2016年不良事件总结
2016 年不良事件总结及分析为进一步增强医务人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大医务人员认识到自我防护重要性，增强防范意识，确保自身安全。要求全院医务人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：
一、不良事件总结本年度发生针刺伤不良事件例，其中医生例，护士例。其中在处理医疗器械被刺伤例，回套针帽例，处理医疗废物例，患者不配合例。
二、不良事件原因分析
1.医护人员某些操作不规范。
2.个人防护意识不强。
3.患者不配合。
三、防范措施
1. 加强培训教育，提高护理人员的防范意识
2.规范操作行为避免针刺伤
3. 提倡安全注射
4. 针刺伤后的紧急有效处置
心血管内科一病区 2013年护理不良事件成因分析年度报告 一、 2013年护理不良事件汇总 2013年全年共发生护理不良事件10例：迹近错失事件1例；无伤害事件2例；轻度事件1例；中度事件3例；重 度事件3例。 护理不良事件发生类型 事件类型 列数 比率 坠床 1 10％ 压疮 2 20％ 跌倒 1 10％ 输液反应 1 10％ 食物过敏 1 10％ 药物事件 4 40％ 合计 10 100％ 1 2141101 2 3 4 列数1全年不良事件统计 输液反应食物过敏药物事件输液反应压疮跌倒 图1
由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。 01 2 3 456 7 8 人次2013年发生护理不良事件人员职 称分析主管护师护师护士 图2 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。 二、 原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或
漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比
4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6
二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：
3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级
2016年上半年工作总结及下半年工作打算
2016年上半年工作总结及下半年工作打算 010年是我县承接产业转移的开局之年。上半年，我局在省、市商务部门××县委、县政府的领导下，围绕全县发展总目标，以科学发展观为指导，扎实开展“巢湖要发展、××县要争先，我该怎么干”大讨论、“两问、两整治”×ד创先争优”活动，切实转变工作作风，促进商务工作平稳健康发展。现将具体工作汇报如下： 一、2016年上半年工作 （一）深入开展各种学习活动，转变工作作风，提高工作效率，提升商务整体形象 为切实转变机关工作作风，优化服务环境，按照县委部署，紧密结合单位工作实际，精心组织开展了“大讨论”、“两问、两整治”×ד创先争优”等活动，修定了新的规章制度，树立了商务部门纪律严明、高效务实的良好形象。 （二）采取有效措施，促进外贸进出口工作平稳发展 今年1-4月份累计实现进出口4465万美元，占市下达16800万美元任务的%，同比下降%，目前总量位居全市第一、全省县级第五位。 为了进一步促进我县外贸进出口工作的开展，我
贴资金1042万台。万人购买量655台，居全市第二位。极大的推动了我县消费市场的繁荣。 2、继续推动“万村千乡市场工程”工作 自2016年商务部实施“万村千乡市场工程”以来，我县已根据省市文件要求，新建××改造“万村千乡市场工程” 标准化农家店144家,配送中心4家，并通过省市验收合格，目前“万村千乡市场工程”农家店已覆盖了我县全部10个乡镇83个行政村，覆盖率达90%以上。 3、成功组织企业参加巢湖市第一届“农超对接”会 巢湖市人民政府于5月18日在巢湖国际饭店举办了巢湖市第一届“农超对接”供应商采购会，参加此次采购商的有：沃尔玛（中国）投资有限公司、上海世纪联华超市发展有限公司等国内大型商贸流通企业。××县有12家名特优企业参加此次活动，现场与采购商签订意向性协议有3家企业，签约额达500万元。 4、加强安全生产监管，保障成品油市场平稳供应 一是严格按照“成品油市场安全目标管理”的标准，联合相关部门定期、不定期对全县所有加油站点进行了安全生产大检查。对不符合要求、存在安全隐患的加油站（点），及时下达了整改通知书××停业通知书，责令其限期整改，对无证的加油点责令其立即停业。二是加大监管力
儿科2016年不良事件统计分析为提高医疗和护理安全，消除安全隐患，提倡和鼓励主动上报医疗不良事件，对我科2016年发生的医疗不良事件进行统计。今年我科发生不良事件共16例，其中药物不良反应10例，护理不良事件2例，跌倒事件1例，职业暴露1例，错用药1例，其他事件1例。具体分析如下： 2016年儿科医疗不良事件汇总 不良事件汇总 不良事件后果汇总
不良事件时间分布
