胆管损伤的分型和预防摘要腹腔镜胆囊切除术是普外科开展最广泛的手术之一。
胆管损伤是小慨率事件，一旦发生后果严重，正确的损伤分型关乎到损伤修复的效果和患者的长期生活质量。
预防腔镜胆囊切除术中胆管损伤越来越受到关注，探讨胆管损伤的分型和损伤的预防措施有非常重要的临床意义。
ABSTRACT The laparoscopic cholecystectomy is one of the most extensive operations in general surgery. The bile duct injury is a small probability event，but with serious consequences if happened. The correct classification of bile duct injury is related to success of bile duct repair and the patient’s long-term quality of life. Much attention has been paid to preventing bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy. It is important to investigate the classification of bile duct injury and its preventive measures.KEY WORDS bile duct injury；laparoscopic cholecystectomy；prevention随着经济发展，生活水平的提高，人们的饮食结构发生了变化，胆石症发病率高达5%～10%。
而关于胆石成因近年来的研究无重大突破，期望通过服药治愈胆结石还难以成为现实。
创始于1882年的手术切除胆囊仍然是胆结石的主要治疗手段，但在胆囊切除术治愈胆石症的同时，会不时发生胆管损伤，开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）的胆管损伤发生率为0.2%～0.3%。
1987年法国Philippe Mouret在全球率先成功开展腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），随后迅速普及到全世界，因其创伤小、恢复快，深得业界和患者的欢迎。
然而，LC胆管损伤发生率高达0.5%，是OC的2倍[1-2]。
在美国和英国，34%～49%的普外科医师在手术中曾造成至少1～2次的胆管损伤[3-4]。
胆管损伤必须及时诊断和处理，延迟诊断可造成胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎，甚至脓毒血症和多器官功能衰竭等，不仅增加损伤修复术后并发症和胆管再狭窄发生率，甚至危及患者生命。
准确评估患者的胆管损伤状况并作出合理分型，对于选择恰当的治疗时机和最佳的治疗方案尤为重要[5]。
本文就胆管损伤分型和胆管损伤预防进行讨论。
1 胆管损伤分型胆道外科学家已经提出10余种胆管损伤的分型系统。
其中Bismuth分型是在开腹手术时代提出的胆管损伤分型系统，该法依据损伤位置的高低和胆管汇合部的完整性将损伤性胆管狭窄分为5型，从而帮助手术医师在实施胆道重建手术时选择恰当的修复技术。
Ⅰ型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残端长度≥2 cm；Ⅱ型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度Stewart-Way分类：这种分类根据损伤机制和解剖包括4类。
Ⅰ类指不完全切断胆管且无胆管组织缺失，患病率为7%。
损伤的第1个机制是对胆囊管与肝总管误导、误识，结果只有很小的胆管组织缺失而非胆管的完整部分；第2个机制是指肝总管外侧损伤，胆管造影显示胆囊管开口过分延伸导致胆管外侧损伤；前者占Ⅰ类的72%，后者占28%。
Ⅱ类是肝总管外侧损伤导致狭窄或胆漏，是热损伤和手术钳夹管道的结果，发生率为2%，其中18%合并肝动脉损伤，T管相关的损伤包括在这一类。
Ⅲ类最常见（占61%），显示肝总管横断损伤，可进一步分为Ⅲa（肝总管留有残端）、ⅢB（损伤在汇合部）、Ⅲc（汇合部损失）和Ⅲd（损伤位于汇合部以上2级肝管）。
Ⅲ类损伤常发生在OC时，肝总管和胆囊管混淆，导致肝总管完全切除，27%的此类病例伴随肝右动脉损伤发生。
Ⅳ类描述右（68%）和右副（28%）肝管损伤伴随肝右动脉损伤（60%），偶尔包括肝总管汇合处（4%）的肝管损伤，除了副右肝管受损，Ⅳ类损伤发生率为10%[9]（图2）。
Hannover分型发表于2007年，但在国际文献中鲜见报道。
它将损伤分型联系到汇合部，也包括血管损伤，共分为5个亚型。
A型指胆囊和（或）胆囊床漏；B型指外科手术中夹子引起的完全或不完全阻塞；C型为侧切线伤；D型指一段胆总管的完全损伤，强调其与汇合部的距离，也涉及肝动脉和门静脉合并伤；E 型指距汇合部不同长度的晚期胆管狭窄[9]（图3）。
Bektas等[9]认为在区分能力上，Hannover分型区分了21种不同的损伤类型，而35%的患者无法用Stewart分型进行分类。
在与肝切除的相关性上，使用Hannover分型、Stewart分型和Siewert分型有统计学差异。
Bektas等[9]认为这是由于这些系统均对合并的血管损伤进行分类的原因。
