胆管空肠Roux-Y式吻合术

胆管空肠Roux-Y 式吻合术胆管空肠Roux-Y 式吻合术[适应证]1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。

2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。

3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。

4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。

5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。

6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。

7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。

[术前准备]1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。

2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。

3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。

⑴在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口⑵双侧狭窄作“Y”形切开⑶肝胆管狭窄的成形示意⑷肝胆管狭窄成形示意⑸复杂肝胆管狭窄成形⑹在十二指肠上缘切断胆总管⑺关闭胆总管的远端⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合⑾胆管与空肠作单层外翻缝合⑿T 形管经空肠引出⒀胆管与空肠吻合完毕图1 胆管空肠Roux-Y 式吻合术4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。

5.需注意凝血机制障碍的纠正。

6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。

7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。

8.术晨下胃肠减压管。

[麻醉]一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。

[手术步骤]1.体位仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。

2.切口右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。

3.探查与显露进入腹腔，先行探查，确认胆道病变及有行胆管空肠Roux-Y式吻合术的指征后，按胆总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总管区。

胆管空肠Roux—en—Y吻合术的临床应用探讨探讨胆管空肠Roux-en-Y吻合术的利弊，从胆管空肠Roux-en-Y吻合术的适应症、术式的选择、手术操作及并发症等方面进行探讨，评价该术式的优点及缺点，以便临床医生掌握该术式的并发症，选择和应用好该术式。

标签：胆管空肠Roux-en-Y 吻合術；适应症；并发症胆管空肠Roux-en-Y吻合术在临床治疗胆道良、恶性病变引起的胆道梗阻，重建胆汁引流通道等方面起着非常重要的作用，是一种重建胆肠通道的有效方法，但该术式破坏了人体正常的胆道解剖和生理结构，导致oddis括约肌功能丧失、胆汁永久性改道、胆管癌和肠道细菌易位等近期与远期并发症。

探讨其术式的利弊，以便能更好掌握胆管空肠Roux-en-Y吻合术，充分发挥其在胆道外科中的应用。

1胆管空肠Roux-en-Y 吻合术的适应症及禁忌症1.1适应症①肝外胆管肿瘤、胆道损伤、医源性胆道狭窄等切除或修复手术后胆管缺损过大，不能行对端吻合者；②先天性胆道闭锁、胆总管囊肿等疾病，手术切除囊肿、部分胆管后，不能行对端吻合者；③晚期壶腹周围、胰头恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸者；④胰十二指肠切除术后，胆管空肠端-侧吻合，重建消化道；⑤因结石嵌顿、外伤、肿瘤及其他原因致Oddis括约肌功能受损时[1]，抗返流机制消失，重建消化道，起抗返流作用。

1.2禁忌①年老、衰弱不能耐受手术者；②吻合口上端胆管有严重狭窄不能解除者，行胆管空肠Roux-en-Y 吻合不能达到引流胆汁、改善肝脏功能作用者。

2手术方式2.1切开取石及切除囊肿、肿瘤经右上腹经腹直肌切口或肋缘下斜切口均可，显露和切开肝外胆管，探查并取净结石，解除狭窄或显露肝外胆管切除囊肿和肿瘤等，冲洗、清理胆管。

2.2空肠”Y”襻的制备在十二指肠空肠韧带下方20～30 cm处，选择适当的空肠系膜血管弓切断，结扎相应的血管，横断空肠。

游离空肠Y襻，以不影响Y 形襻的血供与胆管吻合无张力为原则。

手术记录：肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术术前及术后诊断术前诊断：肝门部胆管癌，胆囊结石并慢性胆囊炎术后诊断：肝门部胆管癌，胆囊结石并慢性胆囊炎，胆总管结石手术方式本次手术主要包括以下三种方式：肝门部胆管癌切除术、胆囊切除术以及胆肠Roux-en-Y吻合术。