通过上述分析发现，不良事件主要分布在一、二季度，经过持续改进，三、四季度不良事件发生率明显减少。不良事件主要分布在药物不良反应方面，其次是护理不良事件。造成不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 一、发生不良事件具体原因有： 1、个别患儿对部分药物过敏或使用药物本身有可能发生不良反 应。 2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，未及时观察和发 现患儿输液过程中液体渗漏。同时责任护士在进行宣教时，对静脉输 液有可能发生渗漏相关知识未详尽交代家属，未保证家属完全理解。 至患儿液体渗漏未及时发现。 3、个人防护不到位，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。 4、安全防护措施不到位，宣教不详尽，未引起患儿家属重视自身安全，
致使患儿重视患儿安全忽视自身安全，使家属跌倒受伤。医生护士对 门诊患儿及家属的宣教，家属未照看好患儿，至门诊患儿手指夹伤。 5、个别护士责任心不强，违反查对制度，对已停止医嘱未查对清楚，至 错误执行医嘱。 6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 二、为了加强医疗和护理安全，减少医疗风险，减轻医患矛盾，防止不良事件发生，制度具体预防措施： 1、使用药物前详细询问患儿过敏史，用药过程中加强巡视， 密切观察患儿情况，同时向家属宣教药物知识，配合观察患 儿情况，发现异常情况及时处理，防止发生严重后果。 2、责任护士加强对患儿及家属的宣教，注重安全。同时做 好防护措施，提供防滑鞋，及时清理地面垃圾及水渍，拖地 后放置警示牌，防止患儿滑到和坠床。 3、按护理级别巡视患儿，特别是用药过程中，及时发现药 物不良反应及液体渗漏情况。特别加强对使用高渗性药物患 儿的观察。同时加强宣教，请家属配合观察患儿，如有异常 及时告知医护人员。 4、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人 熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有 人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 5、要求护理人员按操作规程进行操作，加强自我保护意识，防止职 业暴露发生。
2016年工作总结 转眼间2016年已经悄然过半，回首这过去的半年工作，每一名员工都有 自己的收获。尽管职位分工不同，但大家都在尽自己最大努力为行里的发展做 出贡献。现将2016年上半年的工作情况汇报如下： 一、认真做好董事局、银监局、人民银行统计报表的数据工作，重视统计 数据质量。 我积极贯彻执行人行、银监局以及村镇银行董事局各项制度，认真学习制度文件，并结合日常工作多总结多修正，安排好本部门员工当天的工作，确保 效益最大化。一直坚持向时间要效益、向工作要质量。我们每月都会按时高质 量向董事局和人民银行、银监局报送他们要求报送的报表，得到了监管部门的 好评。财务报表数量多，上报时间要求严格，加上监管部门、人民银行、地方 政府各项报表，统计数据等等，工作任务较为繁重，但我们克服了时间紧迫任 务重的困难，精心安排，认真统算，加班加点，保质保量的完成了上级部门下 达的各项工作任务。 二、加强资金运营，提高资金使用效率。 我部门及时掌握好头寸情况，根据每天的资金情况进行上存和调拨，提 高资金使用效率。为防止发生支付风险，我部门负责全行资金使用工作，实现 了全行平稳支付，稳健经营。 三、强化对会计工作的管理和监督以及各项规范工作的落实 加强对会计工作的规范化管理，使之有章可循，有规可依，根据我行各项 会计法规及管理制度、办法进行了检查。发现问题及时予以纠正，确保了各项 基本制度、岗位责任制和各项会计财务法规制度的贯彻落实我们按季度对营业 部进行检查，重点检查现金、重要空白凭证、业务用章、对公账户、各类登记 簿等等，使会计工作有了进一步的规范和提高。 四、加强成本费用管理，税收管理。 2016年，我部门进一步加强成本费用管理，控制好成本收入比，为领导各项经营决策提供数据支持。加强税收管理，按照国税、地税的有关规定，按时、准确交纳各项税费，规避涉税风险。 五、加强对营业部的监督检查和培训考核。 2016年上半年，我部门加强了对营业部的监督检查，按季度对对公账户、网银、ATM自助设备、监控录像、各类登记簿等进行检查，降低操作风险。按 月度对营业部的重空凭证、库存现金进行盘点，保证账实相符。按月对营业部 进行技能考试，提高前台柜员的业务技能，提高业务素质。
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊
科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下： 靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为
明显。 存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少 原因分析：导管滑脱事件增加
