2016年护理不良事件总结分析

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。

为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。

现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。

一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12.医疗安全不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比，见图4图42016年与2015年各类不良事件对比4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。

绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。

医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。

（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91%；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。

事件经过：患者刘喜荣，男，53岁，以脑干出血入科。

入科后重症监护，气管切开，给予神经外科常规护理，气管切开护理。

患者神志朦胧，左侧肢体肌力IV级。

2016年1月29日19时病房紫外线消毒时，家属将病人活动肢体用毛巾约束，未在床旁陪同，护士为患者吸完痰后，家属将病人准备好，然后开启紫外线灯，消毒期间，家属进病房巡视，患者无异常。

消毒30分钟后，患者约束的右手滑脱，因无人陪护，患者无自主意识，将脖子处气管套管拔出，气道内刺激痰液喷出，咳嗽不止，护士巡视病房时发现，立即停止消毒，给予吸痰，保持呼吸道通畅，并汇报值班医师，重新消毒处理后更换气管套管，并交待家属做好陪护，床旁不能离人，建议使用约束带约束病人，气管套管固定松紧度适宜，不宜太松或太紧。

遵医嘱严密观察患者生命体征的变化及保持呼吸道通畅。

患者于2月15日病愈出院。

科室分析及改进措施：1、病房紫外线消毒时必须保证患者床旁有人陪护，保证患者安全的前提下才能进行消毒。

2、科室制作约束带，躁动患者给予制式约束带约束。

3、夜班护士加强巡视4、通报全科，引以为戒。

事件经过：患者范尚毅，男，64岁，以创伤性中型颅脑损伤收住入科，入科后给予重症监护，神经外科常规护理，神志朦胧，躁动不安，四肢肌力正常。

2016年3月3日17时，由重症监护室转入病区，转入病区后因患者不能配合治疗，给予绷带约束，期间患者仍是躁动牵拉致使约束带位置越拉越紧，于21时，护士巡视病房时发现患者右手腕处有约3cm 长勒痕，且局部淤青，边缘有一1cm长皮肤擦伤。

报告值班医生及护士长，立即解开约束带，以保证有效的血运，并遵医嘱给予冬眠合剂肌肉注射，右手腕破损处皮肤给予碘伏消毒，保持局部皮肤干燥，避免再次擦伤。

患者右手腕活动无异常，末梢血运良好，遵医嘱加强患者的巡视，严密观察生命体征，给予床档保护，约束带使用时应加棉垫，且约束期间每半小时放松一次，以保证肢体血运循环良好。

于3月8日患者右手腕处擦伤愈合，淤青处皮肤好转。

护理不良事件成因报告 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-2016年度护理不良事件成因分析报告2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的%；新生压疮发生5例，带入压疮发生5例，共占皮肤护理不良事件的%。

根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了%，上报率大幅上升。

（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。

2015年上报少原因，只上报I、II 级，且对漏报、瞒报审核不严。

）图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。

二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况图表6 2016年度24小时内发生例数情况从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的%。

三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表7可以看出：本年度护理不良事件发生的人员分布特点，发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。

2016年第四季度护理不良事件分析一、护理不良事件分类本季度共发生护理不良事件27例1、静脉输液缺陷6例：因护士未认真执行查对制度，提前给患者拔针，将出院患者的药物输给新入院患者，未认真核对瓶签将瓶签贴错。

2、安全输血管理制度掌握缺陷1例：输血过程中患者出现发热未采取措施。

3、标本采集、送检缺陷2例：核对不仔细，化验单与标本不相符。

4、安全核查制度不到位3例：未认真核查手术部位和手术所需物品。

未认真核对药物，将两种药物加到一瓶液体里。

5、医嘱处理缺陷5例：医嘱处理不仔细，有过敏史未认真核对，对已发生反应的药物停止后未及时执行，出院后患者的治疗单未及时撤掉。

6、静脉外渗2例：输液时观察巡视不仔细，液体外渗造成患者肢体肿胀。

7、跌倒2例：病人在下床活动时、如厕时摔倒。

8、操作处置缺陷1例：静脉留置针输完液体后，未用肝素盐水封管。

9、操作制度执行缺陷2例：操作前未让患儿家属签知情同意书，漏给患者测餐前血糖。

10、烫伤2例：患者家属给患者用暖宝宝加温取暖时出现皮肤烫伤。

11、其他1例：未及时给术后患肢用抬高架。

二、原因分析1、护理安全意识淡薄，病人安全管理不到位，查对制度执行不严格，执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单而导致提前拔针现象。

