述评肝门胆管癌手术中的关键技术彭承宏，邓侠兴，张天【关键词】肝门胆管癌；手术【中图分类号】Ｒ735．7【文献标识码】C【文章编号】1006-4761（2014）05-0321-03【作者单位】上海交通大学附属瑞金医院，上海200025肝门胆管癌是胆管细胞恶性肿瘤的常见类型，而手术根治是其获得长期生存的唯一机会。
但由于肝门区重要结构多、解剖复杂且肿瘤侵袭性强都给肿块的切除以及胆道重建带来了很大的难题。
本文旨在按照肝门胆管癌手术中的关键步骤及结合国内外同行的经验来探讨肝门胆管癌的手术技巧。
1解剖概要肝门胆管癌主要集中于肝门部即左右肝管交汇处至胆总管这一部，临床上其分型有多种，目前多采用Bismuth 分型。
肝门处三大管道位置一般是左右肝管在前，左右肝动脉在中间，左右支门静脉在后，通常是左右肝管汇合点最高，左右门静脉次之，左右肝动脉汇合点最低。
在肝门处，肝动脉、胆管及门静脉不存在于同一水平面，故肝门部干板系统（肝门板、静脉板及胆囊版）的解剖十分重要。
由于肝门部结构变化较多，肝管、门静脉、肝动脉时有变异，为我们肿块的切除以及胆道重建造成了一定困难，故尚需在术中仔细辨认结构，以免造成不必要的损伤而影响手术进程。
2肿瘤切除2．1肿块探查及可切除性的判定术前检查可以为我们提供一个可切除与否的初步判断，但最终的判断还是需要外科医生通过术中探查来确定。
目前，我们比较供认的可切除标准为：1．胆管梗阻水平和范围。
2．血管侵犯程度3．肝萎缩程度4．远处转移与否。
我们常规选择右上腹反L 切口进腹，自动悬吊拉钩充分暴露视野。
首先探查腹腔内有无明显转移灶，而后探查肝门部周围初步判断肿块浸润程度，随后对相关淋巴结进行探查，最后探查肿块大小、浸润范围以及与周围胆管、重要血管的关系。
有时无法在手术初始就能判断清楚肿块范围，常需在手术过程中逐步判明，通过判断肿块浸润肝脏和肝门部大血管的程度，一般可判明肿块可切除性。
我们常规需按肝门板途径探查，但肝门胆管癌常伴有於胆，胆道反复炎症造成的纤维化常使肝门结构混乱，暴露不清，此时我们可采用牵开或切除肝方叶及肝脏劈开等方式增加显露。
重点探查肿块上下缘以及血管受累情况。
暴露左肝管时，由于Ⅲ、Ⅳ段间肝桥的阻挡，故常需切断，判断肝管是否存在肿瘤浸润，常需根据胆管质地，质地柔软说明浸润不明显，反之存在胆管浸润。
判定肝动脉或门静脉受累时，不能仅凭肿块与管壁的粘连就判定血管受侵从而行血管切除，其病理往往表现为粘连。
故在术中应尽可能尝试分离血管而减少不必要的血管中间达到缩小手术创伤、减少并发症发生的目的。
2．2手术方式的选择肝十二指肠韧带的骨骼化肿块切除的关键技术，一旦确定肿块存在根治条件，则于肝十二指肠远端向近端进行清扫。
我们常于十二指肠上端离断胆总管，远端胆管缝闭，顺势清扫十二指肠后方及胰腺上方淋巴结，并向近端进行清扫。
肝十二指肠韧带内的骨骼化关键在于肝动脉的门静脉的游离。
我们常需打开肝十二指肠韧带前壁，找到肝固有动脉并向左牵拉，顺其走行向远端游离至左右支分叉处。
将胆总管向右牵拉，在胆总管及肝动脉后方找到门静脉主干，向近肝脏端分离制左右支分叉处。
肝十二指肠韧带内其余组织可与肿块一并切除。