原因分析：压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施： 1、隐患事件上报少： （1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 （2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。 （3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。 （4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加： （1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收
2016年内四科护理不良事件半年总结 未进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本半年我科不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使科室护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。要求我科护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。现将2016护理不良事件总结分析如下： 一、总体不良事件发生情况： （一）本半年共发生护理不良事件5例，其中有严重差错1例，一般差错共计4例，现总结如下: 护理不良事件发生的类型： 半年不良事件统计列数图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。 二、护理不良事件原因分析 1、本半年的不良事件的发生有降低趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强、收到了一定效果。 2、核心制度的落实不到位和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，如不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或
漏出医嘱，凭记忆核查而不是用眼睛督查。护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。 3、巡视病房不及时，未能严格按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，，甚至夜班如无新入、病情危重病人，很少进病房，导致病情观察不及时。 4、护士思想不重视，责任心不强、风险意识差，缺乏慎独精神。 5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护士工作平凡锁，技术与服务要求高，精神高度紧张，细想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出细想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件的发生。 6、、护士普片理论知识、操作规范较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。 7、新转科人员工作较粗心，不注意细节，对科室流程不熟悉。 8、警示教育不够，对薄弱环节督导不到位。 9、物质交接不仔细，敷衍了事、流于形式。 三、整改措施 1、继续鼓励不良事件的上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。 1、科室认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2，严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防范措施，同时告知家属留陪诗人。 3、组织学习各种“三基”，理论、操作规范，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就可能造成不良事件的发生。 4、加强交接班制度的管理，特别是患者病情、治疗、抢救药品、及科室物资等。 5、提高科室新转科人员的培训，科室重点加强对本科室常见病、常用药的学习。 4、科室将加强监管力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。 5、加强安全护理学习：从细想和法律教育入手，提高护士综合素质，包括医德医风、身体、心理等各方面素质培养，是做好护理工作的保证。让每位护士重视安全护理。对每例护理不良事件应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上来认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，优化操作流程，并进行警示教育，不断改进护理服务，杜绝事件的发生，将不良事件发生率降到最低。