各科根据本科室实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。

3、工作负荷和心理压力的负面影响，护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。

护士承受的心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易被干扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。

4、监管不到位，护士长忙于日常工作，放松了对护理安全的监督管理，手术护士在接患者过程中未仔细核查。

高龄住院患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。

患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。

2016年医疗安全（不良)事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益, 医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求, 制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》, 鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件, 并作为绩效考核加分项目, 大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。

现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析, 以利于消除安全隐患, 防范医疗事故、不断提高医疗质量, 具体情况如下:1.2016年全年医疗安全（不良）事件上报共计60例, 其中6月和7月医疗安全（不良）事件最多, 均为9例, 占全年15%, 2月和6月医疗安全（不良）事件最少, 占全年3%。

详细内容如下图所示：2.将各科室上报情况进行了汇总分析, 其中妇产科全年上报例数最多, 共28例, 占全年总数的46.7%, 其次是手术室, 共12例占全年总数的20%, 位于第三的是内科和外科, 均为5例, 占全年总是的8.3%, 其他科室上报情况如图所示:3.根据各科室上报的医疗安全（不良）情况, 发现了很多问题, 针对问题相关科室都提出了合理化建议, 并积极进行处理:(1)医疗安全不良事件类别较多, 但是部分科室存在不良事件均为同一类型, 说明医疗安全不良事件发生后, 科室未能引起足够的重视, 未及时进行整改, 重蹈覆辙, 使原本可以避免的不良事件再次发生, 医院将加大处罚力度, 加强培训, 让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。

(2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬, 语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理, 改善科室人员服务态度, 不断提高医疗服务质量。

(3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全（不良）事件, 应加强对科室人员教育培训, 并定期进行督查, 增强科室人员责任心, 急患者所急, 想患者所想。

2016年度妇/神2科护理不良事件成因分析报告2016年度妇/神2科共计发生护理不良事件共8件，现对科室上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表3 2016年度护理不良事件发生日期特点三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表4 2016年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表5 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表4～5可以看出：2016年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作3-5年的护士为主，总占比为80%，发生护理不良事件的能级分布，以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占60%，N2护士也是不良事件的高发人群。

四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）非计划拔管原因分析及整改措施原因分析１患者方面：a意识不清，依从性比较差 b患者病情导致注意力不集中c患者年龄d患者心理e疼痛应激f其它因素2.医护方面：a忽略舒适的插管途径b临床护理经验不足，安全意识缺乏，缺乏有效的肢体约束c缺乏有效的导管固定d护理操作不当，宣教不到位e镇静剂使用不当f护理人员编制不足g缺乏拔管的评估意识３.时间方面：发生在凌晨04:30４.导管方面：固定不到位，不规整改措施：护士安全意识缺乏、临床经验不足、注意力不集中是引起非计划拔管的因素。

根据原始资料分析，拔管事件中虽时间发生在04:30,据患者家属交代患者拔管时神志清楚，说明护理人员未做好管道的固定和宣教工作，存在宣教、沟通不到位，导致患者依丛性较差。

针对主要原因整改如下：1、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进行巡视。

对有意识改变或烦燥的患者合理使用约束，适当给予心理安慰并协助指导正确翻身拍背。

2016年内四科护理不良事件半年总结未进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。

现将本半年我科不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使科室护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。

要求我科护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。

现将2016护理不良事件总结分析如下：一、总体不良事件发生情况：（一）本半年共发生护理不良事件 5例，其中有严重差错1例，一般差错共计4例，现总结如下:护理不良事件发生的类型：半年不良事件统计列数图1由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。

按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。

造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。

二、护理不良事件原因分析1、本半年的不良事件的发生有降低趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强、收到了一定效果。

2、核心制度的落实不到位和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，如不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏出医嘱，凭记忆核查而不是用眼睛督查。

护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。

3、巡视病房不及时，未能严格按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，，甚至夜班如无新入、病情危重病人，很少进病房，导致病情观察不及时。

4、护士思想不重视，责任心不强、风险意识差，缺乏慎独精神。

5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护士工作平凡锁，技术与服务要求高，精神高度紧张，细想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出细想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件的发生。

2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下一、事件分析：1、事件分类构成：表1护理不良事件分类构成2、事件原因构成：表2护理不良事件发生原因构成3、事件责任者构成:表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成二、分析结论发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位。

1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。

1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。

如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。

1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。

1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。

2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。

由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。