1.肝门部胆管癌切除术：此手术采用腹部右上象限的J形切口，将病变胆管及其周围组织一并切除，包括尾状叶的右半部分。

切除后，使用生理盐水冲洗创口，并采用缝合和放置引流管的方式进行创面处理。

2.胆囊切除术：采用经典的Kocher切口入路，解剖并显露胆囊三角区，分别分离和结扎胆囊动脉和胆囊管，将胆囊从肝脏中切除。

然后将肝脏和胆囊创面进行清洗并关闭。

3.胆肠Roux-en-Y吻合术：取一段空肠进行吻合，将胆道远端与空肠近端进行端侧吻合，将空肠袢逆时针旋转90°后与胆道近端进行端侧吻合。

吻合完成后，生理盐水冲洗创口，并将各个吻合口用精细缝合线缝合，避免渗漏。

然后缝合上腹部切口。

麻醉方式本手术采用气管插管的全身麻醉方式，同时行静脉穿刺以方便药物和液体的输入。

手术经过1.麻醉后患者取平卧位，常规消毒铺巾。

2.手术开始后，首先进行肝门部胆管癌切除术。

在专业医师的指导下，采用J形切口入路，逐步分离病变组织和胆管，确保完全切除病变组织。

3.完成肝门部胆管癌切除术后，开始进行胆囊切除术。

通过Kocher切口入路，逐步分离胆囊三角区，结扎并切除胆囊动脉和胆囊管，将胆囊从肝脏中切除。

然后对肝脏和胆囊创面进行清洗并关闭。

4.接着进行胆肠Roux-en-Y吻合术。

先找到可供吻合的胆道远端和空肠近端，进行端侧吻合。

然后旋转空肠袢90°后与胆道近端进行端侧吻合。

完成后用生理盐水冲洗创口，缝合各个吻合口，避免渗漏。

5.最后缝合上腹部切口，并放置引流管以方便术后引流。

术后注意事项1.术后需密切观察患者的生命体征，包括心率、血压、体温等指标的变化。

∗基金项目:南通市科学技术局基础科学研究计划项目(编号: JCZ21150)作者单位::226500江苏省如皋市南通大学附属如皋人民医院肝胆胰外科(周红飞,顾宏,沙德胜);附属医院肝胆外科(陈钟)第一作者:周红飞,男,43岁,大学本科,主治医师㊂E-mail:cg -108@通讯作者:陈钟,E-mail:chenz9806@ ㊃胆石症㊃胆管空肠Roux-en-Y吻合联合皮下空肠盲袢埋藏术治疗肝胆管结石患者疗效研究∗周红飞,陈钟,顾宏,沙德胜㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀观察采取胆管空肠Roux-en-Y吻合联合皮下空肠盲袢埋藏术治疗肝胆管结石患者的疗效及外周血T淋巴细胞亚群的变化㊂方法㊀2012年1月~2021年6月我院收治的165例肝胆管结石患者,其中89例接受胆管空肠Roux-en-Y吻合术,另76例接受胆管空肠Roux-en-Y吻合联合皮下空肠盲袢埋藏术治疗㊂采用ELISA法检测血浆皮质醇(COR)水平,使用流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群㊂结果㊀联合手术组手术时间为(258.5ʃ36.7)min,显著长于吻合术组ʌ(221.1ʃ32.5)min,P<0.05ɔ,而两组术中出血量㊁术后排气时间和住院日比较,无显著性差异ʌ分别为(270.4ʃ51.4)ml㊁(3.9ʃ0.7)d和(8.0ʃ1.4)d对(278.4ʃ52.3)ml㊁(3.8ʃ0.7)d和(7.3ʃ0.7)d,P>0.05ɔ;在术后1w,联合手术组血清TBIL㊁ALT㊁GGT和COR水平分别为(16.5ʃ3.8)μmol/L㊁(54.4ʃ14.1)g/L㊁(184.3ʃ34.2)U/L和(241.7ʃ43.5)nmol/L,与吻合术组比无显著性差异ʌ分别为(13.2ʃ4.0)μmol/L㊁(49.6ʃ12.4)g/L㊁(179.5ʃ32.5)U/L和(242.7ʃ44.0)nmol/L,P>0.05ɔ;联合手术组外周血CD3+和CD4+细胞百分比及CD4+/CD8+细胞比值分别为(58.2ʃ6.5)%㊁(37.2ʃ4.3)%和(1.2ʃ0.2),与吻合术组比无显著性差异ʌ分别为(57.2ʃ6.2)%㊁(36.4ʃ4.3)%和(1.2ʃ0.3),P>0.05ɔ;联合手术组胆漏发生率为1.3%,显著低于对照组的10.1%(P<0.05);在术后1年,吻合术组结石率为10.1%,联合手术组为7.9%(P>0.05),后者经盲袢手术取石,得到清理㊂结论㊀采取胆管空肠Roux-en-Y吻合联合皮下空肠盲袢埋藏术治疗肝胆管结石患者有助于方便快捷地清理复发结石,对机体无更多的不良影响㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝胆管结石;胆管空肠Roux-en-Y吻合术;皮下空肠盲袢埋藏术;皮质醇;治疗㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.04.033㊀㊀Convenient clearance of recurred stone in patients with hepatolithiasis undergoing Roux-en-Y choledochojejunostomyand subcutaneous buried blind jejunal loop㊀Zhou Hongfei,Chen Zhong,Gu Hong,et al.