2０16医疗安全不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件就是发现医疗过程中存在得安全隐患、防范医疗事故,提高医疗质量,保障患者安全,促进医学发展与保护患者利益得重要措施。半年来医院继续鼓励推行不良事件报告,无责呈报机制,通过医疗安全不良事件制度得培训学习，减少或者杜绝隐瞒不良事件得发生。 一、医疗安全不良事件按科室统计: 半年来医疗安全不良事件合计上报47例,全部由临床科室上报,报告数量最多得科室就是外三科８例,其次为内三科6例,内二科５例，妇产科５例。这与科室主任,护士长管理，科室医务人员自觉主动上报密切相关。至今1例未上报得科室有内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室、药房等。具体科室上报情况如图所示: 二、20１6年1至6月份医疗安全不良事件分组：
Ⅰ级不良事件(警讯事件):1例 Ⅱ级不良事件(不良后果事件)：5例 Ⅲ级不良事件(未造成不良后果事件):18例 Ⅳ级不良事件(临界错误事件)：２3例 如图所示： 三、医疗安全不良事件分类分析: 针扎事件9例:均为发生不良后果,7例就是护士操作针头刺伤,2例就是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。 患者不满事件2例：未发生不良后果。1例就是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生言语及肢体冲突,科主任护士长赶到,妥善处理。１例就是病人向护士要大小便盒,沟通不当,引起言语冲突。 跌倒坠床事件9例:2例就是病人翻身从床上跌下来，6例就是病人在病区跌倒,轻微皮肤擦伤。1例就是不良后果事件,病人如厕,无家属
陪护跌伤后腹痛,脾脏破裂出血,并行手术。应该引起重视。 烫烧伤事件2例:未发生不良后果。1例就是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡，伤口进行处理,患者无异议。1例就是小儿患者蓝光治疗后腹股沟及皮肤发红,经给予百多帮软膏外涂患处。 意外事件1例：属警告事件１例,一名老年患者因肺部感染入院，既往有精神分裂症,糖尿病，脑栓塞，呼吸困难,饱受疾病折磨,清晨趁儿子熟睡时跳楼自杀。 管路事件8例：7例均未发生不良后果，为胃管、导尿管脱落，及时发现处理。1例就是血透病人部分静脉针脱出血管外,出现患者不适,胸闷,出汗。立即给予输氧补充生理盐水,血浆,患者无异议。 药物事件2例:不良后果事件。1例就是患孩使用头孢替安后出现面色发绀，呕吐,全身寒战,给予肾上腺素,抗过敏处理，患孩无不适。１例就是病人使用头孢硫脒后寒战、发热，经过对症处理病人无事。医疗处置事件14例:１3例分别就是核对制度执行不到位,静脉输液巡视不够所致。1例就是不良后果事件,就是一位手术患者医师开具乳酸林格氏加入氯化钾,护士没认真查对把右旋糖酐当做乳酸林格氏,病人出现呼吸困难,面色青紫,血压测不到,科室立即组织抢救，患者生命体征平稳。与患者沟通,患者无异议。 其她非上列原因导致得医疗(安全)不良后果得事件：无。 四、医疗安全不良事件按月份统计: 一月份上报5例、二月份8例、三月份11例、四月份8例、五
厨房2016年上半年工作总结 尊敬的严总和公司领导及各位同仁： 大家好！ XX年上半年xx分公司在集团总公司的领导和个部门监督指导下，在xx全体员工团结一心下，共同努力做出一定的成绩，与去年同期相比生意整体情况有所上升。今年上半年完成利润370万元，半年综合毛利55%，现做如下总结：一．管理方面：以人为本。善于发现自生不足和结合员工实际情况，加强员工厨德和厨艺的培训，积极响应公司号召，裁员增效，整合编制从原有的68人减到60人。让员工得到更多实惠，从而提高员工积极性相反员工做事更认真。更加有责任心。各部门相互帮助，随时听从厨师长调动，哪里需要帮助去哪里。让每个员工当自己的企业来做事，每月定期对各部门的工作量和责任心进行评比，张贴，公示。以公平，公正，公开为原则使员工付出越多，收获越多。 二．成本方面：今年上半年，成本方面主要做到了以下两点 一．原材料的控制：
1. 库存的货尽量用完再进，先进先用，以免多放变质，过期。 2. 在不影响菜品出品的口味上，减少油脂的用量，使其菜品更加清爽，减少成本。 3. 原材料尽量做到物尽所用，在开发菜品的基础上，边角余料各部门相互互补，相互利用。 二．能源方面：禁止长流水，风机定时开，在工作不忙的情况下，集中时间加工，尽量节约能源。 与去年同期相比：气节约两万元，电节约两万，水节约三千，营业收入多一百五十万。 三．安全方面：严格执行《食品安全法，消防法》，认真抓好食品卫生安全工作，把好食品加工的各个环节，食品添加剂的正确使用以及登记情况，做好台帐，禁止使用三无产品，过期食品，不使用公司规定以外的任何食品添加剂，坚持冰箱生熟分开，加盖，加膜。标签明示在xx特殊环境下经相关行政部门检查验收得到一定认可。坚持公司原则，xx组建的自查小组从厨师长，经理及部门组长亲自带头，每天对厨房食品卫生，消防，员工仪容仪表检查跟进。对做得好与不好的部门及个人做相应的处罚与奖励。并每月评比，
