女性，病因不十分清楚，可能与控制尿道的阴部神经核或盆神经病变有关。
诊断有赖于尿动力学检查。
6）完全性尿道关闭功能不全（completely incompetent of urethral closure mechanism）既入将其称为“括约肌缺损性尿失禁”。
在整个储尿期内呈完全性尿失禁状态，而膀胱压未升高，谓之完全性尿道关闭功能不全。
病因为尿道括约肌缺失或严重损害：①先天性尿道括约肌缺损；②括约肌严重损伤，如医源性损伤（前列腺根治术后、开放性或经尿道前列腺切除术后、盆腔脏器根治性切除术后、严重的膀胱颈及后尿道外伤后；③冰冻尿道（frozen urethral）：广泛损伤（男性后尿道、女性近端尿道）、尿道多次手术等，使尿道及其周围组织纤维化，成为一纤维化管道，此时即便有尿道括约肌收缩也不能使僵硬的尿道关闭而发生尿失禁。
7）反射性尿失禁（reflex incontinence）由于脊髓排尿中枢的反射亢进引起逼尿肌收缩或尿道括约肌松弛而发生的尿失禁，谓之反射性尿失禁。
尿失禁发生时，病人既无排尿的欲望，也无排尿的感觉。
病因多为脊髓上神经元的损害及病变。
（2）按尿失禁的来源器官分类 ICS分类在区别尿失禁的原因上存在着明显的不足，如压力性尿失禁的原因上存在着明显的不足，如压力性尿失禁依据有腹压增加、出现尿失禁的临床表现即可成立诊断，但压力性尿失禁的产生原因则可有尿道关闭不全引起和非尿道原因引起甚至有混合原因者，其中非尿道原因中最常见者为逼尿肌不稳定。
以尿失禁来源器官的分类方法依据尿失禁的流体力学特征，以引起尿失禁的器官进行分类：1）膀胱源性尿失禁即因膀胱压力增加引起的尿失禁，尿道关闭功能正常或亢进。
如逼尿肌不稳定、逼尿肌反射亢进、低顺应性膀胱。
包括急迫性尿失禁、反射性尿失禁，及某些充溢性尿失禁等。
2）尿道源性尿失禁即因尿道关闭功能不全所致的尿失禁，膀胱压力正常。
如各种原因引起的尿道括约肌功能不全、尿道周围支托组织功能不全、冰冻尿道、不稳定尿道等。
根据尿道尿液控制能力损害的程度不同可表现为偶然发生的压力性尿失禁到完全性尿失禁。
在女性真性压力性尿失禁（FGSI）中由于括约肌本身因素和尿道周围支托组织不全引起者不仅在病因上不同，在治疗选择上也有较大差别，因此根据尿动力学检查和膀胱尿道造影结果将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和Ⅱ/Ⅲ型。
一般Ⅰ和Ⅱ型主要因膀胱尿道周围支托组织功能不全引起，而Ⅲ型主要由于尿道固有括约功能不全引起，Ⅱ/Ⅲ型可能为混合型。
见表61-1和表61-2。
四、排尿困难排尿困难是指排尿时用力，排尿等待，尿线断续，尿线变细、无力，尿线分叉等一系列症状。
其最客观的标准是尿流率降低，即单位时间内的排尿量减少。
从流体力学看，排尿困难的原因分为排尿动力不足、尿道阻力过大或此两者的不同组合。
1．逼尿肌收缩无力神经原性逼尿肌收缩无力、原发性逼尿肌收缩无力或继发性逼尿肌收缩无力。
2．膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction,BOO）发生BOO最典型的病例是良性前列腺增生。
其他如前列腺癌、慢性前列腺炎、膀胱颈挛缩等。
良性前列腺增生引起的BOO，既有增大的前列腺造成的机械性梗阻，也有因α-受体兴奋性升高造成的动力性梗阻。
3．尿道梗阻能导致尿道管腔狭窄的病变均可引起尿道梗阻。