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,People's Hospital,Affiliated to Nantong University,Rugao226500,Jiangsu Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to observe the efficacy of Roux-en-Y cholangiojejunostomy and subcutaneous buried blind jejunal loop in the treatment of patients with hepatolithiasis.Methods㊀A total of165patients with hepatolithiasis were admitted to our hospital between January2012and June2021,and the Roux-en-Y cholangiojejunostomy was performed in89cases and the Roux-en-Y cholangiojejunostomy and subcutaneous buried blind jejunal loop was done in76cases. Plasma cortisol(COR)level was detected by ELISA,and the peripheral blood T lymphocyte subsets were measured by flow cytometry.Results㊀The operation time in the combination surgery group was(258.5ʃ36.7)min,much longer than[(221.1ʃ32.5)min,P<0.05]in the anastomosis group,while there were no significant differences as respect to the intraoperative blood loss,postoperative exhaust time and hospital stay between the two groups[(270.4ʃ51.4)ml,(3.9ʃ0.7)d and(8.0ʃ1.4)d vs. (278.4ʃ52.3)ml,(3.8ʃ0.7)d and(7.3ʃ0.7)d,respectively,P>0.05];one week after the operation,serum bilirubin,ALT, GGT and COR levels in the combination group were(16.5ʃ3.8)μmol/L,(54.4ʃ14.1)g/L,(184.3ʃ34.2)U/L and(241.7ʃ43.5)nmol/L,not significantly different compared to[(13.2ʃ4.0)μmol/L,(49.6ʃ12.4)g/L,(179.5ʃ32.5)U/L and (242.7ʃ44.0)nmol/L,respectively,P>0.05]in the control;the percentages of peripheral blood CD3+anc CD4+cells as well asthe ratio of CD4+/CD8+cells were(58.2ʃ6.5)%,(37.2ʃ4.3)%and(1.2ʃ0.2),not significantly different as comparedto[(57.2ʃ6.2)%,(36.4ʃ4.3)%and(1.2ʃ0.3),respectively,P>0.05]in the control group;the incidence ofbile leakage in the combination surgery group was1.3%,muchlower than10.1%(P<0.05)in the control;one year after theoperation,the recurrence rate of stone