2016年护理不良事件总结分析 一、护理不良事件上报和发生情况： （一）2016年度科室主动上报护理不良事件共28例，其中药物事件12例、院内新发压疮7例(申报难免压疮发生4例，非难免压疮发生3例)、跌倒3例、坠床1例、非预期拔管事件1例，采血时间错误1例、锐器伤1例、其他2例。 如表1所示： （二）各科室主动上报不良事件上报例数对比情况 2016年共有10个科室主动上报护理不良事件，其中五官科7例、骨二科6例、内科5例、外科3例、手术室2例、肿瘤科、妇产科、骨一科、针灸科、供应室各1例，急诊科、血透室、介入科均无上报。 如表2所示：
二、原因分析： 2、压疮事件原因分析如图： 2016年压疮事件原因分析鱼骨图
（二）其余不良事件发生的原因分析： 1、护士长对发生不良事件的程度和后果重视不够；对未发生严重不良后果的患者或病人未给医院直接投诉的无重视，比较麻痹，未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任，或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院带来难以解决的后果，因此未解决根本流程，导致同类事件时有发生，严格控制同类事件发生，更未引起所有护理人员的高度重视，跟踪其执行流程，及时阻止执行的环节错误，避免同类事件的发生； 2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良事件发生的后果和控制意识不强； 3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣教无签字无知晓依据，无严重后果的反复提醒，如对跌倒、坠床后果讲解不清，患者认知不够，配合不够； 4、核心制度执行流于形式，尤其是查对制度，执行环节未落实，未执行患者主动参与查对，更未采取两种查对方式或者她人配合查对，查对制度执行的考核未到位，未培养执行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意识； 三、不良事件管理存在问题： 1、护士长及护理人员大局意识不够，未真正意识到护理安全事关全院护理工作质量，面子思想严重，存在隐瞒上报不良事件，导致同样事件不同科室发生。 2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加护士执行工作时压力，存在易发生不良事件的安全环节； 3、虽一直推行护理不良事件免责上报，但因责任心不强者给予了一定经济处罚，导致护理人员害怕扣钱隐瞒不报，未真正让所有护理人员都积极参与到护理安全管理来，尽量杜绝或控制不良事件的发生。 4、护理不良事件上报不及时，未遵照不良事件要求及时上报，同时报表上在填写发生不良事件经过不具体不详细，如药物错误未具体到药名，错发药物与患者本身疾病诊断所存在后果等； 5、护理不良事件的改进措施无体现无追踪记录，对其原因分析过于简单，无真正根本原因分析，改进措施无效果或者改进措施不适宜；
2015年护理不良事件总结及分析一、总结 2015年度科室主动上报护理不良事件共7例， 6例均为输液反应1例针刺伤上半年发生6例输液反应，其中5例药物过敏反应，1例输液反应，下半年1例针刺伤 二、原因分析 1.药品质量不纯：药品质量不纯与其不良反应的发生关系密切。另外，抗生素制剂中有大量的微细结晶、聚合物或降解物，输液中的微粒异物可导致静脉炎，在输液装置上加终端滤器，可防止或减少静脉炎的发生； 2.过敏反应：随着医药卫生事业的发展，越来越多的医药品种用于临床，引起过敏反应的药物种类逐渐增多。有些药物试验阴性而用药过程中出现反应；部分药品在常规做过敏试验时，即可发生过敏性休克，更需注意的是，某些抗过敏药物本身也能引起过敏反应。 3.给药方法不当：临床用药，有严格规定，违规操作，会增加副作用。护士未严格执行医嘱。 4.违反操作常规：医疗工作人命关天，须严肃认真，一丝不苟，每个环节的敷衍了事，马马虎虎，都会造成严重后果。
5.特异性体质：某些人对药物特别敏感，会出现难以想象的不良反应，所以在用药过程中应密切观察药物的不良反应。 6.药物事件发生例数较多：主要原因为护士未严格遵守查对制度；对实习学生过于放手；对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。 7.对院感知识培训不到位 护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。 三、认真落实整改措施 1.科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析不良事件发生原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2.科室发生不良事件后，护士长定期进行追踪整改落实情况。 3.持续加强患者安全管理：①、规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。②、风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。③、加强对PDA使用情况的监管，严格执行安全用药制度，杜绝药品不良反应的发生。
