医疗安全不良事件汇总分析表
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医疗安全不良事件报告表遵义医学院附属口腔医院Affiliate StomatologicalHospital of ZMC一、潜在不良事件:是指由于不轻易或及时的介入行为,而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
二、无伤害:事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。
三、轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察:如捏伤、擦伤等。
四、中度伤害:需额外的探视、评估、观察,但仅需要简单的处理:如缝合、甲板固定、抽血检查、包扎或止血治疗。
五、重度伤害:除需探视、评估、观察外,还需住院、延长住院时间等特别处理。
六、极重度伤害:造成病人永久残障或永久功能障碍。
我就在旁边静静地呆着,不言不语,生怕惊扰这静谧的美好,惟愿时光驻留,变成永恒回忆;惟愿几十年后,两鬓斑白的我们仍然携手坐在阳台上,不谈悲喜,只闻花香。
携手的日子总是温暖多过于寒冷,欢笑多过于失意,此时此刻,感恩日子的温润让自己满足。
一个人的独立,两个人的扶持,让光阴有滋有味,富有弹性。
时光清浅,流年素淡,携挽着光阴同行,缠绕着故事与共。
酸甜苦辣和油盐酱醋茶的生活让日子交织着烟火味,感受生活的踏实和柔韧。
时光如梦,梦里梦外总是有许多憧憬美好,执着这份美好,烟火的生活在平淡中闻到花香,茶香和米香。
静坐时光,把喧嚣关在窗外,悠然恬淡。
一缕缕柔风也会温润流年,一轮明月也会涌出丝丝柔情。
岁月静好,与君语;细水长流,与君同;时光如水,与君老。
相伴的时光,简单微笑着,从容平淡着。
如若真心,那份灵犀,那份执意,那份默契,让一切俗世纷扰,也过得惬意悠然。
爱就一个懂,一份守,一个眼神就领会了眼眸里的含义,一个怀抱就温暖了整个身心。
光阴无言流淌,岁月无声的叩问着百味世事,彼此相视一笑,你在,我在,阳光还是那么明媚,日子还是那么温馨,你若安好,岁月无恙。
红尘陌上,择一方心灵的净土,种下文字的馨香,于文字中寻一份感悟,让心安暖;于岁月中守一份懂得,感恩生命。
医疗安全不良事件报告反馈表
表5
医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级:
Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误,但未形成事实。
曹县磐石医院2013年1—9月医疗安全不良事件案例成因分析表
医疗不良事件分类:1、病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。
2、不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等。
6、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他导致医疗不良后果的事件。
时间信息传递错误治疗错误方法、技术错药物调剂分发输血事件设备器械使用导管操作事件医疗技术检查基础护理事件营养与饮食事物品运送事件放射安全事件诊疗记录事件知情同意事件非预期事件医护安全事件不作为事件其它事件上半年100201000000000003下半年
医疗安全不良事件半年分析(表)
信息传递错
误14%
治疗错误
0%方法、技术错误0%
药物调剂分发错误29%
输血事件0%
设备器械使用错误14%
导管操作事医疗技术检查事件基础护理事营养与饮食事件物品运送事放射安全事诊疗记录事知情同意事非预期事件
0%医护安全事件0%
不作为事件0%
其它事件43%
上半年
信息传递错误0%治疗错误0%方法、技术错误药物调剂分发错误输血事件0%设备器械使用错误导管操作事件0%医疗技术检查事件基础护理事营养与饮食事件物品运送事放射安全事诊疗记录事件0%
知情同意事件0%非预期事件0%医护安全事不作为事件其它事件下半年。
--..--XX县人民医院医疗 (安全 )不良事件登记表报告日期:年月日时分事件发生日期:年月日时分A.患者资料1.患者姓名:2.年龄:3.性别:□ 男□ 女4.病区床号病案号5.临床诊断:6.在场相关人员 :B.不良事件情况6.事件主要表现:7.事件发生场所:急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C.不良事件类别一般事件病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。
检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血;漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件:手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂量错误 ,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。
管路事件:如管路滑脱、自拔事件。
输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
重大事件特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品;医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件:可疑感染暴发事件。
跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件:如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满:患者或家属对工作人员不满。
非预期事件:非预期重返ICU 或延长住院时间。
患者约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
--..--针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等不良事医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信件;息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物读错误或沟通不良。
不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处现导致的不良事件。
其它事件:非上列之异常事件。
医疗质量安全(不良)事件报告表
事件发生日期:年月日时分
报告日期:年月日时分
备注:
1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写,其余项目由相关职能科室填写。
2、不良事件定义(medical adverse event)是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
3、报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
4、Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
5、Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
6、Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
7、Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。
8、把选择的项目前☐变成☑。