in the control group was10.1%,and that was7.9%(P>0.05)in the combinationsurgery group,and the stone was successfully removed by through the buried blind jejunal loop.Conclusion㊀The Roux-en-Y choledochojejunostomy and subcutaneous buried blind jejunal loop is efficacious in the treatment of patients with hepatolithiasis, which might be convenient for repeated removal of residual stones and recurrent stones.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Hepatolithiasis;Roux-en-Y choledochojejunostomy;Subcutaneous buried blind jejunal loop; Cortisol;Therapy㊀㊀肝胆管结石属于肝胆外科较为常见的良性疾病㊂有报道称,亚洲部分地区肝胆管结石发生率约为3.1%~21.2%[1]㊂现阶段,手术仍为临床治疗肝胆管结石患者最有效的手段之一,比如肝叶切除术㊁胆肠吻合术㊁胆道探查联合T管引流术等[2]㊂研究指出,胆管空肠Roux-en-Y吻合术是多种胆肠引流操作方法中最佳的方式之一,已成为治疗肝胆管结石患者主要的术式[3]㊂因为肝胆管结石患者在术后存在结石残留和复发的风险,在很多患者术后仍需建立通路以便于进入胆道处理残余或复发结石㊂当前,尚无指南明确提示在进行胆肠吻合时需要实施皮下空肠盲袢操作㊂有研究指出,胆肠吻合联合皮下空肠盲袢能够降低术后胆漏发生率[4]㊂本文探讨了采用胆管空肠Roux-en-Y吻合联合皮下空肠盲袢埋藏术治疗肝胆管结石患者的疗效,并检测了血浆皮质醇(cortisol,COR)和外周血T淋巴细胞亚群的变化,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1一般资料㊀2012年1月~2021年6月我院收治的肝胆管结石患者165例,男性76例,女性89例;年龄为30~82岁,平均为49.7ʃ8.2岁㊂诊断符合‘肝胆管结石病诊断治疗指南“[5]的标准㊂排除标准:(1)合并严重的脏器功能障碍;(2)合并血液系统疾病㊁自身免疫性疾病;(3)恶性肿瘤;(3)肝胆管结石术后复发㊂将患者分成两组,两组性别㊁年龄㊁体质指数(body mass index,BMI)㊁结石分布㊁糖尿病㊁胆道狭窄和胆总管结石情况等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性㊂本研究符合‘赫尔辛基宣言“及其附录准则,患者及其家属签署知情同意书㊂1.2手术方法㊀一组患者接受常规胆管空肠Roux-en-Y吻合术,予以胆囊切除㊂将胆总管切开,并在胆道镜引导下,使用液电碎石机,充分取尽结石,确定解除梗阻后,实施胆管空肠Roux-en-Y吻合操作,保持端侧吻合;另一组患者接受胆管空肠Roux-en-Y吻合联合皮下空肠盲袢埋藏术,胆管空肠Roux -en-Y吻合术操作同前㊂于空肠盲袢1cm处,有效切开肠管,放置蕈状管,使用可吸收线,将盲袢固定在所作切口左侧腹膜,并在固定部位放置两枚银夹标记,然后将其埋藏在最靠近胆肠吻合口部位的切口皮下㊂在术后4~6周,接受胆道镜检查㊂将胆道镜经窦道进入相应空肠盲袢,同时结合超声准确定位结石,确保结石被全部取出㊂如果仍未取尽,则分次取石,直到完全取尽为止㊂当发现结石复发,则于X线片或超声检查定位下准确找到银夹位置,并在腹壁定位,找出之前埋藏的空肠盲袢,使用胆道镜进入盲袢,完成取石操作㊂术后,给予两组常规抗感染㊁补液和营养支持干预,指导患者早期下床活动㊂1.3指标检测㊀采用ELISA法检测血浆皮质醇(COR)水平(上海酶联生物科技有限公司);使用贝克曼库尔特公司提供的Gallios型流式细胞仪测定外周血CD3+㊁CD4+㊁CD4+/CD8+细胞比值;使用山东博科生物产业有限公司提供的BK-600型全自动生化分析仪检测血生化指标㊂1.4统计学分析㊀应用IBM SPSS