XXX人民医院妇科 医疗（安全）不良事件考试试卷 A卷 考试时间：45分钟共计100分 姓名：分数： 一、选择题 1、根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为（）个等级。 A.3 B.5 C.6 D.7 2、由于不经意或及时的介入行为使原本可能导致的不良事件并未发生的事件是（）。 A.无伤害不良事件 B.轻度伤害不良事件 C.潜在不良事件 D.中度伤害不良事件 3、除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理的不良事件是（） A. 轻度伤害不良事件 B.中度伤害不良事件 C.重度伤害不良事件 D.极重度伤害不良事件 4、如属( )（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。 A. 重度不良事件 B.轻度不良事件 C.极重度不良事件 D.潜在不良事件 5、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件为（）。 A.潜在不良事件 B.非不良事件 C.不作为不良事件 D.轻度不良事件
6、各部门将所有材料（），不同部门留存。 A．一式三份 B.一式两份 C.一式一份 D. 一式四份 7、质控办（）召集各归口部门，讨论安全不良事件发生情况和防范措施落实情况。 A.每月 B.每季度 C.每半年 D.每年 8、发生医疗不良事件后，（）应采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 A. 当事人 B. 科室负责人 C. 主管部门 D. 当事人、科室负责人、主管部门 二、判断题 1、各科室必须建立医疗风险登记表，制定转入负责，对发生的医疗风险要详细登记，根据其情节及时上报。（） 2、一般医疗质量安全事件:医疗机构应当自事件发现之日起20日内，上报有关信息。（） 3、医疗机构应当设立或指定部门负责医疗质量安全事件信息报告工作，为医疗质量安全事件信息报告工作提供必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。（） 4、重大医疗质量安全事件: 造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍; 造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。（） 5、各级各类医疗机构应当按照本规定报告医疗质量安全事件信息，不得报、漏报、谎报、缓报。（） 6、医疗质量安全事件包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。（）
2016年上半年工作总结 2016 年上半年工作总结 转眼间我从厂部调岗到公司已经有3 个多月了，在公司领导的帮助下自己也已经渐渐熟悉了现在岗位的环境和自己的工作内容。半年来在公司各位领导的关心支持下，在同事们的密切配合下，我爱岗敬业，恪尽职守，作风务实，思想坚定，较好地完成了自己的本职工作和领导交办的其它工作。现将半年工作总结汇报如下： 一．感受和体会 当我在工作中遇到困难和问题时，领导的亲切关怀、同事的无私帮助，让我感受到我们商辂是一个充满温情友情和人文关怀的集体，领导和同事之间和谐的感情使所有的问题和困难都迎刃而解。 到公司工作的这 3 个月的时间里，我体会到做好办公室主任一职是一种挑战自我的特殊工作，也是我转行的第一份由理科转文科的工作，做好本职工作必须修炼五种基本功；一是良好的政治理论修养（自我评分75 分）；二是较强的文字功底和语言表达能力（自我评分60 分）；三是较强的协调沟通能力（自我评分70 分）；四是良好的办事能力（自我评
分75 分）；五是不卑不亢的做人品质（自我评分80 分）；只 有具备这五项基本功，才能出色地完成本质工作。 二．工作方面 （一）企业的外联工作（自评得分70 分） XX年3月中旬正式调入公司办公室，在3-6月之间，与 政府各部门打交道无数。在与政府交涉的时候，发现了许多技巧的存在，总结三点：第一如何让政府领导把你放在眼里，第二如何让政府领导记住你，第三如何让政府一旦有项目就会联想到你。 起初，当我第一次与经贸局接触的时候，开始申报每年度的能源监察及自查工作。当时的工作难度非常的大，首先我对经贸局领导没有一个认识的，其二行政语言技巧几乎为0，其三我做这项目不但要懂统计学、还要学会语言的严谨性，因此在局里面对我们复查时候，我出了一个专业性的错误，虽然是项目过了，但是这是一次对我深刻的教育与学习机会。自那以后，我慢慢开始于各个局领导交涉，一步步的学会了官方关系交际及岗位技能的提升，先后也申报了许多项目，并且还让政府领导记住我，我觉得这是我半年来最大的收获之一二）公司的人力资源工作（自我评分70 分） 人力资源工作是一个企业至关重要的环节。XX 年度我跟王
自来水公司2016年上半年工作总结 XX年上半年，公司紧紧围绕“三个重点、二个继续、一个确保”的战略目标和服务于资源节约型、环境友好型社会建设的工作思路，积极按照上级主管部门和**县委、政府的工作部署，立足全县经济发展大局，加快供水管网建设和改造步伐，夯实安全生产管理基础，提升优质服务水平，深入开展社会主义荣辱观教育活动，保证了各项工作稳步推进，完成了既定目标。 一、主要经济指标完成情况 1、1-6月份公司共完成售水**万吨，比上年同期增长22.32%，占年度计划的46.4%; 2、上半年完成工业产值**万元，比上年同期增长27.27%; 3、完成产品销售收入***万元，比上年同期增长32.62%; 4、完成利税*******元。 二、上半年主要工作完成情况 上半年，公司通过明确工作责任、强化目标管理，各项工作取得了明显成绩。主要围绕“三个重点、二个继续、一个确保”的战略目标开展工作，即“重点做好抄表到户，加强供水营业管理、重点抓好城区供水设施的建设和城区配套管网的敷设、重点改善和完善工作条件，努力推动办公自动化建设”、“继续创建市级文明单位、继续创建省级花园式水厂”、“确保公司员工收入平均增长15%”。