对于不同损伤类型与是否需要高位胆肠吻合之间，用Hannover分型和Strasberg-Bismuth分型有统计学差异。
其原因可能在于这两种分型均对胆管损伤的位置尤其是损伤位于汇合部以下、汇合部或是汇合部以上胆管均有详细分类。
近年多篇报道应用Strasberg分型指导胆管损伤修复，取得良好疗效[10-13]。
Strasberg分型似乎在临床实践中得到更多学者的认可。
目前，国际上都仅针对OC所引起的胆管损伤进行分型，尚缺乏全面和准确涵盖各种胆管损伤病理特征、对各类胆管损伤防治和预后评估有指导意义的分型方法。
中华医学会外科分会胆道外科学组基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略，将胆管损伤分为3型4类[14]。
I型损伤（胰十二指肠区胆管损伤）：根据胆管损伤部位以及是否合并胰腺和（或）十二指肠损伤可分为3个亚型，I1型为远段胆管单纯损伤；I2型为远段胆管损伤合并胰腺和（或）十二指肠损伤；I3型为胆胰肠结合部损伤。
Ⅱ型损伤（肝外胆管损伤）：指位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。
依据损伤的解剖平面将Ⅱ型损伤分为4个亚型：Ⅱ1型，汇合部以下至十二指肠上缘的肝外胆管损伤；Ⅱ2型，左右肝管汇合部损伤；Ⅱ3型，1级肝管损伤[左和（或）右肝管]；Ⅱ4型，2级肝管损伤。
Ⅲ型损伤（肝内胆管损伤）：指3级和3级以上肝管损伤，包括在肝实质外异位汇入肝外胆管的副肝管和变异的3级肝管损伤以及来源于胆囊床的迷走肝管损伤。
依据胆道损伤的病变特征将其分为4类：a类为非破裂伤（胆道管壁保持完整的损伤，包括胆管挫伤以及因缝扎、钛夹夹闭或其他原因造成的原发性损伤性胆管狭窄）；b类为裂伤；c类为组织缺损；d类为瘢痕性狭窄（指胆管损伤后因管壁纤维化而形成的继发性胆管狭窄）。
患者的具体分型可由以上分型、分类组合确定，如Ⅱ2-c型为汇合部胆管损伤伴组织缺损，Bismuth I型和Ⅱ型胆管损伤均属Ⅱ1-d型，此分型的合理性和对临床工作的指导意义还有待实践检验。
2 胆管损伤的预防胆管损伤一旦发生，对于医患双方都是非常沉重的事件，所以在外科临床实践中，特别在LC手术中预防胆管损伤尤为重要。
胆管损伤的预防重在适应证的选择、术前对术中可能遇到的困难充分评估、手术方法的选择等，手术医师要具备良好的胆道外科素养，熟知胆道外科的经验和有处理术中危机情况的能力，遵循避免胆囊切除和上腹部手术误伤肝外胆管的手术法则，手术中对病变复杂性应作进一步评估，预见可能会遇到的难处，切忌在技术能力不够充分的情况下，勉为其难地行LC而造成不良后果。
Lawrence等[15]提出的预防胆管损伤经验法则包括优化成像和使用高质量成像设备。
初始步骤和目标是在开始解剖前使用胆囊三角定位，找到三角内胆囊管，侧向牵拉胆囊漏斗横向打开胆囊三角，廓清胆囊漏斗的内侧壁，确保胆囊管能被追踪到胆囊基底部，打开胆囊和胆囊之间的任何细微的组织平面推定胆囊管，真正的胆囊管可能隐藏在那里。
事实上，按建议解剖的可能是胆总管而非胆囊管，特别是用1个标准的M/L夹（9 mm）不能完全夹闭此管道，且管道可以追溯到十二指肠后方没有中断均提示可能是胆总管。
另外，大动脉也隐藏在此管道后面-右肝动脉走行在胆总管后方。
在解剖过程中会遇到额外的淋巴和血管结构，而致近端肝管不可分辨；当炎症和黏连导致手术困难，胆道解剖结构不清时，胆道解剖异常被怀疑，弄清异常真伪还需行术中胆道造影证实。
为避免管道结构意外伤害，一旦给组织结构上夹子，这个结构必须是充分游离的，闭合的夹子顶端不可包含其他组织。
如果需要的夹子超过8个，提示手术出血，足以警告LC 需中转为开腹。
考虑需要输血，提示手术必须中转LC为开腹手术。
当炎症和出血掩盖解剖结构时要终止LC行开腹手术。
每个人都难以避免解剖错觉，这也是胆管损伤的原始起因。
经验、知识和医师掌握的手术技术不足以避免这种并发症的发生。
Saxon等[16]新近发表了LC检查表，期望通过标准化操作减少或避免胆管损伤的发生，包括：①手术前手术医师复习肝功能和放射影像检查结果，确定胆囊是否萎缩；②开始解剖前手术医生与助手确定胆囊底向10点钟方向牵拉，提起Hartmann袋，越过Ⅳ肝段肝蒂，确定自Rouviere沟至Ⅳ肝段基底的连线，辨清解剖安全平面，覆盖肝胆三角腹膜的后叶能被松解；③在夹闭胆囊管之前手术医师与助手确定解剖图像是否正确，医师需考虑施行术中胆道造影，并与助手确定对比剂流入十二指肠、近段肝管清晰可辨、最近的3支肝管可见（包括右后叶肝管）、胆总管内无充盈缺损和胆囊管内螺旋瓣存在。
总之，胆管损伤是胆囊切除手术最严重的并发症之一。
及时确诊和分型，据此采取合适的治疗方法，能提高治愈率和减少病残率。
而最根本的措施在于掌握胆囊切除的适应证，熟悉胆道正常解剖和变异，遵循手术操作规程，预防胆管损伤的发生。