Statistics24.0软件行统计学分析,对正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用独立t检验㊂计数资料的比较采用x2检验㊂P<0.05表示差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1两组一般资料比较㊀两组性别㊁年龄㊁BMI㊁结石分布㊁合并糖尿病㊁胆道狭窄和胆总管结石等一般资料比较无显著性差异(P>0.05,表1)㊂2.2两组围术期指标比较㊀联合组手术时间显著长于吻合术组(P<0.05),而两组术中出血量㊁术后排气时间和住院日比较无显著性差异(P>0.05,表2)㊂2.3两组肝功能和血浆COR水平比较㊀组术前和术后1w,两组血清肝功能指标和血浆COR水平比较无显著性差异(P>0.05,表3)㊂2.4两组外周血T淋巴细胞亚群比较㊀在术前和术后1w,两组外周血CD3+和CD4+细胞百分比及CD4+/CD8+细胞比值比较无显著性差异(P>0.05,表4)㊂表1㊀两组一般资料[%,(xʃs)比较例数男性年龄(岁)BMI(kg/m2)结石分布右肝左肝左右肝糖尿病胆道狭窄胆总管结石联合手术7635(46.1)50.0ʃ8.723.4ʃ2.411(14.5)40(52.6)25(32.9)18(23.7)43(56.6)56(73.7)吻合术㊀8941(46.1)49.4ʃ8.123.6ʃ2.415(16.9)43(48.3)31(34.8)23(25.8)52(58.4)61(68.5)表2㊀两组围术期指标(xʃs)比较例数手术时间(min)出血量(ml)排气时间(d)住院日(d)联合手术76258.5ʃ36.7①270.4ʃ51.4 3.9ʃ0.78.0ʃ1.4吻合术㊀89221.1ʃ32.5278.4ʃ52.3 3.8ʃ0.77.3ʃ0.7表3㊀两组肝功能和血清COR水平(xʃs)比较例数TBIL(μmol/L)ALT(U/L)GGT(U/L)COR(nmol/L)联合手术术前7630.1ʃ5.389.3ʃ22.6289.2ʃ52.7226.5ʃ41.8术后7616.5ʃ3.854.4ʃ14.1184.3ʃ34.2241.7ʃ43.5吻合术㊀术前8929.7ʃ5.080.2ʃ25.3280.1ʃ55.4228.7ʃ42.7术后8913.2ʃ4.049.6ʃ12.4179.5ʃ32.5242.7ʃ44.0表4㊀两组外周血T淋巴细胞亚群(xʃs)比较例数CD3+(%)CD4+(%)CD4+/CD8+比值联合手术术前7658.1ʃ6.536.6ʃ4.7 1.3ʃ0.3术后7658.2ʃ6.537.2ʃ4.3 1.2ʃ0.2吻合术㊀术前8957.6ʃ6.336.9ʃ4.8 1.4ʃ0.3术后8957.2ʃ6.236.4ʃ4.3 1.2ʃ0.32.5两组并发症发生率比较㊀两组吻合口出血和切口感染发生率比较无显著性差异(P>0.05),而联合手术组胆漏发生率显著低于吻合术组(P<0.05,表5)㊂表5㊀两组并发症发生率(%)比较例数胆漏吻合口出血切口感染联合手术761(1.3)①2(2.6)3(4.0)吻合术㊀899(10.1)4(4.5)5(5.6)㊀㊀与吻合术比,①P<0.052.6两组结石复发及处理情况㊀在术后1年,吻合术组结石复发9例(10.1%),联合手术组结石复发6例(7.9%,P>0.05),后者再次局部麻醉,经盲袢手术取石,得到清理㊂3㊀讨论治疗肝胆管结石的重要手术方法之一为胆肠吻合术,且以胆管空肠Roux-en-Y吻合术为主[6]㊂胆管空肠Roux-en-Y吻合是各种吻合术中效果最可靠并且应用最普及的一种,得到了胆道外科专医师的广泛认可[7,8]㊂但是,胆管空肠Roux-en-Y吻合治疗患者需要面临一个重要的问题,即手术后结石残余和复发㊂对于肝胆管结石复发高风险人群,胆管空肠Roux-en-Y吻合联合皮下空肠盲袢埋藏术尤其适合[9]㊂本研究两组术中出血量㊁术后排气时间和住院时间等围术期指标比较无显著性差异,表明在胆管空肠Roux-en-Y吻合时行皮下空肠盲袢埋藏术,仅稍延长手术时间,但不会增加出血量,不影响患者术后恢复㊂在肝内胆管结石形成时,可影响胆汁分泌水平,导致消化系统功能异常,降低蛋白摄入量㊂同时,胆汁淤积可对肝细胞造成损伤,进而影响肝功能[10,11]㊂有研究表明,Roux-en-Y吻合术对肝功能的影响较小[12]㊂本研究术后两组肝功能指标水平均较术前明显降低,表明这两种术式均可在一定程度上改善肝胆管结石患者肝功能㊂术后,两组血清肝功能指标比较无显著性差异,提示皮下空肠盲袢埋藏术的实施并不会对肝功能造成更多的影响㊂有研究表明,手术操作可使机体产生应激反应,刺激交感神经以及下丘脑-垂体-肾上腺轴,促使血浆COR水平升高[13]㊂手术应激反应能够抑制人体的免疫功能[14,15],至于采取胆管空肠Roux-en-Y吻合联合皮下空肠盲袢埋藏术对肝胆管结石患者应激和免疫功能的影响尚需更多的研究㊂本研究术后两组血浆COR明显升高,外周血CD4+/CD8+细胞比值明显降低,提示这两种术式均产生了应激反应㊂术后,两组血浆COR水平及外周血CD3+㊁CD4+细胞百分比和CD4+/CD8