(一)安全生产形势稳定。 公司深入贯彻落实我县安监局下达的精神, 加强对安全管理规章制度的宣传和教育力度，主管领导、分管领导和部门负责人建立了“三挂钩”机制，签订了安全生产责任状，安全管理理念得到进一步沟通和认同。为确保生产安全，公司在夏季用水高峰期到来之前对供水机泵设备进行安全检查、电力设施保护专人负责管理;在给排水工程施工中，公司严格要求职工遵守操作规程，佩戴安全帽，按要求着工作服，高空作业系安全绳。依托切实可行的形式，公司层层发动、人人参与，营造了良好的企业安全氛围。公司还专门成立安全生产督察组，由生产技术科、行政办公室人员组成，加强对安全生产的全方位、全过程、常态化管理，确保安全生产的可控性。 (二)管网和水利设施建设进展顺利。 今年上半年，公司投资**多万元，对沿河中路Ф400mm供水主管进行改造。在施工中，紧跟沿河中路改造施工的进度，合理地完成了整条道路的施工，目前该项管道工程已完成通水，有效地保障该地区居民的用水需求。被去年九月特大洪水侵蚀损坏的沉井，在去年底今年初投入了维修，用较少的钱办了更多的事，并且保证了工程的质量。今年5月份，沉井维修工程通过了我县各部门的竣工验收，确保了沉井尽快投入使用。 (三)科学合理指导供水生产。
消化内科2016年护理不良事件 成因分析年度总结 一、2016年护理不良事件汇总 2016年全年共发生护理不良事件11例：无伤害事件6例；轻度事件5例。 护理不良事件发生类型 事件类型列数比率 跌倒 1 9％输液反应 1 9％ 管路事件 1 9％ 药物事件8 73％ 合计11 100％图1 由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其它不良事件包括输液反应、跌倒、管路事件等。 按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严
重影响了医疗护理安全。 二、原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，
各类不良事件分析如下： 1、制度执行不到位： 查对制度落实不到位：因不严格执行查对制度而在工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在口头医嘱执行查对不严，服药注射处置查对不严，致使给患者输错液体或漏发口服药。 交接班制度落实不到位：患者已用的药、未发的药未做好仔细交接，致使给患者重复用药、漏发口服药。 2、流程不合理：未按流程操作，致使患者约束时问过长引起不适，自行解开约束带进而拔管。 3、护士因素： 工作经验不足：低年资护士较多，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真。 责任心不强，是导致护理不良事件发生的很重要的因素之一。未对患者进行有效评估，工作缺乏前瞻性。 护理人员不足：工作压力大，工作忙。 护患沟通、告知不到位，致使患者未明确配合的原因及目的而自行拔管；在患者提出疑问时，护士未给予足够重视，造成重复用药。 4、患方因素：小儿、患者意识欠清，配合能力不足，家属不能有效配合也是护理不良事件发生的客观因素。 5、管理因素： 培训不到位：技能操作培训流于形式，理论基础差，缺少对专科知识的培训。 督导不力：护士长、护理部对重点环节、重点人群培训管理不够。 三、上报的不良事件中院感部分7例，主要为职业暴露。医护人员在进行诊疗活动时当有可能接触到血液、体液、分泌物、排泄物、破损皮肤时要采取防护措施，暴露后立即采取预防性措施，并进行追踪检测。 四、根据以上分析，我们提出以下整改措施： 1、科室要加强病历质量管理，严格按照《l JI东省病历书写基本规范》的要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写各种医疗文书，保证医疗安全。 2、加强沟通，包括医忠沟通，护忠沟通，医护沟通，医医沟通，保证医疗服务工作连贯，规范，无缝隙，告知患者及家属目的及注意事项，使其知其然，知其所以然，保证患者的安全，取得配合。 3、科室加强制度的学习，尤其是核心制度，并落实到日常工作中。严守医嘱管理制度，确保医嘱(尤其是口头医嘱)执行准确无误；严格执行交接班制度，尚未完成的治疗、特殊用药等做到仔细交接。 4、术前术后知情同意告知要充分，对于医疗行为可能伴随的风险、发生几率和危害结果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术的并发症等内容详细告知患者。 5、医护人员要提高专业技术水平和职业道德素养，加强责任心，对病人负责，保证医疗安全。 6、加强对医护人员的培训，科室重点加强专科知识及技能操作的培训，对新上岗护士的护理技术操作做到放手不放眼，做好传帮带。 7、医务科、护理部、感染办、科土任、护士长加强对重点环节、重点人群的监管，完善预警机制。 8、第一季度药物和器械方面不良事件存在漏报现象，请各科室严格按照《医疗安全(不良)事件报告制度》的规定，发生不良事件及时上报，保证医疗安全。