肝门处门静脉左右支、肝动脉左右支及肝管左右支分属不同平面，故三者的解剖是我们肝十二指肠韧带内结构骨骼化的重难点，也是肿块切除的关键。
肝门胆管癌是选择联合肝切除还是仅行局部切除常是外科医生难以抉择的问题。
目前，目前国内外多以Bismuth 分型来决定手术切除范围。
Bismuth Ⅰ、Ⅱ型可行肿瘤局部切除，Ⅲ型需行肿块切除+肝切除术，Ⅲa 型行右半肝切除，Ⅲb 型行左半肝切除123肝胆外科杂志2014年10月第22卷第5期Journal of Hepatobiliary Surgery ，Vol ，22，No．5，Oct．2014术，Ⅳ肿瘤则应根据肿瘤浸润情况行扩大肝切除或行全肝切除及原位肝移植术。
若有远处转移、双侧肝内转移，双侧二级以上肝管受累、肝固有动脉主干或左右同时受累或双侧门静脉或主干受累时，均应放弃根治手术行姑息手术可（胆肠吻合旁路手术或支架引流）等。
由于手术根治是肝门胆管癌获得长期生存的唯一手段，故力争达到Ｒ0切除就显得十分重要。
肝门胆管癌常沿胆管方向黏膜下浸润，其向肝内浸润范围平均16.8mm，向十二指肠方向浸润平均6.5mm。
这就使得我们在切除肿瘤时很难保证肝脏端切缘阴性。
同时由于肝内胆管主干短、分叉多，保证切缘阴性的同时使得切面有数量众多的胆管开口从而对胆肠吻合造成了极大困难，增加了术后胆道并发症的风险。
联合半肝切除既保证了切缘阴性，同时切除后胆管开口少便于吻合［1］，故笔者积极主张行肝门胆管癌手术中联合半肝切除术甚至扩大肝切除。
但半肝切除同样面临剩余肝体积问题，尤其是对存在肝硬化的患者，术后有发生肝衰等问题，故术前需行剩余干体积测定从而判断患者是否可以承受半肝切除。
此外，行肝切除时常需行血流阻断，手术中宜使用半肝血流阻断而尽量避免使用全肝血流阻断。
2．3尾状叶的处理由于尾状叶胆管开口距左右一级肝管尤其是左肝管较近，故肿块常侵犯尾状叶肝管，故笔者认为联合尾叶切除是必要的。
当存在侵犯尾状叶侵犯证据，则行尾状叶切除，当肿块侵犯左肝管，则不管尾状叶是否存在肉眼下侵犯表现都必须行尾状叶切除。
2．4门静脉的处理门静脉切除重建技术的应用使得肝门胆管癌切除比率大大提高，但该技术应用的前提是肿瘤存在根治条件。
良好的门静脉重建要保证切缘阴性及吻合无张力。
大多数门静脉重建采用端端吻合，少数情况若端端吻合张力高需采用自体静脉移植替代如左肾静脉、髂内静脉等。
吻合时采用6-0prolene缝线行连续缝合，均一针距和边距，助手应不断用肝素盐水冲洗创面，操作时避免血管扭曲，在最后一针打结时松开近端止血钳，可见血管迅速充盈及吻合口喷血。
吻合时边距不宜过大、血管不宜内翻过多从而造成吻合口狭窄。
术后应常规抗凝防止门静脉血栓形成。
2．5肝动脉的处理肝动脉是否需要重建历来是大家争论的一个焦点。
笔者认为，如果存在肝动脉侵犯则应积极行肝动脉切除重建，原因如下：1．有研究表明，如完全离断肝动脉而不行重建，其胆道并发症如胆漏、肝脓肿等发生率为100%。
2．虽然肝动脉只占供肝血流的40%，但对于长期於胆及肝硬化患者，肝动脉供血对于整个肝脏则起着至关重要的作用，盲目切除可能产生严重不良后果［2］。
如肿瘤未侵犯肝动脉左右支原则上可行肝动脉切除重建。