+细胞比值均无明显差异,表明胆管空肠Roux-en-Y吻合术联合皮下空肠盲袢埋藏术并不会加重机体应激反应或干扰免疫功能㊂本研究发现,联合手术组胆漏发生率较低,主要因为于盲袢蕈状管处进行负压吸引处理,能够减少胆汁漏出㊂皮下空肠盲袢能够提供长期安全并且有效进入人体胆道系统的途径,手术后4~6周能够经空肠盲袢部位蕈状管形成的一个窦道进行再次手术取石[16]㊂同时,还能够结合胆道造影㊁磁共振胰胆管造影㊁超声和CT等检查手段明确结石所在位置和数量,在确认取石干净后能够拔除蕈状管[17,18]㊂如果未能取净结石,一般于1周之后再次进行取石操作,直至结石被取净㊂对于出现结石复发情况的患者,能够通过超声和X线检查发现盲袢固定部位的银夹,准确定位盲袢位置,并于局部阻滞麻醉下有效地打开腹壁,然后切开空肠盲袢,完成取石治疗[19,20]㊂本研究两组结石复发率无显著性差异,但对于复发结石的处理,联合手术组可通过有效途径成功反复取石,仅需局部麻醉处理,有效避免了再次手术造成的较大创伤㊂综上所述,与单纯胆管空肠Roux-en-Y吻合术相比,采取胆管空肠Roux-en-Y吻合联合皮下空肠盲袢埋藏术治疗肝胆管结石患者并不会更多地影响围术期指标㊁血浆COR和外周血T淋巴细胞亚群变化,手术安全,方便有效,可为术后处理残余结石和复发结石提供一个有效的途径,具有重要的临床应用价值㊂ʌ参考文献ɔ[1]徐林龙,胡志刚,杨东晓,等.腹腔镜左肝切除治疗肝胆管结石手术效果评估与预测分析.中华外科杂志,2019,57(7):527 -533.[2]Yao D,Wu S.Application of laparoscopic technique in thetreatment of hepatolithiasis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2020,31(2):247-253.[3]Homma T,Yamamoto K,Tsuchiya T,et al.A case of severe hepa-tolithiasis after hepaticojejunostomy with ROUX-EN-Y reconstruction treated by endoscopic ultrasound-guided transhepatic antegrade stone removal.Endoscopy,2021,53(6):E230-E231.[4]付建柱,计嘉军,于则利.空肠肠襻固定在胆肠吻合口狭窄再手术中的应用.中华普通外科杂志,2020,35(7):524-526. [5]中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南.中华消化外科杂志,2007,6(2):156-161.[6]Nakamura K,Okamoto T,Katayama T,et al.Electrohydraulic lith-otripsy for hepatolithiasis in a stenotic intrahepatic bile duct after ROUX-EN-Y hepaticojejunostomy.Endoscopy,2022,54(2): E61-E62.[7]Takenaka M,Yoshikawa T,Okamoto A,et al.Novelsphincterotomy device that orientates blade along the axis of the bile duct in patients with ROUX-EN-Y anastomosis.Endoscopy, 2019,51(6):E132-E134.[8]Mootz A,Familua O,Ojo E,et rge gallstone causing gastricoutlet obstruction in a patient with ROUX-EN-Y gastric bypass.Am Surg,2018,84(11):e443-e444.[9]Brewer Gutierrez OI,Runge T,Ichkhanian Y,et al.Lumen-appo-sing metal stent for the creation of an endoscopic duodenojejunostomy to facilitate bile duct clearance following ROUX -EN-Y hepaticojejunostomy.Endoscopy,2019,51(12): E400-E401.