参考文献[1] Karvonen J，Gullichsen R，Laine S，et al. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy：primary and long-term results from a single institution[J]. Surg Endosc，2007，21（7）：1069-1073.[2] Waage A，Nilsson M. Iatrogenic bile duct injury：a populationbased study of 152 776 cholecystectomies in the Swedish inpatient registry[J]. Arch Surg，2006，141（12）：1207-1213.[3] Archer SB，Brown DW，Smith CD，et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy：results of a national survey[J]. Ann Surg，2001，234（4）：549-558.[4] Francoeur JR，Wiseman K，Buczkowski AK，et al. Surgeons’anonymous response after bile duct injury during cholecystectomy[J]. Am J Surg，2003，185（5）：468-475.[5] Stewart L. Latrogenic biliary injuries：identification，classification，andmanagement[J]. Surg Clin North Am，2014，94（2）：297-310.[6] Bismuth H，Majno PE. Biliary strictures：classification based on the principles of surgical treatment[J]. World J Surg，2001，25（10）：1241-1244.[7] 黄志强. 关于胆管损伤的分类[J]. 中国微创外科杂志，2004，4（6）：449.[8] Strasberg SM，Hertl M，Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]. J Am Coll Surg，1995，180（1）：101-125.[9] Bektas H，Schrem H，Winny M. Surgical treatment and outcome of iatrogenic bile duct lesions after cholecystectomy and the impact of different clinical classification systems[J]. Br J Surg，2007，94（9）：1119-1127.[10] Ibrarullah M，Sankar S，Sreenivasan K，et al. Management of bile duct injury at various stages of presentation：experience from a tertiary care centre[J]. Indian J Surg，2015，77（2）：92-98.[11] Hajjar NA，Tomus C，Mocan L，et al. Management of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy：long-term outcome and risk factors infuencing biliary reconstruction[J]. Chirurgia（Bucur），2014，109（4）：493-499.[12] Alvarez FA，de Santiba？es M，Palavecino M，et al. Impact of routine intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy on bile duct injury[J]. Br J Surg，2014，101（6）：677-684.[13] Pekolj J，Alvarez FA，Palavecino M，et al. Intraoperative management and repair of bile duct injuries sustained during 10，123 laparoscopic cholecystectomies in a high-volume referral center[J]. J Am Coll Surg，2013，216（5）：894-901.[14] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆管损伤的诊断和治疗指南（2013版）[J]. 中华消化外科杂志，2013，1l（2）：81-95.[15] Way LW，Stewart L，Gantert W，et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries：analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective[J]. Ann Surg，2003，237（4）：460-469.[16] Connor SJ，Perry W，Nathanson L，et al. Using a standardized method for laparoscopic cholecystectomy to create a concept operation-specific checklist[J]. HPB（Oxford），2014，16（5）：422-429.。