从临床经验来看，切除长度小于1cm可采用断端直接行端端吻合，若切除长度大于1cm小于2cm，可在十二指肠球部后方游离胃十二指肠动脉约2cm，离断后远端缝闭，近端上翻直接与远端肝动脉断端行断端吻合。
由于GDA与肝动脉管径粗细及管壁强度相差不多，故对吻合后血流动力学影响较小，并发症相对较少。
肝动脉切除超过2cm则需行自体静脉替代移植，但由于其与肝动脉本身血管差异较大，故很容易在术后发生动脉瘤等风险。
吻合时应尽量避免动脉断端内膜剥脱等损伤，需在医用放大镜或显微镜条件下进行吻合。
选用7-0或8-0prolene缝线，进行连续缝合或间断缝合，若血管直径不足3mm，宜使用间断缝合。
吻合过程中应看清每一针的间距和边距，助手需不断行肝素盐水冲洗断端，以防血栓及剥脱内膜碎片残留，最后一针打结时放开动脉近端，见血管充盈，吻合口喷血。
若联合门静脉重建，需先行门静脉重建再行肝动脉重建从而尽量减少肝脏缺血时间。
3胆道重建3．1胆道内或外引流的选择肿瘤切除术后的胆道重建历来是困扰外科医生的难题，力争完成胆肠吻合是所有外科医生的共识。
但有时肝脏切面胆管众多，距离较远，无法拉拢成型，若直接将空肠粘膜直接与肝实质缝合虽然可以保证引流但却无法达到胆管与空肠粘膜对粘膜的连续性，更是忽略的胆肠精确吻合的原则。
故笔者认为，对于BismuthⅢ型和Ⅳ型的患者采用肿块局部切除的方式，若切除后肝脏切面胆管众多，胆肠吻合困难且患者预期寿命不长的患者则不勉强行胆肠吻合而采用置放引流管采用胆道外引流，既解除了梗阻，又利于减少并发症的发生而快速康复。
3．2胆道重建方式目前我们仍沿用胆肠Ｒoux-Y这一经典吻合方式，如何完成胆管对空肠粘膜对粘膜这一精确吻合(下转第370页)是手术结束停止输注后没有镇痛效应，可在术后改用镇痛剂量输注，防治因疼痛引起相关并发症［5］。
丙泊酚是一种短效静脉全麻药，起效快、作用时间短、血浆清除率高、血药浓度降低快、恢复迅速平稳、不良反应少，可广泛应用于诱导、维持和静脉复合麻醉，但大剂量应用对心血管和呼吸有一定的抑制作用［6］。
多种药物复合应用，完善止疼和降低机体应激反应，有利术中根据老年病人的病情变化调控麻醉深浅和术后进行呼吸支持治疗。
我科采用静脉持续微量泵滴注瑞芬太尼复合异丙酚用于静脉麻醉行老年病人腹腔镜胆囊术，丙泊酚等维持老年病人麻醉，手术快结束时缓慢降低药物浓度避免苏醒过程的延长，采取瑞芬复合丙泊酚的全静脉麻醉方式，麻醉诱导力求平稳，术中应注意控制气道压力，增加呼吸频率或减少潮气量量等方法防止高碳酸血症血症，减少二氧化碳气腹的刺激，减小麻醉中血压波动和心率的变化，减少心脑血管意外的机会［7］。
患者及时合适时间停药，清醒快拔管早，清醒质量高。
瑞芬太尼良好的镇痛减少了血压的波动，瑞芬太尼组（A组）血压波动小，心率变化小，拔管时间短及苏醒评分高，麻醉过程平稳，时效短，脏器毒性低，麻醉中镇痛效果好，生命体征平稳，靶注可调性高，患者术毕苏醒快，多种短效药物小剂量应用清醒质量高，不良反应少，是值得推荐的理想麻醉方式。
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