医疗安全不良事件记录本 科室：脑病科 年份：2016年
目录 一、医疗安全不良事件小组成员 二、医疗安全不良事件管理小组职责 三、医疗安全不良事件报告制度 四、医疗安全不良事件报告流程 五、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 六、医疗安全不良事件各种表格 七、医疗安全不良事件总结分析
医疗安全不良事件小组成员 组长：马翔 副组长：赵文波邢翠丽 成员：李苗苗朱晓会李长青常振梅
脑病科医疗不良事件管理小组工作职责为了患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》（卫生部），特成立不良事件管理小组。脑病科不良事件管理小组履行以下主要职责： 一、负责制定本科室不良事件管理工作计划，控制目标及本科不良事件体系。 二、负责组织本科室不良事件的宣传、教育、培训、建立科室突发、群发不良事件的应急处理机制。 三、组织本科室不良事件的评估、做出分析评价，明确不良事件性质、相关责任人等，提出整改意见及措施。 四、开展全员安全与风险教育，努力提高全科医务人员的安全意识、风险意识、质量意识，规范义务人员的医疗行为，督促医务人员严格落实医疗质量与安全制度。 五、配合医院对本科室不良事件的调查，并执行处理规定。 六、密切关注院内不良事件的相关信息，负责制定本科室预防或控制不良事件的相关制度并监督实施，同时向有关部门汇报。 七、定期召开工作会议，及时分析、总结本科室的不良事件情况，发现安全与风险管理上存在的问题、隐患，及时加以纠正。
医疗安全（不良）主动事件报告制度 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。 二、适用范围 适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。 三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
2016年上半年工作总结范文大全 2016年上半年工作总结范文大全 篇一：2016年上半年工作总结范文(通用型) 20XX年弹指间已过半年。总结我这半年来的工作，只能说是忙碌而充实。半年来在领导的指导、关心下，在同事们的帮助和亲切配合下，我的工作取得了一定进步，为了总结经验，吸取教训，更好地前行，现将我这半年的工作总结如下： 一、端正态度，热爱本职工作 态度决定一切，不能用正确的态度对待工作，就不能在工作中尽职尽责。既然改变不了环境，那就改变自己，尽到自己本份，尽力完成应该做的事情。 只有热爱自己的本职工作，才能把工作做好，最重要的是保持一种积极的态度，本着对工作积极、认真、负责的态度，踏实的干好本职工作。 二、培养团队意识，端正合作态度 在工作中，每个人都有自己的长处和优点。培养自己的团队意识和合作态度，互相协作，互补不足。工作才能更顺利的进行。仅靠个人的力量是不够得，我们所处的环境就需要大家心往一处想，劲往一处使，不计较个人得失，这样才能把工作圆满完成。 三、存在不足 工作有成绩，也存在不足。主要是加强业务知识学习和克服自身的缺点，今后要认真总结经验，克服不足，把工作干好。 (一)、强化自制力。 工作中无论你做什么事，都要对自己的工作负责，要加强自我克制和容忍，加强团队意识，理智的处理问题，不给大家和谈对造成麻烦，培养大局意识 (二)、加强沟通。 同事之间要坦诚、宽容、沟通和信任。我能做到坦诚、宽容和信任，就欠缺沟通，有效沟通可以消除误会，增进了解融洽关系，保证工作质量，提高工作效率，工作中有些问题往往就是因为没有及时沟通引起的，以后工作中要与领导与同事加强沟通。 (三)、加强自身学习，提高自身素质。 积累工作经验，改进工作方法，向周围同志学习，注重别人优点，学习他们处理问题的方法，查找不足，提高自己。 最后还是感谢，感谢领导和同事的支持和帮助，我深知自己还存在很多缺点和不足，工作方式不够成熟,业务知识不够全面等等，在今后的工作中，我要积累经验教训，努力克服缺点,在工作中磨练自己，尽职尽责的做好各项工作! 篇二：公司员工个人工作半年总结 在公司上级的领导和同事的团结合作下，2016年上半年的工作已近尾声，本人在较好完成各项工作任务的同时也在业务素质和思想上有了更进一步的提高。现将这半年来的工作成绩与存在不足总结如下： 一、思想品德和职业道德的培养 半年来，本人认真学习公司章程和行业法规，端正态度，积极主动的学习专业知识，认真对待每一项工作，树立强烈责任感和事业心。 特别是在公司倡导合规经营的大旗下，我更加深刻的理解了合规经营的含义，并将合规经营切实的跟自己的工作紧密的联系起来，这是对我本身的价值准则、行为规范、工作理念的一次深造，使我更加严以律己，在工作中时时以合规要求自己，建立了更加良好的道德诚信标准。 公司开展的演讲比赛，我也写了一篇读后感，在阅读了《工作中无小事》这本书之