[10]Kim J,Cho JY,Han HS,et al.Validation of a difficulty scoringsystem for laparoscopic liver resection in hepatolithiasis.Surg En-dosc,2021,35(3):1148-1155.[11]Shu J,Wang XJ,Li JW,et al.Robotic-assisted laparoscopicsurgery for complex hepatolithiasis:a propensity score matching a-nalysis.Surg Endosc,2019,33(8):2539-2547. [12]Pawa R,Jiang D,Gilliam J,et al.Eus-guided hepaticogastrostomyfor management of cholangitis,hepatolithiasis,and anastomotic stricture after ROUX-EN-Y hepaticojejunostomy.Video GIE, 2021,6(5):225-227.[13]Eshmawey M,Arlt S,Ledschbor-Frahnert C,et al.Preoperativedepression and plasma cortisol levels as predictors of delirium after cardiac surgery.Dement Geriatr Cogn Disord,2019,48(3-4): 207-214.[14]Onuma AE,Zhang H,Gil L,et al.Surgical stress promotes tumorprogression:a focus on the impact of the immune response.J Clin Med,2020,9(12):4096.[15]Pacifici A,Pacifici L,Nuzzolese M,et al.The alteration of stress-related physiological parameters after probiotics administration in oral surgeons with different degrees of surgical experience.Clin Ter,2020,171(3):e197-e208.[16]Nakanishi W,Miyagi S,Tokodai K,et al.Bleeding from jejunalvarices formed at the ROUX-EN-Y jejunum site caused by the compression of the left renal vein after living donor liver transplanta-tion with renoportal anastomosis.Surg Case Rep,2021,7(1):43.[17]Telfah MM,Noble H,Mahon D,et paroscopic-assisted endo-scopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)for bile duct stones after ROUX-EN-Y-gastric bypass:single-centre experience.Obes Surg,2020,30(12):4953-4957. [18]Borel F,Branche J,Baud G,et al.Management of acute gallstonecholangitis after ROUX-EN-Y gastric bypass with laparoscopic transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Obes Surg,2019,29(2):747-748.[19]Fujita S,Kimata M,Matsumoto K,et al.Important risk factors forgallstones after laparoscopic gastrectomy:a retrospective study.BMC Surg,2022,22(1):5.[20]Wanjura V,Szabo E,Österberg J,et al.Morbidity of cholecystec-tomy and gastric bypass in a national database.Br J Surg,2018, 105(1):121-127.(收稿:2022-07-20)(本文编辑:张骏飞)。

Roux-en-Y胆总管空肠吻合术一概述Roux-en-Y空肠襻的设计者是Cesar Roux（1893年），最初用于胃空肠吻合，以后被广泛应用于胆道、胰腺手术及胆道与消化道吻合手术，20世纪60年代以后在我国被广泛应用。

由于Roux-en-Y空肠袢具有完整的血管供应，有足够的长度可行远距离转移，且与胆管吻合的肠段为顺蠕动，利于防止反流，基于这些特点，Roux-en-Y胆道空肠吻合术成为胆道外科中的常用手术。

二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式全麻或持续硬膜外阻滞。

2.术前准备（1）对患者全身情况做出正确的评价。

（2）纠正营养不良、贫血和低蛋白血症。

（3）黄疸患者术前应检查凝血酶原时间。

（4）近期有胆管炎发作者术前1天应用抗生素。

（5）全面的实验室检查。

（6）手术日晨禁食水，放置胃管。

（7）有蛔虫感染，大便检查发现虫卵者，术前应做驱蛔虫治疗。

三适应证良性肝外胆管狭窄；胆总管末端狭窄；先天性胆道畸形；胆道消化道吻合口狭窄；难以切除的胆管癌和胰头癌。

四禁忌证胆总管以上的肝内狭窄或结石未能处理者。

五手术步骤手术大体步骤：①右侧肋缘下切口。

②探查。

③显露胆管。

④胆囊切除、胆总管切开探查。

⑤胆总管准备。

⑥Roux-en-Y空肠袢准备。

⑦将旷置空肠袢经结肠后提至肝十二指肠韧带旁。

⑧胆管空肠吻合。

⑨关闭横结肠系膜孔隙，以防形成内疝。

⑩在胆肠吻合口的后方安置硅胶管闭式引流一根，自切口外侧戳孔引出，以防切口疝形成。

⑪清点敷料、器械后关闭腹腔。

六术后并发症出血，感染，吻合口渗漏，应激性溃疡。

七术后护理1.胃管减压3天。

2.应用抗生素预防和治疗感染。

3.监测肝、肾功能。

4.若发现有吻合口渗漏，应立即做双套管负压吸引，同时灌洗吸引效果更好。

5.注意内出血。

6.预防应激性溃疡。

八注意事项安置有胆汁外引流管的患者，且时间可能较长者，应行胆汁回收，无菌过滤后回输。

胆管空肠Roux-en-Y吻合术后并发逆行性胆道感染的研究进展摘要：胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术对于多种胆道疾病治疗都具有良好疗效，然而部分患者进行胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术后还是会并发逆行性胆道感染，给患者身心造成巨大的痛苦，严重影响患者预后。

为了有效防治胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术后并发逆行性胆道感染，本文收集、整理了相关的研究资料进行如下综述。

关键词：胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术；逆行性胆道感染；研究进展临床上常常采用胆肠吻合术治疗胆管结石、肝外胆管病变、胆道损伤以及肝移植时胆道重建等胆道疾病，其中胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术是目前最为常用的胆肠内引流术[1]。

但是部分患者术后也容易出现逆行性胆道感染等并发症，严重影响手术治疗效果，降低患者的生活质量，为此应该及时采取相应的干预措施和防治措施。

下面是笔者对胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术后并发逆行性胆管感染防治的一些报道。

1. 胆管空肠Ｒoux-en-Y 吻合术后并发逆行性胆道感染的原因1.1生理结构发生改变、生理功能异常1.1.1十二指肠十二指肠壶腹乳头黏膜内的腺体极为丰富，不仅可以分泌大量黏液，阻碍逆行内容物进入，同时腺体会在乳头口腔中折叠，防止发生逆行性感染。

十二指肠壶腹乳头会以倾斜形式穿过肠壁，这时局部肠壁肌肉会叠加，一旦十二指肠内压上升、肠内容物逆行，就会推压关闭十二指肠壶腹乳头，避免流入逆行肠内容物而发生逆行性感染。

由此可见，十二指肠壶腹乳头在维持胆管内压、分泌胰液、调控胆汁、阻碍肠内容物逆行等方面都发挥着极其重要的作用。

患者实施胆管空肠Ｒoux-en-Y吻合术的过程中会切除十二指肠壶腹乳头，这样就会破坏其功能，自然也就不能有效阻碍肠内容物逆行，极易出现胆道逆行感染。

1.1.2胆道弹力纤维以及胶原纤维是胆总管壁的主要组织，并没有平滑肌，这样就会使胆总管蠕动失去生理基础。

胆道内压大概保持在30-35 mmHg左右，比肠道内压更高，这提示胆总管以及十二指肠间的压力梯度是维持胆汁正常分泌、排泄的主要动力，只有维持正常的压力梯度才可以确保胆汁能够单向有序流动，防止发生逆行性感染。